AKUT GASTROENTERİTLER NEDENLERİ ve DİYET TEDAVİLERİ

GASTROENTERİT

Gastroenterit: Sindirim sisteminde(barsak)

inflamasyonu sonucu sulu ve çok sayıda dışkılama ishal=diyare(eş anlamlı)

akut kronik

AKUT İSHALİN NEDENLERİ

1.Enfeksiyonlar(enteral,parenteral)• Enteral enf:Salmonella,E.coli,Shigella parazitik

enf. vb• Parenteral enf:ÜSYE,ÜSE,otit vb2. Besin zehirlenmeleri3.Besin allerjileri4.Ağır metal zehirlenmeleri

5.Uzun süre antibiyotik kullanımı6.Beslenme hataları(Ek besinlere erken

başlama,aşırı beslenme,PEM)

İnflamatuar barsak hastalıklarıSindirim enzimleri yetersizliği kronikleşirGenel immunite eksikliği

Süt Çocuklarında Akut İshal Nedenleri

Bilgisizlik Yoksulluk yetersiz besin tüketimi

enf. Hast. Malnütrisyon ishal çocuk ölümleri

olumsuz/kötü hijyen koşulları

TÜRKİYE’DE İSHAL

• 1993………………….%24.8(her 4 çocuktan biri)• 1998………………….%29.7(her 3 çocuktan biri)

İSHAL VE ÇOCUK ÖLÜMLERİ30.000 ÇOCUK/YIL

0-1 YAŞ ÖLÜMLERDE 3. DERECEDEN1-4 YAŞ ÖLÜMLERDE 2. DERECEDEN

TÜRKİYE’DE İSHAL PREVELANSI(%)1998 TNSA

YAŞ(AY) İSHAL KANLI İSHAL

<6 26.3 2.46-12 44.1 4.712-23 43.7 4.524-35 31.1 3.936-47 21.7 2.648-59 15.8 1.8CİNSİYET İSHAL KANLI İSHAL

ERKEK 31.9 3.2

KADIN 27.3 3.3

DOĞUM SIRASI İSHAL KANLI İSHAL

1 29.2 2.62-3 28 2.74-5 34.8 6.66+ 32.9 4.1YERLEŞİM YERİ İSHAL KANLI İSHAL

KIR 35.7 4.5

KENT 26.1 2.6

BÖLGE İSHAL KANLI İSHAL

BATI 21.8 1.5GÜNEY 28.7 3.8ORTA 31 3.2KUZEY 26.4 1.7DOĞU 39.4 5.7

ANNE EĞİTİMİ İSHAL KANLI İSHAL

EĞİTİMSİZ 36.1 5.7İLK-ORTA 29.6 2.8LİSE 16.1 0.6TOPLAM 29.7 3.3

SÜT ÇOCUĞUNDA GAİTA• Anne sütü ile beslenmede: parlak sıvı Krema kıvamında Ekşi kokulu ( L.basillus bifidus-fermentasyon) Asit pH• İnek sütü ile beslenmede: Açık renk Sert fena kokulu(koli basilleri-putrefaksiyon) Alkali,nötr pH (yağ asitleri,Ca,Mg tuzları ile )

• 2 kez dışkılama/gün• 6-7 kez dışkılama/gün normal• 1 kez dışkılama/2-3 gün

• 3-4 kez dışkılama/gün SULU İSHAL

• Normalde fekal su kaybı…10ml/kg/gün 5-6 • İshalde fekal su kaybı…50-60ml/kg/gün kez fazla

• Koku kolonda sindirilmemiş protein, indol,skatol vb maddeler

İSHALDE SU KAYBINI OLUŞTURAN DEĞİŞİKLİKLER

• BAKTERİYAL İSHALLERA.Yüzeyel enfeksiyonlar(e.coli,shigella)BAKTERİ İ.barsak ülserasyon su ve elekt. epiteline penetre olur iltihap emilimi bozulur

• B.DERİN ENFEKSİYONLAR(SALMONELLA)BAKTERİ i.barsak epiteline mukoza içi iltihaplanma derin penetre olur prostaglandin sentezi adenil siklaz enzimi

barsak lümeninde su ve tuz konsantrasyonuC.ENTERETOKSİK İSHALLER TOKSİN adenil siklaz enzimi Na,Cl emilimi SU VE Na KAYBI

