PLASENTA

AKRETA:ÖNGÖRÜ VE

YAKLAġIM

Doç.Dr. Semih Tuğrul

Zeynep-Kamil Kadın ve Çocuk

Hastalıkları Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Perinatoloji Eğitim Kliniği

TMFTP BURSA BÖLGE TOPLANTISI PERİNATOLOJİDE GÜNCEL KONULAR: 13 NİSAN 2014

TANIM:

• Miyometriyum ve plasenta arasındaki

desiduanın kısmen ya da tamamen

yokluğu durumunda (Desidual membran

defekti) , plasentanın direkt olarak

miyometriuma implante (Trofoblastik

myometriyal invazyon) olması

Trofoblastik invazyon;

Yüzeyel Akreta

Derin Ġnkreta

Komplet Perkreta

%81.6

%11.8

%6.6

ĠNSĠDANS: Son 50 yılda 10 kat artmıĢ

Neden?: ArtmıĢ sezaryen oranı

ArtmıĢ maternal yaĢ

Previa varlığı

• 1930-1950 1/30000

• 1950-1960 1/19000

• 1980 de 1/7000

• 1990 da 1/2500

• 2005 de 1/533

Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet

Gynecol 1997;177:210–4.

Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1458–61.

AKRETA’NIN PREVĠA ĠLE

ĠLĠġKĠSĠ

• Previasız vakalarda: % 0.004

• Previası olan vakalarda: % 9.4

Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa- placenta accreta.

Am J Obstet Gynecol 1997;177: 210–214.

AKRETANIN SEZARYEN SAYISI İLE İLİŞKİSİ:Sezaryen sayısı artıkça

akreta riski

• BĠR 3

• ĠKĠ 11

• ÜÇ 40

• DÖRT 61

• BEġ VEYA DAHA FAZLA 67 Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, et al. Maternal morbidity associated with

multiple repeat cesarean deliveries. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Obstet Gynecol 2006;107:1226–32.

GEÇİRİLMİŞ SEZARYEN SAYISI + PREVİA

AKRETA RİSKİ %

RĠSK FAKTÖRLERĠ

Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, et al. Maternal outcome after conservative

treatment of placenta accreta Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):526-34

ÖNGÖRÜ VE TEDAVĠSĠ

NEDEN ÖNEMLĠ?

• MATERNAL MORTALĠTE ORANI % 6-7

• FETAL MORTALĠTE ORANI % 9-19

• POSTPARTUM HĠSTEREKTOMĠLERĠN

%40-65 ĠNĠN NEDENĠ

ZEKAĠ TAHĠR EĞĠTĠM VE

ARAġTIRMA 2003-2008

• 1000 Doğumda 0.63

• (114,720 doğum, 73 olgu)

• En sık endikasyon:Plasenta invazyon

anomalisi ve/veya plasenta

previa:%42.4; 31 olgu

• Uterin atoni: % 35.6; 26 olgu

Karayalçın R,Özcan S,Özyer ġ, Mollamahmutoğlu L, DanıĢman N.Emergency peripartum

hysterectomy.ArchGynecol obstet. 2011;283:723-7

DĠCLE ÜNĠVERSĠTESĠ 1993-

2008

• 1000 Doğumda 5.38

• (26,015 doğum, 140 olgu)

• Endikasyon: uterin atoni

uterin rüptür

plasenta invazyon anomali

Yalınkaya A, Güzel AL, Kangal K. Emergency peripartum hysterectomy:16-year experience of a medical

hospital.J Chin Med Assoc.2010;73:360-3

ZEYNEP KAMĠL EĞĠTĠM VE

ARAġTIRMA 2000-2008

• 1000 Doğumda 0.37

• (106,386 doğum, 39 olgu)

• Endikasyon:plasenta invazyon anomali

ve/veya plasenta previa % 67

uterin atoni % 26

uterin rüptür % 5

Demirci O,Tuğrul S,Yılmaz E,Tosun O,Demirci E,Eren S.Emergency peripartum hysterectomy in a tertiary

obstetric center:nine years evaluation.J Obstet gynaecol Res.2011;12

ĠSTANBUL TIP FAKÜLTESĠ

1992-1999

• 26.092 doğum , 46 olgu

• Endikasyon:Atoni 12 olgu

Uterin rüptür 12 olgu

Plasenta akreta 11 olgu

Plasenta previa 7 olgu

diğer 4 olgu

Has R, Attar E,Kılıç G,ErmiĢ H,Yıldırım A.Obstetrik nedenler ile histerektomi yapılan 46

olgunun analizi Jinekoloji ve obstetrik dergisi 2000;57-61

24 makale:981histerektomi

• invazyon anomalisi: %38 • Uterin atoni:%29 • Uterin rüptür:%12 • TanımlanamamıĢ kanama:%9 • Plasenta previa:%7 • Dekolman plasenta:%2 • Myom:%1 • Hematom %1 • Diğer nedenler:%1 Rossi AC,Lee RH, Chmait RH.Emergency postpartum hysterectomyfor uncontrolled postpartum bleeding:a systematic review.Obstet Gynecol 2010;115:637

KomĢu organ hasarları

• Bağırsak,

• Mesane, üreterler,

• Nörovasküler yapılar.

