aktuelle daten und erfahrungen · caveat! – reine observationsstudie, keine kontrollgruppe –...
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EIN UNTERNEHMEN DER VINZENZ GRUPPE UND DER ELISABETHINEN
CytoSorb im septischen Schock Aktuelle Daten und Erfahrungen
A. Kulier, Linz, A
Linz a.d. Donau, OÖ
Ordensklinikum Linz = Elisabethinen & Barmherzige Schwestern
Ordensklinikum Linz
– mehr als 3.500 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
– mehr als 1.150 Betten – 215.000 ambulante Patientinnen
und Patienten – 76.000 stationäre Aufnahmen – 22.000 Operationen – ICU Anästhesie: 10 Betten, ca.
900 Patienten/Jahr – Case Mix: Viszeralchirurgie,
NTX, Thoraxchirurgie, Urologie, AAA, ...
caveat!
– reine Observationsstudie, keine Kontrollgruppe – retrospektiv, chart analysis – keine komparative Statistik – große Abweichungen, Streuungen – kein exaktes Protokoll, keine Ausschlußkriterien – Erfahrungsbericht, keine kontroll. Studie!
! Fallserie 21 Patienten. ! Trends!
Sepsis-3 Definitions
– Sepsis: Life-threatening organ dysfunction caused by dysregulated host response to infection
– Septic Shock: Subset of sepsis with circulatory and cellular/metabolic dysfunction associated with higher risk of mortality
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
• Letalität septischer Schock nach wie vor hoch (30-55%) • initiale Phase – Vasoplegie " refraktäre Hypotension • hohe Zytokin-Spiegel " Schweregrad u. Letalität d. Sepsis • extrakorporelle Elimination v. Entzündungsmediatoren, bakterielle
Toxine etc. • " Abschwächung d. exzessiven systemisch inflamm. Reaktion "
hämodynamische Stabilisation
Friesecke et al 2017; J. Artif. Organs
Voraussetzungen für die Therapie mit Cytosorb: – systemischeInflammation(SIRS)undmindestens2-Organ-Versagen,ausgehendvoneinerakutenInfektion
– einesderOrganversagenmusseinakutesNierenversagensein,bzw.dieIndikationzueinemkontinuierlichenNierenersatzverfahrenbeinhalten
– protrahierterVerlauftrotz24hmaximalerTherapienachSepsis-Standard
– SIRSKriterien(DSG&SSCGuidelines):mindestens2aus:o Temperatur>38°Coder<36°Co Herzfrequenz>90bpmo Atemfrequenz>20bpmoderpaCO2<32mmHgbzwnotwendigeBeatmungo Leukozytose>12.000/μloderLeukopenie<4.000/μl
– Organdysfunktionen(analogDSG&SSCGuidelines):o septischerSchock:MAP<70mmHgtrotzausreichenderVolumentherapiemitNoradrenalinbedarf>1
mg/ho Lunge:PaO2/FiO2<250o Hämatologie:Thrombopenie<80.000/mm3oderThrombozytenabfallum50%indenletzten3Tagen
zuvoro Nierenversagen(KDIGOguidelines):
• Diurese<0.5ml/kgfür6Stundenoder• Kreatininanstiegum0,3mg/dlin48Std.oder• Kreatininanstiegumdas1,5-facheeinesbekanntenAusgangswertes
Version 01/2016 Klinikum Emden; Klinik f. Anästhesiologie und interdisziplinäre Intensivmedizin, © Kogelmann/ Druner, 2016
Indikation Cytosorb
– meist postoperative Pat. (keine Ausschlußkriterien) – refraktärer septischer Schock – keine Besserung trotz SSC-konformer Therapie (ca. 6h) – keine hämodynamische Stabilisierung (MAP ≥ 65mmHg)
trotz steigender NA-Dosen & Vasopressin – erhöhtes Laktat nicht zwingend Voraussetzung – Beginn variabel – „Ausprobieren“ vs. Kosten – klinische Einschätzung
Grund für Beenden der Therapie:
– deutliche Besserung o Katecholamine o Laktat o Organversagen
– non-responder – klinische Einschätzung der
Aussichtslosigkeit (vs. Kosten!) – Tod
Fallbeschreibung M.T. 53 a, männl., BMI 29
• Aufnahme auf die dermatologische Abteilung mit zusätzlicher Vorstellung auch in der Urologie
• Einen Tag nach Aufnahme rapide Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit Wiedervorstellung in der
• urologischen Abteilung und sofortiger Anweisung zur operativen Versorgung (radikale inguinal-rektale Fasziotomie des Fournier-Gangräns und der nekrotisierenden Fasziitis)
• Zusätzliche Notwendigkeit einer Reanimation noch im OP und Anlage eines temporären Schrittmachers
• Postoperative Übernahme auf Intensivstation in schwerstem septischen Schock mit Multiorganversagen(Niereninsuffizienz, Vasoplegie, hämodynamische Instabilität, septische Kardiomyopathie)
• beatmet, volumentherapiert, katecholaminpflichtig • Stark erhöhte inflammations-relevante Parameter (PCT 35,81 ng/ml, Leukozyten 37.500/µl,
CRP 35,8 mg/dl) und • stark eingeschränkte Nierenfunktion (GFR von 8,8 ml/min)
" Präterminales Zustandsbild!
