akut “graft versus host” hastaliĞ graft versus host... · 2019. 9. 10. · graft vs host...
TRANSCRIPT
Hemş.Birsel Küçükersan
AKUT “GRAFT VERSUS HOST” HASTALIĞI
Graft vs Host Hastalığı (GVHH)
• Vericinin T lenfositlerinin alıcıyı yabancı olarak görmesi ve alıcının dokularına karşı reaksiyon göstermesi
• Allojenik Nakil• En sık görülen nakil komplikasyonu
GVHH gelişimi için risk faktörleri
Verici AlıcıHLA uyumsuzluğu
(akraba dışı/akraba)
Yaş
Cinsiyet farklılığı (F=>M) Hazırlama rejimiAlloimmünizasyon (doğum yapmış kadın, transfüzyon)
Profilaksi
Kök hücre kaynağı (PK>Kİ>KK)
GVHH Sınıflama• Klasik sınıflama
Bulguların ortaya çıkma zamanına göre
Akut İlk 100 gün Kronik 100 gün sonrası
• Güncel Sınıflama
Zamandan daha çok bulguların özelliğine göre
GVHH Klasik ve Güncel Sınıflama
Zaman aGVHH bulguları cGVHH bulguları
aGVHH
Klasik <100 gün Var Yok
Persistan, tekrarlayıcı geç başlangıçlı
>100 gün Var Yok
cGVHH
Klasik >100 gün Yok Var
Overlap sendromu Limit yok var var
aGVHH Tutulum Bölgeleri
Cilt Gastrointestinal Sistem Karaciğer
Cilt
• En sık tutulan sistem
• Makülopapüler döküntü
• Döküntü; yüz, boyun, omuzlar, kulaklar, avuç
içi ve ayak tabanlarında eritem şeklinde
• Beraberinde kaşıntı ve ağrı
• Ağır vakalarda bül oluşumu
Cilt - Ayırıcı tanı
İlaç reaksiyonu
Engraftman sendromu
Viral enfeksiyonlar
Ayırıcı tanıda yardımcı incelemelerViral serolojik incelemeler
Cilt Biyopsisi
Gastointestinal SistemCiltle beraber, genelde ciltten sonra veya izole
GİS üst GİS alt
Bulantı,kusma,iştahsızlık Diyare; yeşil renkteKilo kaybı sulu,ağır vakalarda
kanama,albüminAbdominal krampağrı ve İleus
GİS Ayırıcı TanıRadyoterapi
Kematerapi
Antibiyotikler
Enfeksiyon
Ayırıcı tanıda yardımcı incelemeler İshalde Giardia
Criptosporidium
Adeno virüs
Clostridium difficile
Rotavirüs
gaita mikroskopi ve kültür
Endoskopi ve/veya Kolonoskopi, biopsi
Karaciğer
• Cilt ve GİS den daha geç
• Karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme (özellikle
bilirubin↑, ALP↑, ALT ve AST de hafif değişikler)
• Hepatomegali
• Sağ üst kadranda ağrı
• Ağır vakalarda kolestatik sarılık
Karaciğer Ayırıcı Tanı
İlaç toksitesi
VOD
Enfeksiyon
Ayırıcı tanıda yardımcı tetkiklerSerolojik incelemeler
Karaciğer biyopsisi
Akut Graft vs Host Hastalığı Diğer
• Ateş
• Performansta azalma
• Mukozit
Allojenik Transplantayonda Mortalite
İlk 100 günde %25 365 gün %30-40
GVHH’nın Önlenmesi• GVHH oluşumunun önlenmesi
• Tüm allojenik nakillerde GVHH oluşabilir
• Tüm allojenik nakillerde GVHH profilaksisi
Graft vs Host Proflaksiimmünosupresyon
Siklosporin
Tacrolimus
Methotrexate
Metilprednizolan
Mikofenolat mofetil
Sirolimus
T hücre azaltılması
aGVHH’da Tedavi
Akut Graft vs Host Hastalığı
Cilt Gaita volüm/24 saat
KC Bilirubin
Evre Cilt GIS Karaciğer
I Makülopapüler döküntü
Vücut yüzeyinin
tutulumu<%25
Diyare>500 ml/gün (erişkin)Diyare 280-555 mL/m2/gün(pediatrik)
Bilirubin
2-3 mg /dl
II Makülopapüler döküntü,
