AKUT VİRAL HEPATİT

Prof Dr İlyas DÖKMETAŞ

Akut Viral Hepatit

Değişik etkenler (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV, TTV, SENV ) tarafından oluşturulan primer olarak karaciğeri tutan ikterik veya anikterik formda seyreden sistemik bulguları olan, bildirimi zorunlu bir infeksiyon hastalığı. Hastalık etkenin türüne göre şifa ile sonlanabileceği gibi, taşıyıcılık, kronikleşme, siroz ve karaciğer kanserine de sebep olabilir. Fulminan hepatit sonucu ölümler görülebilir

Bilirubin Metabolizması

Hemoglobin Globulin Hem Hemoksijenaz Biliverdin Biliverdin Redüktaz İndirekt Bilirubin Y ve Z proteinleri Karaciğer Glukronil Transferaz Direkt BilirubinDB Safra yolu ile barsakSterkobilin , SterkobilinojenÜrobilin, Ürobilinojen

AKUT VİRAL HEPATİT

Asemptomatik hastalıkAkut hepatit : Anikterik hepatit, ikterik hepatitTaşıyıcılıkKronik HepatitFulminant hepatitSirozHepatoselüler Karsinoma

AVH etkenleri ve bazı özellikleri

HAV

1973

HBV

1965

HCV

1989

HDV

1977

HEV

1983, 90

HGV

1999

İD 15-40 gün 45-180 gün

2-26 hafta 2-7 hafta

15-60 gün

Aile Picornavir Hepadnavir

Flavivirus Viroid Calcivirus Flavivirus

Genom

RNA DNA RNA RNA RNA RNA

Bulaş FO PE PE PE FO PE

Taşıyıcı

- + + + - +?

Kronik - + + + - +

AVH: Bulaş yolları

Parenteral yolCinsel ilişkiVertikal yolHorizantal yolFekal oral bulaşDiğerleri

HAV

HAV 27 - 32 nm, tek sarmallı, zarfsız RNA virusudur, tek bir serotipi vardır.Hücre – doku kültürlerinde çoğaltılabilir.EM inceleme ile dışkıda tesbit edilebilir.En önemli rezervuarı insandır.HAV ince barsak mukozası ve hepatositlerde replike olur.

HAV

HAV dış ortama dirençli, UV ışına duyarlıdırKurumuş formu oda ısısında haftalarca, - 20 C’de yıllarca, suda aylarca canlı kalır.Eter, kloroform ve mide asidine dirençlidir.Kaynatma ile 5 dakikada , otoklovda 121 C’de 30 dakikada inaktive olur.

İyot’un 3 mg / lt’lik konsantrasyonunda 5', sodyum hipoklorid’de 5 –15' inaktive olur.

HAV

Tüm dünyada yaygın olarak görülmekte, gelişmekte olan ülkelerde çocukluk çağında (anikterik), gelişmiş ülkelerde ileri yaşlarda (ikterik) infeksiyonlara neden olmaktadır. Tüm dünyada tek serotipi varGelişmiş ülkelerde infeksiyonun insidensi düşüktür, nedenleri:

1-Temiz içme suyu kullanımı2-Alt yapının düzgün olması3-Sosyo ekonomik durum; Su, sabun,

kültür !

Semptomlar

0 1 2 3 4 5 6 12

24

Total anti-HAV

Titre ALT

IgM anti-HAV

Hepatit A Serolojisi

Fekal HAV

Ülkemizde HAV seropozitiflik oranı %

Tekeli, Ankara: 99

Babacan, İst.: 67

Dündar, Adana: 99

Mıstık, Bursa: 97

Poyraz, Sivas: 91

Kılıç, Kayseri: 96

Turfan, Diyarbakır:98

Kurt, Ankara: 89-100

Akbulut, Elazığ

0-1 yaş: 120-18 yaş: 72

Öztürk, İstanbul

1-3 yaş: 174-6 yaş: 407-14 yaş: 48

HAV: Risk gurupları

Temizlik işçisi, kanalizasyon çalışanları

Anormal seksüel ilişki, eşcinsel yaşam

Kalabalık ortam ve kırsal kesimde yaşam !

