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Burian, KEH-Berlin
22. Forum Psychiatrie und Psychotherapie 14./15.11.2017
Dr. Ronald Burian Prof. Dr. Albert Diefenbacher, MBA Abteilung für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge, Berlin
Neue Entwicklungen in der Verhaltenstherapie
Akzeptanz- und Commitment- Therapie (ACT)
bei Patienten mit psychisch-körperlichen Komorbiditäten
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Übersicht
• Besonderheiten von Patienten mit somatisch/psychischer Komorbidität • Schon wieder eine neue Therapie? Akzeptanz und Commitment- Therapie:
Warum ACT? • Beispiele zur Praktischen Anwendung • Zusammenfassung
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Übersicht
• Besonderheiten von Patienten mit somatisch/psychischer Komorbidität • Schon wieder eine neue Therapie? Warum ACT? • Beispiele zur Praktischen Anwendung • Zusammenfassung
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Depression im Allgemeinkrankenhaus Häufigkeiten
– Innere Medizin:
• komorbide Depression konsistent bei ca. 15 % • Major Depression: 3,7 - 8,5 %
– Neurologie: 30 – 50 %
– Chirurgie: 9 - 18 %
Arolt 2004
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Depression bei körperlichen Erkrankungen
• Häufig bei: – KHK, Herzinsuffizienz 40% – Hirninfarkt 25% – Krebserkrankungen 40% – Niereninsuffizienz 25% – Morbus Parkinson 40% – HIV 35% – Knochenmarkstransplantation 30% – Medikamententherapie
• (Interferon-a, Propanolol, Prednison etc.)
(nach Arolt 2003)
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Angststörungen bei körperlichen Erkrankungen
- Nach Myocardinfarkt 20-30% (Myerczynska et al. 2010) - Nach Hirninfarkt 28% (Aström et al. 1995) - Bei Multipler Sklerose 36% (Korostil & Feinstein 2007) - Bei Epilepsie 52% (Jones et al. 2005) - Nach Krebserkrankung 19% (Mitchell et al. 2013) - Bei HIV- Infektion 33% (Robertson et al. 2014)
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Psychologische Mechanismen (I)
• Organische Erkrankungen, zum Teil nicht „heilbar“ – Trauer um Verlust körperlicher Integrität – Angst vor dem ungewissen Verlauf (Progression? Schmerzen?) – Depression als Folge von Kontrollverlust/Hilflosigkeit
• Chronische Schmerzen als aversiver emotionaler Stimulus
• Bei „überstandenen“ Erkrankungen: Rückfallangst, Fokussierung auf Körper-/Symptomwahrnehmung
• Funktionseinbußen (Paresen, Schwäche, Sensorik etc.) führen zum Verlust von Teilhabe und zum Verlust sozialer Verstärker
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Psychologische Mechanismen (II)
• Sekundäre Suchterkrankungen als Ausdruck fehlgeschlagener Versuche,
die körperlichen und psychischen Folgen der Erkrankung zu bekämpfen
• Chronische körperliche Beschwerden, die „rein medizinisch“ nicht behandelt werden können (z.B. im Sinn von „Somatisierung“)
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Fallbeispiel (I)
• 36jährige Patientin mit 2 Schüben einer MS innerhalb von 4 Jahren • Keine wesentlichen neurologischen Ausfälle bis auf Kribbelparästhesien re.
Hand und Bein • Leitende Bankangestellte, „Karrierefrau“ • Zu Leistung und Ordnung erzogen • Verheiratet, eine 7-jährige Tochter
• „Perfekte Therapiecompliance“ mit neurologischer Therapie, Reha mit psychologischer Mitbehandlung (Psychoedukation, Krankheitsbewältigung) absolviert, gesunder Lebensstil
• „Ich lasse mich nicht unterkriegen“
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Fallbeispiel (II)
• Dennoch weiterhin rezidivierende Ängste vor neuem Schub. • „Die Angst macht mich fertig“ • „Muss immer checken, ob alles noch funktioniert“ • KVT versucht, aber „meine Ängste sind doch real“
• 18 Monate nach zweitem Schub: ständig abgelenkt, erschöpft, frustriert, deprimiert, resigniert
• Rückzug (familiär, beruflich, Freundeskreis), Übergebrauch von Beruhigungsmitteln
• Lange Krankschrift, drohender Arbeitsplatzverlust
• Suizidale Krise
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Übersicht
• Besonderheiten von Patienten mit somatisch/psychischer Komorbidität • Schon wieder eine neue Therapie? Warum ACT? • Beispiele zur Praktischen Anwendung • Zusammenfassung
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ACT ist Kognitive Verhaltenstherapie (I)
• Entwickelt in den 1980ern durch Steven Hayes, Kelly Wilson und Kirk Strosahl
• ACT steht für:
– Accept
– Choose
– Take action
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ACT ist Kognitive Verhaltenstherapie (II)
• Ursprünglich entwickelt für Patienten, die von KVT nicht profitiert haben
• Ausgangspunkt: – Ziel von KVT ist, „Kontrolle“ über psychische Prozesse (v.a. Gedanken,
Gefühle) zu bekommen – Bei Menschen mit z.B. chronischen oder „unheilbaren“ Erkrankungen
können aber diese Versuche das Unkontrollierbare zu kontrollieren zum Problem selbst werden.
