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Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine Herausforderung
Tilman Gerlach
Leitender Arzt Gastroenterologie und Hepatologie
Kantonsspital St. Gallen
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Eine Herausforderung? Warum?
Carbonell et al. HEPATOLOGY 2004;40:652– 659
32%
70%
Mortalität
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http://www.youtube.com/watch?v=bgQYxBzjeg0
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Outline
• Pathophysiologie d. Varizenentstehung
• Prädiktive Faktoren & Inzidenz
• Therapeutische Massnahmen
– allgemein
– Spezifisch bei Ösophausvarizenblutung
– Spezifisch bei Fundusvarizenblutung
• TIPS
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Portale Perfusion
normal Bei portaler Hypertension
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Wer bekommt portale HT ?
IntrahepatischerWiderstand ↑
PosthepatischerWiderstand ↑
PrähepatischerWiderstand ↑
Portale Hypertonie
Portaler Flow ↑
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Wer bekommt portale HT ?
IntrahepatischerWiderstand ↑
PosthepatischerWiderstand ↑
PrähepatischerWiderstand ↑
Portale Hypertonie
Portaler Flow ↑
PortalthromboseMilzvenenthrombose
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Wer bekommt portale HT ?
IntrahepatischerWiderstand ↑
PosthepatischerWiderstand ↑
PrähepatischerWiderstand ↑
Portale Hypertonie
Portaler Flow ↑
Präsinosoidal PostsinusoidalSinusoidal
Veno-occlusive diseaseBudd-Chiari
ZirrhoseAlkohol-HepatitisMethotrexatHypervitaminosis A
SchistosomiasisSarkoidoseKongenitale FibroseArsen HepatopathieAzathioprin H.Frühe PBCFrühe PSC
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Wer bekommt portale HT ?
IntrahepatischerWiderstand ↑
PosthepatischerWiderstand ↑
PrähepatischerWiderstand ↑
Portale Hypertonie
Portaler Flow ↑
Stenose Cava inferiorKonstriktive PerikarditisTrikuspidalinsuffizienzSchwere Re-He-Insuffizienz
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Portale Hypertension
• Normaler Portosystemischer Druckgradient (HVPG) bis 5mm Hg
• Formation von Ösophagusvarizen ab einem HVPG von ~10mm Hg
• Ösophagusvarizenblutung typischerweise bei HVPG >12mm Hg
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Portale Hypertension
• Normaler Leberblutfluss
~ 1500 mL/min
(=15-20% des cardiac output)
Pfortader2/3 d. Blutvolumens
A. hepatica 1/3 d. Blutvolumens60% des totalen O2
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Einteilung der Ösophagusvarizen
Grad 1 Grad 2 Grad 3
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Outline
• Pathophysiologie d. Varizenentstehung
• Prädiktive Faktoren & Inzidenz
• Therapeutische Massnahmen
– allgemein
– Spezifisch bei Ösophausvarizenblutung
– Spezifisch bei Fundusvarizenblutung
• TIPS
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Prädiktoren für erste Blutung
• Schweregrad der Lebererkrankung
• Wandspannung (T) der Varizen
T = (TP x r) x w –1
TP Transmuraler Druck (= HVPG)
r Radius (=Varizengrösse)
w Wanddicke (=Red Signs)
Nicht invasiv
Sehr invasiv
Invasiv (Endoskopie)
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Risikofaktoren der ersten Varizenblutung
Varizengrösse
„red colour signs “
Varizenlokalisation (Fundusvarize)
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Nicht-invasive PrädiktorenVarizengrösse und Stadium der Lebererkrankung
Child A Child B Child CRed
Signs
Klein Gross Klein Gross Klein Gross
6 % 15 % 10 % 26 % 20 % 42 % -
16 % 34 % 28 % 52 % 44 % 76 % +
Luketic VA. Gastroenterol Clin North Am 2000;29:337.
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Varizenblutung - Prognose
endoskopische Therapie
bei allen Varizenblutungen indiziert
- Bei eingetretener Blutung
keine endoskopischen
Risikoparameter !
- Wichtigster Prognosefaktor:
Leberfunktion !