Alt yapısı bozuk arazi: Askeri personel

Hastalığın yaygın olduğu bölgeye seyahat

Bakım hastası, kreşteki çocuklar, bakıcılar

Entelektüel yeteneği bozulmuş bakım gereken hastalar

İV ilaç bağımlıları

HAV BULAŞ YOLLARI

Kişiden kişiye direkt temasla: Aile içi, çocuklarBesinler ve su yoluyla: 1998 Şhangai epidemisi: Çiğ istiridye yenilmesi; 310.000 kişi etkilendi. Ortak kullanılan havuz, gıda satıcılarABD’de son epidemi; yeşil soğan!Paranteral yol: Transfüzyon ile geçiş oranı düşük*Prenatal yol: Viremik dönemde anne kanı veya dışkı..Bilinmeyen (Tükrük’ de HAV+, seyahat, İV uyuşturucu)

*1- Kısa viremi ve düşük HAV konsantrasyonu 2- Taşıyıcılığın olmaması 3- HAV’a karşı oluşan antikorların da verilmesi

HBV

HBV çift sarmallı bir DNA virusudurSuda 30 C’de 6 ay, - 20 C’de yıllarca canlı kalır. Glukoraldehide (%01-02 lik) ve sodyum hipokloride (%0.5-1 lik) duyarlıdırKaynatma ile 10-20', otoklovda 121 C’de 15', 180 C’de 1 saatte inaktive olur.UV ışının etkisi yoktur

Vücut sıvılarında HBV konsantrasyonu ve bulaş

yolu

Yüksek Orta Çok az, yokKan Semen İdrar

Serum Vaginal sıvı Dışkı

Yara, eksüda Tükrük Ter

Gözyaşı

Süt

HBV bulaş

IV ilaç kullanımı ve madde bağımlılarıÇok eşli yaşamÇoğul kan transfüzyonu Hemodiyaliz hastalarıTransplant alıcılarıHapishane ve benzeri toplu yerlerde yaşamHBsAg (+) anneden doğan bebekler ve eşleri

Dünyada HBV endemisitesi

Düşük Orta YüksekHBsAg pozitifliği < %2 % 2-10 >% 10

Anti HBs pozitifliği % 5-10 % 20-60 % 70-90

Etkenin alındığı yaş

Erişkin YD, Ç, E YD, Çocuk

Bulaş yolu Cinsel ilişki Horizantal Perinetal

Coğrafi bölge K. AvrupaB. AvrupaK. AmerikaAvustralya

AvrupaG. AmerikaJaponyaOrta doğu

AfrikaGD AsyaÇin

BEBEKLERBEBEKLER ERİŞKİNLERERİŞKİNLER

% 1 Akut% 1 Akut% 99 % 99 asemptomatikasemptomatik

% 80 % 80 AsemptomatikAsemptomatik% 20 Akut% 20 Akut(% 1 (% 1 FulminantFulminant))

İyileşmeİyileşme%5%5 %95%95

%95%95

KronikleşmeKronikleşme%5%5

KSKS

HSKHSK

Tüm olguların % 0.5’iTüm olguların % 0.5’iTüm olguların % 40’ıTüm olguların % 40’ı

HBV’DE SEYİRHBV’DE SEYİRHBV’DE SEYİRHBV’DE SEYİR

Semptomlar

HBeAg anti-HBe

Total anti-HBc

IgM anti-HBc anti-HBsHBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Hepatit B Serolojisi

Weeks after Exposure

Titre

Semptomatik Infeksiyon

Kronik infeksiyon

Yaş ve semptomatik Infeksiyon

Kronik infeksiyon (%)