– Zu diesen Versuchen gehören: Vermeidungsverhalten (z.B. „Checking Behavior“, Vermeidung von Trauer und anderen schwierigen Emotionen, Rückzug, Schonung usw.) und auch Durchhalte-Strategien (also rigides befolgen von Regeln wie „Niemals Schwäche zeigen“, „Es immer allein schaffen“ usw.)
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Das Problem von Kontroll- und Vermeidungsverhalten
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ACT zielt auf Psychische Flexibilität (II)
• Sich dem Leiden gegenüber öffnen, statt es kontrollieren zu wollen (schwierige, schmerzhafte Gedanken, Gefühle, Körperwahrnehmungen)
• Nicht Symptome und Beschwerden das Leben kontrollieren lassen, sondern sich von dem leiten lassen, was einem im Leben wichtig ist
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Das Hexaflex - Modell
Psychische Flexibilität
Dominanz der vorgestellten Vergangenheit und Zukunft
Erlebensvermeidung
Kognitive Fusion
Festhalten am Konzeptselbst
Mangelnde Werteklarheit
Untätigkeit und beharrliches Vermeidungs-verhalten
Im Hier-und-Jetzt präsent sein
Klärung von Lebenswerten
Engagiertes entschlossenes Handeln
Selbst als Kontext/ Beobachterselbst
Kognitive Defusion
Akzeptieren und bereit sein
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Übersicht
• Besonderheiten von Patienten mit somatisch/psychischer Komorbidität • Schon wieder eine neue Therapie? Akzeptanz und Commitment- Therapie:
Warum ACT? • Beispiele zur Praktischen Anwendung • Zusammenfassung
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1. Offenheit und Bereitschaft (Akzeptanz)
Trigger Verhalten Gewinn
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1. Offenheit und Bereitschaft (Akzeptanz)
Trigger
Verhalten
Gewinn
Beim Treffen mit Freunden: Gehe früher nach Hause, leg mich ins Bett, sage das nächste Mal ab
Trainiere bis zur Erschöpfung auf dem Hometrainer
Usw.
Betäube mich mit Beruhigungsmitteln
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1. Offenheit und Bereitschaft (Akzeptanz)
Trigger
Verhalten
Gewinn
Bemerke Kribbelparästhesien: Unruhe, bin abgelenkt, Frustration
Beim Treffen mit Freunden: Gehe früher nach Hause, leg mich ins Bett, sage das nächste Mal ab
Ich denke „du musst was gegen die MS tun“
Trainiere bis zur Erschöpfung auf dem Hometrainer
Körperwahrnehmungen (Parästesien) und Ängste kehren wieder Usw.
Betäube mich mit Beruhigungsmitteln
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1. Offenheit und Bereitschaft (Akzeptanz)
Trigger
Verhalten
Gewinn
Bemerke Kribbelparästhesien: Unruhe, bin abgelenkt, Frustration
Beim Treffen mit Freunden: Gehe früher nach Hause, leg mich ins Bett, sage das nächste Mal ab
Anspannungs-reduktion
Ich denke „du musst was gegen die MS tun“
Trainiere bis zur Erschöpfung auf dem Hometrainer
Selbstbestätigung, hart an meinem Problem zu arbeiten
Körperwahrnehmungen (Parästesien) und Ängste kehren wieder Usw.
Betäube mich mit Beruhigungsmitteln
Angstreduktion
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1. Offenheit und Bereitschaft (Akzeptanz)
Trigger
Verhalten
Gewinn
Kosten
Bemerke Kribbelparästhesien: Unruhe, bin abgelenkt, Frustration
Beim Treffen mit Freunden: Gehe früher nach Hause, leg mich ins Bett, sage das nächste Mal ab
Anspannungs-reduktion
Verliere den Kontakt zu meinen Freunden
Ich denke „du musst was gegen die MS tun“
Trainiere bis zur Erschöpfung auf dem Hometrainer
Selbstbestätigung, hart an meinem Problem zu arbeiten
Bewegung macht keinen Spaß
Körperwahrnehmungen (Parästesien) und Ängste kehren wieder Usw.
