aktiv und gesund erstklassig effizient und flexibel sorgenfrei servicestark … dafür steht die...
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Aktiv und Gesund Erstklassig Effizient und FlexibelSorgenfrei Servicestark
… dafür steht die BARMER!
Individualvertragliches Handeln im Krankenhaus
BARMER Ersatzkasse – Abt. Stationäre Einrichtungen und Rehabilitation
6. Rheinischer Kongress für Gesundheitswirtschaft „Medizin & Ökonomie“
Individualvertragliches Handeln im Krankenhaus
Köln, 17. September 2008
Individualvertragliches Handeln im Krankenhaus | Köln, 17.9.2008 | 3
Reformbestrebungen des BMG
Eckpunkte zur wettbewerblichen Ausrichtung (Juni 2007 – Kernaussagen):
Möglichkeiten von Einzelverträgen für planbare Leistungen
Kontrahierungszwang für nicht planbare Leistungen
Höchstpreise (Landesbasisfallwert) bei Einzelverträgen
Stärkung der Qualität und Wirtschaftlichkeit!
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Beschluss der Gesundheitsministerkonferenz
Konzept zur Weiterentwicklung der KH - Versorgung (November 2007 – Kernaussagen):
„Keine Notwendigkeit eines Systemwechsels“
Ablehnung von Einkaufsmodellen
Landesbasisfallwert als Festpreis
Bundesländer wollen keine Systemanpassungen!
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Position der DKG
Konzept zum ordnungspolitischen Rahmen 2009 (Januar 2007 – Kernaussagen):
Leistungs- und Qualitätswettbewerb – Ja!
Einkaufsmodelle – Nein!
Landesbasisfallwert als Festpreis
Wettbewerb über Leistungsinhalte!
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Position der GKV
GKV-Konzepte zur Weiterentwicklung der KH - Versorgung(2007/2008 – Kernaussagen):
Einstieg in Qualitäts- und Preiswettbewerb
Freiwillige Einkaufsmodelle für planbare Leistungen
Landesbasisfallwert als Höchstpreis
Wettbewerb um Qualität und Wirtschaftlichkeit!
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Position der BARMER
Positionen zur Zukunft der Krankenhausversorgung(September 2007 – Kernaussagen):
Vertragsfreiheit bei ausgewählten Leistungen
Individuelle Ausgestaltung von Leistungsinhalten, Preisen
und Mengen
Sicherstellung der Versorgung mit Notfallleistungen und in
strukturschwachen Regionen
Nutzung wettbewerblicher Spielräume!
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Entwicklung des politischen Abstimmungsprozesses
Eckpunktepapier vom 03.06.2008
Einzelverträge für planbare Leistungen
Eckpunktepapier vom 27.06.2008
Einzelverträge für planbare Leistungen als
Modellvorhaben
Referentenentwurf vom 22.08.2008
Einzelverträge? Fehlanzeige!
Wettbewerb im Krankenhaus nicht nötig?!
Sind Individualverträge ein Zukunftsthema? Ja!
Individualverträge und damit mehr Wettbewerbselemente
helfen eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung zu sichern!
fördern Innovationen durch die Schaffung attraktiver Angebote für Versicherte und Patienten!
verbessern die Wirtschaftlichkeit!
Voraussetzung: Praktikables Vertragsmodell!
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Ausgangspunkt der Diskussion: BMG - Modell
Einzelverträge bei planbaren und hochstandardisierbaren
Leistungen
Katalog auf Bundesebene durch die Selbstverwaltungspartner
Landesbasisfallwert als Richtpreis
Krankenhaus ohne Einzelvertrag ist weiterhin zum
Landesbasisfallwert abrechnungsberechtigt
Keine Mengenbegrenzung für einzelvertragliche Leistungen
Keine Mehr- oder Mindererlösausgleiche
Weiterhin Kontrahierungszwang für alle übrigen Leistungen
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BARMER Transparenzmodell
Gesamtbudget
plan- und steuerbare Leistungen
Definitionstransparenz
Finanztransparenz
Vergabetransparenz
Minder- / Mehrerlöse
Individual-
Vertrag
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Hauptbestandteile des Transparenzmodells
Klare Definition und Abgrenzung der Leistungen
Definitionstransparenz
Einheitliche Bewertung der Budgetwirkung
Finanztransparenz
Rechtssicherheit durch Vergabeverfahren
Vergabetransparenz
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BARMER Transparenzmodell
Gesamtbudget
plan- und steuerbare Leistungen
Finanztransparenz
Vergabetransparenz
Minder- / Mehrerlöse
Individual-
Vertrag
Definitionstransparenz
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Leistungsdefinition
Plan- und steuerbare Leistungen auf Basis der DRG -
Kalkulation
Abgrenzungskriterien
Steuerbarkeit: Behandlungsbeginn frühestens 10
Tage nach Diagnosestellung
Planbarkeit: Ausschluss von Notfallbehandlungen
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Leistungsdefinition
Methodische Vorgehensweise:
Datengrundlage: KH – Abrechungsdaten
1. Ausschluss: Fälle mit Notfallkennzeichnung > 15%
2. Medizinische Beurteilung / Definition ergänzender
Ausschluss- bzw. Einschlusskriterien
Beispiel:
Ausschluss bei kodierter Verletzung
Abgrenzung zwischen diagnostischer und
therapeutischer Linksherzkatheterunter-
suchung über die kodierte Operationsprozedur
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Medizinscher LeistungsbereichNerven
Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom
Augen
Eingriffe an den Augenmuskeln (Schieloperationen)