vücut yüzeyinin tutulumu
%25- %50
Diyare>1000 ml/gün556-833 mL/m2/gün (pediatrik)
Bilirubin
3-6 mg /dl
III Makülopapüler döküntü, vücut yüzeyinin tutulumu>%50
Diyare>1500 ml/günDiyare>833ml/m2/gün(pediatrik)
Bilirubin6-15 mg /dl
IV Bül oluşumu ile seyreden
yaygın eritrodermi,
desquamasyon
İleus,
Ciddi karın ağrısı,
kanlı diyare
Bilirubin
>15 mg/dl
KCFT↑
Akut GVHD Evreleme (Stage)
Akut Graft vs Host Hastalığı’nda Klinik“grade”Değerlendirmesi
Grade Organ ve Tutulum Evresi
ı Cilt 1 - 2 ıı Cilt 1 - 3
GİS ve/veya KC 1
Performansta hafif azalmaııı Cilt 2 - 3
GİS ve/veya KC 2 - 3
Performansta belirgin azalmaıv Cilt 2 - 4
GİS ve/veya KC 2 - 4
Performansta ileri derecede azalma
Graft vs Host Hastalığında Tedavi
Bölgesel tedavi (tek başına veya sistemik tedavi ile) • Topikal steroid (cilt evre1-2)• Budenosid (GIS)• Ursodeoksikolik asit (KC)
Sistemik tedavi• Tedavi de birincil ilaç “kortikosteroid”
Prednizolon (2mg/kg/gün)• Almakta olduğu immünsüpresif tedavinin etkin doza
çıkarılması
Tedaviye yanıtsızlık değerlendirilmesiSteroid başlangıcından itibaren
- 3 günlük tedaviye rağmen bulgularda ilerleme
veya
- 7 günlük tedavi ile bulgularda gerileme olmaması
veya
- 14 günlük tedavide yetersiz yanıt alınması
Yanıtsızlıkİkincil tedavi seçenekleri
• Yüksek doz steroid(4-10 mg/kg/gün)
• Tacrolimus
• MMF
• ATG
• Mezankimal kök hücre
aGVHH Hemşire ve Bakım
• Yeterli bilgi• Erken tanımlama• İmmünsüpresif ilaçların yan etkileri• Organ ve sistem hasarları sonucu oluşan
rahatsızlıkları azaltmaya yönelik bakım• Yaşam kalitesini artırma• Düzenlenen tedavinin uygulanması
Cilt BakımıCilt bütünlüğünü korumak;• Ilık su ile banyo
• Cildin nemlendirilmesi
• Oda ısısının düzenlenmesi (18-22 derece)
• İritan olmayan ve parfüm içermeyen sabunlar
• Pamuklu giysi ve yatak örtüleri
• Kaşıntıya yönelik antihistaminik uygulama
• Hareket kısıtlığına bağlı gelişebilecek yaraları önlemek
için havalı yatak kullanımı
• Lezyonlara karşı yanıkta kullanılan kremler kullanılması
• Cilt bulgularının özellik ve yaygınlığının takibi ve kaydı
GİS Bakım• Gaita takibi(renk, sıklık, miktar, içerik, kıvam)
• Kişisel hijyen kuralları
• Anal bakım,bariyer kremlerin kullanılması
• Aldığı çıkardığı ve kilo takibi(günde 2-3 kez)
• Bulantı-kusmayı azaltma yaklaşımları
• Oral alımın desteklenmesi
• Oral alımın yetersizliği veya kesilmesi durumunda
TPN desteği
• Parenteral beslenmeye bağlı gelişebilecek yan
etkilerin takibi
• Hb, trombosit ,kanama profili takibi; kan ürünü desteği
Karaciğer Bakım• Karaciğer fonksiyon testleri değişiklikler
yönünden yakın izlenmeli• Hepatotoksik ilaçların kullanımına dikkat• Ağrı ve iktere yönelik yakın izlem ve destek
bakım uygulamaları• Kaşıntı kontrolü• Karaciğer biyopsisi ile ilgili eğitim
SON SÖZ
•Multidisipliner •Ekip •Nitelikli hemşire bakımı
GVHH erken tanımlanmasıTedavinin zamanında başlatılması, uygulanmasıŞiddetinin azaltılmasıEnfeksiyonların önlenmesiYaşam kalitesinin artırılması