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Outline
• Pathophysiologie d. Varizenentstehung
• Prädiktive Faktoren & Inzidenz
• Therapeutische Massnahmen
– allgemein
– Spezifisch bei Ösophausvarizenblutung
– Spezifisch bei Fundusvarizenblutung
• TIPS
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Soehendra 1997
Linksseitenlage Rechtsseitenlage
Lagerung des Patienten
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Allgemeine Massnahmen
• Intensivmedizinische Überwachung
• Pulsoxymetrie
• Grosslumige Zugänge
• Basale BE: BB, TZ, Elektrolyte, Kreatinin, Gerinnung, Testblut
• Intubation
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Bedeutung der Aspiration iR einer
Varizenblutung für das Überleben
Sanyal et al., Gastroenterology 1996
Indikation zur Schutzintubation frühzeitig und grosszügig stellen
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Volumensubstitution oder Transfusion?
“The development of renal failure and hypovolemic shock was the only independent predictors of in-hospital mortality”
Cardenas et al, Hepatology 2001
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The Cochrane Library 2009
Red cell transfusion for the management of upper gastrointestinal haemorrhage
Sarah Hearnshaw1, Susan Brunskill1, Carolyn Doree1, Chris Hyde1, Simon Travis2, Michael F Murphy1
„ We found no clear evidence for benefit or harm of the use red blood cell transfusion in patients with acute upper gastrointestinal bleeding“
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Allgemeine Massnahmen
• Intensivmedizinische Überwachung
• Pulsoxymetrie
• Grosslumige Zugänge
• Basale BE: BB, TZ, Elektrolyte , Gerinnung, Testblut
• Intubation
• Erythromycin, Antibiose und Terlipressin
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Gabe von Erythromycin Erythromycin 1-3mg/Kg KG
i.v., 20min vor Notfallendoskopie
Verbessert die Sicht und steigert vollständige
Magenentleerung auf 85-90%Coffin B, Gastrointestendosc2002
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Antibiotische Prophylaxebei Blutung
Ryan BM. Gastroenterology 2004;126:1175-89.
p<0,001p=0,003
p=0,004
Metaanalyse(Patienten mit PTH)
Antibiotische Prophylaxe verbessert das Überleben um 9%
Quinolone oder iv-Cephalosporine für 5 bis 7 Tage sind zu bevorzugen
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Terlipressin
01020304050607080
Blu
tungsk
ontrolle
Mort
alitä
t Tag
15
Mort
alitä
t Tag
42
in % Terlipressin (n=41)
Placebo (n=43)
Levacher S. Lancet 1995;346:865-68.
p=0,039
p=0,06p=0,035
![Page 28: Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine HerausforderungLevacher S. Lancet 1995;346:865-68. p=0,039 p=0,06 p=0,035 Reduktion der Mortalität durch Terlipressin Ioannou et al.,](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081601/611897b1b6f7d64e434dda82/html5/thumbnails/28.jpg)
Reduktion der Mortalität durch Terlipressin
Ioannou et al., Alimentary Pharmacol Ther. 2003
![Page 29: Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine HerausforderungLevacher S. Lancet 1995;346:865-68. p=0,039 p=0,06 p=0,035 Reduktion der Mortalität durch Terlipressin Ioannou et al.,](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081601/611897b1b6f7d64e434dda82/html5/thumbnails/29.jpg)
Terlipressin
• Verringert die Mortalität bei Varizenblutung
• Verringert die Notwendigkeit von sekundären Rettungsmassnahmen (TIPS, Ballonsonden etc.)
