Yrd.Doç.Dr. Özgür Günal

Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

AKUT TONSİLLOFARENJİT

• Değişik mikroorganizmaların yol açtığı, akut inflamasyonla seyreden, farinksi ve tonsilleri etkileyen üst solunum yolu hastalığıdır.

• Klinisyenlerin günlük pratiklerinde en sık karşılaştıkları klinik tablolardan birisidir.

• Amerika Birleşik Devletlerinde yıllık poliklinik sayısı 12 milyon civarındadır.

Schappert SM. Natl Health Stat Report 2008

• GOP Ünv. Eğitim Araştırma hastanesi; 2012 yılında toplam 286800 poliklinik başvusundan 2760’ı Akut farenjit ve tonsillit tanısı almış.

• Tonsillofarenjit toplum sağlığı açısından iki ayrı öneme sahiptir;

• İlki S.pyogenes’in neden olduğu akut tonsillofarenjitlere bağlı gelişebilen süpüratif (Peritonsiller apse, sinüzit, mastoidit, otitis media, endokardit, menenjit, pnömoni) ve non-süpüratif (ARA ve Poststreptokoksik glomerulunefrit) komplikasyonlar.

• İkincisi ise bakteriyel ve viral etkenlerin ayrımındaki güçlük nedeniyle gereksiz antibiyotik kullanımıdır .

Bisno AL, Clin Infect Dis. 1997

• Akut tonsillofarenjite neden olan mikroorganizmalar;

– %50 olasılıkla virüsler (en sık Rhino virüs),

– %20 sıklıkla bakteriler (en sık Grup A streptokoklar (GAS))

– Hastaların yaklaşık %30’unda ise etken saptanamamaktadır.

Alcaide ML. Infect Dis Clin North Am 2007

Etkenler Görülme sıklığı (%)

Sık görülen bakteriyel etkenler

Grup A*, C ve G streptokoklar

15

Daha nadir görülen bakteriyel

etkenler

Chlamydophila pneumoniae (TWAR)

Mycoplasma pneumoniae

Arcanobacterium haemolyticum

Corynebactrium diphtheriae

Fusobacterium necrophorum

Neisseria gonorrheae

Treponema pallidum

Francisella tularensis

˂5

Virüsler

Rhinovirus * , Adenovirus

Influenza A and B Parainfluenza

Coxsackievirus, Coronavirus

Echovirus, Herpes simplex virus

Epstein Barr virus , *Human immunodeficiency

virus , Cytomegalovirus, Respiratory syncytial

virus, Metapneumovirus

50

Patojen tespit edilemeyen

30

• Erişkin yaş grubu farenjitlerinin %90’ı, çocuk yaş grubu farenjitlerinin %60-75’i viral etkenlerle ortaya çıkmaktadır.

• Kliniği hafif farenjit bulguları ile seyreden olguların büyük bir kısmından rinovirüs ve koronavirüs sorumludur.

• İnfluenza tüm yaş gruplarında görülürken, parainfluenza çocuklarda, EBV ve HSV ise genç erişkinlerde daha sık görülür.

• Adenovirüsler toplu yaşam alanlarında enfeksiyon etkenidirler.

Jack M. Principles and practice of Infectious Disease.5th ed.2000:656.

Etyoloji

• Bakteriyel farenjit sıklıkla kış aylarında görülür.

• AGBHS farenjitleri en sık 5-15 yaş aralığında görülür.

• Sıklıkla hava yolu ve yakın temasla bulaşabildiği gibi, deri lezyonlarından da bulaşabilir.

• C ve G grubu beta hemolitik streptokoklar, besin kaynaklı farenjit salgınlarına neden olabilmektedir.

Jack M. Principles and practice of Infectious Disease.5th ed.2000:656.

Etyoloji

• Adenovirüs, koksaki virüs ve diğer solunum yolu virüslerinin farenks mukozasına direkt invazyon yoluyla infeksiyon oluşturduğu düşünülmektedir.

• Viral farenjit olgularında sık görülen patolojik değişiklikler; tonsil ve farenks mukozasında ödem ve hiperemidir.

• Streptokoklara bağlı farenjitin ortaya çıkışında etkenin epitel hücrelerine yapışması, kolonizasyonu ve invazyonu gerekmektedir.

• Streptokok fimbriyaları üzerinde bulunan lipoteikoik asit, epitel hücre yüzeyinde bulunan fibronektine özgün olarak bağlanır ve kolonizasyonda rol oynar (aktif enfeksiyon ve/veya kolonizasyon).

