akemi elisabete tamura extrusao ortodontica...
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AKEMI ELISABETE TAMURA
EXTRusAo ORTODONTICA LENTA COM FINALIDADE DE GANHO
6SSEO PARA REABILlTAc;:Ao COM 1MPLANTE DENTARIO
CURITIBA
2009
Tamura AE. Extrusao ortod6ntica lenta com finalidade de ganho osseo parareabilitaC;80 com implante dentario (Monografia). Curitiba: Curso de EspecializaC;8oem Ortodontia e Ortopedia Facial da Universidade Tuiuti do Parana e ILAPEO; 2009.
Curitiba, 10 de fevereiro de 2009
Banca Examinadora
1) Orientadora:Profa. Ana Claudia Moreira MeloTitulal'ao: Doutora em Ortodontia e Ortopedia Facial UNESP-SPJulgamento: Assinatura:
2) Examinador:Profa. Ricarda Duarte SilvaJulgamento: Assinatura:
3) Examinador:Profa. Isabela Almeida ShimizuJulgamento: Assinatura:
Akemi Elisabete Tamura
Extrusao Ortod6ntica Lenta com Finalidade de Ganho Osseo para
Reabilital;ao com Implante Dentiirio
Monografia apresentada ao curSD de
Especializa980 Ortodontia daem
Universidade Tuiuti do Parana, como requisito
para a obten98o do titulo de especialista.
Area de concentra9E1o: Ortodontia
Orientadora: Profa. Dra. Ana Claudia Moreira
Melo
Curitiba
2009
DEDICATORIA
Aos me us familiares que sempre me incentivaram na minha formayao
profissional e pessoal.
Aos colegas do curso, pelo companheirismo e amizade.
Aos mestres, par todo conhecimento e experiencia que fcram passados ao
lango deste curso, em especial a Profa. Ana Claudia Moreira Melo, que me orientou,
apoiando-me nas minhas dificuldades com muita dedicagao.
Tamura AE. Extrusao ortod6ntica lenta com finalidade de ganho 6sseo para
reabilital'ao com implante dentario [Monografia]. Curitiba: Curso de
Especializagao de Ortodonlia da Universidade Tuiuli do Parana; 2009.
RESUMO
Na clinica ortod6ntica, pacientes adultos sao cada vez mais comuns e para
que esse tratamento seja realizado com sucesso, e essencial um planejamento
multidisciplinar. Em dentes com doenva periodontal avanvada e com extravao
indicada, uma oPvao de tratamento e a extrusao ortod6ntica lenta, para 0
desenvolvimento da gengiva e osso. 0 objetivo deste trabalho foi revisar a literatura
sobre a extrusao ortod6ntica lenta com finalidade de ganho 6sseo para reabilitavao
com implante dentiuio, considerando indicavoes, contra indicavoes e aspectos
mecanicos da tecnica que sera ilustrada por meio de um caso clinico. Este
procedimento e indicado para dentes sem lesao periapical endod6ntica, com perda
parcial de osso e quando a estetica e um fator determinante. Em rela9ao a mecanica
aplicada para a extrusao ortod6ntica, varias sao as possibilidades em termos de
aparatologia ortod6ntica, contudo e consenso que a forva aplicada deve ser leve, de
25 a 30g. Ainda, na extrusao lenta, alem da formagao 6ssea, a gengiva tambem
segue 0 movimento vertical da raiz, promovendo inclusive redu9ao de profundidade
de bolsa. De acordo com a literatura revisada e com os resultados observados no
caso apresentado, pode ser conciuido que a extrusao lenta e um procedimento
viiwel desde que bem planejado.
Tamura AE. Slowly orthodontic extrusion for bone increase to dental implant
rehabilitation [Monograph). Curitiba: Curso de Especializagao de Ortodontia da
Universidade Tuiuti do Parana; 2009.
ABSTRACT
In orthodontic practice, adult patients are becoming even more frequent and to
have a successful approach it is essential a multidisciplinary treatment planning. In
teeth presenting advanced periodontal disease and periodontally lost, a treatment
option is orthodontic extrusion to gingival and bone development. The aim of this
study was a literature review about orthodontic extrusion for bone development and
dental implant placement, considering indications, non indications and mechanical
aspects of the technique that will be illustrated with a clinical report. This procedure is
indicated for teeth with no periapical lesion and partial bone deficiency and in esthetic
area. In relation to the applied mechanic for orthodontic extrusion, many are the
possibilities, but a general consent is the light force between 25 and 30 g.
Furthermore, during orthodontic extrusion, besides bone increase, the gingival tissue
also accompanies vertical movement of the roots, even reducing pocket depth.
According to the reviewed literature, and the observed results in the case presented,
it can be concluded that orthodontic extrusion is a viable procedure if carefully
planned.
SUMARIO
1. INTRODUCAO 01
2. PROPOSICAO 03
3. REVISAO DE LlTERATURA 04
4. RELATO DE CASO CLiNICO 18
5. DISCUSSAO 22
6. CONCLUSAO 26
7. REFERENCIAS 27
1.INTRODUC;;Ao
Pacientes adultos sao cada vez mais comuns na cHnica ortod6ntica e,
freqOentemente, apresentam perdas dentarias, dentes com comprometimento
periodontal, reabson;ao do ossa alveolar, entre Qutros problemas. Nesses pacientes
e essen cia I urn planejamento multidisciplinar para que a ortodontia seja realizada de
forma a buscar urn maior equilibrio da oclusao previamente ao tratamento
reabilitador1. Ainda, a busca cada vez maior dos pacientes pela estetica tern
desafiado a odontologia a unir esforvos para satisfazer 0 desejo dos pacientes,
contudo sem esquecer que a saude ainda e 0 objetivo principal de qualquer
tratamento odontologico2. Par outro lado, a reabilita9f1o estatica e funcional com a
utiliz8vao de proteses sabre implantes tarnbsm requer esfon;os de varios
profissionais para que 0 planejamento da posi9ao ideal dos implantes seja
alcanr;ad03. Os fatores fundamentais para a realizar;ao de um plano de tratamento
ideal, e uma 6tima oclusao associado com altura e largura do os so alveolar
adequada e 0 bom relacionamento das estruturas dentarias com a linha do sorris04.
