Akut Hemoroidal Hastalıkta Cerrahi Tedavi

Dr. Cem Terzi

Hemoroidal Hastalık

Eksternal hemoroidler Đnternal hemoroidler

Tromboze eksternalhemoroid

Tromboze/strangüle/nekroze(gangrenöz)/ ülsere/ infekteprolabe internal hemoroidler

Akut Hemoroidal Hastalık

Sınıflandırma

• I.Tromboze eksternal hemoroid(akut perianalhematom)– Genellikle gençlerde– Aşırı egzersiz (ağır kaldırma) sonrası– Genellikle tek pake

• II. Tromboze internal hemoroid– Genellikle çoğul

• III. Đntero-eksternal hemoroidlerinstrangülasyonu

Cerrahi

Süre (gün)

Đzlem Ağr

ı

Ağrı

Şiddetli (0-4 gün)

Orta-hafif (4-21 gün)

Cerrahi (veya konservatif)

Konservatif (veya cerrahi)

Ağrı ve Cerrahi Endikasyon

Cerrahi Tedavi

Trombektomi Klasik 3 kadranhemoroidektomi

(M-M / Ferguson)

Sınırlı hemoroidaleksizyon

Retromboz oranı↑↑

Belirtiler devam eder

Geride büyük bir cilt kalıntısı kalır

Çepeçevre protrüzyonolan olgularda

Yalnızca semptomatikhemoroid pakeleri

eksize edilir

Kanıta Dayalı Cerrahi Kanıt Kalitesi*

I. Düzey

Đyi planlanmış/gerçekleştirilmi ş metodolojik sorunları

olmayan prospektif randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ)

II. Düzey Prospektif RKÇ’lardan metodolojik sorunları olanlar

III. Düzey Randomize olmayan aynı zamanlı veriler ile karşılaştırmalı kohort çalışmalar

IV. Düzey Randomize olmayan geçmişteki veriler ile karşılaştırmalı kohort çalışmalar

V. Düzey Olgu serileri (kontrol grubu yok)

VI. Düzey “Yayınlanmamış kişisel serimdeki X hastada hiçbir komplikasyonla karşılaşmadım”

VII. Düzey “... Şöyle bir olgu hatırlıyorum”

VIII. Düzey “Benim yaklaşımım budur ve bu en iyi yaklaşımdır”

* Schein M (2000). Schein’s common sense emergency abdominzl surgery. Springer

Kanıta Dayalı Cerrahi

Önerilerin gücü* A derecesi En iyi kanıta dayanır (I. düzey)

B derecesi II, III veya IV. düzey kanıta dayanır, genellikle çalışma

sonuçları birbiriyle tutarlıdır

C derecesi II, III veya IV. düzey kanıta dayanır, çalışma sonuçları

birbiriyle tutarlı değildir

D derecesi Az sayıdaki sistemik emprik veriye dayanır

* Nelson H. (2002) J Am Coll Surg 195(4):545-548

Conservative treatment of acute thrombosed external hemorrhoids with topical nifedipineDis Colon Rectum.44:405-409, 2001

Perrotti P et al

• Kanıt düzeyi: II• Öneri gücü:B

• 50 olguya %0.3 nifedipin ve %1.5 lidokaintopikal günde 2 kez, 2 hafta

• Kontrol grubundaki 48 hastaya yalnızca %1.5 lidokain

• Önemli bir yan etki yok• Topikal nifedipin

– internal sfinkter gevşemesi – anti-inflamatuvar etki– mikrodolaşımı düzenleyici etki

Conservative treatment of acute thrombosed external hemorrhoids with topical nifedipineDis Colon Rectum.44:405-409, 2001

Perrotti P et al

• 7. günde ağrının tamamen giderilmesi– nifedipin grubunda %86

– kontrol grubunda ise %50 (p<o.o1)

• 14. günde tam remisyon– Nifedipin grubu: %92

– Kontrol grubu: %45.8 (p<o.o1)

SONUÇ:

akut tromboze eksternal hemoroidlerinkonservatif tedavisinde topikal nifedipin kullanılabilir

“Thrombosed External Hemorrhoids: Conservative vs Surgical Management”

J Greenspon, SB Williams, BA OrkinThe George Washington UniversityASCRS 2003, Annual Meeting, New Orleans, US

