Akurasi dan dampak Xpert MTB / RIF untuk diagnosis BTA-negatif atau dahak-langka TB menggunakan cairan lavage bronchoalveolarABSTRAKDasar pemikiran Akurasi dan dampak TB baru ( TB ) tes , seperti Xpert MTB / RIF , jika dilakukan padacairan lavage bronchoalveolar ( Balf ) yang diperoleh dari pasien dengan TB sputum - langka atau BTA negatif adalah jelas .Metode pasien Afrika Selatan yang diduga TB paru ( n = 160 ) yang sputum - langka atau BTA-negatif bronkoskopi menjalani . MTB / RIF adalah dilakukan pada Balf uncentrifuged ( 1 ml ) dan / atau pelet resuspended dari disentrifugasi Balf ( ~ 10 ml ) . waktu deteksi TB dan memulai pengobatan anti - TB yang dibandingkan antara fase satu , ketika MTB / RIF adalah dilakukan sebagai alat penelitian , dan fase kedua , ketika digunakan untuk manajemen pasien .

Hasil 27 dari 154 pasien dengan data lengkap telah budaya - dikonfirmasi TB . Dari jumlah tersebut , yang secara signifikan lebih rendah proporsi yang terdeteksi oleh mikroskopi dibandingkan dengan MTB / RIF ( 58 % , 95 % CI 39% menjadi 75 % dibandingkan 93 % , 77 % sampai 98 % ; p < 0,001 ) . Dari 127 pasien yang budaya negatif , 96 % ( 91 % sampai 98 %) adalah MTB / RIF negatif . Ketika fase dua dibandingkan dengan fase satu , MTB / RIF mengurangi hari median untuk deteksi TB ( 29 ( 18-41 ) ke 0 ( 0-0 ) ; p < 0,001 ) . Namun, lebih pasien memulai terapi empiris ( adanya positiftes pada mereka dimulai pengobatan ) dalam tahap satu dibandingkan tahap dua ( 79 % ( 11/14 ) versus 28 % ( 10/25 ) ; p = 0,026 ) . Akibatnya, tidak ada terdeteksi perbedaan dalam proporsi keseluruhan pasien yang mulai pengobatan ( 26 % (17/ 67; 17 % sampai 37 % ) dibandingkan 36 % ( 26/73 ; 26 % menjadi 47 % ) ; p = 0,196 ) atau hari untuk memulai pengobatan ( 10 ( 1-49 ) versus 7 ( 0-21 ) ;p = 0.330 ) . Balf sentrifugasi , koinfeksi HIV dan kedua MTB / RIF tidak menghasilkan perubahan terdeteksi dalam akurasi .Kesimpulan MTB / RIF terdeteksi kasus TB lebih secara akurat dan lebih cepat dari mikroskopi dan secara signifikan mengurangi tingkat pengobatan empiris .PENDAHULUAN

Tuberkulosis ( TB ) adalah penyebab utama morbiditas dan kematian pada pasien dengan infeksi HIV di sub - Sahara mikroskopi Afrika.1 sputum berbasis umumnya digunakan untuk mendiagnosis TB , namun yang sensi - tivity miskin ( 40-60 % ) .2 Di Afrika Selatan , pasien yang BTA negatif atau sputum langka mewakili sampai sepertiga dari mereka dengan TB paru , 3 4 dan orang-orang sering pada peningkatan risiko miskin hasil karena keterlambatan terkait dalam membuat diagnosis.5pesan-pesan kunci

Apakah pertanyaan kunci ? Apa keakuratan Xpert MTB / RIF untuk deteksi tuberkulosis ( TB ) bila dilakukanpada cairan lavage bronchoalveolar , dan bagaimana dampak uji memulai pengobatan anti - TB ?Apa intinya ? Xpert MTB / RIF terdeteksi hampir semua mikrobiologi dikonfirmasi kasus TB danmengakibatkan diagnosis hari yang sama .Mengapa membaca ? Xpert MTB / RIF mengurangi proporsipasien yang memulai pengobatan dalam ketiadaan dari hasil tes positif ; Namun , Xpert MTB / RIF tidak meningkatkan proporsi keseluruhan pasien yang memulai pengobatan karena tingginyapengobatan anti - TB empiris dalam fase sebelum tes digunakan untuk memandu pasien manajemen .