• M proteini ve hyalüronik asit virülan suşlarda bulunur ve fagositoza karşı direnci sağlar.

Jack M. Principles and practice of Infectious Disease.5th ed.2000:656.

• Akut tonsillofarenjitte en sık bulgu özellikle yutkunma ile olan boğaz ağrısıdır.

• Ateş genellikle vardır ve ateşe halsizlik ve baş ağrısı da eşlik edebilir.

• Özellikle çocuklarda baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı ve kusma tabloya eklenebilir.

• Hastalarda hassas servikal lenfadenopati ve buna bağlı boyun ağrısı görülebilir.

• Eğer etken viral ise hastalarda ek olarak üst solunum yolu enfeksiyonunun diğer bulguları olan; nazal konjesyon, burun akıntısı, ses kısıklığı, orbital ağrı, öksürük ve diyare görülebilir.

www.uptodate.com Jack M. Principles and practice of Infectious Disease.5th ed.2000:656

• Hastalarda nadiren yutkunmada aşırı zorlanma, tükürüğünü yutamama ve konuşamama şikayetleri görülebilir.

• Böyle durumlarda peritonsiller apse, derin boyun enfeksiyonu, epiglottit ve Ludwig’s anjini gibi klinik tabloları akla getirmek gerekir.

Rafei K.Pediatr Clin North Am 2006

Szuhay G. J Otolaryngol 1998

• Fizik muayaenede; faringeal eritem, tonsillalarda hipertrofi ve pürülan eksuda görülür.

• Anterior servikal lenf nodları büyümüş ve hassastır. • Yumuşak damakta peteşiler görülebilir. • Tonsillerde asimetri varsa veya uvulada bir yöne deviasyon

mevcutsa, peritonsiller apse öncelikle düşünülmelidir. Rafei K.Pediatr Clin North Am 2006

Szuhay G. J Otolaryngol 1998

• Adenovirüs farenjitinde eritem ve eksuda saptanabilir.

• Bu hastaların yaklaşık %30’unda konjuktivit görülebilir.

• Adenovirüs konjuktiviti folliküler tiptedir ve olguların ¼’ünde iki taraflıdır.

Jack M. Principles and practice of Infectious Disease.5th ed.2000:656

• İnfluenza virüslerine bağlı farenjit olgularında yüksek ateş, baş ağrısı, halsizlik, miyalji, boğaz ağrısı ve ses kısıklığı görülebilir.

• Bu hastaların farenks mukozası eritemli ve ödemli olabilir.

• Bu hastalarda farengeal eksuda ve ağrılı servikal LAP ise gözlenmez.

• EBV’ye bağlı infeksiyoz mononükleoz olgularının yarısı kadarında eksudatif tonsillit ve farenjit gelişir. Bu hastalarda ateş, servikal lenfadenopati ve splenomegali tipik olarak görülür.

Jack M. Principles and practice of Infectious Disease.5th ed.2000:656

www.uptodate.com

• İnfeksiyon dışı tonsillofarenjitin en sık nedeni farinksin alerjik inflamasyonudur.

• Hastalarda mevsimsel veya çevresel alerjenlere karşı boğaz ağrısı şikayetleri görülebilir.

• Sigara içmek veya pasif sigara içiciliği, non-infeksiyöz farenjit nedeni olabilir.

• Yine kış aylarında ev veya iş yerlerinin yetersiz havalandırılması da bu şikayetlere yol açabilir

• Klinik bulgularla bakteriyel ve viral etkenlerin ayrımının yapılması çok zordur.

• Lökositoz, sola kayma, CRP yüksekliği bakteriyel tonsillofarenjiti destekler.

Centor RM.Med Decis Making 1981; 1:239

Stanford T. CID 2012:55

• GAS’ a bağlı tonsillofarenjit tanısında CENTOR Kriterleri ; – Ateş,

– Tonsiller Eksuda,

– Öksürük Olmaması,

– Hassas anterior servikal LAP/ lenfadenit kullanılabilir.

• Yapılan çalışmalarda hastalarda 3 veya 4 bulgunun olması halinde GAS tonsillofarenjitini gösterme açısından pozitif prediktif değeri %40-60 iken, 3’den az bulgu olması halinde negatif prediktif değeri %80 olarak bulunmuştur.