Em situar;oes em areas esteticas, nas quais ha indica gao de extrar;ao de
dentes periodontalmente compremetidos e sem lesao periapical endod6ntica, uma
opc;ao de tratamento e a extrusao ortod6ntica para 0 desenvolvimento da gengiva e
osso na direr;ao coronal antes da reabilitar;ao com implantes dentarios5,6. Tal
indica9ao se deve ao fato de que a extrusao ortod6ntica, desde que bem controlada,
nao envolve a perda 6ssea ou da sustentac;ao periodontal, como ocorre geralmente
durante a extrar;ao e uma cirurgia de aumento de corea que pode envolver a
recessao 6ssea na regiao dos dentes adjacentes7,
o movimento de extrusao de um dente envolve a aplicatyao de fortyas de trat;ao
em toda a regiao do ligamento periodontal de forma a estimular a aposityao ossea
marginal na crista ossea. A format;ao de osso novo deve-se a presenya de coagulo
de sangue, preservat;ao de osteoclastos e contato com tecido viv08. Como 0 tecido
gengival esta unido a raiz pelo tecido conjuntivo, a gengiva segue 0 movimento
vertical da raiz durante 0 processo de extrusao7. Quando a tensao e aplicada ao
ligamento periodontal, as fibras de feixes periodontais sao alongadas e osteoblastos
sao induzidos a depositar osso novo nas areas de alveolo, onde as conex6es
periodontais existem. 0 mesmo efeito tambem e visto na altura do osso alveolar. Ha
um grande potencial de redutyao na profundidade da bolsa e mudantyas na
arquitetura do tecido mole e duro9.
Apos a fase de extrusao, e seguido um periodo de estabilizat;ao, para
remodelamento osseo, antes da extrat;ao do dente "condenado" para a instalayao do
implante dentario. Dessa forma objetiva-se prornover urn aurnento no volume osseo,
reduzindo a necessidade de enxerto osse07
Em funyao da irnportancia e das duvidas a respeito do tema acirna descrito,
decidiu-se realizar uma revisao da literatura cienUfica ilustrada por melo de urn caso
clinico.
2. PROPOSICAo
o objetivo deste trabalho fei realizar uma revisao de literatura, considerando
indica~6es, contra indica((oes e aspectos mecanicos da tecnica de extrusao
ortod6ntica. A revisao de literatura sera ilustrada par meio de urn casa clinico.
3. REVISAo DE L1TERATURA
A fim de facilitar a leitura deste trabalho. a revisao de literatura foi dividida em
t6picos:
• Rea~6es teciduais a extrusao ortod6ntica
• Aspectos mecanicos da extrusao ortod6ntica com finalidade de ganho
osseo
3.1 Rea~oesteciduais a extrusao ortodontica
o conhecimento das rear;;:oes teciduais responsaveis pela movimenta<;ao
dentaria e essencial no desenvolvimento do tratamento ortod6ntico e tern atraido a
ateng<3o de pesquisadores ha muitos anos 10-12.0 movimento dentario ocorre quando
uma fon;a e aplicada e implica em res posta celular no ligamenta periodontal e
remodela98o no ossa alveolar13.14. Dessa forma, 0 ligamento periodontal tern papel
fundamental para 0 inicio e regulac;ao do processo de modela9<30 e remodelac;ao
6ssea durante a movimento dentario, seja ele de origem fisiol6gica (migra~ao
dentaria) ou ortod6ntica 14.
Reitan10-12 publicou alguns trabalhos na decada de 60, nos quais descreveu as
rea~6es que ocorrem clinicamente e histologicamente durante a movimenta~ao
ortod6ntica. A rea~ao tecidual depende do envolvimento anatomico e das varia~6es
nas caracterfsticas do osso alveolar e tecido fibroso. Segundo 0 autor, na
movimenta~ao dentaria durante e periodo inicial, pede se observar varios estagios: 1.
compressiio gradual do ligamento periodontal (4 a 7 dias); 2. periodo de hialiniza9iio.
(4 a 5 dias); 3. periodo secundario durante 0 qual ha principalmente reabsoryao
direta do ossa de forma que 0 dente sofre movimentay<3o.
Conforme 0 dente se movimenta, 0 osso ao redor do alveolo dentiuio sofre
remodelayao, processo esse constituido por sitios de aposiyao e reabsory<3o 14. No
sitio de reabsory<3o, osteoclastos removem a camada de osso fascicular, a linha de
cemento e formam cavidades no osso de suporte. Em seguida, uma nova linha de
cemento e formada registrando 0 limite exato da reabsory<3o. A partir dai,
fibroblastos iniciam a secreyao de fibras colagenas e restabelecem a integridade do
feixe de fibras do ligamento periodontal e uma nova camada de matriz 6ssea e
formada. A falta de equilibrio entre 0 processo de reabsory80 e formayao 6ssea no
lado da reabsoryao, e 0 responsavel pelo movimento dentario. Por Dutro lado, na
zona de aposi9aO, a quantidade de osso deposita do e equivalente aquela
reabsorvida no lade oposto. Aposiy<3o 6ssea ocorre na superficie entre 0 ossa
fasciculado e 0 ligamenta periodontal14.
A aplicayao de carga mecanica e um fator regulat6rio importante na
homeostase do osso alveolar, com papel fundamental para a manuteny80 estrutural
do processo alveolar15. Assim, em pacientes com perda 6ssea, a tratamento
ortod6ntico pode ser de extrema utilidade para melhorar a saude periodontal, desde
que nao haja doenya ativa, ja que osteoclastos sao celulas resistentes e prosperam
em meio inflamat6rio 16. Por outro lado, a componente osteogemico da resposta do
ligamento periodontal a for,a ortod6ntica, envolve a diferencia,ao de celulas do
ligamento periodontal em osteoblastos 16
Polson et al17, em 1984 estudaram os efeitos do movimento dentario no nivel
do tecido conjuntivo, quando associados com defeito periodontal intra-osseo. 0
estudo confirmou que a altera9ao substancial da morfologia ossea ocorreu apos 0
movimento dentario, no lado da tensao, mas estas alterac;:oes nao foram
acompanhadas por nenhuma mudanc;;a no nivel do tecido conjuntivo apos aplicaC;;ao
das forc;;as ortod6nticas. No lado da pressao, 0 desaparecimento do defeito osseo
angular resultou no aparecimento de um nivel mais coronal do ossa alveolar. Exame
histologico revelou a presenga de epitelio interposto entre 0 osso e a superficie
radicular. No lado da tensao, 0 desaparecimento do defeito osseo angular foi
resultado do movimento de corp a do dente. A parede ossea do defeito angular nao
acompanha a movimento do dente, devido a uma falta de fibras de inserC;;ao da
superficie radicular. Este desaparecimento transformou a defeito intra-osseo em
uma balsa supra-6ssea.