Mendapatkan spesimen biologi berkualitas tinggi untuk pengujian adalah kunci untuk mengurangi keterlambatan diagnosis . Meskipun induksi sputum sering digunakan, gagal untuk menyediakan spesimen volume yang memadai atau kualitas pada sampai dengan 20 % dari cases6 dan tidak memungkinkan saluran udara yang akan divisualisasikan atau dibiopsi . Dengan demikian , bronkoskopi dengan lavage bronchoalveolar atau bron - pencucian chial sering dilakukan , bila tersedia , pada pasien yang BTA negatif atau sputum langka .

Teknologi amplifikasi asam nukleat yang lebih baru , seperti Organisasi Kesehatan Dunia ( WHO ) - didukung Xpert MTB / RIF assay ( Cepheid , USA ) , 7 mewakili kemajuan yang signifikan atas smear mikro - copy.8 Namun , MTB / RIF masih tidak mendeteksi sig - proporsi nifikan pasien yang smear negatif atau terinfeksi HIV ( sensitivitas 68 % dan 80 % , masing-masing) .

Meskipun akurasi MTB / RIF saat per - terbentuk pada sputum divalidasi dengan baik , 10 sedikit adalah diketahui tentang kinerjanya di bronchoalveolar cairan lavage ( Balf ) . Ada data terbatas dari beberapa studi mengevaluasi sejumlah kecil spesimen , 11 12 dan tidak ada dari pengaturan dengan prevalensi HIV yang tinggi . Selain itu , tidak ada informasi mengenai apakah MTB / RIF pengujian dari Balf dapat meningkatkan proporsi pasien memulai pengobatan atau waktu-ke - pengobatan inisiasi dalam pengaturan di mana tingkat empiris pengobatan yang tinggi.

Untuk lebih memahami masalah ini , kita prospektif diperiksa keakuratan MTB / RIF dilakukan pada Balf diperoleh dari pasien BTA- negatif atau sputum - langka yang diduga pul - monary TB direkrut dari sebuah rumah sakit di Cape Town, South Afrika. Kami menilai dampak dari MTB / RIF tepat waktu untuk Diagno - sis , proporsi pasien yang memulai pengobatan ( keseluruhan dan empiris ) , dan waktu untuk memulai pengobatan sebelum ( tahap satu ) dan setelah itu digunakan untuk manajemen pasien( tahap dua ) .

BAHAN DAN METODELokasi penelitian dan populasi Kami prospektif terdaftar pasien ( 18 tahun ) dengan sus - TB paru pected yang dirujuk untuk bronkoskopi untuk klinik pernapasan di Groote Schuur Hospital di Cape Town, Afrika Selatan ( n = 160 , angka 1 ) antara Desember 2007 dan November 2012. Pasien memiliki setidaknya satu gejala TB, foto toraks dengan infiltrat kompatibel dengan TB aktif , pada setidaknya dua hasil BTA mikroskop berturut-turut negatif untuk basil asam-cepat ( dalam waktu 2 minggu dari pendaftaran ) atau yang dapat self- meludah dahak . Sebuah bronkoskopi juga harus dinilai aman dan layak . MTB / RIF hasil yang , sebelum dengan dukungan WHO dari uji untuk pengujian dahak di Februari 2011,7 tidak dilaporkan kepada staf klinis dan tidak digunakan untuk manajemen pasien ( tahap satu ) . Setelah dukungan nya , MTB / RIF digunakan untuk memandu memulai pengobatan anti TB ( tahap dua ) . Selain dari penggunaan MTB / RIF bagi manusia pasien manajemen dalam tahap dua , kondisi studi , kriteria kelayakan , dan staf klinis yang sama di kedua fase .