Relaparotomi

Amniyos sıvısı embolisi

Kan-kan ürünleri, kristalloid ve benzerlerinin kullanımna bağlı komplikasyonlar

• Dilüsyon koagulopatisi, tüketim koagulopatisi,

• Akut transfüzyon reaksiyonları,

• Transfüzyona bağlı akciğer hasarı, ARDS

• Elektrolit imbalansı

Postoperatif tromboemboli, enfeksiyon, multisistem organ yetmezliği

MATERNAL ÖLÜM (%6-7)

FETAL ÖLÜM (%9-19)

AKRETA KOMPLĠKASYONLARI

AKRETA:ÖNGÖRÜ,TANI

• Ultrasonografi – Plasenta previa

– Desidual defekt

– Intraplasentar turbulan akım içeren lakünler

– Uterus dıĢında plasental doku

– Perpendiküler vasküler yapılar

• Renkli Doppler Ultrasonografi

• 3D Power Doppler Ultrasonografi

• MRI

ĠLK TRĠMESTER:PLASENTA AKRETA Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:89–96.

ĠKĠ-ÜÇ TRĠMESTER AKRETA USG

BULGULARI

Plasenta Lakünleri

Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:89–96.

Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:89–96.

Plasenta Lakünleri

• Pl. Akreatanın en sık rastlanan ultrason bulgusu

• Yüksek hızlı türbülan akımlı uzun ve irregüler vasküler lakünlerdir

• Çevresindeki plasenta dokusu hiperekojen değildir

• Sensitivitesi 15-20 haftalarda %79, 15-40 haftalarda %93, yalancı pozitiflik oranı düĢüktür.

• Nadiren hiç vasküler alan olmayabilir.

• Dört ve daha fazla lakün varlığınde sensitivite %100

Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:89–96.

Finberg HJ, Williams JW. Placenta accreta: prospective sonographic diagnosis in patients with placenta previa and prior cesarean section. J Ultrasound Med 1992; 11: 333–43

Grade 0: Lakün yok, Grade 1: 1-3 ufak lakün Grade 2: 4-6 daha büyük ve irregüler lakünler Grade 3: Yaygın, irregüler, büyük lakünler

Eski sezaryenli ve pl. previa totalisli 51 gebelikte;

Plasenta

lakünleri:

Grade

Mesane-Miyometriyum Sınırındaki Değişiklikler Hiperekojen mesane çizgisinin bozulması

Normal mesane duvarı Pl. Perkreta: mesane duvarının görüntülenememesi

Pl. Perkreata: mesane tarafındaki damarlar

Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol

2005;26:89–96.

Mesane-Miyometriyum Sınırındaki Değişiklikler

mesaneye doğru kitleleşme

Mesaneye doğru

kitleleĢme

KitleleĢmeye ait

damarlanma

Miyometriyum-plasenta arasındaki

hipoekoik bölgenin kaybolması

Desidua bazalisteki dilate damarlardan oluĢan bir tabakadır.

Yalancı pozitiflik oranı yüksektir.

Tanıda tek baĢına kullanılmamalıdır.

Ġzole olduğunda %7 sensitivite verilmiĢtir

Myometrium-plasenta

arası hipekoik alan KayıpolmuĢ hipoekoik alan

Plasenta-uterus duvarı arayüzeyinin bozulması

Sensitivite:%77-93, Spesifite:% 96-98, PPV:%65-93, NPV:%98 ACOG 2012

Warshak CR, Eskander R, Hull AD, Scioscia AL, Mattrey

RF, Benirschke K, et al. Accuracy of ultrasonography and

magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta

accreta. Obstet Gynecol 2006;108:573–81.

Comstock CH, Love JJ Jr, Bronsteen RA, Lee W,

Vettraino IM, Huang RR, et al. Sonographic detection of

placenta accreta in the second and third trimesters of

pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1135–40.

AKRETA TANISINDA RENKLĠ

DOPPLER ULTRASONOGRAFĠ

Diffüz laküner akım patterni

Fokal laküner akım patterni

Mesane-uterus duvarı bileşkesi akım patterni Artmış subplasental Vaskülarite (serviks üzerinde)

Sensitivite: %82.4, spesifite: %96.8; PPV: %85.5; NPV: %95.3

PLASENTA AKRETA TANISINDA

3D DOPPLER ULTRASONOGRAFĠ

Akreatasız plasenta previa: Kotileden

dolaĢımı ve intervillöz dolaĢım

birbirinden ayrı olup, kotiledon

damarları daha uzun. Damarlar kaotik

değil.