Centor RM.Med Decis Making 1981; 1:239

Stanford T. CID 2012:55

a) Boğaz kültürü;

• S.pyogenes’in etken olduğu tonsillofarenjit tanısında boğaz kültürü altın standarttır.

• Kurallara uygun olarak alındığında (Boğaz sürüntüsü örnekleri her iki tonsil üzerinden ve farinks arka duvarından alınmalıdır) AGBHS’ların saptanmasında %95 duyarlılığa sahiptir.

• Kültür plaklarındaki S.pyogenes kolonilerinin belirlenmesinde basitrasin duyarlılık testinin yapılması gerekir.

• Tedavi sonunda kontrol boğaz kültürü önerilmemektedir.

Stanford T (IDSA Guide). CID 2012:55

b) Hızlı antijen tarama testleri (RADP);

• 5-10 dk içerisinde sonuç verirler.

• Özgüllükleri %95 civarındadır (Pozitif çıkmaları halinde kesin tanı koydurur), duyarlılıkları ise %80-90 civarındadır (Yalancı negatiflik riski nedeniyle, negatif sonuçların boğaz kültürü ile doğrulanması önerilir).

• Yetişkinlerde negatif RADP testi sonrası rutin boğaz kültürü önerilmemektedir (Yetişkinlerde AGBHS farenjiti nadir).

Stanford T (IDSA Guide). CID 2012:55

c) Anti-streptolizin antikor testleri;

• Akut tonsillofarenjit rutin tanısında önerilmez.

• Ancak non-süpüratif komplikasyonlardan şüphelenildiği durumlarda, geçirilmiş streptokok enfeksiyonunu göstermede faydalıdır.

Stanford T (IDSA Guide). CID 2012:55

• Viral tonsillofarenjitlerde normal konakta semptomatik tedavi yeterlidir.

• GAS infeksiyonu tedavisindeki amaçlar;

– Süpüratif ve nonsüpüratif komplikasyonların önlenmesi

– Klinik semptom ve bulguların azaltılması

– Toplumda GAS yayılımının önlenmesi

– Antimikrobiyal tedavinin yan etkilerinin azaltılması

• Penisilin alerjisi olmayan hastalarda penisilin veya amoksisilin

ilk tercih.

• Alerjik hastalarda birinci kuşak sefalosporinler, klindamisin, klaritromisin veya azitromisin kullanılabilir.

• Sadece GAS bağlı farenjit sıklığını azaltmak amacıyla tonsillektomi yapılması önerilmemektedir.

Stanford T (IDSA Guide). CID 2012:55

Tedavi seçeneği Doz Süre

Penisilin alerjisi yoksa

Penisilin V, oral 2x500 mg 10 gün

Amoxicillin, oral 2x500 mg 10 gün

Amoksisilin-klavulanik asit, oral 3x500 mg 10 gün

Benzatin penisilin G, im 1.200.000 U Tek doz

Penisilin alerjisi varsa

Cephalexin, oral 20 mg/kg/doz, günde 2 kez (max: 500

mg/doz)

10 gün

Cefadroxil, oral 30 mg/kg, günde 1 kez (max: 1 g) 10 gün

Clindamisin, oral 7 mg/kg/doz, 3 eşit dozda (max: 300

mg/doz)

10 gün

Azitromisin, oral 1x500 mg 5 gün

Claritromisin, oral 7.5 mg/kg/doz, günde 2 kez (max: 250

mg/doz)

10 gün

• Boğazında AGBHS taşıyan asemptomatik kişilerin tedavileri gereksizdir.

• Çünkü bunların defektif kökenler olduğu ve immünolojik reaksiyona neden olmadıkları gösterilmiştir (Nonsüpüratif komplikasyon gelişme ihtimali çok az veya yok).

• Taşıyıcıların GAS diğer insanlara bulaştırma ihtimalleri yok

• Bu hastalar değerlendirildiğinde; – Klinik olarak viral enfeksiyon bulguları gösterdikleri,

– Antibiyotik tedavisine yanıtlarının zayıf olduğu,

– Ataklar arası boğaz kültürlerinde AGBHS ürediği ve ASO ve anti-DNaz B negatif oldukları görülmektedir

Stanford T (IDSA Guide). CID 2012:55 Yamazhan T. Gram pozitif bakteri enfeksiyonları. Bilimsel Tıp Yayın evi.2012

GAS taşıyıcılığı

Teşekkürler