Akromegālijas etioloģija, klīniskā aina, diagnostika un ārstēšana.

Ieva ĒrmaneRSU MF VI, 10.grupa

Attēls: http://24.media.tumblr.com/tumblr_ly3fejdDFc1qa5pdgo1_500.jpg

Pierre Marie (1853 - 1940)

• Franču neirologs• Sistemātiski, precīzi

aprakstīja akromegāliju• Termins akromegālija (gr.

akros – galējs, megas – liels)

Attēls: http://www.bium.univ-paris5.fr/images/banque/zoom/CIPH0072.jpg

Attēls: http://img.medscape.com/article/730/662/730662-fig1.jpg

Oscar Minkowski(1858 - 1931)

• Vācu internists• Pirmais izteica domu, ka

process hipofīzē ir akromegālijas cēlonis

Attēls: http://www.iqb.es/historiamedicina/personas/bpics/minkowsky.jpg

Raksturojums

• SSK-10: E22.0• Hroniska, lēni progresējoša saslimšana• Attīstās sakarā ar ilgstošu augšanas hormona jeb

somatotropā hormona (STH) hipersekrēciju• Raksturīgs: – vizuālās pārmaiņas, – neproporcionāla skeleta, iekšējo orgānu, audu

augšana, – metabolisma traucējumi

• Nopietni pacientu apdraud vēlīnās komplikācijas

Epidemioloģija

• Prevalence vidēji 50 – 70 pacientu uz 1 miljonu iedzīvotāju (reta slimība)

• Incidence vidēji 3,3 jauni gadījumi uz 1 miljonu gadā

• Vidējais saslimušo vecums ir 44 gadi• Latvijā ~80 pacienti (vajadzētu būt 120 vai pat

240)• Pēc literatūras datiem, paiet 6 – 10 gadi līdz

diagnozes precizēšanai.

Dāvids un GoliātsAttēls: http://www.admavericks.com/wp-content/uploads/full_davidgoliath.jpeg

King AkhnatonAttēls: http://www.arabworldbooks.com/images/medica1.gif

Patoģenēze

• Raksturīgo klīnisko ainu rada hroniska augšanas hormona (STH) hipersekrēcija

• Tā rada pastiprinātu IGF-1 veidošanos, kas ir mediators lielākajai daļai STH radīto efektu Attēls:http://img.medscape.com/slide/migrated/editorial/cmecircle/

2003/2638/images/barkan/slide02.gif

Etioloģija

• Iemesls gandrīz vienmēr (98%) ir STH (vai STH un prolaktīnu) sekretējoša – hipofīzes makroadenoma (>1cm) – 75%– hipofīzes mikroadenoma (<1cm) – 25%

Attēls: http://www.neurosurgery.medsch.ucla.edu/images/Pituitary%20Program/Acromegaly_imaging_micro.jpg

Attēls: http://pituitary.ucla.edu/images/site/fullsize/PA2.1.jpg

Etioloģija

• 1% ģenētiska sindroma izpausme (MEN-1 sindroms, ģimenes akromegālija, McCune-Albright sindroms, Carney sindroms)

• <1% ektopiska STH vai augšanas hormona liberīna sekrēcija no aizkuņģa dziedzera, krūts vai plaušu vēža šūnām, no ektopiskas intrakraniālas somatotropinomas, hipotalāma hamartromas vai gangliocitomas vai arī no neiroendokrīniem audzējiem plaušās, aizkuņģa dziedzerī, zarnās, tīmusā

• <0,5% hipofīzes karcinoma

Klīniskā ainaSistēmiskās izpausmes: • Platākas pēdas, plaukstas, pirksti• Mīksto audu pietūkums• Biezāka āda• Rupjāki sejas vaibsti• Rupjāks balss tembrs• Pastiprināts sejas apmatojums un

menstruālā cikla traucējumi sievietēm• Pastiprināta svīšana• Organomegālija• Diastēma • Polipi• Tuneļu simptomi Attēli: http://pituitary.ucla.edu/body.cfm?

id=89

Klīniskā aina

Attēls: http://www.ojrd.com/content/figures/1750-1172-3-17-2-l.jpg

Klīniskā aina

Attēli: http://www.physio-pedia.com/images/b/b8/Acromegaly_classic_woman.gif

Klīniskā aina

Lokālie tumora efekti:• Vienpusēja vai abpusēja bitemporāla hemianopsija• Galvassāpes• III, IV, VI kraniālo nervu bojājumu simptomātika• Apetītes izmaiņas, aptaukošanās• Miega traucējumi• Temperatūras regulācijas traucējumi (hipotalāma

kompresija)• Cerebrospinālā šķidruma cirkulācijas traucējumi.

Klīniskā aina

Attēls: http://pituitary.ucla.edu/images/site/Visual3.3.jpg

Attēls:http://neurosurgery.ucla.edu/body.cfm?id=145

Klīniskā aina

Vēlīnās komplikācijas:• Deģeneratīvs osteoartrīts• Kardiomiopātija• Arteriāla hipertensija• Sirds ritma traucējumi• Miega apnoja • GTT, Cukura diabēts• Palielināts audzēju risks (kolorektālais vēzis,

vairogdziedzera vēzis)

Attēls: Pīrāgs V., Dzīvīte-Krišāne I., Konrāde I., u.c. Reto endokrīno slimību un ar tām saistīto elektrolītu traucējumu diagnostiskie algoritmi, Latvija, 2013 – 18.Lpp.