• VİRÜTİK İSHALLER İshallerin %14-80 nedenidir. Kış ve yaz aylarında gastroenterit insidansı %70-80 artar.VİRÜS villüs atrofisi hücre yıkımı enzim yapımı (laktaz)Enterosaytların yerini immatürKripterler alır sindirilmeyen laktoz

emilim azalır küçük mol. Asitler (osmotik aktif) İntraluminal sekresyon artar su atımı artar

İSHALİN TEHLİKESİ

1.ÖLÜM(su ve elektrolit kaybı)….dehidratasyon2.BESLENME BOZUKLUĞU• İshal sırasında vücuttan besin kaybı

(sindirilmeden atılır)• İştah azalır……az besin tüketilir• Yanlış uygulamalar besin tüketimini engeller(az

besin verilir) ÖNCEDEN BESLENME BOZUKLUĞU

OLANLARDA İSHAL DAHA DA TEHLİKELİDİR.

İSHALDE BESİN ÖGELERİ KAYIPLARI

• SIK ve SULU DIŞKILAMA İLE;SU KAYBI………..0.58 kkal 1 mlELEKTROLİT KAYBI(:Na,K,Cl,HCO3) SONUÇ= DEHİDRATASYON Kayıp %2.5-5… hafif %6-9……orta %9 ……ağır

SİNDİRİM ve EMİLİM BOZUKLUĞU İLE

YAĞ KAYBI….. Normalde %2-5 İshalde%10 ….1 gr yağ=9 kkalPROTEİN KAYBI…normalde%1-2 İshalde%2 …1 gr pro= 4 kkalCHO KAYBI…..normalde %10 azalır ishalde %10 artar…1 gr CHO=4kkal

• YAĞDA ERİYEN VİTAMİN KAYIPLARI(A,D,E…) SONUÇ:

MALNÜTRİSYON

İSHAL

DEHİDRATASYON

• Dehidratasyon:Hipotonik:Elektrolit kaybı daha az,suHipertonik:Su kaybı daha az,elektrolitİzotonik :Su ve elektrolit kaybı aynı oranda

Dehidratasyonun Komplikasyonları

a)Metabolik AsidozNedenleri:1)Dışkı ile HCO3 kaybı fazladır,serum düzeyi düşer(barsak

bakterileri,emilmemiş organik maddeleri fermente ederek asitlere çevirir,HCO3 kaybına karşın dışkı pH’sı asit

2)Hipololemi nedeniyle böbreğe gelen kan akımı azalır.• Derin ve hızlı(Kussmaul)solunum nedeniyle CO2 atılamaz.• Bu da vücutta H+ sentezini artırır,vücut sıvılarındaki

miltar artar,atım azalır.

SONUÇ:H+ +CO2 H2CO3(karbonik asit )

Ayrıca:İshalde gelişen beslenme bozukluğuna bağlı açlık ve dehidratasyon nedeniyle katabolizma ürünü olan asitler artar ve ketozis görülür.

B)Metabolik Alkolozis

Nedenleri :1.Aşırı kusma nedeniyle H+ kaybı2.Ekstraselüler sıvı hacminde azalma,HCO3 artma,• HCO3 tübüler reabsorpsiyonunda artma• Tedavi hataları(oral yada parenteral yolla fazla HCO3

verilmesi)3.Gaitayla Cl iyonu kaybı H+ yerine HCO3 iyonu dolaşıma girer ve pH

alkaliye kayar.

C)Hipopotasemi

• K+ kaybı arttığında hücre içi K+ dışarı çıkar,sonuçta hücre içindeki H+ artar.

• Bu değişiklik böbrek tübülüs epitelinde olduğunda lümene sekrete edilen her bir H+ karşılık ,aynı hyerde oluşan HCO3 dolaşıma girer.

• Bu olaylar hipopotasemi alkolozu ağırlaştırır.D)Hiponatremi• Na atımı artar

İshal beslenme bozukluğu olan çocuklarda daha TEHLİKELİDİR.