• Unterscheidet sich nicht signifikant von Somatostation
• Gilt als „drug of choice“ (Cochrane database)
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Outline
• Pathophysiologie d. Varizenentstehung
• Prädiktive Faktoren & Inzidenz
• Therapeutische Massnahmen
– allgemein
– Spezifisch bei Ösophausvarizenblutung
– Spezifisch bei Fundusvarizenblutung
• TIPS
![Page 31: Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine HerausforderungLevacher S. Lancet 1995;346:865-68. p=0,039 p=0,06 p=0,035 Reduktion der Mortalität durch Terlipressin Ioannou et al.,](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081601/611897b1b6f7d64e434dda82/html5/thumbnails/31.jpg)
Therapie von Ösophagusvarizen
mit Gummibandligatur
![Page 32: Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine HerausforderungLevacher S. Lancet 1995;346:865-68. p=0,039 p=0,06 p=0,035 Reduktion der Mortalität durch Terlipressin Ioannou et al.,](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081601/611897b1b6f7d64e434dda82/html5/thumbnails/32.jpg)
Gummibandligatur
Einsaugen der Varize in einen der
Endoskopspitze aufgesetzten Tubus, der
die Gummiringe trägt
Ligatur der angesaugten Varize durch
Überstülpen des Gummirings durch
Fadenzug von aussen
Ligatur-Beginn distal (ösophagocardialer
Übergang)
Wiederholung alle 2-3 Wochen bis zur
Varizeneradikation (meist 4-6x)
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Gummibandligatur
7 Tage post Ligatur Vernarbung nach 3 Wochen
![Page 34: Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine HerausforderungLevacher S. Lancet 1995;346:865-68. p=0,039 p=0,06 p=0,035 Reduktion der Mortalität durch Terlipressin Ioannou et al.,](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081601/611897b1b6f7d64e434dda82/html5/thumbnails/34.jpg)
Komplikationen der Varizenligatur
• Re-Blutung aus Ligaturulkus in 12-30%
– Re-Blutung verursacht erhöhte Mortalität
– Vermeidung von Infektionen
• Erhöhung des Blutungsrisiko von Magen- und Fundusvarizen
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Varizenligatur
![Page 36: Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine HerausforderungLevacher S. Lancet 1995;346:865-68. p=0,039 p=0,06 p=0,035 Reduktion der Mortalität durch Terlipressin Ioannou et al.,](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081601/611897b1b6f7d64e434dda82/html5/thumbnails/36.jpg)
Varizengummibandligatur
http://www.youtube.com/watch?v=FHERv38mjko
2:50
2:40
www.youtube.com/watch?v=BS2iANkjvYw
http://www.youtube.com/watch?v=LKHCmU1mLY8
2:10
![Page 37: Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine HerausforderungLevacher S. Lancet 1995;346:865-68. p=0,039 p=0,06 p=0,035 Reduktion der Mortalität durch Terlipressin Ioannou et al.,](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081601/611897b1b6f7d64e434dda82/html5/thumbnails/37.jpg)
Ballon-Tamponade
• Sengstaken-Blakemore-Sonde
eher Oesophagusvarizen
• Linton-Nachlas-Sonde
eher Fundusvarizen
in 86% erfolgreich
Teres J. Gastroenterology 1978;75:566-9.
Bei Versagen einer endoskopischen Therapie
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Senkstaken Blackmore Sonde
![Page 39: Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine HerausforderungLevacher S. Lancet 1995;346:865-68. p=0,039 p=0,06 p=0,035 Reduktion der Mortalität durch Terlipressin Ioannou et al.,](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081601/611897b1b6f7d64e434dda82/html5/thumbnails/39.jpg)
Linton Nachlass Sonde
![Page 40: Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine HerausforderungLevacher S. Lancet 1995;346:865-68. p=0,039 p=0,06 p=0,035 Reduktion der Mortalität durch Terlipressin Ioannou et al.,](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081601/611897b1b6f7d64e434dda82/html5/thumbnails/40.jpg)
moderner……….
![Page 41: Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine HerausforderungLevacher S. Lancet 1995;346:865-68. p=0,039 p=0,06 p=0,035 Reduktion der Mortalität durch Terlipressin Ioannou et al.,](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081601/611897b1b6f7d64e434dda82/html5/thumbnails/41.jpg)
Der beschichtete selbstexpandierende Danis Stent
The use of self−expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding, Hubmann et al., Endoscopy 2003
![Page 42: Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine HerausforderungLevacher S. Lancet 1995;346:865-68. p=0,039 p=0,06 p=0,035 Reduktion der Mortalität durch Terlipressin Ioannou et al.,](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081601/611897b1b6f7d64e434dda82/html5/thumbnails/42.jpg)
Ösophagusstent
Vor Stententfernung Unmittelbar nach Stententfernung
The use of self−expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding, Hubmann et al., Endoscopy 2003
![Page 43: Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine HerausforderungLevacher S. Lancet 1995;346:865-68. p=0,039 p=0,06 p=0,035 Reduktion der Mortalität durch Terlipressin Ioannou et al.,](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081601/611897b1b6f7d64e434dda82/html5/thumbnails/43.jpg)
Fundusvarizen
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Klassifikation Fundusvarizen
GOV1: Kont. Varizen aus Oesophagus,
die an die kleine Kurvatur ziehen.