van Venrooy e Yukna18, em 1985, estudaram em caes, a efeito do movimento
de extrusao ortod6ntica em dentes com doenc;;a periodontal avanc;;ada. Forarn
seccionadas as raizes dos primeiros pre-molares e apenas a raiz mesial foi utilizada
no experimento, sendo a raiz distal extraida. Cada urn dos constituintes da amostra
foi seu proprio controle. No lado direito (contrale), havia lesao periodontal induzida e
do lado esquerdo (experimental), lesao periodontal induzida seguida pela extrusao
ortod6ntica. Antes de induzir a lesao, os animais exibiram uma leve gengivite com
balsa de 2 mm au menos no dente a ser tratado. A extens€lo da destruic;;ao
periodontal foi marcada pelo corte da raiz no nivel mais apical da remOC;;aodo osso.
Urn elastico de ligadura foi colocado ao redor de cad a raiz no nivel do ossa para
prevenir reencaixe e perpetuar a lesao. Ap6s 90 dias a ligadura foi rem ovid a para
verificar a natureza cr6nica e irreversivel da lesao induzida. Oepois de induzida e
mantida a lesao, foi observado perda de 1/3 a 1/2 do suporte periodontal original dos
dentes, sangramento na sondagem, eritema marginal e a profundidade da bolsa de
2 a 3 mm. A mobilidade foi classificada como de 0 a 1 em todos os dentes. A forga
/' ~l,. .\
utilizada para a extrusao foi de 20 a 25 g, aplicada entre um gancho SOlda~,_!:/
segmentode fio e um gancho cimentadodentro do canal de cada raiz. Para delinear
a calcificac;ao de tecidos, foi injetado intraperitoneal mente Pracian Brilhante
Vermelho H8SS, 5 dias antes de iniciar a extrusao. 0 movimento requereu de 14 a
21 dias, obtendo-seuma extrusaode 3 a 4 mm e aumentodo grau de mobilidadede
1 para 3. Os dentes fcram estabilizados par urn peri ado de 21 dias, mantendo 0 grau
de mobilidade entre Y2 a 2, a profundidade da balsa de no maximo 1mm e sem
sangramento na sondagem. Entretanto, nos dentes controle verificou-se aumento
da bolsa de 2 a 4 mm e sangramento. Radiograficamente nao foi observada
mudanc;a no nivel ou forma da crista 6ssea alveolar ao redor do dente extruido. 0
exame histologico indicou que 0 teeida marginal do grupo experimental era similar
ao do controle,exceto pela diminui~aoda profundidadedo sulco e forma~ao de um
colar de osso superior na crista 6ssea alveolar original, de aproximadamente metade
da distancia da extrusao. Simiiarmente, a regiao apical apresentou uma faixa larga
de deposi9ao 6ssea nova entre 0 apice do dente e a parede alveolar original.
Berglundh et al", em 1991, realizaram um estudo experimental a fim de
descrever a rea9ao do tecido periodontal it extrusao ortodontica quando combinada
com fibrotomia supracrestal. Caes com saude periodontal foram usados no
experimento. Os segundos, terceiros e quartos pre-molares inferiores foram
obturados e seccionados. A raiz mesial de cad a pre-molar foi selecionada como
grupo experimental, enquanto a raiz distal correspondente serviria como grupo
contrale. Apes quatro semanas, um dispositiv~ para extrusao foi instalado em ambos
as lados da mandibula, de forma a gerar for~ de 5 a 10g reativada a cada 2
semanas durante 0 periodo de 8 semanas. No quadrante esquerdo da mandibula,
as raizes mesiais foram expostas e submetidos a fibrotomia supracrestal. Este
procedimento foi repetido na unidade da raiz mesial a cada segunda semana
durante 0 periodo ativo. Ap6s a extrusao das raizes, foi realizada conten<;::aopor um
per[odo de 8 semanas. 0 resultado demonstrou que 0 processo de extrusao resultou
em 4 mm de deslocamento vertical e foj acompanhado pela recessao do tecido
periodontal e remodelamento, recessao da gengiva marginal, aumento na largura do
anexo gengival, perda minima de tecido periodontal e deposi9ao de tecido 6sseo na
crista alveolar. Na extrusao ortod6ntica combinada com fibrotomia supracrestal, 0
deslocamento coronal foi mais evidente, mas a recessao da gengiva marginal e a
perda do tecido conjuntivo foj maior do que 0 movimento dentario sem fibrotomia. 0
resultado da analise histol6gica confirmou 0 resultado clinico e revelou que a altura
do anexo supracrestal permaneceu estavel durante 0 processo de extrusao.
Mantzikos e Shamus"", em 1997 e 1999, observaram as respostas
osteofisiol6gicas e dos tecidos moles, quando incisivos superiores, que
apresentavam defeito alveolar vertical e perda 6ssea horizontal maior que a metade
do comprimento da raiz ao longo das superficies mesial e distal, foram submetidos a
extrusao ortod6ntica com 0 objetivo de aumentar verticalmente a altura 6ssea
dispon[vel, para posterior colocacao do implante dentario. Os autores observaram
que quando 0 dente e submetido a extrusao ortod6ntica, ha reduyao da
prolundidade de bolsa e 0 epitelio sulcular aparece na gengiva marginal coronal
(aspecto avermelhado), devido a uma eversao do revestimento da bolsa. A redu9ao
da bolsa periodontal no tecido mole, ocorre como resultado do deslocamento coronal
do anexo dos feixes de fibras apicais do epitelio, causando uma porcao substancial
da parede da bolsa. Durante a lase eruptiva, quando 0 ligamento periodonlal
acomoda a posic;ao alterada do dente, as principajs fibras do ligamento periodontal
na area de tensao, funcionam como urn mecanismo de acoplamento, para prender
as fibras de colilgeno recentemente produzidas a outras fibras jil existentes.