Plasenta Akreta: Kaotik, kuralsız

damarlanma. Ok uçları: Bazal tabakada

birbirleri ile birleĢen çok sayıda damarsal

yapı. Alttaki ok ucu: lakün

Plasenta akreta: Anormal plasental lakün ve

mesaneye uzanan damarlar, ve anevrizma Sensitivite: %97, Spesifite:% 92

ACOG 2012 KOMİTE

• RENKLĠ DOOPLER USG VE 3D

POWER DOPPLER USG ; GRĠ-SKALA

USG ĠLE KARġILAġTIRILDIĞINDA

PLASENTA AKRETA TANISINDA

SENSĠTĠVĠTEYĠ ARTIRMADIĞINI

VURGULANMAKTA

PLASENTA AKRETA TANISINDA

MRI

• MRI BULGULARI (T2 weighted):

– Hipoekoik lakünler,

– DüĢük sinyal yoğunluklu bandlar,

– Plasentanın uterus dıĢına doğru bölgesel

yumrulaĢmaları,

– Heterojen sinyal yoğunluklu plasenta,

– Normalde koyu renkli görülen

miyometriyumun heterojen sinyal

yoğunluklu plasenta ile obliterasyonu

• MRI ın tanıya katkısı tartıĢmalı

• Ultrason ile tanı koyulmuĢ ise yapılmasının bilinen yararı yok

• MRI ultrasonografi bulguları Ģüpheli vakalarda yardımcı yöntem olarak kullanılabilir

• Arka duvar plasenta akreta’larında yararlı

• Parametriyum ve diğer çevre organlara invazyonu göstermede yararlı olabilir

• Gadolinium ile kontrast MR çekilmesini önerenler vardır (c grup bir kontrast, böbrekte fibrosiz ???)

Sensitivite: %80-88, Spesifite : %65-100

AKRETA YÖNETĠM

• Ne zaman baĢlamalı?

• Yönetim nasıl bir merkezde planlanmalı?

• Ġdeal ekip kimlerden oluĢmalı?

• Yönetimin gerçekleĢtiği merkezin özellikleri neler olmalı?

• Doğum ne zaman gerçekleĢtirilmeli?

• Doğum Ģekli ne olmalı?

• Gerekli ek cerrahi ne olabilir?

• Kanamayı önleyici tedbirler neler olabilir?

YÖNETĠM ĠLK PRENATAL

VĠZĠTTE BAġLAR • Ġlk prenatal vizitte gebenin özgeçmiĢi iyi

sorgulanmalı ve geçirmiĢ olduğu obstetrik ve jinekolojik operasyonlar değerlendirilmeli

• Ġlk prenatal vizitte gestasyonel kesenin konumu ve varsa eski insizyonla iliĢkisi değerlendirilmeli

• Uterus cerrahisi öyküsü olan gebelerde 18-22 hafta ultrason incelemesi sırasında; akreta açısından plasentanın konumu, alt segmentle ve eski insizyon hattı ile iliĢkisi çok iyi değerlendirilmeli. Pekçok akreata vakası bu aĢamada yakalanabilir.

MERKEZ VE EKĠP

• Akreta olguları tersiyer mültidisipliner merkezlerde yönetilmeli

• Merkezde; Kan bankası

Yenidoğan yoğun bakım merkezi

YetiĢkin yoğun bakım merkezi

• Merkezde; Obstetrisyen,Perinatoloji uzmanı

Anestezi uzmanı

Jinekolojik onkoloji uzmanı

YetiĢkin yoğun bakım uzmanı

Yenidoğan uzmanı

Üroloji uzmanı

Hematoloji uzmanı

GiriĢimsel konularda deneyimli radyoloji uzmanı

Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, Masheter C, Soisson AP, Dodson M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet Gynecol 2011;117:331–7.

MULTĠDĠSĠPLĠNER MERKEZ × STANDART MERKEZ

ELLER AG ve ark; 2011

1996-2008 YILLAR ARASI

ABD DE YAPILMIġ

RETROSPEKTĠF COHORT

ÇALIġMA

141 AKRETA OLGUSU

Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, Masheter C, Soisson AP, Dodson M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta

accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet Gynecol 2011;117:331–7.

MULTĠDĠSĠPLĠNER MERKEZ × STANDART MERKEZ

Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, Masheter C, Soisson AP, Dodson M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta

accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet Gynecol 2011;117:331–7.

