AKUT KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ

Prof. Dr. Cemil GÜRGÜN

Ege ÜTF Kardiyoloji Anabilim Dalı

• HERHANGİ BİR ÇIKAR ÇATIŞMASI YOKTUR…

Doğal Seyir

Başlangıç fazı Son yıl

Normal kalp Kronik KY Ölüm

Miyokardiyal zedelenme başlangıcı

İlk Akut KY episoduPulmoner ödem

Acil servis başvurusu

Sonraki Akut KY episoduKurtarıcı tedaviYB başvurusu

Gheorghiade M. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 6A):1-4G.

Kard

iyak

Viy

abili

te

Hasta Özellikleri

Adams KF. Am Heart J. 2005Gheorghiade M, et al. Circulation 2005

ADHEREN=105,388

OPTIMIZE-HFN=48,612

Düşük LVEF (%) 54 46

KAH (%) 57 50

Atrial Fibrilasyon 31 31

Renal Yetmezlik (%) 30 30

Diyabet (%) 44 42

Sistolik KB (mean, mmHg) 144 142

Sistolik KB>140 mmHg (%) 50 48

Sistolik KB< 90 mmHg (%) 3 NA

MI ve AKY

Gheorghiade M, et al. Circulation 2005;112:3958-68

AMI AKY

İnsidans 1 milyon / yıl 1 milyon / yıl

Mortalite

Hastane içi %3–4 %3–4

Çıkışta (60–90 gün) %2 %10

Patofizyoloji Açıkca tanımlanmış (Koroner Tromboz) Belirsiz

Tedavilerin klinik çalışmalarla kanıtlanmış faydaları Faydalı Minimal/etkisiz

Plaseboya göre olumsuz etki

ESC/ACC/AHA önerileri ÇokKanıt Düzeyi A Sınırlı

1. Kronik Kalp Yetersizliğinin Dekompanzasyonu2. Akut Koroner Sendromlar

• AMI, UAP, iskemik disfonksiyon• AMI mekanik komplikasyonlar• Sağ ventrikül infarktüsü

3. Hipertansif Kriz4. Akut Aritmiler (A. Fib. SVT, VT, VF)5. Kardiyomiyopati, miyokardit6. Valvüler regürjitasyon7. Aort stenozu8. Akut miyokardit9. Kardiyak tamponad10. Aort diseksiyonu11. Post-partum kardiyomiyopati

Cowie MR, et al: Eur Heart J 1997;18:208 –225

Etiyoloji

Semptom ve bulguları değerlendir

Kalp hastalığı? EKG, BNP, X-ray?

Ekokardiyografi ile kardiyak fonksiyonları değerlendir

Diğer tanıları düşün

Kalp yetersizliği

Tip ve ciddiyeti saptanmalı

Seçilmiş testler: anjio, hemodinamik monitorizasyon

Normal

Normal

Anormal

Anormal

Tanı

Logeart D, … Cohen Solal A, JACC 2002;40:1794

log BNP(pg/ml)

LVEF< 0.45

1

1000

100

10

LVEF> 0.45

Pulmoner EmboliLVEF< 0.45

LVEF> 0.45

****

ns% 25

400

Akut Dekompanse KY (+) Akut Dekompanse KY (−)

Akut Dispnede BNP

Prognoz ve BNP

Çıkış Öncesi BNP < 350 ng/l

Çıkış Öncesi BNP > 700 ng/l

0 30 60 90 120 150 180Takip (gün)

1

5.1

15.2

p < 0.0001

p < 0.0001

0

25

50

75

100

Ölü

m y

a da

Tek

rar B

aşvu

ru (%

)

Hazard Ratio BNP aralığı

Çıkış Öncesi BNP 350 - 700 ng/l

Logeart D, …. Cohen Solal A JACC 2004;43:635

%5

PCWP N

CI Normal

%62

PCWP

CI Normal

%28

PCWP

CI

%5

PCWP/N

CI

KONJESYON ?

Hayır Evet

DÜŞÜK PERFÜZYON ?