ConseqOentemente ocorre urn sincronismo na cria\=<3o da matriz 6ssea e no
processo de remodelamento do ligamenta periodontal, que permite a movimentaC;:<3o
dentaria e mantem a integridade do tecido circunjacente. 0 mecanisme inicial
envolve a estirnulayao de celulas mesenquimais indiferenciadas do ligamenta
periodontal na diferenciayao em osteoblastos. 0 minima de exigencias teciduais
para a movimentac;:ao dentaria e urn sistema vascular intacto e 0 potencial das
celulas que sejam ligeiramente ativados. Tecido 6sseo e farmada na superficie
intema do alveolo, diretamente adjacente ao ligamenta. Os autores conc1uiram que,
S8 as fibras dos feixes sao densas, a matriz e geralmente depositada ao longo do
estiramento dos feixes das fibras, resultando na forma9ao de nova lamela. Quando
as fibras sao delgadas, uma camada de matriz mais uniforme e farmada ao longo da
superficie ossea.
Durante 0 periodo de reabson;:ao solapante, nenhuma atividade formativa
acontece no lade da tensao, a nao ser 0 deslocamento secundario do dente. 0
ligamento periodontal e comprimido e celulas livres das areas hialinizadas sao
desenvolvidas como resultado de isquemia localizada. A hialinizac;:ao e causada pela
compressao excess iva do ligamento periodontal. Quando a reabsarc;:ao solapante for
alcanc;:ada, e removido 0 tecido hialinizado e 0 dente comec;:a 0 deslocarnento devido
ao espessamento do ligamento periodontal. Aposi9ao pode come9ar no lado da
tensao, seguindo por uma hialinizac;:ao au a cantinuac;:ao do rnovimento dentiuia por
reabsarc;:ao direta da parede alvealar1,22, Apes um periodo de latencia de poucos
dias au semanas, inclui-se urn periodo de hialinizac;:ao, ocarre extrusaa lenta em
uma taxa de aproximadamente 1mm au menos por semana. E importante manter a
10
cons tancia da fon;a entre as fases de extrusao e hialinizaC;8o, casa contra rio, 0
movimento desejado naD ocorrera7,
Nozawa 8t a123, em 2003, relataram urn casa eHnico com indicac;:ao de
tratamento periodontal de urn segundo pre-molar inferior esquerdo. Ap6s iniciar 0
tratamento periodontal, era observada profundidade de sondag em na face vestibular
do segundo pre-molar esquerdo inferior de 6 mm e na face lingual de 3 mm, a
espessura da gengiva queratinizada era de 1mm e a mobilidade dentaria grau 1. Foi
indicada cirurgia periodontal, da qual resultou uma severa reabson;ao 6ssea e
defeitos 6sseos angulares interproximais. Cinco meses apos a cirurgia inicial, 0
defeito osseo angular interproximal estava aumentado e sete meses ap6s a cirurgia
inicial, as profundidades de sondagem eram de 3 mm nas faces vestibular e lingual e
a mobilidade grau 2. Foi entao proposta a extrusao ortod6ntica do dente envolvido
apes tratamento endod6ntico. A meciinica proposta constou de colagem do braquete
do dente a ser extruido, apical em relat;ao aos adjacentes. Alem da for~a extrusiva,
loi aplicado torque vestibular de raiz. A posi\,ao do braquete era gradualmente
deslocada em diregao apical e a porg03o vestibular da raiz exposta. Doze semanas
depois, radiografias mostraram 15 mm de extrusao do dente que foi estabilizado por
urn periodo de 8 semanas por meio de tio de arnarrilho. A distancia entre a raiz e
osso era 3,5 mm em 12 semanas, e diminuiu para 1 mm em 20 semanas. Ap6s a
extra~8o, 0 defeito 6sseo praticamente desapareceu, verificou-se a formal;8o 6ssea
do apice a direg80 coronal e nas regi6es vestibular e lingual.
Lin et al", em 2006, publicaram um caso clinico, no qual era observado deleito
gengival da papila interdental entre 0 incisivo central e lateral direito superior, com
severa destruig80 periodontal no tergo cervical da superficie distal da raiz e com
uma reabsor\,ao externa da raiz. A profundidade de sondagem era de 6 mm na
II
superffcie distal do incisivo central e 4mm na superficie mesial do incisivo lateral. 0
incisivo central foi considerado periodontalmente perdido. Devido a altura da linha do
sorriso e a tim de prevenir a reabson;:ao 6ssea e recessao gengival, foi decidido pela
extrusao ortod6ntica do incisivo central. 0 objetivo da movimentac;ao em reconstruir
a papila interdental, no nivel da gengiva marginal e aumentar a largura da gengiva
queratinizada. Com uma fon;:a leve e continua, apes 8 semanas observou-se uma
extrusao de 2 a 2,5 mm do incisivo e urn aumento de gengiva queratinizada. Oepois
da extra9ao, urn implante dentario foi imediatamente instalado, com 0 diametro
similar ao do dente extraido, para reduzir a abertura entre a parede 6ssea e reduzir
o uso de membrana regenerativa, aumentando 0 sucesso da implantag03o.
A fim de determinar as diferengas na movimentac;ao dentaria quando em
maxila ou mand[bula, Oeguchi et a125, em 2008, estudaram as propriedades
histomorfometricas do 0550 alveolar de ambos os maxilares durante 0 movimento
ortod6ntico em cachorros. 0 estudo mostrou que na maxila a velocidade de
formayao 6ssea e mais elevada do que na mandibula. Uma razao para 0 movimento
dentario ser mais rapido na maxila e a sua cortical 6ssea delgada. Por outro lado, na
analise histomorfometrica, maior erosao da superficie 6ssea foi observada na maxila
se comparada a mandibula. A taxa de aposiyao mineral e a superficie mineralizada,
aumentaram somente no lade da tensao em ambas as arcadas, em funyao do
movimento dentario.