Maurice Tillet (1903-1954)

Attēls: http://everydaythingsetc.files.wordpress.com/2011/08/shreks-appearence-is-based-on-that-of-pro-wrestler-maurice-tillet-a-man-born-with-a-rare-disease-called-acromegaly.jpg

Akromegālijas pacientu nāves cēloņi:

• 60% kardiovaskulāra slimība,• 25% pulmonālas komplikācijas,• 15% malignitāte (IGF-1 veicina šūnu

proliferāciju, audzēju attīstību).

Diagnostika

• IGF-1 serumā (vecumam un dzimumam atbilstošas normas, atkarīgs arī no metodes)

• OGTT ar 75g glikozes (STH supresijas noteikšanai. Normā glikoze STH nomāks <0,4 (1) ng/ml)– STH nosaka 30., 60., 120., 150.. minūtē

• STH (izolēti noteikts nav informatīvs pulsveidīgās izdales dēļ)– <0,4 (1) ng/ml izslēdz akromegālijas diagnozi– STH augstāks sievietēm, samazinās ar vecumu

• Ja hormonu testi ir pozitīvi MR hipotalāma un hipofizārajai zonai

• Prolaktīna, citu adenohipofīzes hormonu noteikšana (var būt samazināti LH, FSH, AKTH, TSH)

• Redzes lauku noteikšana• HBA1c, Ca serumā, EKG, EhoKG, US

vairogdziedzerim, fibrokolonoskopija

Diagnostika

Shēma: Pīrāgs V., Dzīvīte-Krišāne I., Konrāde I., et al. Reto endokrīno slimību un ar tām saistīto elektrolītu traucējumu diagnostiskie algoritmi, Latvija, 2013 – 19.Lpp.

Neiroķirurģiskā ārstēšana

– Transsfenoidāla pieeja (izmanto neironavigāciju, endoskopiju, intraoperatīvu MR)

– Vislabākie rezultāti pacientiem ar mikroadenomu– Pēc operācijas • 2.dienā nosaka STH tukšā dūšā, • 12 nedēļas pēc operācijas nosaka IGF-1, OGTT ar 75g glikozes• Pēc 6 – 12 nedēļām kontroles MR

Attēls: http://www.mayfieldclinic.com/Images/PE-EndoPitSurg4.jpg

Medikamentozā ārstēšana– Somatostatīna analogi

• Lanreotīds (injicē dziļi zemādā gluteālajā apvidū ik 4 ned.; tilpums 60mg; 90mg; 120mg )

• Oktreotīds (injicē i/m 20mg ik 4 ned.; medikaments atbrīvojas no mikrosfēru virsmas; nomāc STH sekrēciju 20x efektīvāk, nekā dabiskais somatostatīns)

– Augšanas hormona receptoru anatagonisti• Pegvizomants (Injicē zemādā 1xd.;10mg, 15mg, 20mg;

efektīvi mazina IGF-1; lielas izmaksas)– Dopamīna agonisti

• Kabergolīns (paildus somatostatīna analogiem)

Ārstēšana ar staru terapiju

– Staru terapija vadlīnijās visbiežāk tiek minēta kā trešās izvēles metode.

– Pacientiem, kuriem pēc ķirurģiskas un medikamentozas terapijas konstatē adenomas augšanu vai augstu akromegālijas aktivitāti.

Izmantotā literatūra1. Balcere I. Kā atpazīt akromegālijas pacientu? [Tiešsaiste] Rīga: 2011. – [atsauce

12.12.2013] Pieejams: http://www.evisit.lv/lv/lekcija/73/ 2. Konrāde I. Akromegālija un Gigantisms. Klīniskā medicīna, 2.izdevums. Prof. Aivara

Lejnieka redakcijā, SIA Medicīnas Apgāds: Rīga, 2012. 42. – 51. Lpp.3. Konrāde I. Kā atpazīt 'lielo, balto zvirbuli' jeb racionāla akromegālijas diagnostika klīniskajā

praksē. [Tiešsaiste] – [atsauce 12.12.2013] Pieejams: http://www.evisit.lv/lv/lekcija/244/ 4. Pīrāgs V., Dzīvīte-Krišāne I., Konrāde I., u.c. Reto endokrīno slimību un ar tām saistīto

elektrolītu traucējumu diagnostiskie algoritmi, Latvija, 2013 – 17 – 19.Lpp.5. Holdaway IM, Rajasoorya C. Epidemiology of Acromegaly. [Tiešsaiste] –[atsauce

08.11.2013] Pieejams: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110811706. Iuliano SL, Laws ER Jr. Recognizing the clinical menifestations of acromegaly: Case studies

[Tiešsaiste] –[atsauce 08.11.2013] Pieejams: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24170330

7. Mammis A. Early Descriptions of Acromegaly and Gigantism and Their Historical Evolution as Clinical Entities: Historical Vignette. [Tiešsaiste] – [atsauce 01.02.2014] Pieejams: http://www.medscape.com/viewarticle/730662

8. Sameh M.A. A 3300 year old medical mystery. [Tiešsaiste] – [atsauce 28.01.2014] Pieejams: http://www.arabworldbooks.com/medical.htm

Paldies par uzmanību!