Evaluasi pasien dan spesimen koleksiPasien rinci dan informasi - laboratorium khusus adalah dicatat pada formulir catatan kasus standar . Tes HIV adalah dilakukan setelah konseling yang tepat . Bronkoskopi adalah per - dibentuk oleh peneliti klinis ( KD , HK , GS , GC , BA ) oleh penempatan bronkoskop ke dalam saluran udara yang terkena musibah segmen paru-paru , dan berangsur-angsur dari garam steril ( 0,9 % ) , biasanya untuk volume 60-120 ml . Brushings bronkial dan / atau biopsi transbronchial diperoleh jika secara teknis layak dan yang sesuai untuk penyelidikan klinis pasien itu .

Tes diagnostik rutinBalf terpecah dan satu aliquot sewenang-wenang dipilih dikirim immedi - i pemerintah RI ke laboratorium rujukan yang melekat ke Groote Schuur Rumah Sakit NALC - NaOH dekontaminasi . yang kedua aliquot digunakan untuk MTB / RIF pengujian . Didekontaminasi spe The Cimen diperiksa dua kali oleh smear fluoresensi terkonsentrasi mikroskop dan kultur cair menjalani untuk Mycobacterium TB menggunakan BACTEC MGIT 960 sistem ( BD Diagnostics , USA ) .13 isolat Budaya - positif menjalani rutinitas fenotipik tes kerentanan terhadap obat untuk rifampisin dan Isonia - zid menggunakan MGIT 960 Sire kit14 dari Desember 2008. Ketika diminta , mikroskop fluoresensi smear terkonsentrasi dan kultur cair juga dilakukan pada brushings bronkial dan spesimen biopsi transbronchial . pemeriksaan histologidilakukan pada biopsi transbronchial , bila tersedia .

klasifikasi pasienPasien diklasifikasikan sebagai TB yang pasti jika mereka memiliki setidaknya satu spesimen kultur positif untuk TB atau , setelah histologis penyelidikan tion dari biopsi transbronchial , dilaporkan mengandung kasus - Ating atau nekrosis peradangan granulomatosa yang kompatibel dengan TB . Pasien yang Balf budaya negatif untuk TB dan telah ada bukti histologis penyakit TB aktif diklasifikasikanbaik mungkin TB ( jika mulai pengobatan anti - TB berdasarkan kecurigaan klinis ) atau sebagai non - TB ( jika tidak dimulai pada anti - TB treat - ment ) . Seorang pasien dirawat secara empiris jika pengobatan adalah diprakarsai oleh dokter yang hadir dalam ketiadaan positif hasil tes ( rincian lebih lanjut tentang inisiasi pengobatan empiris diberikan dalam bahan tambahan online).

Xpert MTB / RIF dan manajemen pasienSebuah alikuot Balf baik beku pada -20 C untuk kemudian batched pengujian dalam tahap satu , atau digunakan langsung untuk MTB / RIF pengujian di tahap dua . Dengan demikian , dalam tahap dua , MTB / RIF digunakan untuk memandu manajemen pasien sedangkan pada tahap satu itu dilakukan untuk Penelitian hanya menggunakan , dan pengobatan dipandu oleh mikroskopi dan budaya . Uji ini dilakukan pada 1 ml uncentrifuged Balf dan , bila tersedia , volume median ( IQR ) dari 10 ml ( 5 - 10 ) dari Balf disentrifugasi ( 3000 g , 15 menit ) pada suhu kamar dan , setelah dekantasi dari supernatan , disuspensi kembali dalam 1 ml phosphate-buffered saline steril . The MTB / RIF proced - ure kemudian diikuti sebagai described.15 16 Laboratorium teknis - cian melakukan prosedur dibutakan kepada pasien informasi dan hasil tes . MTB / RIF hasil dalam fase dua adalah segera dilaporkan kepada staf klinis .