Evet

Hayır

Düşük Perfüzyon

• Nabız basıncı

• Soğuk ekstremiteler

• Uykuya eğilim

• ACE-I İle hipotansiyon

• Renal disfonksiyon, Na+

Konjesyon

• Ortopne/PND

• JVB

• Hepatomegali

• Ödem

• Ral

• SPAP

Akut Dekompanse Kronik KY

Sağ KY

PULMONER ÖDEM

Kardiyojenik Şok

AKS ve KY

Hipertansif AKY

Sınıflama

1. Akut Dekompanse Kronik Kalp Yetmezliği• Normotansif (%65)• LVEF düşük• Pulmoner ve sistemik konjesyon• Hipervolemik

2. Akut Kardiyojenik Pulmoner Ödem• Hipertansif (%25)• Pulmoner konjesyon• Genellikle normo / hipovolemik

3. Hipotansif AKY• Hipotansif (<%10)• Organ hipoperfüzyonu• Kardiyojenik şok

Yüksek Mortalite Belirteçleri

• AC Konjesyonu• Hipotansiyon• Hiponatremi• Renal Yetmezlik

0 6 12 18 24Aylar

0

10

20

30

40

50

60Total Mortalite Riski (%)

199

257

PCW > 16 mmHg

PCW < 16 mmHg

P=0.001

0 6 12 18 24Aylar

0

10

20

30

40

50

60

Total Mortalite Riski (%)

236

220

Kardiyak İndex > 2.6 L/min-M2

Kardiyak İndex < 2.6 L/min/M2

PCWP ve Mortalite

Vazodilatör tedavi alan 456 KY hastasının çalışma sonundaki hemodinamik ölçümleri

P=NS

Fonarow G Circulation 1994;90:I-488

JAMA. 2006;296(18):2217-2226

Sistolik KB

an analysis from the OPTIMIZE-HF registry. Eur Heart J (2007) 28, 980–988

Hiponatremi

İnotroplar

Kontraktiliteyi arttırmak

DobutaminMilrinon

Levosimendan

Vazodilatörler

Preload ve Afterload

NitrogliserinNitroprusid

Nesiritid

IV Diüretikler

DiüretiklerAVP Ant.

Adenozin Ant.

Volüm Yükünü azaltmak

McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.

Güncel Parenteral Tedaviler

Tedavi Hedefleri

Klinik Hedefler• Semptomların azaltılması • Klinik bulguların azaltılması• Kilo kaybı• Diürezin artırılması• Oksijenasyonun sağlanması

Laboratuvar Hedefleri• Elektrolit dengesinin sağlanması• BUN ve/veya kreatinin düzeyinin azaltılması• BNP düzeyinin düşürülmesi• Kan şekerinin regülasyonu

Hemodinamik Hedefler• PCWP<18 mmHg• Kardiyak debi ve atım hacminin artırılması

Tedavi

Normal

Pulmoner ödem

Hipovolemik

Pulmoner Konjesyon PCWP: 18 mmHg

Do

ku p

erfü

zyo

nu

Ka

rdiy

ak in

dek

s: 2

.2 L

/dk/

m2

I II

III IV

Diüretik Vazodilatörler

Diüretik Vazodilatörler İnotropikler Vazopressörler

↑KB

Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi B

2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines

Circulation 2009;119;1977-2016

Diüretikler

• Pulmoner ve periferik konjesyonda• Acil olarak İV Loop diüretikler

• Furosemid 20-40 mg İV• Oral doza eşit ya da ↑• Diüreze göre doz artırımı• İdrar çıkışı, elektrolitler, Üre, Kr, kilo takibi

Tedaviye Direnç• Konjesyon varlığı tekrar değerlendirilmeli• Sodyum ve sıvı kısıtlaması• Loop diüretik dozu artırılmalı• Sürekli infüzyon dozuna geçilmeli• İkinci bir diüretik ilavesi (spiranolakton, tiazid)• Ultrafiltrasyon

Lindenfeld, et al. HFSA 2010 Compherensive

Heart Failure Guideline. J Card Fail 2010; e1_e194

Mortalite ve Sonuçlar

Sonuçlar IV-DiüretikTedavisi

(n=50 882)

IV-DiüretikDışı

Tedaviler (n=5602)

Adjusted OR IV Diüretik vs Diüretik Dışı

(95% CI)

p

Mortalite (%) 2.3 2.0 1.29(1.04-1.59)

0.02

>4 gün kalış süresi (%)