3.2 Aspectos mecanicos da extrusao ortodontica com finalidade de ganho
osseo
12
De acordo com a literatura revisada, a extrusao ortod6ntica e indicada nas
seguintes situac;:6es:
• para tratamento de lesao intra 6ssea ou subgengival de dentes entre a
junc;ao cementa esmalte e 0 ter90 cervical da raiz (ex. caries, fraturas
obliquas e horizontais. perfura9ao causada por pino ). quando a estetica for
um fator importante';
• para 0 restabelecimento da largura biol6gica (espac;:o entre a crista 6ssea e
a base da bolsa), quando houver comprometimento com restaurac;oes,
perfurac;:ao endod6ntica au reabson;ao radicular externa26 ;
• para redu9ao de defeito 6sseo angular e bolsa periodontal isolada';
• para manter au restabelecer a integridade do rebordo alveolar com a
finalidade de instala9ao de imp Ian Ie dentario'.
Como contra indic8c;oes da extrusao ortod6ntica podem ser citadas as
seguintes situac;oes:
• anquilose e hipercimentose, ande 0 excesso de forc;a pode causar intrusao
dos dentes de ancoragem7;
• fratura vertical de raiz7;
• em molares, onde a proximidade de ralzes e maior7.
Uma duvida freqOente ao se considerar a extrusao ortod6ntica com finalidade
de ganho osseo e a magnitude de fon;a indicada. A forc;a necessaria para a extrusao
deve ser leve, de 25 a 30g, nao excedendo mais que 30g, prevenindo a reabsorc;ao
radicular extensa e anquilose. 0 tempo total para extrusao pode variar de uma a oito
semanas. A durac;:ao da mecanica vai depender da quantidade de
necessaria e idade do paciente12.
Urn irnportante parametro e a velocidade da movimentac;:ao dentaria.
Potashnick e Rosenberg", em 1982, sugeriram que a quantidade de for,a usada e a
velocidade do movimento determinarn 0 resultado da movimentac;:aodentaria. Se a
forc;:a e elevada e 0 movimento do dente rapido, as alterac;6es nos tecidos
circunjacentes sao menores. Portanto, se a rntenc;:aoe ganho 6sseo, 0 movimento
devera ser mais lento. Os autores evidenciam ainda que na presenc;:ade inflamac;:ao
periodontal, a movimentac;:aoortod6ntica contribui para 0 aumento do defeito 6sseo.
Tambem em dentes posteriores, a extrusao ortod6ntica nao e indicada, devido ao
risco de exposic;:aoda furca.
Segundo Bondemark et al", em 1997, para uma extrusao nipida de dente
uniradicular, a forc;a necessaria e de 50 a 240g. Este movimento esta indicado em
casos onde a linha de fratura esta posicionada abaixo da margem do osso alveolar,
no terc;:o coronal ou se 0 fragmento da raiz for suficiente para suportar uma
restaurac;:aocoronal com tratamento endod6ntico. Na extrusao rapida, ocorre 0
estiramento e a reorganizac;:aodas fibras do ligamento, sem 0 remodelamento 6sseo,
e para evilar recidiva, geralmente a fibrotomia supracrestal e executada para que as
fibras possam reorganizar na nova posic;:aoda raiz.
Mantzikos e Shamus', em 1998, relataram 0 tratamento de uma paciente com
perda 6ssea horizontal generalizada e perda 6ssea vertical localizada com bolsa de
2 mm a 10 mm nos incisivos centrais superiores. 0 tratamento ortod6ntico foi
iniciado no arco superior com braquetes colados de canino a canino e adaptac;aode
fio Twist Flex 0.0175" Os braquetes dos incisivos centrais foram colados mars
cervicalmente para provocar a extrusao dos incisivos centrais. Ap6s a instalac;aodo
14
aparelho, 0 paciente retornava a cada 2 semanas para reduzir a borda incisal do
dente que comec;:ava a extruir, para contralar 0 processo inflamat6rio e manitorar 0
progresso do movimento. Radiografias periapicais mensais fcram tiradas para
observac;ao. Fai observado durante a extrusao, urn aspecto avermelhado na regiao
vestibular da gengiva, que era um epitelio sulcular nao queratinizado evertido. Ap6s
16 seman as as braquetes dos incisivos centra is fcram reposicionados mais
apicalmente e urn fio de niquel titanio 0.016" foi colocado e mantido por mais 8
semanas. Em seguida, os dentes foram estabilizados por um periodo de 4 a 6
meses, para permitir a propria reorganizac;ao do tecido mole e remodelac;ao 6ssea.
Subsequentemente, as incisivos centrais fcram extraidos e depois de 4 semanas
fcram fixados as implantes.
Moreira et a129, em 2002, relataram urn caso, em que a paciente apresentava
com doenya periodontal avanyada nos incisivos centrais superiores e primeiro molar
superior, e ause!ncia de varios elementos dentarios. Foi indicada a extrusao
ortod6ntica lenta nestes dentes, por apresentarem 1/3 de remanescente osseo
apical, tendo 0 cuidado para nao movimentar os dentes adjacentes. 0 periodo entre
o inicio do tratamento e 0 seu terminG nao ultrapassou 120 dias, com uma media de
90 dias para a reabilitayao protetica no local. 0 resultado apontou para 0
crescimento osseo, sem a necessidade de enxerto osseo, melhorando 0
posicionamento do implante dentario, tanto no aspecto axial como no seu
posicionamento cervical. 0 progresso do tratamento foi avaliado pelas radiografias
panoramicas inicial, intermediarias e p6s-tratamento.