Analisis Xpert MTB / RIF dan budaya hasil sumbangKetika Balf cukup tetap , assay Genotipe MTBDRplus ( versi dua ; Hain Lifesciences ) 17 dilakukan pada spesimen bahwa di mana baik MTB / RIF positif tetapi budaya dan histologi negatif untuk TB aktif ; atau spesimen yang MTB / RIF posisi - tive untuk kompleks TB M dan tahan rifampisin , tetapi memiliki budaya fenotip rentan isolat .

analisis statistik

Kami mengikuti stard criteria.18 Untuk analisis utama MTB / RIF sensitivitas dan spesifisitas pada Balf , budaya positif dari spesimen yang sama menjabat sebagai standar acuan . A sec Analisis ondary dilakukan terhadap budaya positif dari setiap spesimen dan / atau profil histologis yang kompatibel untuk aktif TB . Sebuah analisis ketiga juga dilakukan ketika TB mungkin kelompok termasuk dalam kelompok TB pasti. analisis statistik dilakukan dengan menggunakan OpenEpi ( V.2.3.1 ) 19 dan GraphPad Prism ( V.5.0 , GraphPad Software , USA , http://www.graphpad.com ) . Kami menggunakan tes omnibus D' Agostino - Pearson untuk mendeteksi atau - formalitas . The Mann - Whitney test digunakan untuk membandingkan non - waktu rata-rata parametrik untuk deteksi atau pengobatan . The Mid P Uji pasti digunakan untuk perbandingan antara proporsi . CI dihitung dengan menggunakan metode Score Wilson .