Behandlung • Antibiotikatherapie: anfänglich Piperacillin+Tazobactam +Clindamycin " nach Mikrobiologie
plus Micafungin • Kurzfristige Stabilisierung unter konventioneller Therapie • Indikation zur Cytosorb-Therapie (adjunktiv mit CVVHD):
– akuten Niereninsuffizienz im Rahmen des septischen Geschehens – anhaltende hämodynamische Instabilität
• Eine Behandlung mit CytoSorb über 24 Stunden (in Kombination mit CRRT Multifiltrate, Fresenius Medical Care im CVVHD Modus)
– Blutfluss: 150 ml/min – Antikoagulation: Citrat – CytoSorb Adsorber Position: prä-Hämofilter
Messungen • Katecholamindosierung • Nierenfunktion (GFR, Ausscheidung) • Inflammatorische Parameter (CRP, PCT, Leukozyten)
Ergebnisse • Hämodynamische Stabilisierung mit signifikanter Reduktion der Katecholamindosen -
Noradrenalin von initial 0,3-0,91µg/kg/min auf 0,09-0,2 µg/kg/min innerhalb der ersten 24 Stunden, Katecholaminfreiheit 48 Stunden nach der CytoSorb Behandlung
• Deutliche Senkung der inflammatorischen Parameter unter CytoSorb Therapie (CRP 10 mg/l, Leukozyten 22,500/µl, PCT 7,39 ng/ml)
• Klare Verbesserung der Nierenfunktion: GFR von 8,8 auf 26,6 ml/min innerhalb von 4 Tagen
Patienten Follow-Up • Anschließend tägliche OP-Wundsanierung, Desinfektion, Nekrosenabtragung • Beendigung der Nierenersatztherapie 3 Tage nach CytoSorb Anwendung mit kompletter
Erholung der Diurese 13 Tage später • Weaning und Extubation erfolgreich 11 Tage nach CytoSorb-Einsatz möglich • Innerhalb der der Extubation folgenden Tage zeigte sich Patient vital und klinisch
stabilisiert, war wach, adäquat • kontaktierbar, mental suffizient, selbstständig und mit kompletter oraler Ernährung • 26 Tage nach dem CytoSorb-Einsatz konnte der Patient mit VAC-System auf die
urologische Normalstation verlegt werden
" Cytosorb entscheidender Faktor quoad vitam??
Patienten – Survivors (n=13) C
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2 L.K.m 52 32 DünndarmileusDünndarmteilresektio
n Peritonitis 10 61 22,5
2 B.G.m 65 25Juxtarenales
AortenaneurysmaEndovaskuläre Aortenprothese
Septischer Schock, Hämorragischer Schock
(intraop. 21 EKs!) 13 101 5
1 R.H.m 72 28 Magen-Carcinom GastrektomieAnastomoseninsuff, Septischer Schock 10 19 47
1 B.A.f 72 28 BiliomBilodigestive Anastomose Biläre Sepsis 8 40 23
1 M.T.m 53 29 nekrotisierende Fasziitis Nekrosektomie
septischer Schock, Multiorganversagen,
Reanimation 10 26 24
2 K.J. f 80 26 Adenokarzinom Kolonerweiterte
Hemicolektomie reAnastomoseninsuffizienz,
Septischer Schock 14 20 24
1 L.A.m 72 20Cholangiozelluläres Karzinom der Leber
Erweiterte rechte Hemihepatektomie Leberinsuffizienz 14 41 24
1 H.P.f 52 28 Thymom ThymektomieWundinfekt, Mediastinitis,
Sternumosteomyelitis 10 44 26
1 F.U.f 58 23 Multiples Myelom keinePneumokokken-Sepsis,
Pneumonie beidseits 6 19 1,5
3 K.A.f 66 30abdominelles
Aortenaneurysma Aortenprothese Colonischämie 7 74 24
2 T.M.f 77 32gedeckt perforierte Sigmadivertikulitis Hartmann-OP Sepsis, Multiorganversagen 14 62 24
2 P.C.m 38 36 Dickdarmperforation Hemikolektomie re Sepsis 11 21 74
3 S.B.m 57 41 Urothel-CA Zystoprostatektomie Sepsis, Reanimation 14 23 48
Patienten – Non-Survivors (n=8) C
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1 2 H.H.m55 27Hepatozelluläres
Karzinom Hemihepatektomie
septischer Schock, hepatorenales
Syndrom, SchockleberLeberversagen --> massive Blutung 16 20 13,5
2 3 L.F. f 75 24 Pankreaskopftumor
pyloruserhaltende Duodenopankreatekt
omie Septischer Schock
Kardiale Dekompensation mit Lungenödem 14 60 9
2 4 L.J. m74 26 Pankreaskopftumor
totale Pankreatektomie mit
Splenektomie Sepsis, Leberversagen Leberversagen 937,5 41
1 5 S.G.m76 20
Bilioptysis bei Leberabszess bei
Klatskin-Tumor
untere Bilobektomie, Laparotomie
Leberabszess-Sanierung
Sepsis, Leberversagen, Hepatorenales
Syndrom Leberversagen 14 73 10,5
3 7 L.O. m83 45 Dünndarmgangrän Dünndarmteilres.