Sym

pto

matic In

fection

(%)

Doğum 1-6 ay 7-12 ay 1-4 yaş Genç ve erişkinler0

20

40

60

80

100100

80

60

40

20

0

Hepatit B Serolojisi; Yaş ve KronikleşmeC

hro

nic

Infe

ctio

n

(%)

IgM anti-HBc

Total anti-HBc

HBsAg

Akut(6 ay)

HBeAg

Kronik(Yıllar)

anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 hafta Yıllar

Titre

Kronik HBV Infeksiyonu serolojisi

HCV

HCV 1989’da Choo ve ark tarafından tanımlandıDünyadaki seropozitiflik oranları % 001- % 6, Dünyada 170 milyon Anti HCV + insan varKronik hepatit, siroz ve HCC nedeniAşısı yok

HCV

Virüsün yapısal sitrüktürel ve nonstrüktürel proteinlerine karşı oluşan nötralizan antikorların varlığı ile (Anti HCV +) tanı konulur. Oluşan antikor virusun çok sık mutasyona uğraması nedeniyle farklı genomları tanıyamaz bu nedenle bağışıklık göstergesi olarak kabul edilmezPCR: HCV RNA +KC biyopsisi ve immünohistokimyasal boyama; poliklonal veya monoklonal antikor kullanılarak KC’de HCV antijenleri tesbit edilebilir (%60-70)

HCV

HCV genotipleri dünyada farklı bölgelerde dağılım gösterirGenotip 1,2,3 Avrupa, K Amerika, Çin, JaponyadaTip 1 a K Avrupa, K Amerikada, Tip 1 b Japonya, Güney ve Doğu Avrupada yaygın olarak bulunurGenotip 4 Ortadoğu ülkeleri, MısırdaGenotip 5 Güney AfrikadaGenotip 6 Hong Kong, Vietnamda sık görülür

Ülkemizde Genotip 1, subtip b (%65-90) sık görülür

HCV seropozitiflik oranları %

Genel popülasyonİspanya 0.6

İtalya 0.8

ABD 1.5

İsviçre 1.5

Türkiye 1.8

Japonya 2.3

Yemen 2.6

Kamerun 9.8

Hemofilili hasta: 42 - 100

Diyaliz hastaları: 14 - 79

Sağlık personeli: 0 - 2.9

Genelev çalışan: 4 – 12

Kan donörleri: 0.2 - 10

ABD: 0.2

Avrupa: 1

G Amerika, Çin: 5

Afrika: 10

Türkiye: 1

> % 5

Veri yok

% 2.5-5% 1.0-2.4< % 1

Symptoms

anti-HCV

ALT

Normal

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4

HCV serolojisi

Titre

Months

Years

Time after Exposure

HCV

Akut HCV infeksiyonu çoğunlukla anikterik, asemptomatik formda geçer, % 60-80 olgu kronikleşir Kronik olguların % 20’de Siroz ... HCC gelişir.HCV’de Bulaş yollarıParanteral; Transfüzyon, transplantasyon, dializ..Perinatal yol, vertikal geçişCinsel ilişki; süre, sıklık, travmatik ilişki, ilave PİD Horizantal ; Diş fırçası, Jilet...Nosokomiyal bulaş; Kalp cerrahı 5 hasta, kolonoskopi

HCV

PTH’lerin % 90’ından sorumlu idiİnfekte donörden transfüzyon yada transplantasyonOrtak enjektör kullanımıHemodiyaliz İnfekte iğne batmalarıAnti-HCV-pozitif birey ile cinsel ve /veya aile içi temas (?)Çok cinsel eşlilikHCV ile infekte anneden doğum (?)