83 AKRETA ŞÜPHELİ OLGU

DOĞUM ġEKLĠ VE ZAMANI

• Plasenta akreta öngörüsü olan olgularda

doğum Ģekli planlı sezaryen olmalı

• Sezaryen zamanı; gebenin

kondisyonlarına ve tercihlerine göre

bireyselleĢtirilerek belirlenmeli (bu

arada merkez ve ekibin Ģartları göz

önünde bulundurulmalı)

PLANLI DOĞUM ZAMANI

• Derin invazyonu olanlarda 34 cü hafta

• Yüzeyel invazyonu olanlarda 36-37 ci hafta

• Robinson BK ve ark : Gebeliğin 34 cü haftasında doğumu gerçekleĢtirerek maternal ve fetal sonuçların optimize olabileceğini belirtmiĢlerdir

Robinson BK, Grobman WA. Effectiveness of timing strategies for delivery of individuals with placenta previa and accreta. Obstet Gynecol 2010;116:835–42.

TEDAVĠ SEÇENEKLERĠ

• Ablatif (TAH) (Definitif tedavi)

– Non-ekstirpatif (Plasenta yerinde bırakılarak)

(Sezaryen total histerektomi)

– Ekstirpatif (Plasenta çıkartılarak)

• Konservatif (Fertilite korunmak isteniyorsa)

– Non-ekstirpatif

– Ekstirpatif

KONSERVATĠF TEDAVĠ: Ekstirpatif

ve Nonekstirpatif YaklaĢım Period A (1993-97) Period B(97-2002) P

n 13 20

Metod Ekstirpatif Non-ekstirpatif

Histerektomi % 84.6 15

Sentilhes ve ark; 2010 FRANSADA YAPILMIŞ RETROSPEKTİF MÜLTİCENTER 25 ÜNİVERSİTE HASTANESİ 167 OLGU 131 BAŞARILI KONSERVATİF TEDAVİ 18 OLGU PRİMER HİSTEREKTOMİ 18 OLGU GEÇİKMİŞ HİSTEREKTOMİ

Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, et al. Maternal outcome after conservative treatment of

placenta accreta Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):526-34

Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, et al. Maternal outcome after conservative treatment of

placenta accreta Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):526-34

Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, et al. Maternal outcome after conservative treatment of placenta

accreta Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):526-34

EK KANAMA DURDURUCU

ÖNLEMLER

• Uterin masaj,Bimanuel uterin kompresyon

• Uterotonik ilaçlar

• Aort kompresyonu

• Hipogastrik arter ligasyon

• Uterin arter distal & proksimal ligasyonu

• Uterin kompresyon sütürleri (B Lynch, Cho)

• Balon kompresyon

• Kanama durdurucu ajanlar

• Kanama durdurucu radyolojik giriĢimler (Balon katater oklüzyon veya embolizasyon)

RADYOLOJĠK BALON KATATER OKLÜZYON

Tan CH, Tay KH, Sheah K, Kwek K, Wong K, Tan HK, et al. Perioperative endovascular internal iliac artery occlusion balloon placement in management of placenta accreta. AJR Am J Roentgenol 2007;189:1158–63. Shrivastava V, Nageotte M, Major C, Haydon M, Wing D. Case-control comparison of cesarean hysterectomy with and without prophylactic placement of intravascular balloon catheters for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2007;197:402.e1–5. Bishop S, Butler K, Monaghan S, Chan K, Murphy G, Edozien L. Multiple complications following the use of prophylactic internal iliac artery balloon catheterisation in a patient with placenta percreta. Int J Obstet Anesth 2011; 20:70–3.

Tuğrul S,Çakır S,Ayvacı H,Balta O,Pekin O,Alkan A,Uludoğan M.Kliniğimizde saptanan plasenta

invazyon anomalisi olgularının analizi:Akreta,inkreta,perkreta.Kadın doğum dergisi;2006,931-34

13200 DOĞUM 2005 YILI 0.53/1000

ZEYNEP-KAMİL 2013

• SON 1 YILDA 14 PLASENTA AKRETA

• 9750 DOĞUM

• 1.43/1000 DOĞUM

SONSÖZ • Ġlk prenatal vizitte uterusa ait operasyonlar iyi sorgulanmalı

• Ġlk trimesterde yapılan USG’de gestasyonel kesenin yerleĢim yeri ve insizyon hattı ile iliĢkisi değerlendirilmeli

• 18-22 hafta ultrason incelemesi sırasında, plasenta lokalizasyonu, varsa insizyon hattı ile iliĢkisi,

Nedbe dokusu üzerine implante olduğu saptanan bir plasenta, plasenta akreta açısından değerlendirilmelidir.

• Antenatal tanı sonrası doğumun tersiyer multidisipliner merkezlerde organize edilmeli

• Planlı sezaryen uygulanmalı

• Plasenta akreta olduğunu bilmeden, plasentayı uterus duvarından ayırmaya giriĢmekten MUTLAKA kaçınılmalıdır.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM