41

AKUTNA BOLE^INA V RAMI

Robert KO[AK, Ludvik TRAVNIK

Uvod

Akutna bole~ina v rami je eden izmed pogostej{ih vzrokovza napotitev bolnika v specialisti~no ortopedsko ambulanto.Analiza nujnih napotitev bolnikov iz leta 2001 na Ortopedskikliniki v Ljubljani je pokazala, da predstavlja akutno bole~arama 12 % vseh nujnih pregledov bolnikov.Za opravljanje vsakodnevnih dejavnosti je ramenski sklep zelopomemben sklep. Njegovega pomena se pogostokrat zave-mo {ele, ko se pojavijo te‘ave. Problemi nastopijo ‘e pri opra-vljanju osnovnih ‘ivljenjskih aktivnostih, kot so hranjenje,obla~enje, osebna higiena…, {e bolj pa pri fizi~nem delu oz.opravljanju vsakodnevnega dela. Akutno bole~a rama je takotudi pogost vzrok za bolni{ki stale‘.Za akutno bole~o ramo pogostokrat uporabljamo diagnozo»Periarthritis humeroscapularis«. Prvi~ je ta pojem opisal ‘eS. Dyplay 1872. leta, ko je pri obdukciji mo{kega telesa, ki jekmalu po repoziciji izpahnjenega ramenskega sklepa umrlzaradi plju~nice, opazil fibrozne zarastline v subdeltoidnemdelu subakromialne burze. Menil je, da je travma oz. nizmikropo{kodb glavni vzrok za bolezensko stanje. Ta naziv seje obdr‘al dolgo ~asa tudi za mnoga druga bolezenska stanjain ga pogostokrat nepravilno uporabljamo {e danes. Kasnejeso namre~ mnogi avtorji odkrivali in opisovali razli~na stanja,ki so se pojavljala iz drugih vzrokov, brez po{kodbe v anam-nezi. Prvo raz~lenitev pojma »Periarthritis humeroscapula-ris« je napravil Codman (bole~a rama, rigidna rama, kalci-fikacija tetiv, trofi~na in travmatska ruptura tetiv kratkih zu-nanjih rotatorjev), kasneje Shaer (»pseudobursitis calcareasubacromialis«), Yergeson (adhezivni tendinitis dolge tetivebicepsa), Neviaser (adhezivni kapsulitis oz. zamrznjena rama– »frozen shoulder« po anglosaksonskih avtorjih).Ta kratek zgodovinski pregled ka‘e, da je lahko katerakolistruktura v ramenskem sklepu in njegovi okolici vzrok zaklini~no zelo podobna subjektivna in funkcionalna stanja.Vzroke za akutno bole~ino ramenskega sklepa lahko razdeli-mo na:

Akutna bole~ina vrami je eden izmedpogostej{ih vzrokovza napotitev bolnikovv specialisti~no orto-pedsko ambulanto.

Za akutno bole~oramo se pogostokratuporablja diagnoza»Periarthritis hume-roscapularis«, ki nive~ ustrezna.

42

1. bole~ino, ki ima svoj izvor v mi{i~no-tetivnih strukturahramenskega obro~a in burzah

2. bole~ino, ki ima svoj izvor v sklepni kapsuli3. bole~ino, ki ima svoj izvor v sklepih in kosteh ramenske-

ga obro~a4. bole~ino, ki ima svoj izvor v drugih organih telesa, od

koder se bole~ina prena{a v podro~je ramenskega sklepa(prene{ena bole~ina).

Akutna bole~ina ramena z izvorom v mi{i~no-tetivnih strukturah in burzah ramenskega sklepa

V to skupino akutnih bole~in v ramenskem sklepu pri{tevamopredvsem:1. utesnitveni sindrom2. kalcinirajo~i tendinitis3. raztrganine rotatorne man{ete

Utesnitveni sindrom

Utesnitveni sindrom nastane zaradi prostorske stiske medakromio-korakoidnim lokom, ki ga sestavljajo akromion,korakoakromialni ligament in korakoidni izrastek ter rotato-rno man{eto, ki je prekrita s subakromialno burzo (slika 1).Od vseh tetiv, ki sestavljajo rotatorno man{eto, je skoraj ved-no prizadeta tetiva supraspinatusa, ki sodeluje s temi struktu-rami v t.i. strehi ramenskega sklepa.

Utesnitveni sindromnastane zaradi pro-storske stiske medakromio-korakoid-nim lokom in rotator-no man{eto, ki je pre-krita s subakromial-no burzo.

Slika 1. Utesnitveni sindrom nastane zaradi prostorske stiske medakromio-korakoidnim lokom, ki ga sestavljajo akromion, korakoakro-

mialni ligament in korakoidni izrastek ter rotatorno man{eto, ki jeprekrita s subakromialno burzo.

43

Najpogostej{i vzrok za nastanek utesnitvenega sindroma jepovezan s strukturno spremembo oblike akromiona. Do spre-membe oblike akromiona prihaja s starostjo kot posledicapostopne osifikacije narasti{~a korakoakromialnega ligamentana akromionu. Glede na obliko delimo akromion na tri tipe(slika 2):Tip I: ploska oblikaTip II: ukrivljen tipTip III: kljunasta deformacija.Tip I je zna~ilen za starost do 25 leta, medtem ko sta tip II inIII zna~ilna za starej{o populacijo.

Glede na obliko deli-mo akromion na tritipe: ploski tip, ukriv-ljen tip in kljunastitip.

Slika 2. Glede na obliko delimo akromion na tri tipe: tip I – ploskaoblika, tip II – ukrivljen tip, tip III – kljunast tip

Klini~na slika in diagnoza

Za utesnitveni sindrom je zna~ilna bole~ina in zmanj{ana gi-bljivost v ramenskem sklepu. Bole~ina je izrazitej{a pono~iin bolnika pogostokrat zbuja. V najve~ji meri je omejen gibnotranje rotacije, ki je ve~inoma tudi najbolj bole~. Bole~ineve~inoma nastopijo po dalj{i fizi~ni obremenitvi ramena za-radi dela ali {porta. Bole~ine so v za~etku ve~inoma blage inse s ~asom stopnjujejo. Mo‘en je tudi nenaden nastop hudihbole~in.Pri klini~nem pregledu najdemo tipi~no ob~utljivost na pri-tisk med akromionom in korakoidom oz. v poteku korako-akromialnega ligamenta. Gibljivost je bolj ali manj omejenav vseh smereh, tako pasivna kot aktivna. Zlasti je omejenanotranja rotacija. Prisoten je bole~inski lok. Ta se pojavi prigibu med 60 in 120 stopinjami, ki se pove~a pri isto~asnem

44

gibu notranje rotacije in pri gibu proti uporu. Pri tem polo‘ajuprihaja do pritiska na vnetno spremenjeno subakromialnoburzo in rotatorno man{eto ob streho ramenskega obro~a.S standardnim rentgenskim posnetkom ramena v A/Pprojekciji ne moremo potrditi diagnoze utesnitvenega sindro-ma. Na voljo so posebne RTG projekcije, s katerimi doka‘emokljunasto deformacijo akromiona. Danes ve~inoma ne upo-rabljamo ve~ 30-stopinjske kavdalne projekcije, pa~ pa seuporablja t.i. transtorakalna ali Y-projekcija. Pri tej projekcijividimo obliko spodnje povr{ine akromiona (slika 2).UZ preiskava ramenskega sklepa je ve~inoma nespecifi~na.Najdemo lahko le teko~insko kolekcijo med stenama subakro-mialne burze. Pomen UZ preiskave je predvsem v diferen-cialni diagnozi, s katero izklju~imo predvsem degenerativnespremembe (kalcinacije) in raztrganine rotatorne man{ete.

Terapija

Pri utesnitvenem sindromu z zmerno bole~ino je indiciranakonzervativna terapija. Sestavljena je iz lokalnega hlajenjabole~e rame, analgoantirevmati~ne terapije in nekajdnevne-ga mirovanja prizadete rame. Fizikalna terapija je indiciranav fazi umirjanja kot UZ obsevanje, TENS in diadinator.Pri bolnikih s hudimi bole~inami se odlo~imo za invazivnej{oterapijo z infiltracijo kortikosteroidov in lokalnega aneste-tika v predel najve~je bole~nosti. Obi~ajno infiltriramo ramos sprednje strani, ki ustreza subakromialni burzi in dodatno{e v subakromialni prostor.Pri rezistentnih bole~inah, ki ne popustijo po konzervativniterapiji in po dveh, treh infiltracijah, bolniku svetujemo ope-rativno terapijo. Cilj operativne terapije je spremeniti anato-mske zna~ilnosti, ki so povzro~ile utesnitev. Predvsem gre zaoperativno povrnitev akromiona v tip I – plosko obliko (slika2). Pri tem se ve~inoma uporablja artroskopski na~in terapije(artroskopska akromioplastika).

Kalcinirajo~i tendinitis

Najpogostej{i gib v ramenskem sklepu je gib abdukcije. Obtem prihaja do stisnjenja tetiv rotatorne man{ete (ve~inomatetive supraspinatusa) med veliki tuberkel in akromioklaviku-

Za potrditev diagnozeje pomembno RTGslikanje v Y-projekciji.

Najprej posku{amozdravljenje s konzer-vativno terapijo.

Cilj operativne tera-pije je povrnitevoblike akromiona vplosko obliko (tip I).

45

larni ligament oz. streho ramenskega sklepa. Pritisk nekolikobla‘i subakromialna burza. Z leti prihaja na mestihponavljajo~ih se stisnjenj v tetivah, zlasti v tetivi supraspina-tusa, do degenerativnih sprememb. Na teh mestih se pri~nerazra{~ati ni‘je diferencirano ma{~obno in vezivno tkivo. Vkasnej{em stadiju pa se pri~no na teh mestih kopi~iti depozitikalcija. Temu procesu pravimo kalcinirajo~i tendinitis (slika3). V 80 % gre za prizadetost tetive supraspinatusa pribli‘no1 cm medialno od narasti{~a tetive na veliki tuberkel. To mestopredstavlja t.i. kriti~no mesto in naj bi bilo pogojeno z anato-msko slab{o vaskularizacijo tega predela. Kalcinirajo~i ten-dinitis je bolezensko stanje, povezano s te‘avami, ki obi~ajnoizzvenijo same po sebi v obdobju dveh let.

Za kalcinirajo~i ten-dinitis so zna~ilni de-poziti kalcija v tetivirotatorne man{ete.

Slika 3. Kalcinirajo~i tendinitis (obse‘en kalcinat v tetive supraspinatusa).

Klini~na slika in diagnoza

Za kalcinirajo~i tendinitis je zna~ilna bole~ina in omejenagibljivost v ramenskem sklepu, podobno kot pri utesnitve-nem sindromu. Diagnozo ugotovimo z nativnim RTGslikanjem ramenskega sklepa (slika 3), natan~no mesto kal-cinacije pa uspemo dokazati predvsem s slikanjem ramena vY-projekciji. UZ preiskava prav tako omogo~a dolo~itev lo-kacije in velikosti kalcinata.V sami tetivi je kalcinat pod pritiskom in se zato ob pretrganjustene izprazni v okolico, zlasti v predel subakromialne burze (v 90 %). Izpraznjenje kalcinata v burzo je tudi vzrok za nasta-nek bole~ine, saj kalcijeve soli povzro~ajo mehansko dra‘enjeburze in s tem bole~ino. V 10 % se kalcinat izprazni v sklep.

46

Terapija

V po{tev pride konzervativen na~in zdravljenja, fizikalna te-rapija (UZ obsevanje, TENS diadinator), analgoantirevma-tik. Pri huj{ih bole~inah posku{amo z infiltracijami kortiko-steroidov in lokalnih anestetikov v predel subakromialne bur-ze, s katerimi sku{amo umiriti vnetje.^e s konzervativno terapijo in infiltracijami bole~ine ne po-pustijo, bolniku predlagamo operativno terapijo. Pri operati-vni terapiji izpraznimo kalcinat in odstranimo subakromial-no burzo. Pogostokrat je temu obolenju pridru‘en tudi ute-snitveni sindrom, zato v takih primerih isto~asno napravimotudi akromioplastiko. V zadnjem ~asu se operacije ve~inomaopravljajo artroskopsko.

Raztrganine rotatorne man{ete

Rotatorna man{eta je sestavljena iz {tirih mi{ic: m. subsca-pularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus in m. teres minor(slika 4). Mi{ice rotatorne man{ete delujejo predvsem kotstabilizatorji glavice nadlahtnice v glenoidu, obenem pa imajofunkcijo zunanjih in notranjih rotatorjev.Z leti prihaja na mi{icah rotatorne man{ete do degenerativ-nih sprememb. Zaradi anatomskih razmer so degenerativnespremembe najpogosteje locirane v predelu tetive supraspi-natusa. Degenerativne spremembe oslabijo mehanske lastnostirotatorne man{ete, kar lahko pripelje do raztrganin. Raztrga-nine se lahko pojavijo kot posledica po{kodb, lahko pa do

Slika 4. Prikaz anatomije rotatorne man{ete (rotatorna man{etaje sestavljena iz {tirih mi{ic: m. subscapularis, m. supraspinatus,

m. infraspinatus in m. teres minor).

47

njih pride tudi spontano brez pomembne po{kodbe v anam-nezi. Lo~imo delne in popolne raztrganine. Pri delnih raztr-ganinah raztganina ne zajema celotne debeline rotatorneman{ete. Taka raztrganina se lahko nahaja na akromialni alina sklepni strani rotatorne man{ete. Pri popolni raztrganini jeman{eta prekinjena v vsej njeni debelini. Najpogosteje je pri-zadet supraspinatus, redkeje infraspinatus in subskapularis.

Klini~na slika in diagnoza

Obi~ajno te‘ave nastopijo nenadoma, z ostro in peko~obole~ino v rami. Bolniki opazijo, da se po pojavu bole~inepojavi oslabelost v prizadeti rami. Zlasti je ote‘ena alionemogo~ena abdukcija. V klini~nem pregledu navadnonajdemo subakromialno bole~ino, oslabljeno aktivno ab-dukcijo ter pozitivne teste za rotatorno man{eto.Pri bolniku napravimo RTG slikanje ramena v A/P in Y-projekciji ter UZ pregled. Za podrobnej{o in natan~nej{o dia-gnostiko napravimo tudi MRI preiskavo, kombinirano zaplikacijo kontrastnega sredstva v ramenski sklep. [enatan~nej{a preiskava pa je neposreden pogled v notranjostramenskega sklepa z artroskopijo.

Terapija

Za~etna terapija akutne bole~ine pri raztrganini rotatorne man{eteje enaka kot pri utesnitvenem sindromu, to je fizikalna terapijain lokalna infiltracija kortikosteroida in lokalnih anestetikov. Koje diagnoza raztrgane rotatorne man{ete jasna, pa bolniku sve-tujemo operativno terapijo. Z operativno terapijo rekonstruira-mo rotatorno man{eto, ve~inoma je potrebno isto~asno napravi-ti tudi akromioplastiko. V sedanjem ~asu se vse bolj poslu‘ujemotehnike artroskopske rekonstrukcije rotatorne man{ete.

Akutna bole~ina ramena z izvorom v sklepnikapsuli

V to skupino pri{tevamo predvsem t.i. sindrom »zamrznjenerame« (adhezivni kapsulitis, frozen shoulder).

Z leti prihaja na mi-{icah rotatorne man-{ete do degenerativ-nih sprememb, kioslabijo mehanske la-stnosti rotatorneman{ete. To lahkopripelje do raztrga-nin.

Z operativno terapijorekonstruiramo rota-torno man{eto, ve~i-noma je potrebnoisto~asno napravititudi akromioplastiko.

48

Sindrom zamrznjene rame (adhezivni kapsulitis,»frozen shoulder«)

Za bolezen je zna~ilna bole~ina in pa predvsem postopnozmanj{evanje obsega gibljivosti v ramenskem sklepu. Etio-logija bolezni {e vedno ni znana. Gre za spremembe v sklep-ni kapsuli, ki se s ~asoma zaradi fibroznih sprememb mo~noskr~i. V kon~ni fazi pride do zlepljenja spodnjega aksilarne-ga recesusa, kar povzro~i ob~utno zmanj{anje abdukcije ra-menskega sklepa. Bolezen prizadene 2–3 % vseh ljudi,ve~inoma se pojavi po 40-tem letu starosti, nekoliko pogo-steje pri ‘enskah. V 50 % gre za isto~asno prizadetost obehramenskih sklepov. Gre za bolezensko stanje, za katero jezna~ilna spontana ozdravitev v ~asovnem obdobju dveh let.

Klini~na slika in diagnoza

Bolezen poteka v treh fazah. Za prvo fazo (bole~inska faza)je zna~ilna bole~ina, ki se postopno stopnjuje in postopnozmanj{evanje gibljivosti ramenskega sklepa. Ta faza ve~inomatraja od 3-8 mesecev. Zna~ilni so mi{i~ni spazmi in no~nabole~ina. Pri klini~nem pregledu opazimo okolni mi{i~ni spa-zem, atrofijo mi{ic, difuzno palpatorno ob~utljivost, predv-sem pa znatno omejeno pasivno in aktivno gibljivost v ra-menskem sklepu. Bolnikova roka je najve~krat fiksirana obtrupu nekoliko navzpred in v notranji rotaciji.Za drugo fazo (adhezivna faza) je zna~ilno postopnozmanj{evanje bole~ine in vse ve~ja rigidnost ramenskega sk-lepa (zamrznjena rama) (slika 5). Roka v ramenskem sklepuje povsem fiksirana, gibi so zmanj{ani na minimum. Ta fazatraja od 4–6 mesecev.Tretjo fazo imenujemo faza okrevanja. Zanjo je zna~ilnazmerna bole~ina in postopno popravljanje gibljivosti. Ta fazatraja povpre~no 3-5 mesecev. Popolno gibljivost le redkodose‘emo, vendar ve~inoma bolniki po zaklju~ku te faze do-bro funkcionirajo. Najprej se posku{a pridobiti na gibu zu-nanje rotacije, nato na gibu abdukcije in notranje rotacije.Diagnoza se postavi na podlagi anamnesti~nih podatkov inpredvsem na osnovi klini~nega pregleda, kjer opazujemopostopno zmanj{evanje gibljivosti v ramenskem sklepu. RTGslikanje ramena ne poka‘e bistvenih sprememb. Lahko je

Za bolezen je zna~ilnabole~ina in predvsempostopno zmanj{eva-nje obsega gibljivostiv ramenskem sklepu.

Bolezen poteka v trehfazah: bole~inskafaza, adhezivna faza,faza okrevanja. Spon-tana ozdravitev na-stopi v ~asovnem ob-dobju dveh let.

49

vidna le osteoporoza glavice nadlahtnice. Artrografija sklepapoka‘e zmanj{ano kapaciteto sklepa. Normalen volumenkontrastnega sklepa, ki se ga vbrizga v ramenski sklep, je20–30 ml. Pri sindromu zamrznjene rame je volumen zmanj-{an na 5 ml. Z MRI preiskavo ramena dobimo le podatek ozadebeljeni sklepni kapsuli.

Terapija

Pri zdravljenju ima prednost konzervativna terapija. Pri temse moramo zavedati, da s terapevtskimi posegi lahko zmanj-{amo bolnikove te‘ave, ne moremo pa skraj{ati ~asa trajanjabolezni. V prvi fazi so potrebni predvsem ukrepi proti bole~ini(antrirevmatiki, fizioterapija, lokalne infiltracije kortikoste-roidov) in ukrepi za ohranjanje gibljivosti. Bolnika ves ~asvspodbujamo, saj je terapija dolgotrajna in se stanje le po~asiizbolj{uje. Pogostokrat je upravi~eno predpisovanje antide-presivov. Bolnika ves ~as spremljamo, merimo napredek gib-ljivosti. ^e je ob zaklju~ku bolezni gibljivost {e vedno slaba,pogostokrat uporabljamo manipulacije v splo{ni anesteziji aliartroskopsko pretrganje zarastlin. S tem na hiter na~in izbolj-{amo gibljivost, seveda pa so kasneje potrebne intenzivne vajeza ohranjanje gibljivosti.

Slika 5. Za zamrznjeno ramo je zna~ilna bole~ina in pa predvsempostopno zmanj{evanje obsega gibljivosti v ramenskem sklepu (prikaz

mo~no zmanj{ane gibljivosti v levi rami).

Artrografija sklepapoka‘e zmanj{anovolumsko kapacitetosklepa.

50

Akutna bole~ina ramena z izvorom v kosteh insklepih ramenskega sklepa

V to skupino pri{tevamo predvsem po{kodbe in zlome v pod-ro~ju ramenskega obro~a, s katerimi se prete‘no ukvarja trav-matolog. Ortoped pa se pogostokrat sre~uje z akutno bole~inov ramenskem sklepu pri akutnih gnojnih vnetjih in degenera-tivnih stanjih v ramenskem sklepu.

Gnojno vnetje ramenskega sklepa

Za gnojno vnetje ramenskega sklepa je zna~ilen nenaden na-stop hudih bole~in, ki jih spremljajo znaki vnetja in povi{anetelesne temperature. Ko‘a nad prizadetim sklepom je toplej{a,prisotna je izrazita palpatorna bole~nost. Kakr{nakoli giblji-vost v ramenskem sklepu, tako pasivna kot aktivna, bolnikupovzro~a hude bole~ine. Gibljivost je omejena na minimum.Vzrok za nastanek vnetja je ve~inoma hematogena oku‘ba izdrugega vnetnega ‘ari{~a v telesu, redkeje gre za neposredenvnos oku‘be. Do vnosa lahko pride pri infiltracijah, operati-vnih posegih v predelu ramenskega sklepa, globokih ranah vpredelu ramena…Pri postavitvi diagnoze je odlo~ilna klini~na slika z znakivnetja in pa predvsem laboratorijski izvidi, kjer so mo~nopovi{ani vnetni parametri (CRP, levkociti, SR, v diferencial-ni sliki pomik v levo).

Terapija

Potrebna je ~imprej{nja dolo~itev povzro~itelja, kar dose‘emos punkcijo sklepa. Punktat po{ljemo na mikrobiolo{ko preiska-vo. Bolnik takoj zatem potrebuje parenteralno antibioti~noterapijo, ki jo po potrebi, po prejetju bakteriolo{kega izvida,spremenimo. Pomembno je, da z antibioti~no terapijo nepri~nemo, preden ne pridobimo materiala za bakteriolo{koanalizo. Ramenski sklep hladimo. Ves ~as je potrebno sprem-ljati bolnikovo po~utje in stanje ter ob~asno ponoviti labora-torijske preiskave. V kolikor ta terapija ne dose‘e ‘elenegau~inka, je potrebno bolnika operirati. Pri tem se poslu‘ujemoartroskopskega izpiranja sklepa, ki ga lahko dnevno ponav-ljamo. V primerih hudega vnetja pa je potrebno sklep kirur{ko

Za gnojno vnetje ra-menskega sklepa jezna~ilen nenaden na-stop hudih bole~in, kijih spremljajo znakivnetja, povi{ane tele-sne temperature indvig vnetnih parame-trov.

51

odpreti in odstraniti gnojno vsebino, ob tem pa odstraniti vsoodmrlo in vnetno spremenjeno tkivo.