• İshal sırasında, vücuttan besin kaybı oluşur.• Besinler büyüme yerine doku onarımı için

kullanılır.• İshalli çocuk iştahsızdır.NORMALDE: su ve tuzlar i.barsak kanaİSHALDE: su ve tuzlar kandan barsak

su ve tuz atımı artar

İshalde Dehidratasyon Tedavisi

1.Su kayıp düzeyi saptanmalı2.Su kaybı düzeyine göre uygun rehidrasyon tedavisi3.Beslenme• Çok sayıda dışkı,dışkıda kan• Tekrarlayan kusma• Aşırı susuzluk sağlık görevlisine • İştahsızlık götürülmeli• Ateş

İSHAL TEDAVİSİ

• Tedavi Aşamaları1.Dehidratasyon derecesini

saptama(su,elektrolit kaybı)2.Rehidrasyon(su-elektrolit kaybını karşılaştırma)3.İdame tedavisi(sıvı+elektrolit+beslenme)4.Tedavi (beslenme)5.korunma ve iyileştirme(dehidratasyondan

korunmak için önlem)

1.Dehidratasyon

1.İzotonik/izonatremik: su ve elektrolit kaybı aynı oranda

2.Hipotonik/hiponatremik:su kaybı az, elektrolit kaybı fazla3.Hipertonik/hipernatremik: su kaybı fazla, elektrolit kaybı az

Dehidratasyon Türüne Göre BulgularSerum Na mEq/L izotonik hipotonik hipertonik 135-145 <130 >150

Hücre dışı sıvı hacmi azalmış ileri derecede azalmış hafif azalmışHücre içi sıvı hacmi değişmez artmış hafif

Deri gri gri gri-renk soğuk soğuk soğuk-sıcak-ısı bozulmamış hamur -turgor çok yapışkan gibi-palpasyon kuru

Mukozalar kuru hafif nemli çok kuruGözler çökük çökük çökükFontaneller çökük çökük çökük

2- Rehidratasyon

• AST/ORS: Elektrolit + Glikoz karışımı 1969’da ilk kez kalkuta ve Ogako’ da kullanılmıştır. 1970 sonlarında yaygınlaşma çalışmaları AST bileşimi(WHO/UNICEF)

% AST-bikarbonat g/L

12.73 NaCl 3.5

9.09 NaHCO3 2.5

5.45 KCl 1.5

72.73 glikoz 20

100 toplam 27.5

• 1984….. ……..NaHCO3 yerine trisodyum sitrat di hidratlı (C6H5Na3O7H2O) formul geliştirilmiş sıcak iklime dayanıklı

SİTRATLI TOZLARIN KULLANIMI• Asidozisi önleme• Dışkı sayısını azaltma (Na, su emilimini arttırır)

% AST-Sitrat g/l

12.53 NaCl 3.5

10.39 C6H5Na3O7H2O 2.9

5.38 KCl 1.5

71.68 Glikoz 20.6

100 toplam 28.5

• Süper ORS (AST) AST glisinle zengnleştirilmektedir (Hindistan) glisinde glikoz gibi ince barsaklarda Na emilimini

arttırır, gaita hacmini azaltır, ishal süresini kısaltır. evde 30-50 gr pirinç + 1 lt su + tuz (3 aydan fazla

uygulanırsa da tedavi için uuygun değildir.)• 1 SB kaynamış su, 1 ÇK tuz, 1 YK şeker(= 8 ÇK)• Ringer laktat solüsyonu (Hartman enjeksiyon

solüsyonu)• Darrow solüsyonu ile %2.5 glikoz karışımı

rehidrasyon ve ishalin durması için kullanılır.

• Su-tuz karışımı (hiç bir şey yoksa) Rehidrasyon uygulaması

• 1 saatte 2o ml/kg alamıyprsa AST ye nazo gastrik tüple devem edilir.

• 4 saatin sonunda dehidratasyon belirtileri düzelmemişse AST ye 20 ml/kg/saat devam edilir.

Dehidrasyon derecesi Sıvı örneği Miktar ve Süre

Hafif AST 50ml/kg/4 saat

Orta AST 80-100ml/kg/4 saat

Ağır AST 100-120ml/kg/4 saat

Uygun bir tedavide 4 ssat sonra idrar miktarında artmaya olabilir, ancak diğer bulgular düzelir.

• Ağır vakalar, tedaviden 5 saat sonraya kadar tamamen rehidrate olamazlar.

• çok sıvı verildiğinde Ödem olur sıvı tedavisi durdurulur.

Ast kimlere uygulanmalıdır?