Hornhauttransplantation
Konservative Behandlung von Glaukom, Katarakt, Korrektur der Augenlider
Korrektur der Augenlider außer bei bösartigen Neubildungen und Verletzungen
Linsenextraktion
Rekonstruktion der Tränenwege
Operative Eingriffe bei Glaukom, Katarakt, Korrektur der Augenlider
Hals-Nasen-Ohren
Entfernung der Gaumen- und Rachenmandeln außer bei bösartigen Neubildungen
Operation am Innenohr
Operative Eingriffe an Nasennebenhöhlen, Warzenfortsatz, Mittelohr und Speicheldrüsen außer bei akuten Entzündungen
Operative Korrektur der Kieferstellung
Operative Korrektur Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte
Atmungsorgane
Behandlung der Schlafapnoe
Kreislaufsystem
Aggregatwechsel Kardioverter/Defibrillator
Linksherzkatheter
Schrittmacherwechsel
Venenstripping
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Medizinscher LeistungsbereichVerdauungsorgane
Herniotomie ohne Einklemmung oder Gangrän
Hepatobiliäres System und Pankreas
Diagnostik und Therapie der Gallenblase, Gallenwege und der Bauchspeicheldrüse
Bewegungsapparat
Arthroskopien (Schulter, Ellenbogen und Knie)
Bandscheibeneingriffe
Hüft- und Kniegelenksersatz
Operative Eingriffe bei Hallux Valgus
Operative Eingriffe an der Hand bei Dupuytren-Krankheit
Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
Eingriffe bei gutartigen Schilddrüsenerkrankungen
Männliche Geschlechtsorgane
Eingriffe am Hoden ohne bösartige Neubildungen
Prostataresektion
Weibliche Geschlechtsorgane
Eingriffe an Uterus und Adnexen außer bei bösartigen Neubildungen und Entzündungen
Scheiden-, Blasen-, Beckenbodenplastik außer bei Verletzungen
Geburten / Neugeborene
Entbindung / Kaiserschnitt
Versorgung von Neugeborenen
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BARMER Transparenzmodell
Gesamtbudget
plan- und steuerbare Leistungen
Minder- / Mehrerlöse
Individual-
Vertrag
Definitionstransparenz
Finanztransparenz
Vergabetransparenz
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Vergabeverfahren
Individualverträge setzen verpflichtend ein
Vergabeverfahren voraus
Verbindliche Definition der Vertragskomponenten
Art und Menge der Leistungen
Strukturmerkmale
ggf. zusätzliche Qualitätskriterien
ggf. Zusatzleistungen (Service- und
Betreuungsleistungen)
Versorgungsregion ist räumlich klar abgrenzbar (Städte,
Landkreise, etc.)
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BARMER Transparenzmodell
Gesamtbudget
plan- und steuerbare Leistungen
Vergabetransparenz
Minder- / Mehrerlöse
Individual-
Vertrag
Definitionstransparenz
Finanztransparenz
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Budgetbewertung
Ausgliederung der Erlösanteile für individualvertragliche
Leistungen auf Basis der Vorjahresvereinbarung
Bildung separater Erlössummen
Erlösbereiche (KHEntgG):
Erlöse für bundeseinheitlich bewertete
Fallpauschalen und Zusatzentgelte (Erlösbudget)
Erlöse für nicht bewertete Fallpauschalen und
Zusatzentgelte (Erlössumme)
Sonstige Erlöse (z. B. Zuschläge)
Erlöse für individualvertragliche Leistungen
Kollektiv
Individuell
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Budgetbewertung
Erlösbudget für Fallpauschalen
und Zusatzentgelte
Erlössumme für nicht bewertete
Entgelte
Sonstige ErlöseErlöse aus Individual-verträgen
3%4% 5%
88%
Datenbasis: BARMER – Daten 2007
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Budgetbewertung
Ausgegliederte planbare Leistungen können im
Krankenhaus (ohne Individualvertrag) grds. zum
Landesbasisfallwert abgerechnet werden
Leistungsverschiebungen und Mengenausweitungen sind
lediglich im Rahmen von Individualverträgen möglich
Leistungssteigerungen: 100 % Mehrerlösausgleich
Leistungsrückgang: 0% Mindererlösausgleich
sofern ein Vergabeverfahren für die Versorgungsregion abgeschlossen wurde!
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Herausforderung: Patientensteuerung
Wahltarife
Bonussysteme
Malussysteme
Zusatzleistungen
Service- und Betreuungsleistungen
Spezielle Hotelleistungen
Ergänzende medizinische Leistungen
Wie erreicht man die Versicherten und Patienten?
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Herausforderung: Patientensteuerung
1. Vertragliche Regelungen mit niedergelassenen Ärzten
2. Einführung einer gesetzlichen Beratungspflicht
vor Behandlungsbeginn
Informationsschwerpunkte: Leistungsqualität und
Zusatzleistungen der Vertragskrankenhäuser
Die Wahlfreiheit der Versicherten darf nicht eingeschränkt werden!
Sind Individualverträge ein Zukunftsthema? Ja, wenn:
das plan- und steuerbare Leistungsspektrum klar definiert und damit abgrenzbar ist,
die Bildung separater Erlösbereiche möglich ist,
eindeutige gesetzliche Regelungen zum Vergabe-verfahren vorliegen,
die Freiheit der Vertragsgestaltung (Leistungen und Preise) gewährleistet ist,
und den Krankenkassen erweiterte Möglichkeiten der Leistungssteuerung zur Verfügung stehen.
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BARMER Gesundheitswesen aktuell 2008,hrsg. von Uwe Repschläger,WuppertalISBN 978-3-9812534-0-529,80 Euro
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!