Bach et a17, em 2004, citaram varios metodos utilizados para a tecnica de
extrusao dentaria. Uma das tecnicas propostas foi a colocac;:8.o de braquetes na
face vestibular do dente adjacente ao dente que foi indicado para a extrusao, numa
15
posi980 passiva que nao causam nenhurn movimento ortod6ntico aDs dentes de
ancoragem. No dente indicado para extrusao, 0 braquete foi posicion ado mais
apicalmente. A diferen9a nas distancias representava a extrusao desejada. Urn
segmento de fio 0.016" de niquel titanio foi inserido nos braquetes. Os autores
sugerem que, S8 for desejado urn movimento mais acentuado, urn fio de 890
inoxidavel (0.016"x 0.022") seja inserido nos dentes adjacentes para sua
estabilizac;ao. Seguindo a extrusao, urn segmento de fio de 890 inoxidavel (0.018") einlroduzido por urn period a minima de contenC;80 de 12 semanas. Este sistema pode
produzir movimento de 1mm par meso Outra oP9ao citada pelos autores consiste em
inserir um fio rigido de a,o inoxidavel (0.7mm), com um gancho soldado e 0 outro
gancho cimentado dentro do canal do dente que e submetido a extrusao. Par meio
de elastica em cadeia a mecanismo e ativado. 0 elastica devera ser trocado a cada
2 semanas.
Moreira et al3o, em 2005, avaliaram em humanos os aspectos clinicos e
radiograficos da neofarmac;:ao do tecido osseo alveolar em direc;:ao oclusal, em
portadores de doenc;:a periodontal avanc;:ada com prognostico de exodontia, par meio
da extrusao ortod6ntica. 0 registro da evoluc;:ao do tratamento foi feito utilizando-se
radiografias panaramicas. 0 resultado demonstrou neofarmac;:ao ossea que variou
de 0 mm a 4,5 mm, num periodo de tempo de 49 a 244 dias, alem de aumento da
largura da gengiva queratinizada e diminuic;:ao da balsa periodontal. Em alguns dos
pacientes avaliados, a quantidade ossea neoform ada na~ foi 0 suficiente,
necessitando de complementac;:ao com a enxerto osseo. Os melhares resultados
teciduais gengivais e 6sseos foram para aqueles dentes movidos em conjunto de
dois ou mais dentes.
16
Chambrone e Chamhrone6, em 2005, relata ram urn casa com fratura vertical na
por~ao radicular ao nivel da crista alveolar e bolsa de 4mm no incisivo lateral dire ito
superior. Foi decidido que a raiz deveria ser substituida por urn implante dentario. 0
tratamento ortod6ntico toi iniciado no areo superior com areo passivD, no mesmo
plano horizontal, do primeiro pre-molar direito ao incisivo central esquerdo e
adapta9ao de fio de niquel titanio 0.016". Um pino metalico e provisorio foi colocado
na raiz para servir de apoio a movimentac;:80. 0 braquete do incisivo lateral direito foi
posicionado mais apicaJmente, no local da junC;:8o cemento-esmalte, e aplicada forc;a
de aproximadamente 50g. Para evitar a intrusao dos dentes de ancoragem, urn
segmento de fio de a90 inoxidavel 0.019" x 0.025" foi usado para estabiliza9ao. 0
paciente retornou a cad a 2 semanas, para desgaste da superficie incisal e
reposicionamento do braquete do incisivo lateral rna is para cervical. Ap6s 10
semanas, houve estabilizat;:ao da movimentat;:ao por urn periodo de 10 seman as.
Radiograficamente foi observada melhora na altura do os so alveolar. Em seguida a
extrayao, foi colocado 0 implante dentario.
Wang et a18, em 2005, relataram 0 caso de uma paciente com trauma no
incisivo central superior direito, que ocorreu seis meses antes do exame inicial. 0
plane de tratamento inicial constou de endodontia e confecyao de pine e corea e
restaurat;:ao final. Inicialmente, 0 dente permaneceu assintomatico, contudo ap6s a
realizayao dos exames de acompanhamento, a profundidade da bolsa havia
aumentado para 9 mm e foi observado processo infeccioso na regio3o palatina do
dente. Ao exame clinico e radiografico foi observada fratura na raiz e extrayao foi
recomendada para posterior colocat;:ao do implante dentario. A fim de se obter
melhor estetica, foi indicada extrusao ortod6ntica para 0 desenvolvimento dos
tecidos duro e mole. A extrusao foi executada com a colocat;:o3o do braquete mais
17
apical em relaC;80 aDs dentes adjacentes e apes dais meses notou S8 a migra<;:8o do
tecido mole. 0 dente fo; movido coronalmente e quatro meses apos, ambos as
tecidos duro e mole acompanharam 0 rnovimento. No entanto, radiograficamente
observou-se urn granuloma na regiao apical, devido ao movimento ortod6ntico, que
fo; removido com uma incisao intrasulcular na face vestibular e palatina deste dente
e dos dentes adjacentes. Ap6s a extra<;:ao, fo; executado 0 enxerto osseo em
camadas para imitar a estrutura do proprio osso, facilitando a formay8o de tecido
6sseo. Segundo as autores, a correyc3o do defeito 6sseo, nao permite apenas a
coloca,80 do implante ideal, mas tambem promove um aspecto mais natural do
tecido mole, influenciando na anatomia da coroa e conseqOentemente, a estetica.
De acordo com Ferrazzo et al 31 (2007), na extrus80 lenta, 0 deslocamento do
dente varia de 0,5 mm a 1 mrn com urn periodo de repouso de 8 a 12 dias, e ha
tendemcia da rnovimentayao do tecido osseo e gengival, pelo estiramento das fibras.
Par outro lado, no processo de extrusao rapida, a deslocamento varia de 2,0 mm a
3,0 mm e 0 periodo de repouso de 3 a 5 dias.
Contudo, segundo Wang et a18, a fibrotom;a supracrestal nao deve ser
executada quando a intenc;ao e movimento lento para ganho 6sseo, ja que esse
procedimento acelera a movimentac;ao dentaria. Por fim, a realizac;ao ou nao de
procedimento de fibrotomia associado a movimentayao ortod6ntica tem sido
amplamente considerada na literatura4.8,32.
18
4. RELATO DE CASO
Paciente S.L.A.A, genera feminin~, com 46 anos de idade, fai atendida pela
equipe de periodontia e implantodontia do ILAPEO e, depois de realizado 0 exame
clinico e radiograficQ, foi sugerido a extrac;:ao dos incisivos centrais e laterais
superiores e posteriormente a reabilitar;:ao com implante dentario, devido a grande
perda os sea e conseqOente mobilidade (Figura 1).