• Bilinci açık, ağızdan yutabilen herkese,• Her türlü ishalde (etiyolojisi ne olursa olsun),• Hiponatremide• Ateşli durumlarda (sıvı +enerji ilişkisi)• Durdurulamayan inatçı kusmalar da AST ile

düzeltilir. -içerdiği K ve hidrat nedeniyle pH değişir,

iştah artar.

3.İdame-devam ettirmeİdame Kılavuzu

DURUM SIVI TÜRÜ NASIL VERİLECEK?

MİKTAR

A-Hasta iyi içiyorDışkılama:2 saatte bir daha uzun aralıkla

AST+anne sütü Ağızdan 100-200 ml/kg/gün

B-İshal devam ediyor birden fazla sulu dışkı/gün

AST+anne sütü Ağızdan 15 ml/kg/saat

C-İshal devam ediyor(ağır)

Ringer laktat %2.5 glikoz ½ Darrow solüsyonu+anne sütü

Ağızdan veya IV 20 ml/kg/saat

3.İdame-Devam Ettirme

• Genellikle küçük çocuklarda(0-1 yaş)ishal, 6 saatte duru.Süt ve diğer yiyecekler verildiğinde ishal bir süre daha devam eder.

• İdame sıvı tedavisinde AST ½ sulandırılarak, öğün aralarında verilir.

Ağızdan Sıvı Tedavisinin Yararları

• Su kaybının nedeni veya komplikasyonu olan ciddi sorunları çözer.

• Kaybolan sıvıyı, kaybolduğu oranda yerine koyma,

• Beslenmeye alıştırmayı sağlar.

4.Beslenme

Yararları:• Anne sütünün azalması önlenir.• İntestinal mukoza epitel hücreleri sürekli

yenilenir.• Gastrointestinal enzimlerin inhibisyonu

önlenir.• Pankreatik enzimler normal olarak salgılanır.

• Solid gıdalar, mide ve barsakların boşalma zamanını uzatır, motiliteyi azaltır.

• Beslenme bozukluğunun gelişmesi önlenir.

Rehidrasyon Evresinden sonra

• Anne sütü alıyorsa devam edilir.• İnek sütü veya formulalar ½ sulandırılır, 1 gün

sonra tam süt ya da formulaya geçirilir. -Ayran, yoğurt,elma,şeftali

suları,havuç,patates,pirinç lapası verilir.• Suni beslenenlerde ishal 13 günden daha fazla

devam ediyorsa,laktozu azaltılmış formulalar kullanılır.

• İshal sırasında ince barsaktan besin ve su emilimi azalırsa da yine de emilim olur.

-Bu nedenle tek öğünde fazla besin verilmez.Barsak motilitesini arttırır.Günde 5-7 öğün

• Şeker içeriği %2.5’in üzerinde besin verilmez.Fermentasyon olayı nedeniyle

• Kusma varsa en az 10 dk beklenir, sonra azar azar beslenir.

• AST alanlara ayrıca tuz-şeker verilmez.• PEM varsa beslenme ona göre düzenlenir.

5.Önleme -Koruma

İshali Önlemede Kullanılan Solüsyonların Avantaj ve Dezavantajları:

a)su:Avantajı:Rehidrasyonun esas

elementidir,dehidrasyonu önler.Dezavantajı:Mineral içeriği kaybı karşılamaz.Su

tek başına dehidratasyon belirtisi olmayan ishallerde kullanılır.

b)Pirinç Suyu:Avantajı:Kaynamış su,nişasta içermesi,ayrıca tuz

eklenmişse,pirinç ezilmişse(lapa)enerji verir.Dezavantajı:Özel hazırlanmışsa suyu azdır.Kullanım yeri:Dehidratasyon belirtisi olmayan

ishallerde, hafif ve orta dehidratasyonda,AST yetersizliğinde.

c)Açık çay:(su+şeker)-tuz eklenmeli(ORS yerine)Avantajı:Su kaynamışDezavantajı:Şeker ve su eklenmemişse sadece

sıvı gereksinimini karşılar.Kullanım yeri:Dehidratasyon olmayan

ishallerde.d)Havuç suyu:Avantaj:Vit ve CHO içerir.Tuz eklendiğinde ORS

yerine kullanılır.Dezavantaj:Hazırlamada zorluk

e)Meyve suları:Avantaj:Kısmen su,şeker,K ve C vitamini

gereksinimini karşılar.Dezavantaj:Hazırlamada zorlukKullanım yeri:Rehidrasyonu suplemente etmekf)su+şeker+tuz: Kolay hazırlanır,şeker yerine pekmez

kullanılabilir.