HCV’de Bulaş

Yüksek riskİV ilaç bağımlılığıMultipl transfüzyonTransplant alıcılarıHemodiyaliz hastaları

Düşük riskAile içi bulaşSağlık personeliVertikal geçişHCV’li eşAlkolikler

HCV HCV İnfeksiyonuİnfeksiyonu

%20%20

KSKS

HSKHSK

KronikKronikİnfeksiyonİnfeksiyon

İkterikİkterik

AnikterikAnikterik%80%80 ALT normalALT normal

KPHKPH

KAHKAH

FulminansFulminans

Akut Akut HepatitHepatit KronikKronik Hepatit Hepatit6 ay6 ay 10-30 yıl10-30 yıl

%85

HCV HASTALIĞIN SEYRİHCV HASTALIĞIN SEYRİHCV HASTALIĞIN SEYRİHCV HASTALIĞIN SEYRİ

12 yıl

18 yıl

24 yıl

6 AY 10-30 YIL

Hepatit D

35-40 nm RNA virüsü, bir viroidTek başına patojen değilSadece HBV varlığında replike olabilir.Ko-infeksiyonu ve Süper-infeksiyona neden olur.Spesifik tedavisi yok.

Hepatit D

Özellikle ilaç bağımlıları arasında yaygındır. Ko-infeksiyonda; HBV infeksiyonunun seyri

ağırlaşmaz, HBV replikasyonu baskılanabilir. Önce Anti-HBc IgM, sonra Anti-HDV IgM yüksek titrede (+) bulunur. % 2-10 olguda HBsAg (-)’ leşir. İki ALT piki ile özeldir.

Süper-infeksiyonda prognoz ağırlaşır, stabil haldeki HBV taşıyıcısında relaps ve fulminant seyir gelişir, kronikleşme oranı yüksek. Tek bir ALT piki vardır.

Hızla siroza ilerleyebilir.

anti-HBs

Semptomlar

ALT yükselmesi

Total anti-HDV

IgM anti-HDV

HDV RNA

HBsAg

HBV-HDV Koinfeksiyon Serolojisi

Sarılık

Semptomlar

ALT

Total anti-HDV

IgM anti-HDV

HDV RNA

HBsAg

HBV-HDV Superinfeksiyon Serolojisi

KoinfeksiyonKoinfeksiyon SüperinfeksiyoSüperinfeksiyonn

İyileşmeİyileşme%90-95%90-95 %5-10%5-10

%2-7%2-7

KronikleşmeKronikleşme%70-95%70-95

SirozSiroz

HSKHSK

FulminansFulminans

%2-20%2-20 %10-20%10-20

HDV İNFEKSİYONUNDA SEYİRHDV İNFEKSİYONUNDA SEYİRHDV İNFEKSİYONUNDA SEYİRHDV İNFEKSİYONUNDA SEYİR

Hepatit E

Hastalık fekal oral yolla bulaşır, kontamine su içilmesi sonucu epidmiler görülmüş; Hindistan, Çin, Nepal, Cezayir, Pakistan, Rusya ve Meksika.

Salgınlar Kasım, Aralık, Ocak tarihlerinde görülmüş; yağmurların fazla olduğu dönemlerde

Kişiden kişiye bulaş nadir ABD’de görülme oranı (<2%). Ülkemizde yapılan çalışmalarda Anti HEV

pozitiflik oranları % 1-34

Hepatit E

İnkübasyon dönemi: 40 gün (15-60 gün) Olgu-ölüm oranı: %1-3, Hamilelerde %12-42 Hastalığın şiddeti:Yaşla birlikte artmakta, çocuklarda

asemptomatik – anikterik form Kronikleşme: Yok Korunma: Temiz su kullanımı, iyi pişmiş

gıdaların yenmesi Aşı yok, salgınlarda hamilelere pasif immunoprofilaksi

Semptomlar

ALT IgG anti-HEV

IgM anti-HEV

Dışkıda virus

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

HEV Serolojisi

Titre

Haftalar

HEPATİT E VİRÜSÜHEPATİT E VİRÜSÜSalgın yada Sporadik Hepatit olgularının> % 25Salgın yada Sporadik Hepatit olgularının> % 25 Salgın yada Sporadik Hepatit olgularının> % 25Salgın yada Sporadik Hepatit olgularının> % 25