Çalışma tipi: Retrospektif eş zamanlı kontrollü “kohort”Kanıt kalitesi: VI. düzey (yayınlanmamış veri)Öneri gücü: D derecesi

231 ardışık tromboze eksternal hemoroid•119 olguya konservatif tedavi•112 olguya cerrahi tedavi

“Thrombosed External Hemorrhoids: Conservative vs Surgical Management”

J Greenspon, SB Williams, BA OrkinThe George Washington University

ASCRS 2003, Annual Meeting, New Orleans, US

K onservatif tedav i n:119

C errahi tedav i n:112

P

Đy ileşm e zam anı

(o rt., gün)

24 4 ,8 <0,0001

N üks % 25,4 % 6,3 <0,0001 N üks iç in

geçen süre (ort., ay)

7 ,1 25 <0,0001

Nüks için prediktif faktör (n:23)

√ Öyküde geçirilmiş tromboze eksternal hemoroid atağı P<0,05

Divertiküler hastalıkCrohn hastalığıÜlseratif kolitKolon kanseriKonstipasyonDiyareProstat hipertrofisi

Cilt katlantısıSeyahatHIV +Anoreseptif seksAnal fissürĐnternal hemoroidDiğer perianal hastalıklar

“Thrombosed External Hemorrhoids: Conservative vs Surgical Management”

J Greenspon, SB Williams, BA OrkinThe George Washington University

ASCRS 2003, Annual Meeting, New Orleans, US

P>0,05

Öneri

Tromboze eksternal hemoroid1. atak → Konservatif tedavi (nüks %25)

↓Yanıt ∅ → Cerrahi

2. atak → Cerrahi tedavi

“Thrombosed External Hemorrhoids: Conservative vs Surgical Management”

J Greenspon, SB Williams, BA OrkinThe George Washington University

ASCRS 2003, Annual Meeting, New Orleans, US

Acil hemoroidektomi

güvenli mi?etkin mi?

“Comparison of emergency and electivehaemorrhoidectomy”KW Eu, Seow Choen, HS Goh

Br J Surg 1994 81:308-310

Çalışma tipi: Prospektif kontrollüKanıt kalitesi: III. DüzeyÖneri gücü: C derecesiÇalışma yeri: Eğitim hastanesi

1989-1991500 elektif hemoroidektomi (semptomatik hem.)204 acil hemoroidektomi (akut ülsere/strangüle/prolabe

hemoroid, üç kadran M-M)Đzlem süresi: 2 yıl

Sonuçlar Elektif

hemoroidektomi n:500, (%)

Acil hemoroidektomi

n:204, (%)

P

Đkincil kanama • Reoperasyon • Kan nakli

27(5.4) 10 5

10(4.9) 2 4

a.d.

Anal striktür • Hegar dilatörü • Anoplasti

15(3) 10 5

12(5.9) 6 6

a.d.

Anal inkontinans • Gaz • Sıvı • Katı

26(5.2) 8 15 3

9(4.4) 3 5 1

a.d.

Nüks 38(7.6) 14(6.9) a.d.

“Comparison of emergency and elective haemorrhoidectomy”KW Eu, Seow Choen, HS Goh

Br J Surg 1994 81:308-310

Sonuç• Acil hemoroidektomi elektif hemoroidektomi

kadar güvenlidir• Etkin bir tedavi yöntemidir• Đkinci hastane yatışına gerek kalmaz• Medikal tedaviye kıyasla

daha az ağrıdaha çabuk iyileşme olanağı sunar

“Comparison of emergency and elective haemorrhoidectomy”KW Eu, Seow Choen, HS Goh

Br J Surg 1994 81:308-3

Metodolojik sorunlar• Konservatif tedavi grubu yok • Randomizasyon yok • “NNT” (“number need to treat”) ?• Gruplar homojen değil (elektif grupta I./ II. /

III. derece hemoroidler)• Eşlik eden hastalıklar (A. fissür vs.) ve bunlara

yönelik ameliyatlar (sfinkterotomi vs.) ?