Degenerativne spremembe ramenskega sklepa

Degenerativne spremembe ve~inoma prizadenejo gleno-hu-meralni in akromio-klavikularni sklep. Lo~imo primarno insekundarno obrabo, ki nastane kot posledica drugih obolenjali po{kodb (zlomi glavice nadlahtnice ali glenoida, asepti~nanekroza glavice nadlahtnice, vnetja…). Za degenerativnebolezni gleno-humeralnega sklepa so zna~ilne bole~ine, kise postopno ve~ajo in hkrati se zmanj{uje gibljivost v ramen-skem sklepu. Natan~no diagnozo ugotovimo z RTG slikanjemramenskega sklepa.Artroza akromio-klavikularnega sklepa lahko povzro~i bole~-nost tega sklepa, zanjo pa so zna~ilni osteofiti, ki se ob kli-ni~nem pregledu ka‘ejo kot zatrdline v predelu tega sklepa.Degenerativne spremembe akromio-klavikularnega sklepa soposledica predhodnih po{kodbenih sprememb. V klini~nempregledu ugotovimo lokalno bole~ino in omejeno gibljivostramenskega sklepa v skrajnih legah antefleksije in abdukcije.Za dokon~no diagnozo je potrebno RTG slikanje ramenske-ga sklepa.Terapija je ve~inoma konzervativna, ob~asno tudi lokalneinfiltracije s kortikosteroidom in lokalnim anestetikom.

Akutna bole~ina ramena z isvorom v drugihorganih telesa (prene{ena bole~ina)

Akutne bole~ine v ramenskem sklepu lahko izvirajo tudi iznekaterih drugih organov telesa. Gre za t.i. prene{enobole~ino. Ta stanja je potrebno prepoznati, saj je terapija usme-rjena v zdravljenje prizadetega organa. Potreben je natan~enklini~ni pregled ramenskega sklepa, ki v ve~ini primerov poja-sni, ali bole~ina izvira ali ne izvira iz ramenskega sklepa. Vpredel ramenskega sklepa se lahko {iri bole~ina iz vratne hr-btenice, pogostokrat je vzrok v vratnem rebru, skalenus sin-dromu, sindromu supraskapularnega ‘ivca, ekspanzivnemprocesu v apeksu plju~ (Pancoast tumor); bolezni srca se po-gostokrat {irijo v levo ramo, bolezni jeter (‘ol~ni kamni) vdesno ramo…

Potrebna je ~imprej{-nja dolo~itev povzro-~itelja, kar dose‘emos punkcijo sklepa. Po-membno je, da z anti-bioti~no terapijo nepri~nemo, preden nepridobimo materialaza bakteriolo{ko ana-lizo.

Degenerativne spre-membe ve~inoma pri-zadenejo gleno-hu-meralni in akromio-klavikularni sklep.

52

Literatura

1. Rockwood Matsen. The shoulder. W.B. Saunders Company, 1990:837–61.

2. Neer CS 2d. Impingement lesions. Clin Orthop 1983;(173):70–7.3. Neer CS 2d. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syn-

drome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg [Am]1972;54:41–50.

4. Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes. Am JSports Med 1980;8:151–8.

5. Bigliani LU, Morrison DS, April EW. The morphology of the acro-mion and its relationship to rotator cuff tears [Abstract]. Orthop Trans1986;10:228.

6. Lyons PM, Orwin JF. Rotator cuff tendinopathy and subacromial im-pingement syndrome. Med Sci Sports Exerc 1998;30(4 suppl):S12–7.

7. Blair B, Rokito AS, Cuomo F, Jarolem K, Zuckerman JD. Efficacy ofinjections of corticosteroids for subacromial impingement syndrome. JBone Joint Surg [Am] 1996;78:1685–9.

8. Bulgen DY, Binder A, Hazleman BL, Park JR. Immunological studiesin frozen shoulder. J Rheumatol 1982;9:893–8.

9. Bulgen DY, Hazleman BL, Voak D. HLA-B27 and frozen shoulder.Lancet 1976;1(7968):1042–4.

10. Woodward TW, Best TM. The painful shoulder: I. clinical evaluation.Am Fam Physician 2000;61: 3079–88.