HGV: GBV-C/HGV

Aynı virusun farklı izolatları. Etken kan yolu ve cinsel temas ile bulaşmaktadır.Hemofilililerde, transplantasyon uygulananlarda, hayat kadınlarında % 11-65 arasında pozitiflik bildirilmiş. Yunanistanda sağlıklı populasyonda % 10, Ülkemizde transfüzyon uygulanan çocuklarda %15, Kr Hepatit B’ lilerde %18, Kan vericilerinde %2 pozitiflik bildirilmiş.Kr hepatit, Siroz ve HCC nedeni mi?Klinik: Hafif seyir, kendi kendine şifa ile sonlanıyorTanı: PCR ile virusun RNA’sının gösterilmesi

SEN-VHIV ile infekte damar içi uyuşturucu kullanan bir hastanın plazmasından virusun DNA’sı izole edilmiş ve hastanın baş harfleri virusa verilmiştir. İngilterede Lee ve ark SEN 2’yi tanımlamışlar.Daha sonra 8 farklı SENV izolatı bildirilmiştir Japonya’da Fulminan hepatitlilerde %32, Kronik hepatitlilerde %27, kan donörlerinde %10, İtalya ve ABD’de kan donörlerinde %2, Tayvan’da hemodializ hastalarında %68, talesemililerde %90 pozitiflik Hepatit B ve C ile SENV-D ve H koinfeksiyonu çok sıkTransfüzyonla ilişkili hepatitlerde sorumlu etken ancak KC hasarı konusunda rolü ?

TTV

Japonya’da 1997 yılında TT isimli bir hastanın (akut posttransfüzyonlu) serumundan izole edildi. Sağlıklı birey ve kan donörlerinde yüksek oranda pozitiflik mevcut. Asemptomatik virus taşıyıcılığı...?Tek başına KC’de fazla hasar yapmıyor Ülkemizde HIV pozitif hastalarda % 50, hemodiyaliz hastalarında % 45-75, Kr B hepatitli olgularda % 13, Renal transplantasyon uygulananlarda % 51..Tanı: Serum ve KC dokusunda PCR ile TTV DNA’sının gösterilmesi

AVHKaraciğerde hücreyi ölüme götürme potensi taşıyan hepatosit hasarı, hepatosit rejenerasyonu, kolestaz ve iltihabi hücre infiltrasyonunun bulunduğu panlobüler bir hastalıktır.

AVH; Klinik belirti ve bulgular

Halsizlik, yorgunlukBulantı, kusmaİştahsızlık, tiksinmeAteşBaş ağrısı, karın ağrısıKas ve eklem ağrılarıİshalÖksürük, nezleKaşıntı

Ciltte sararmaMukozalarda sararmaİdrarda koyulaşmaDışkı renginde açılmaHepatomegaliSplenomegaliLenfadenopatiCiltte döküntüAritmi

AVH; TanıÖyküFizik muayeneLaboratuvar: Kan biyokimyası: Alkalen fosfataz, ALT, AST yüksekliği, Bilirubin ve GGTP’de yükselmeİdrarda bilirubin ve ürobilinogen pozitifliği EM’da virüsün dışkıda gösterilmesi (HAV, HEV) Seroloji: Antijen ve antikor pozitifliğiPCRRadyolojik inceleme: USG

AVH; Ayırıcı tanıProdrom dönemi: Akut batın, AGE, EMN, İnfluenzaİkterik dönem: VHE, VHB, VHC....Viral infeksiyon: HSV, CMV, HSV, Arbovirus…Bakteri inf: Tbc, Sy, Tifo, Brusella, GNBS, leptospirozParaziter inf: Sıtma, KC amip absesi, Kist hidatik...Hemolitik anemiler, Yanlış kan transfüzyonlarıYanık, donma, doku nekrozu, travma...Toksik hepatit, ilaç, alkol, mantar zehirlenmeleriBazı enzim eksiklikleri veya yetmezlikleri İskemi, kalp yetmezliği, sirozTıkanma: Taş, Tm, Parazit....