Literatür değerlendirmesi-IAkut hemoroidektomierken dönemkomplikasyonları

Yazar Yıl Hasta sayısı

Kanama %

Ağrı %

Đdrar retansiyonu

%

Sepsis

Mazier 1973 400 2,5 25,7 ? ∅ Hansen 1975 25 5,7 2,0 ? ∅ Nieves 1977 85 1,2 2,3 20,0 ∅ Barrios 1979 65 3,1 ? 23,0 ∅

Heald 1986 20 ? ? ? ∅ Eu 1994 204 4,9 ? ? ∅

Ceulemans 2000 104 3,9 2,9 10,8 ∅

Literatür değerlendirmesi - IIAkut hemoroidektomigeç dönemkomplikasyonları

Yazar Yıl Hasta sayısı

Stenoz %

Kanama %

Nüks %

Mazier 1973 333 1,2 2,0 ? Hansen 1975 25 4 ? 12,0 Nieves 1977 72 0 24,7 ? Barrios 1979 65 7,7 ? ∅

Heald 1986 20 ∅ ∅ 25 Eu 1994 204 5,9 ? 6,9

Ceulemans 2000 90 7,8 ∅ ∅

“Stapled mucosectomy for acute thrombosed circumferentially prolapsed piles: A prospective randomized comparison with conventional hemoroidectomy”

SR Brown, K Ballan, E Ho, YH Ho Fams, F Soew-ChoenColorectal Disease, 3:175-178, 2001RKÇ (metodolojik sorunlar var; NNT?)

•15 stapler Hemoroidektomi•15 M-M (en az 3 pake eksizyonu)

Erken dönem değerlendirmesi(po. 6. hf)

<0.0528(14-81)14(5-34)Đş gücünden kalma

(ort.,gün)

<0.055(%33)0Ağrı

a.d.1(%7)1(%7)Stenoz

a.d.00Akıntı

a.d.00Prolapsus

<0.054 (%27)0Kanama

pM-M hem.n:15

Staplerhem. n:15

Sonuç

• Stapler hemoroidektomi akut tromboze çepeçevre prolabe

(nekroz ve infeksiyon olmayan) hemoroidlerin tedavisi için

uygun bir yöntemdir

• Postoperatif komplikasyon riski daha azdır

•Hastalar iş ve gücüne daha erken döner

“Stapled mucosectomy for acute thrombosed circumferentially prolapsed piles:

A prospective randomized comparison with conventional hemoroidectomy”

SR Brown, K Ballan, E Ho, YH Ho Fams, F Soew-ChoenColorectal Disease, 3:175-178, 2001

CERRAHĐ TEKNĐK

ANESTEZĐ

• Genel

• Spinal

• Epidural

• Lokal

• Hasta

• Anestezist

• Cerrah

REJĐYONEL ANESTEZĐ

•Anestezi düzeyi

değişken

•Sistemik toksisite riski

•%10 başarısız

•Dura delinme riski düşük

•Uygulaması kolay

Yavaş

(15 dk)Kaudal kanalKaudal

Sistemik toksisite riski

•Daha az hipotansiyon

•Enjeksiyon

tekrarlanabilir

YavaşEpidural aralıkEpidural

•Hipotansiyon

•Spinal baş ağrısı (%10)

•Üriner retansiyon (%5)

Anestezi düzeyi öngörülebilir

HızlıSubaraknoid aralıkSpinal

DezavantajAvantajBaşlamaEtki yeriTipi

LOKAL ANESTEZĐ

• Resusitasyon ekipmanı hazır bulundurulmalıdır

• Hastanın aydınlatılması işlemi kolaylaştırır

• Endişeli hastalarda 5-10 mg diazepam(IM/IV) ile sedasyon yapılabilir

• Lokal infiltrasyon anestezisi en güvenli yöntemdir

LOKAL ANESTEZĐK AJANLAR

2-4 mg175 mg225 mg2-4 saat

Bupivakain

(Markain)

%0,25

5-7 mg300 mg500 mg1-2 saatLidokain

(Xylokain)

%0,5

Doz/kgEpinefrinsizEpinefrinle

birlikte

(1:200000)Etki süresi

Maksimum tek doz

LOKAL ANESTEZĐ VE KALÇA T ĐPLERĐ

Uygun Zor Normalden daha anterior yerleşimli

anüs; uygun

Lidokain + Bupivakain100 mg + 25 mg

Hızlı etki + Uzun etki

toplam 20 ml genellikle yeterlidir

Đdeal kokteyl

• Preoperatif antibiyotik profilaksisi ????

• Postoperatif antibiyotik tedavisi ????