HASILPopulasi penelitian dan TB diagnosis Dari 160 pasien yang diduga TB paru yang dirujuk untuk bronkoskopi dan setuju untuk berpartisipasi dalam belajar , enam dikeluarkan dari analisis seperti ditunjukkan pada gambar 1 . Dari 154 pasien yang dilibatkan , 111 ( 72 %) adalah sputum langka dan46 ( 35 % ) terinfeksi HIV (tabel 1 ) . Dua puluh tujuh dari 154 pasien ( 18 % ) adalah biakan Balf positif untuk TB M . Ketika menyikat bronkus atau biopsi transbronchial dikultur , 9/39 (23%) dan 15/4 (26%) pasien yang positif, masing-masing. Semua brushings dan / atau transbronchial bronkial biakan-positif biopsi juga memiliki budaya-positif Balf. pemeriksaan histologi biopsi transbronchial menunjukkan kompatibilitas dengan TB aktif 7 dari 102 kasus (7%) diperiksa, dengan hanya satu memiliki budaya Balf negatif. Sebagian besar kasus budaya-negatif memiliki riwayat pengobatan TB sebelumnya dibandingkan dengan mereka dengan def- TB inite (39% vs 18%, p = 0,031). The klinis, demografis dan Ciri diagnostik pasien adalah serupa di kedua fase (lihat tabel tambahan secara online S1).Akurasi diagnostik MTB / RIF dilakukan padaBalf uncentrifugedDari 27 pasien budaya - positif , 25 memiliki MTB / RIF positif Balf uncentrifuged . Sensitivitas MTB / RIF adalah 93 % ( 25/27 , 95 % CI 77% menjadi 98 % ) dan secara signifikan lebih tinggi daripada mikroskopi dilakukan pada fluida yang sama , yang memiliki sensitivitas 58 % (15/ 26; 39 % sampai 75 % , p < 0001 , tabel 2 ) . lima dari 127 kasus budaya - negatif memiliki MTB / RIF - positif uncentri - fuged Balf , sehingga spesifisitas 96 % ( 91 % sampai 98 % ) , yang mirip dengan mengolesi mikroskop ( 99 % ( 126/127 , 96 % untuk 100 % ) ; p = 0,121 ) . Nilai prediktif positif ( PPV ) dan nilai prediksi negatif ( NPV ) dari MTB / RIF adalah 83 % ( 25/30 ; 67 % sampai 93 % ) dan 98 % ( 120/122 , 94 % sampai 100 % ) , masing-masing. Koinfeksi HIV tidak mempengaruhi sensitivitas , spesifisitas ( tabel 2 ) atau waktu kultur cair ke positif ( TTP ) . Ketika MTB / RIF akurasi dievaluasi dengan menggunakan standar referensi komposit ( budaya positif dari setiap spesimen dan / atau histologis evi - dence TB aktif dari biopsi transbronchial ) , sensitivitas dan spesifisitas yang sama dengan yang diperoleh di primer analisis baik menggunakan pasti TB dibandingkan mungkin dan non TB gabungan ( lihat tabel tambahan secara online S2 ) ; pasti dan pos - TB jawab dikombinasikan versus non - TB (lihat tambahan secara online tabel S3 ) ; atau pasti TB versus non - TB dengan TB mungkin kelompok dikecualikan ( lihat tabel secara online tambahan S4 ) .Pengaruh Balf sentrifugasi pada MTB / RIF akurasi Dari 100 pasien dengan Balf tersedia untuk sentrifugasi , 19 adalah biakan positif untuk TB . Sentrifugasi tidak membaik sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dipertahankan ( tabel 2 ) , dan melakukan tidak mempengaruhi nilai CT (lihat bahan tambahan online).Analisis pasien yang MTB / RIF positif tanpabudaya atau bukti histologis TB aktif Kami mendeteksi 12 MTB / RIF - positif , hasil kultur negatif(dari 11 pasien ) . Lima dari sebelas pasien memiliki cukup Balf disimpan untuk uji Genotipe MTBDRplus , spesimen dari yang semua terdeteksi sebagai mengandung tuberkulosis MDNA kompleks . Ketika lima pasien tersebut ditambahkan ke def the inite kelompok TB , sensitivitas dan spesifisitas dari uncentri - fuged MTB / RIF berubah dari 92,6 % ( 25/27 ) dan 96 % ( 120 / 125 ) menjadi 94 % (30/ 32) dan 100 % ( 120/120 ) , masing-masing. lebih lanjut informasi klinis tentang pasien yang MTB / RIF posisi - tive , budaya negatif diberikan dalam tambahan secara onlinematerial.Hubungan MTB / RIF dihasilkan nilai ambang batas siklus dengan beban bakteri Nilai CT MTB / RIF dihasilkan memiliki korelasi yang kuat dengan smear grade ( p = 0,008 ) dan kultur cair TTP ( p = 0,001 ;R2 = 0.49 ) ( Gambar 2 ) .Akurasi MTB / RIF untuk mendeteksi resistensi terhadap rifampisin Balf dari empat pasien terdeteksi sebagai resisten terhadap rifampisin . Salah satunya adalah budaya positif dan fenotip tahan terhadap rifampi - cin dan isoniazid . Sisa tiga adalah budaya negatif dan tidak memiliki data kerentanan obat fenotipik . Dari jumlah tersebut , salah satu memiliki cairan Balf cukup tersisa untuk Genotipe aMTBDRplus assay , dan M tuberculosis kompleks positif tetapi rifampisin dan isoniazid rentan . Dari tiga , dua com pleted standar pengobatan lini pertama dan satu tidak ditempatkan pada pengobatan . Semua memiliki gejala diselesaikan di follow-up .

Dampak MTB / RIF tepat waktu untuk deteksi TB ( tahap satu vs tahap dua )Waktu - titik tertentu proporsi kasus TB yang pasti terdeteksi oleh MTB / RIF ( uncentrifuged dan disentrifugasi ) , smear mikroskop ( pada spesimen ada) , histologi dan budaya cair ditunjukkan pada gambar 3 untuk tahap dua ketika MTB / RIF digunakan untuk manajemen pasien . Delapan belas kasus TB pasti terdeteksi . Waktu rata-rata untuk mendeteksi keberadaan ( IQR ) untuk MTB / RIF adalah 0 hari ( 0-0 ) , dibandingkan dengan 0 hari ( 0-1 ) untuk mikroskopi , 3 hari ( 1-10 ) untuk histologi dan 15 hari ( 11-20 ) untuk kultur cair ( p nilai 0.229 , 0,001 dan < 0,001 , masing-masing dibandingkan dengan MTB / RIF ) . Median ( IQR ) waktu untuk deteksi untuk BTA- TB negatif dipersingkat dari 29 hari ( 18-41 ) ke 0 hari ( 0-0 ; p