İkter tanısal yaklaşım

İdrar idrar

Kan Kan Kan Kan Kan Kan

Bil. Ürob

T Bil İB DB ALT AST AF

Pre hepatik - + N N N N

Hepatik + +

Post hepatik

+ - N N N

AVH: Ekstrahepatik bulgular

VHA VHB VHCKİ aplazisiKİ hipoplazisiKolesistitPankreatitKriyoglobulinemiEklem tutulumuBöbrek tutulumuCiltte döküntü

Poliarteridis nodosaMembranöz glomerulonefritMembranoproliferatif GNEsansiyal mix kriyoglobulinemiSerum hst. benzeri tabloGianotti - Crosti sendromu

PANMembranöz GNMembranoproliferatifGNBehçet hastalığıTip 2 Diabetes mellitusSjogren sendromuPorphyria cutana tardaOtoimmun tiroiditKorneal ülser

AVH; TedaviYatak istirahatiÖzel diyete gerek yok (İlaç, steroit, alkol !)Gerekirse % 20’lik dextroz, antihistaminik, K vitamini, antiemetik,...Bilirubin çok yüksek ise; ursodeoxycholik asit

Fulminan hepatit şüphesi: Hastanede takip KuagulopatiEnsefalopatiKarın ağrısı, inatçı kusma, yüksek ateşBilirubin ve transaminaz yüksekliği !

Fulminant Seyir

En korkulan tablo % 1 oranında gelişir.Ağır karaciğer nekrozu, ileri derecede fonksiyon bozukluğu, ensafalopati ile seyreder.Mortalitesi gelişmiş merkezlerde dahi; % 50-90Akut olguda mortalite daha fazlaProtrombin zamanı uzamış ve kanamaya meyilPresipite edici faktörler:

Protein malnütrisyonu, Asit-baz dengesizliği

Ek infeksiyonlar, Tirotoksikoz, Gebelik

VHA; Korunma

Hijyen; su, sabun ! Ortak malzeme !Alt yapının düzeltilmesiYiyecek ve içecekler ! deniz ürünleri!İmmünizasyonİSG: Virusla temastan sonra 2 hafta içinde 0.02-0,06 ml/kg uygulanır.Aşı: Havrix: 2 yaş üstüne 0 ve 6. aylarda uygulaTwinrix: Hepatit A ve B kombine aşısı; %98 antikor cevabı +: (11 klinik çalışma : 1551 olgu)

Hepatit A aşı endikasyonları

Kronik KC hastaları (HBV, HCV...)HomosexüellerÇocuk bakım merkezi çalışanlarıTemizlik ve gıda çalışanlarıİV ilaç bağımlılarıSeyahat (yüksek endemisite !)Sık kan transfüzyonu yapılan hastalar

VHB; Korunma

Koruyucu önlemlerAşı veya Aşı + HBIg

Kanla temas: Aşı + HBIg (0.07 ml/kg, ilk 7 gün içinde)Cinsel ilişki: Aşı + HBIg (0.07 ml/kg, ilk 14 gün içinde)Doğumda: Aşı Guadriceps adeleye İM + HBIg; 0.5 ml, Gluteal adeleye İM (12-48 saat içinde)

VHB; Risk gurupları

Kronik KC hastaları (HCV...)HomosexüellerSağlık personeliİV ilaç bağımlılarıSık kan transfüzyonu yapılan hastalarDializ hastalarıEşi HBsAg pozitif olanlarHBsAg pozitif anneden yenidoğanlar