GOV2: lange, oft geschlängelte Varizen,
die vom Oesophagus in den Fundus ziehen.
IGV1: Isolierte Fundusvarizen, oft geschlängelt.
IGV2: Ektope Varizen im Corpus, Antrum, peri-
pylorisch und im Duodenum.
BR = Blutungsrisiko über 2 Jahre nach
BR: 10%BR: 78%
BR: 55%
Butungsrisiko GV: 25% über 2 Jahre
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N-butyl-2-Cyanoacrylat: Flüssiges Kunstharz, Gewebekleber
Schnelle Polymerisierung und Aushärtung in körperwarmer Flüssigkeit
(Blut)
Varizenokklusion von Fundusvarizen mit
Histoacryl
Indikation
Fundusvarizen- und schwer beherrschbare Ösophagusvarizenblutung
aktive Blutung und Sekundärprophylaxe der Fundusvarizenblutung
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Therapie von Ösophagus- und Fundusvarizen
Okklusion mit Histoacryl
pro Einzelinjektion 0.5 ml Histoacryl®
Mischen mit 0.5 – 0.8 ml Lipiodol® in 2 ml-Spritze
Lipiodol verhindert zu schnelles Aushärten des Histoacryl® und
ermöglicht eine Röntgenkontrolle
Schutzbrille für alle Beteiligten
Technik
1. Vor-Injektion von 2-10 ml NaCl zur Verifizierung der
sicheren intravasalen Lage
2. Schnelle Injektion des Histoacryl® / Lipiodol® -Gemisches
3. Nachinjektion von 2 ml NaCl, dabei Nadelextraktion
ggf. wiederholen, aber keine einmalige Injektion
grösserer Histoacrylmengen, sonst Emboliegefahr
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http://www.youtube.com/watch?v=KrnOPPvM820
![Page 48: Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine HerausforderungLevacher S. Lancet 1995;346:865-68. p=0,039 p=0,06 p=0,035 Reduktion der Mortalität durch Terlipressin Ioannou et al.,](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081601/611897b1b6f7d64e434dda82/html5/thumbnails/48.jpg)
Therapie von Fundusvarizen
Pulmonale und Arterielle Embolien nach
Histoacryl-Okklusion von Fundusvarizen
Lungenembolien Milzinfarkt(paradoxe Embolie)
Tan et al., Gastrointest Endosc 2002
![Page 49: Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine HerausforderungLevacher S. Lancet 1995;346:865-68. p=0,039 p=0,06 p=0,035 Reduktion der Mortalität durch Terlipressin Ioannou et al.,](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081601/611897b1b6f7d64e434dda82/html5/thumbnails/49.jpg)
Therapie von Fundusvarizen
Lungenembolie nach
Histoacryl-Okklusion von Fundusvarizen
Witthöft et al., Z Gastroenterol 2004
![Page 50: Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine HerausforderungLevacher S. Lancet 1995;346:865-68. p=0,039 p=0,06 p=0,035 Reduktion der Mortalität durch Terlipressin Ioannou et al.,](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081601/611897b1b6f7d64e434dda82/html5/thumbnails/50.jpg)
Outline
• Pathophysiologie d. Varizenentstehung
• Prädiktive Faktoren & Inzidenz
• Therapeutische Massnahmen
– allgemein
– Spezifisch bei Ösophausvarizenblutung
– Spezifisch bei Fundusvarizenblutung
• TIPS
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TIPS (Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt)
![Page 52: Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine HerausforderungLevacher S. Lancet 1995;346:865-68. p=0,039 p=0,06 p=0,035 Reduktion der Mortalität durch Terlipressin Ioannou et al.,](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081601/611897b1b6f7d64e434dda82/html5/thumbnails/52.jpg)
Transjugulärer Intrahepatischer Portosystemischer Shunt (TIPS)
![Page 53: Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine HerausforderungLevacher S. Lancet 1995;346:865-68. p=0,039 p=0,06 p=0,035 Reduktion der Mortalität durch Terlipressin Ioannou et al.,](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081601/611897b1b6f7d64e434dda82/html5/thumbnails/53.jpg)
TIPS vs Ligatur
Pomier-Layrargues et al, Gut 2001
Kein Überlebensvorteil ..... Aber weniger Re-Blutungen
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