ÖNCE HASTANIZIN SU KAYBI DURUMUNU TEŞHİS EDİN-A

1.BAKIN:DURUM iyi,uyanıkGÖZLER NormalGÖZYAŞI MevcutAĞIZ VE DİL Nemli SUSUZLUK Normal içer,susuz değil2.ELLEYİN:ÇİMDİK Hızlı eski halini alır3.KARAR VERİN Hastada hiç su kaybı yok4.TEDAVİ Tedavi planı A

ÖNCE HASTANIZIN SU KAYBI DURUMUNU TEŞHİS EDİN-B

1.BAKIN:DURUM huzursuz,sıkıntılı * GÖZLER çökük GÖZYAŞI yok AĞIZ VE DİL kuru SUSUZLUK susamış,hevesle içiyor *

2.ELLEYİN:ÇİMDİK yavaşça eski halini alıyor *3.KARAR VERİN en az bir tane *işaretli olan 2

yada daha çok belirti varsa AŞIRI SU KAYBI 4.TEDAVİ hastayı tartın ve tedavi planı B

ÖNCE HASTANIZIN SU KAYBI DURUMUNU TEŞHİS EDİN-C

1.BAKIN:DURUM uykulu,bilinçsiz,gevşek* GÖZLER çok çökük ve kuru GÖZYAŞI yok AĞIZ VE DİL çok kuru SUSUZLUK zor içiyor yada içemiyor*

2.ELLEYİN:ÇİMDİK çok yavaş eski halini alıyor* 3.KARAR VERİN en az bir tane *işaretli olan 2

yada daha çok belirti varsa AŞIRI SU KAYBI 4.TEDAVİ hastayı tartın ve tedavi planı C

DEHİDRATASYONUN ÖNLENMESİ

• TEDAVİ PLANI A:1.İshali olan çocuğa bol su ve sıvı besinler(anne

sütü,AST,kaynamış su,ayran,meyve suyu vb) verilmelidir.

2.Sık aralıklarla beslenmelidir.İshalli çocuk katı besine geçmişse,pirinç lapası,haşlanmış patates,iyi pişmiş et,yoğurt,elma ve havuç püreleri verilebilir.

3.Dehidratasyon belirtilerinde herhangi biri görüldüğünde 24 saat içinde bir sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

4.Çocuğa AST verilmelidir.AST her dışkılamadan sonra:

-2 yaşından küçük çocuklara 1 çay bardağı(50-100 ml)

-2 yaşından büyük çocuklara 2 çay bardağı(200 ml) verilmelidir.

• Dışkılama sayısı günde 8-10 kez ve daha fazla ise ve dehidratasyon belirtilerinden birkaçı görülüyorsa Tedavi Planı B,C’ye geçilir.

• TEDAVİ PLANI B:1.Dehidratasyonu olan çocuk 4 saat gözlem

altında tutulur.Çocuğun ağırlığına göre AST(80-100 ml/4 saat) verilir.

2.Ağırlığı bilinmiyorsa ilk 4 saat verilecek AST;

YAŞ TAHMİNİ AĞIRLIK(KG)

AST(ml)

<4 AY 5 200-400

4-11 AY 5-7,9 400-600

12-23 AY 8-10,9 600-800

2-4 YAŞ 11-15,9 800-1200

5-14 YAŞ 16-29,9 1200-2200

15 YAŞ 30 2200-2400

3. 2 yaşın altındaki çocuklarda AST 1-2 dk’da bir,1 çay kaşığı;daha büyük çocuklarda bardaktan yudum yudum verilir.

4.Kusarsa 10 dk bekleyip,2-3 dk’da bir AST verilir.

5.Çocuğun göz kapakları AST kesilir.Şişlik geçtikten sonra A planı uygulanır.

6.AST almaya başladığı 4 saat sonunda, durum ağırlaşmışsa Tedavi Planı C’ye geçilir.

• TEDAVİ PLANI C:-Damardan sıvı verilerek dehidratasyon

düzeltilir.-Çocuk ağızdan sıvı alabiliyorsa, Tedavi Planı

B’ye geçilir.