Em func;ao da importancia estetica na regiao e pelo fata dos dentes, embora
periodontal mente comprometidos, nao apresentarem lesaD periapical e situac;ao
gengival saudavel, optou-se pela extrusao ortod6ntica [enta para a formac;ao 6ssea e,
posteriormente enxerto 6sseo e instalaC;80 de implante dentario.
Figura 1. Situa,8o clinica e radiografica inicial. A. Vista lateral do lado direito. B.
Vista frontal. C. Vista lateral do lade esquerdo. D. Radiografia periapical do lado
direito. E. Radiografia periapical do lado esquerdo.
19
A mecanica pro posta constou de colagem dos braquetes dos incisivos mais
para cervical (O,5mm), em compara9E1o com os dentes adjacentes. Urn fio de areo
NiTi .014" foi inserido nos braquetes, para prom over uma fon;a extrusiva leve e
continua, e urn area com fio de 8g0 inoxidavel .019 "x .025" passivo com bypass da
regiao dos incisivos a serem extrufdos, foi sobreposto a fim de evitar a 8980 de fon;a
de reac;ao no segmento de ancoragern. 0 braquete do incisivo central do lado
esquerdo foi colada apenas par raz6es esteticas, mas em nenhum momento foi
aplicada for,a direlamente sobre ele em fun,ao do nivel de perda ossea observado.
A paciente retornava a cada 4 semanas para a ativac;ao. A cada consulta as
braquetes dos incisivos eram recolados 0,5 mm a mais na direc;ao cervical, DU em
algumas situa~6es 0 fio de Niti foi apoiado sabre a base cervical do braquete a fim
de gerar a for~a extrusiva (Figura 2). Conforme a extrusaa, a incisal dos incisivos foi
desgastada para permitir a movimenta98a. Na caso apresentado naa foi realizada a
mensura,ao mensal da for,a aplicada.
Figura 2. A e B. Mecanica aplicada.
20
Ap6s 3 meses, notou-se radiograficamente, uma linha radiopaca aD redar da
raiz do incisive central direito, indicando formac;ao 6ssea e espessamento do
ligamento periodontal na por,ao apical do incisivo lateral direito (Figura 3). Nesse
momento tambem ja podia ser observada diminuiC;Elo na mobilidade clinica do
incisivo lateral do lado direito.
Figura 3. A e B. Radiografias periapicais ap6s 3 meses de inicio da aplicac;ao da
for,a.
Sete meses ap6s a inicio do tratamento, nurn primeiro instante, a equipe de
Implantodontia decidiu pela extratyao dos incisivos centrais direito e esquerdo e
incisivo lateral esquerdo, e instala,ao imediata do implante dentario. No entanto,
posteriormente, a mesma equipe optou par continuar 0 movimento de extrusao. No
planejamento inicial, 0 incisivo lateral direito foi considerado urn dente ucondenado"
pela sua perda 6ssea e conseqOente mobilidade, mas durante 0 processo de
extrusao nao havia mais a mobilidade, sendo assim, foi considerado
periodontalmente viavel.
a mecanica inicial, e sera mantido ate a extrusao com pi eta do alveolo dentario.
Figura 4. Situac;ao cHnica ap6s 10 meses do inicio da movimenta<;ao.
Figura 5. A e B. Radiografias periapicais ap6s 10 meses do inicio da movimentac;ao.
22
5. DISCUSSAO
Em dentes em areas esteticas e com grande perda 6ssea vertical,
periodontalmente condenados. onde a forma,ao e manuten,ao do tecido duro e
tecido mole sao essencials para a reabilita-;:ao com implantes denttuios, uma op<;ao
de tratamento e a extrusao ortod6ntica 5-7,9,20,26,27.
A extrusao ortod6ntica e indicada nas seguintes situ8<;oes: para tratamento de
lesac intra 6ssea au subgengival de dentes entre a junc;ao cemento esmalte e a
ter<;o cervical da raiz7; para a restabelecimento da largura biol6gica26; para reduyao
de defeito osseo angular e bolsa periodontal isolada4 e para manter ou restabelecer
a integridade do rebordo alveolar com a finalidade de instalac;ao de implante
dentario7,
Como contra indic890es da extrusao ortodontica pod em ser citadas as
seguintes situa90es: anquilose e hipercimentose7; fratura vertical de raiz7 e em
molares, onde a proximidade de raizes e maior7.
Segundo Roberts 16 e Potashnick e Rosenberg27, em pacientes com perda
ossea, 0 tratamento ortod6ntico pode melhorar a saude periodontal, desde que nao
haja doen9a ativa. Na presen9a de inflama9ao periodontal, a movimenta9ao
ortod6ntica contribui para 0 aumento do defeito 6sse015
A magnitude da for9a aplicada e essen cia I para 0 sucesso do tratamento. De
acordo com Reitan". para uma extrusao lenta deve ser utilizada entre 25 a 309 para
que seja obtida a forma9ao de novo osso. Por outro lado, Bondemark et al28 indicam
de 50 a 240 9 de for,a para extrusao nlpida de dente uniradicular. Se a quantidade
de for9a e maior, mais rapidamente 0 dente e extruido para fora do alveolo, porem
sem apresentar ganho 6sse027.
23
Diferentes quantidades de movimentar;ao tern side relatadas na literatura.
Nozawa et al23 em seu estudo, observaram que apes 12 semanas do inieio da
extrusao ortod6ntica, 0 dente extruiu 15 mm e seguindo um periodo de estabilizar;ao
de 8 semanas, a distancia entre a raiz e osso era de 3,5 mm. Para Lin et a124, uma
extrusao ortod6ntica foi realizada com fon;:a leve e continua e, depois de 8 semanas
observou-se uma extrusao de 2 a 2,5 mm. Segundo van Venrooy e Yukna 18 em seu
estudo, foi utilizada uma fon;::a para extrusao ortod6ntica de 20 a 25 g, obtendo-se
uma extrusao de 3 a 4 mm em 14 a 21 dias, seguindo um periodo de estabilizac;:ao
de 21 dias. Berglundh et al19, realizaram 0 procedimento de extrusao ortod6ntica
com uma for9a de 5 a 10 9 e reativada a cada 2 semanas durante 0 periodo de 8
semanas, que resultou em 4 mm de deslocamento vertical e seguindo uma
contenc;:ao de 8 semanas.