Adrenaline injection

LA + Adrenalin injeksiyonu

Lidokain % 1-2 + 1/200000 adrenalin: 15-20 cc deri altına ve mukoza altına anorektal ring düzeyinde verilir

Milligan’ın üçgen görüntülemesi

Đnternal hemoroiddokusuna ikinci klempler konularak klasik üçgen görüntüsü elde edilir.

Eksizyon yerlerinin belirlenmesi

Eksizyonu sınırlandırmak için deriyi tutan klempinher iki tarafında cilde işaret kesileri yapılır, böylelikle üç eksizyonarasında cilt köprüleri korunmuş olur

Cilt köprülerinin korunması

en az 1 cm

Submukozal planın bulunması

Đnternal sfinkterinkorunması

Mukozal kesilerinilerletilmesi

Anal kanala doğru ilerletilen kesi hatları, orta hatta pediküle doğru daraltılır

Pedikülün bağlanması

Bağlamaların kontrolü

Dokuz Eylül Deneyimi• 1998-2004 : Akut hemoroidal atak nedeniyle acil

hemoroidektomi yapılan olgular• Milligan-Morgan yöntemi ile semptomatik

hemoroidlere yönelik (sınırlı) hemoroidektomi• Toplam 36 hastanın prospektif olarak tutulan

kayıtları incelendi• Postoperatif izlem süresi bir yıldan az olan 6 hasta

çalışma dışı bırakıldı• 30 hasta bu çalışma için poliklinik kontrolüne

çağrıldı• Ulaşılan 23 hasta için ortanca izlem süresi 24 ay

idi (13-70)

Dokuz Eylül Deneyimi

• Fizik muayene ve rektosigmoidoskopi

• Belirti ve geç komplikasyonlara yönelik anket

• Anal inkontinens içinCleveland klinik inkontinens skorlama sistemi

0 puan=mükemmel kontinens

20 puan=tam inkontinens

Dokuz Eylül Deneyimi• Toplam 30 hasta

– 18 (%60) erkek,– 12 (%40) kadın

• Yaş ortalaması: 38.7 (20-58) – 26 (%87) hasta ilk akut hemoroidal atak– 3 hasta ikinci akut hemoroidal atak, – 1 hasta üçüncü akut hemoroidal atak

• 13 (%43) hastada eksternal tromboze hemoroid• 17 (%57) hastada internal prolebe tromboze hemoroid• Acil hemoroidektomi

– 9 (%30) hastada 1 – 14 (%47) hastada 2– 7 (%23) hastada 3

hemoroid pakesi eksize edildi

KomplikasyonlarErken dönem (postoperatif

ilk 6 ay) komplikasyonlar:

– Medikal tedaviye yanıt veren ağrı 25 (%83)

– Üriner kateterizasyon 6 (%20)

– Reaksiyoner kanama 2(%6.6)

– Fekal impaksiyon 1(%3.3)

– Sekonder veyareoperasyon gerektiren kanama yok

– Septik komplikasyonlar yok

Geç dönem komplikasyonları ve nüks (toplam 23 hastada) :

– 4 (%13.3) hastada semptomatik cilt pilisi

– 1 (%4.3) hastada nükshemoroid (grade 1)

– Anal stenoz yok

Fonksiyonel sonuç ve hasta tatminiCleveland klinik

inkontinens skorlamasistemi

15 (%65) hastada 0 puan

4 (%17) hastada 1 puan

2 (% 8.6) hastada 2 puan

1 (%4.3) hastada 4 puan

1 (%4.3) hastada 8 puan

Hasta tatmini:15 (%65) hasta tamamen

iyileştiğini

3 (%13) hasta ameliyat öncesine göre çok daha iyi olduğunu

5 (%22) hasta ameliyat öncesine göre biraz daha iyi

olduğunu belirtti

• Akut hemoroidal hastalıkta cerrahi tedavinin yeri ?• Henüz standart tedavi belirleyebilecek nitelikte/kalitede

çalışma yok!• Konservatif tedavi X Cerrahi tedavi RKÇ• Elektif Hemoroidektomi X Acil Hemoroidektomi RKÇ

uygun metodoloji• Akut hemoroidal hastalıkta

– 3 kadran hemoroidektomi ?– Sınırlı hemoroidektomi ?– Stapler hemoroidektomi ?

Bu çalışmalar yapıldıktan sonra “standart” tedavi belirlenebilir

Kanıt üretmeli!

RKÇ

Son söz