Septischer Schock, Pulmonales Versagen,
LeberversagenMultiorganversagen
Sepsis 11 24 3
1 10 P.E. f 52 23Akute myeloische
Leukämie keine SepsisMultiorganversagen
Sepsis 15 9 24
1 11 O.M. f 59 46
nekrotisierender Weichteilinfektion des
Perineums und der rechten Leiste Wunddebridement Septischer Schock
MultiorganversagenSepsis 11 18 24
2 20 H.I. f 81 25 Gallenblasenkarzinom
Perkutane transhepatische
cholangiographie SepsisMultiorganversagen
Sepsis 13 22 51
Patientenkollektiv • n=21
• 9 ♀ / 12 ♂
• Alter 66±12 Jahre
• BMI 31±7kg/m²
• SOFA-Score: 11,4±2,9 • Primärdiagnosen:
5 hepatobiliäre Malignome 2 Pankreaskarzinome, 6 intestinale Erkrankungen, 2 Weichteilinfektionen, 2 Aortenaneurysmen, 4 Malignome anderer Ursachen
Anwendungen
• n=35
• 10 Pat. - 1 Anwendung
8 Pat. - 2 Anwendungen
3 Pat. - 3 Anwendungen
• 24h mediane Anwendungsdauer
• 23h Start Cytosorb® nach ICU-Aufnahme
• Letalität 38% (8 von 21 Patienten)
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vor 3h 6h 12h 24h 48h
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VerlaufvonNoradrenalinunterCytosorb(median)
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VerlaufvonNoradrenalinunterCytosorb(median)
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NACH
Noradrenalin vor und nach Cytosorb-Intervention
surv non-surv
Gesamteffekte vor und nach Cytosorb
Survivors Non-Survivors
Noradrenalin (µg/kg/min)
0,33±0,23 0,21±0,20 -36,3% 0,31±0,29 0,23±0,18 -25,8%
Procalcitonin (ng/ml)
51,4±43,8 21,1±25,0 -58,9% 14,6±15,5 2,4±0,9 -83,5%
Laktat (mg/dl) 28,4±27,9 17,8±11,5 -37,3% 35,9±29,8 35,6±29,5 -0,8%
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vor
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Laktat vor und nach Cytosorb surv non-surv
Conclusio I
– Ergebnisse/Trends: o Reduktion v. NA-Dosen effektiv " Bridging im sept. Schock! o Non-Surv. hatten höhere NA-Dosen (?) o Non-Surv. hatten höhere Laktat-Spiegel, weniger Reduktion
– Bedside Strategie: o NA als Zielparameter (Outcome Variable) o PCT? Elimination vs. Zielvariable o Laktat " Surrogatmarker, Therapiemonitoring o Monitoring: IL-6, Laktat-Clearence, Vasopressor Dependency Index
(Friesecke et al 2017; J Artif Organs) o cave Antibiotika-Dosierung
Conclusio II
– Hämadsorption bei vielen Patienten wirksam – Stabilisierung sept. Schock " Zeitfenster zur Therapie – Indikationen " therapierefraktärer sept. Schock – SOP, Monitoring? – Outcome??? Letalität??? – RRT mit vs. ohne Cytosorb – Studien: Kontrollgruppe vs. Ethik??