Moreira et al29, em seu estudo afirmou que a periodo entre 0 inleio do
tratamento de extrusao ortod6ntica e seu termino, nao deve ultrapassar 120 dias.
Porem, em outro estudo dos mesmos autores, foi relatado que 0 tempo de
tratamento foi de 49 a 244 dias com neoformac;:ao 6ssea de 0 mm a 4,5 mm30.
Segundo Ferrazzo et a13\ na extrusao lenta, os movimentos ativos sao de 0,5
mm a 1,0 mm com urn period a de repouso de 8 a 12 dias. Na extrusao rapida, os
movimentos ativos sao de 2,0 mm a 3,0 mm e 0 periodo de repouso de 3 a 5 dias.
A resposta do tecido periodontal a movimentac;:ao tambem tern sido avaliada. 0
movimento dentario ocorre quando uma forc;:a e aplicada e implica em resposta
celular no ligamento periodontal e rmodelac;;ao no osso alveolar13.14. A reac;;ao
tecidual depende do envolvimento anat6mico e das variac;;oes nas caracteristicas do
osso alveolar e tecido fibros010.11,12. Segundo Polson et al17, apes a aplicar;ao das
forc;:as ortod6nticas, no lado da tensao nao houve mudanr;a no nivel do tecido
24
conjuntivo e no lado da pressao, 0 desaparecirnento do defeito 6sseo angular
resultou no aparecimento de urn nivel mais coronal do osso alveolar. Para
Melsen21,22 nenhuma atividade formativa aconteee no lado da tensao, aconteee
somente 0 deslocamento secunda rio do dente. Segundo Mantzikos e Shamus5.20,
quando 0 dente e movido na extrusao ortod6ntica, na presenya de bolsa periodontal,
pareee mover-S8 coronalmente antes da gengiva marginal, assim, a profundidade da
bolsa e reduzida e a epitelio sulcular aparece na gengiva marginal coronal, devido a
uma eversao do revestimento da balsa.
Segundo van Venrooy e Yukna 18, apos a extrusao ortod6ntica, 0 aparelho de
insen;ao continua intacto com todos as componentes, mas encontrou-se um
espessamento do ligamento periodontal, a largura do cementa maior e aumento na
altura 6ssea na area da crista. A erupryao forryada tambem pode ser usada para
corrigir um defeito na papila interdental, conseqOemcia de uma severa destruiryao
periodontal, e aumentar a largura da gengiva livre5,9.20,24.
Deguchi et al25 confrrmou em seu estudo que a taxa de formay80 6ssea e maior
na maxila do que na mandfbula, devido a sua cortical 6ssea ser mais delgada e a
taxa de reabsorryao 6ssea e maior na regiao, porem, uma maior erosao da superficie
6ssea foi observada.
Rinaldi32 e Smidt et a14, concordam que a extrusao ortod6ntica comb inada com
frbrotomia supracrestal, auxilia na movimentag3o dentaria sem nenhuma mudanrya
ao redor dos tecidos duro e mole. 0 procedimento nao resulta em dano ao
periodonto, nem altera9ao da profundidade do sulco ao redor dos dentes. Ao
contrario, Berglundh et al19 em seus estudos, demonstraram que a extrusao
ortod6ntica combinada com a fibrotomia supracrestal, resultou em urn maior
deslocamento coronal do dente, mas tambem, observou-se uma receSS30 da
25
gengiva marginal e extensa perda do tecido conjuntivo. Para Wang et als, se 0
procedimento de extrusao ortodontica e sugerido para a desenvolvimento dos
tecidos duro e mole, a fibrotomia supracrestal naD deve ser executada.
No casa clinico apresentado, a mecanica proposta constou de colagem dos
braquetes do incisivo central superior direito e dos incisivos laterais superiores
direito e esquerdo mais para cervical (0,5 mm), em relal'ao aos dentes adjacentes.
Urn fio de areo NiTi .014" fo; inserido nos braquetes, para promover uma fonya
extrusiva leve e continua, e urn areo com fio de alto inoxidavel .019" x .025" passiv~
com bypass da regiao dos incisivQs a serem extruidos fo; sobreposto a tim de evitar
a a980 de fon;a de rea((2Iono segmento de ancoragem. A cada consulta as
braquetes dos incisivos eram recolados 0,5 mm a mais na direc;ao cervical, ou em
algumas situa90es 0 fio de NiTi foi apoiado sobre a base cervical do braquete a tim
de gerar a for9a extrusiva. No planejamento inicial, 0 incisivo lateral direito foi
considerado urn dente "condenado" pela sua perda 6ssea e conseqUente mobilidade,
mas durante 0 processo de extrusao nao havia mais a mobilidade, sendo assim. foi
considerado periodontalmente viavel.
Por fim. apesar de ja ter side demonstrado a possibilidade de ganho 6sseo com
o movimento de extrusao ortod6ntica lenta. muitas vezes, apos 0 procedimento de
extrusao ortod6ntica, 0 enxerto osseo e necessario para maximizar a forma9ao
osseaB.
26
6. CONCLUsAo
De acordo com a literatura consultada pode ser concluido que areas com
dentes periodontalmente comprometidos em regiao estetica, a extrusao ortod6ntica
lenta, desde que bern controlada e com foryas leves (de 25 a 30g ), e uma opyao de
tratamento indicada para 0 desenvolvimento da gengiva e OSSO, para tratamento de
lesaD intra 6ssea au subgengival de dentes entre a junC;:8o cemento esmalte e 0
tenyo cervical da raiz, para 0 restabelecimento da largura biol6gica e para reduryao
de defeito osseo angular e balsa periodontal isolada, desde que nao haja fratura,
anquilose ou qualquer outra alterac;:ao que inviabilize a movimenta980 dentaria. Uma
possibilidade mecanica e a utilizac;:ao de aparatologia fixa, com braquetes coladas
em alturas de acordo com a necessidade de movimentac;:ao dentaria, e fio ativQ de
NiTi e passiv~ (de ancoragem) de a90 inoxidavel. No caso apresentado, essa
abordagem de tratamento foi realizada a fim de viabilizar 0 processo de enxertia
ossea, previa a reabilitalfao com implantes dentarios.
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