52.1 40.8 1.49(1.40-1.58)

<0.001

>3 gün YB kalış süresi (%)

30.0 19.7 1.59(1.26-2.0)

<0.001

Emerman C et al. Heart Failure Society of America 2004 Annual Scientific Meeting; September 12-15, 2004; Toronto

Ultrafiltrasyon

Sonlanım Noktaları Ultrafiltrasyon Diürez p

48 saat      

Kilo kaybı, primer son nokta (ort. kg) 5.0, n=83 3.1, n=84 0.001

Dispne skoru, primer son nokta (ort.) 6.4, n=80 6.1, n=83 0.35

Net sıvı kaybı (ort Lt) 4.6 3.3 0.001

K<3.5 mEq/L (%) 1 12 0.018

Vazoaktif ilaç gereksinimi (%) 3 13 0.015

Costanzo MR. UNLOAD study J Am Coll Cardiol, 2007; 49:675-683

Parametre

90. Gün

Ultrafiltrasyon (n=100)

Bolus Diüretik (n=68)

İnfüzyon Diüretik (n=32)

Ultrafiltrasyon vs İnfüzyon Diüretik P

Rehospitalizasyon (%) 18 29 39 0.037

Mortalite (%) 9.6 7.8 19.4 NS

Costanzo MR. UNLOAD study J Am Coll Cardiol, 2007; 49:675-683

Ultrafiltrasyon

19 000 $ 900 $

MALİYET

Vazopressin Antagonistleri

Konstam MA et al. The EVEREST Outcome Trial JAMA. 2007;297:1319-1331

Tolvaptan

Primer Son Nokta Tolvaptan, n=2072

Plasebo, n=2061

HR (95% CI)

Tüm nedenlere bağlı mortalite (%)

25.9 26.3 0.98

(0.87–1.11)

KV ölüm yada KY hospitalizasyonu (%)

42.0 40.2 1.04

(0.95–1.14)

İV Vazodilatörler

• Diüretik tedavisine rağmen semptomatik• Volüm yükü devam eden• Semptomatik hipotansiyonu olmayan• Hipertansif olgulara

− Nitrovazodilatörler (Nitrogliserin, Nitroprusid)− Nesiritid

Tedavi öneri sınıfı II, Kanıt düzeyi C

2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines

Circulation 2009;119;1977-2016

Nitrovazodilatörler

• NitrogliserinPulmoner konjesyon ve preload• Akut kardiyojenik pulmoner ödem• Kronik kalp yetersizliğinin akut dekompanzasyonu• Miyokard iskemisi ön planda

• NitroprussidPreload ve afterload • Hipertansif acillerde• AMİ komplikasyonları:

Akut MYVSR

Tedavi öneri sınıfı IIa, Kanıt Düzeyi C

2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines

Circulation 2009;119;1977-2016

Vazodilatasyon

NPR-A

BNP

GTPcGMP

Nesiritid

• Rekombinant human B-tip natriüretik peptid (BNP)

DiürezNatriürez

NO

Kuhn M. Circ Res. 2003;93:700-709.

Sackner-Bernstein JD, et al. JAMA. 2005;293:1900-1905.

0

2

4

6

8

10

0 10 20 30

Mo

rta

lite

, %

Gün

Nesiritide(n = 485)

Control(n = 377)

Unadjusted: hazard ratio 1.86 (95% CI, 1.02-3.41), P=0.04Adjusted for study: hazard ratio 1.80 (95% CI 0.98-3.31), P=0.057

3 Nesiritid çalışmasının* Meta-Analizi

*NSGET, VMAC, and PROACTION çalışmaları

Mortalite

FUSION II trial. Circ Heart Fail 2008; 1: 9-16.

FUSION-2

Parametre Nesiritide n=605 (%)

Plasebo n=306 (%)

p

Tüm ölüm nedenleri yada KV yada kardiyorenal Hospitalizasyon (primer son nokta)

36.7 36.8 0.79

Hastane dışı gün sayısı 72.5 74.8 0.09

KV mortalite 8.1 9.2 0.68

QOL skor değişikliği* 13.0 14.2 0.52

*Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire

NIPPV Non İnvazif Pozitif Basınçlı Ventilasyon

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)BİPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)

CPAP Mekanizması

• Hava yolu basıncını artırır

• Aşırı sıvıyla kollabe olan hava yollarını açar

• Gaz değişimi sağlanır• Solunum iş yükü azalır

The 3CPO TrialEfficacy of Non-invasive ventilation in Patients with Acute Cardiogenic

Pulmonery Oedema

• Çok merkezli, randomize, kontrollü• Standart O2-CPAP-NIPPV

• 1069 olgu

Gray et al NEJM 2008; 359:142-51

NIVENDİKASYONLAR

• Ciddi dispneik pulmoner ödem

• Oksijen inhalasyonu ve standart tedaviye rağmen hipoksemi ( PaO2 < 80 mmHg)

Lindenfeld, et al. HFSA 2010Compherensive

Heart Failure Guideline. J Card Fail 2010; e1_e194

İnotropikler

• Sıvı replasmanına, diüretik ve vazodilatör tedaviye refrakter• Periferik hipoperfüzyon• Hipotansiyon (<90 mmHg)

− Dobutamin− Milrinon− Levosimendan

ATPcAMP

AMP

PKA

Ca2+Dobutamin

-AdrenerjikReseptör

Gs

Adenil Siklaz

PDE III

Ca2+

Kanalı

Bers DM. Nature. 2002;415:198-205.Movsesian MA. J Card Fail. 2003;9:475-480.

McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.

Ca2+

Kontraksiyon

Dobutamin

0

0.25

0.50

0.75

1.00

0 0.25 0.75 1.25 1.50

Sağ

kalı

m F

raks

iyo

nu

Takip, yıl

Dobutamin dışı(n = 391)

Dobutamin(n = 80)

P=0.0001*

*NYHA III-IV olgular.O’Connor CM, et al. Am Heart J. 1999;138:78-86.

FIRST çalışması: Adjusted Survival

Sağkalıma Etkisi

ATPcAMP

AMP

PKA

Ca2+

Milrinon

Gs

PDE III

Ca2+

KanalıAdenil Siklaz Ca2+

Kontraksiyon

-AdrenerjikReseptör

Bers DM. Nature. 2002;415:198-205.Movsesian MA. J Card Fail. 2003;9:475-480.

McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.

Milrinon

OPTIME-CHF çalışması: 60.gün Sub-Grup Sağkalım Oranları

MilrinonNon-iskemik

Milrinon Iskemik

Plasebo Iskemik

Plasebo Non-iskemik

100

98

96

94

92

90

88

860 10 20 30 40 50 60

Günler

Sağ

kalı

m o

ran

ı, %

Felker GM, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:997-1003.Cuffe MS, et al. JAMA. 2002;287:1541-1547.

Milrinon

Levosimendan Troponin C üzerinden miyoflamanların Ca+2 duyarlılığını arttırır Vasküler düz kasta ve miyositlerde ATP-duyarlı potasyum

kanallarını açar

Solaro RJ, et al. Circ Res. 1998;83:471-480.

TnC TnT

TnI

Aktin

Tropomiyozin

C

CC

N

N

N

LevosimendanCa2+

Miyozin Başlıklar

Miyozin Bağlanma Bölgeleri

Mebazaa et al. JAMA 2007;297,1883-1891

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 30 60 90 120 150 180İnfüzyon Sonrası Geçen Süre (Gün)

Ha

ya

tta

Ka

lım

Ora

nı

LevosimendanDobutamin

Levosimendan (n=664) 173(%26)Dobutamin (n=663) 185 (%28)Hazard Ratio (CI) 0.91(0.74-1.13)P-Değeri 0.401

Levosimendan

Akut Kalp Yetmezliği

O2 / NIV İV Furosemid

Klinik Değerlendirme

SKB >100 mmHg SKB 90-100 mmHg SKB < 90 mmHg

Vazodilatör NTG,Nitroprüssid,

Nesiritid, Levosimendan

Vazodilatör ve/veya inotropik

(Dobutamin, PDEI, Levosimendan)

Sıvı yüklemesi?

İnotropik

Dopamin

İYİ YANIT

Stabilizasyon

Diüretik ACE-İ/ARB -

bloker

KÖTÜ YANIT

İnotropik Vazopressör

Mekanik Destek PA Kateter