Betäube mich mit Beruhigungsmitteln
Angstreduktion Bin zu müde um mit meiner Tochter zu spielen
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1. Offenheit und Bereitschaft (Akzeptanz)
• Kreative Hoffnungslosigkeit:
– „Nach allem, was sie probiert haben, um mit ihren Beschwerden und Ängsten zurecht zu kommen: hat es geholfen, dass sie jetzt ihr Leben so führen, das es für sie wertvoll und wichtig ist?“
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Das ständige Ringen mit unerwünschten Gedanken, Gefühlen oder Schmerzen ist wie strampeln im Treibsand
• Quelle: www.DVD-Forum.at
treibsand.jpg
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Akzeptanz: Eine Haltung der Offenheit • Quelle:http://img.fotocommunity.com/images/Tierfotografie/Zoo-Wildpark-Falknerei/Auch-Eisbaeren-spielen-Toter-Mann-a25468335.jpg
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2. Entwickeln von Achtsamkeit:
Präsent sein im Hier und Jetzt
• Nur im „Hier und Jetzt“ berühren wir das Leben (Thich Nhat Hanh)
– Aus Grübeln/Hadern mit der Vergangenheit und Sorgen vor der Zukunft herauskommen
– Annehmen und loslassen lernen, „Raum machen“ auch für Unangenehmes
– Achtsamkeit bedeutet Exposition!
– Fragen: „Was ist jetzt?“ -> “Darf das da sein?“
– Formale Übungen: z.B. Atemkonzentration, Körperachtsamkeit, Body Scan, 5 Sinne – Übungen usw.
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Achtsamkeit bei ACT ist kein Selbstzweck
Mit Gedanken und Gefühlen achtsam umgehen lernen
Wissen, was einem im Leben wichtig ist und darauf zugehen
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3. Defusion
• Es geht in ACT nicht darum, den Inhalt der Gedanken zu verändern, sondern die Perspektive auf die Gedanken
• Grundlagentheoretischer Hintergrund: Relational Frames Theory (RFT)
(Barnes-Holmes, McHughes, Törneke)
• Beispiel: Gesprächstechnik „Verstand als 3. Person behandeln“ 1. Verstand validieren als Problemlöser 2. Hinterfragen
• „Was sagt Ihnen Ihr Verstand, darüber, dass...?“ • „Wozu führt es Sie, wenn wenn Sie Ihrem Verstand diesen Gedanken
abkaufen...?“
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4. Beobachter-Selbst (I) (Selbst als Kontext)
• Defusion von der Fixierung auf ein starres Selbstbild und starre Regeln („Ich muss immer...“, „Ein Mann darf nicht...“, „Eine Frau muss immer...“
• Sondern: – „Wer kann dies alles wahrnehmen?“ – „Bemerken Sie, dass es in Ihnen einen Ort gibt, von dem aus Sie dies
alles beobachten können?“ • Perspektivwechsel „Ich, hier und jetzt nehme wahr...und verhalte
mich...
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4. Selbst als Kontext (II)
• Fallbeispiel: – Fusion mit starrem Selbstkonzept: „Ich war immer eine Frau, die ihr
Leben super im Griff hat. Was bin ich jetzt? Ein jammernder Haufen Angst.“
– Perspektivwechsel: „Ich (hier, jetzt) nehme war, das mein Verstand mir sagt „wenn du krank bist, dann taugst du nichts“. Ich bin mir bewusst, dass mir der Kontakt zu Familie/ Freunden aber wichtig ist. Deshalb will ich mit meiner Tochter spielen und meine Freunde treffen, auch wenn es heißt, die Angst dorthin mitzunehmen.“
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5. Werte
Quelle: http://static.panoramio.com/photos/original/18093192.jpgm
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5. Werte in ACT
• Es geht um nichts Geringeres als ein sinnerfülltes Leben.
• http://bilder.buecher.de/produkte/07/07774/07774958n.jpg
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5. Was sind Werte ?
Frei gewählte Leitprinzipien, wie wir uns grundsätzlich verhalten möchten
• Beschreibung durch Verben („Für meine Gesundheit sorgen.“) oder
Adverbien („Eine liebende Mutter sein.“) • Richtungsweisend – nie „abgeschlossen“ • Subjektiv sinnvoll, erfüllend
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Kompass- Metapher
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4. Werte und Ziele- Ziele und Werte (?)
Ein liebevoller Partner sein Heiraten
5 kg abnehmen Für meine Gesundheit sorgen
Ein großes Haus haben Meine Familie unterstützen
Anderen mit Wärme begegnen Mindestens 5 gute Freunde haben
Partner nicht mehr zu kritisieren
Dem Partner Verständnis entgegenzubringen
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5. Methoden zur Klärung von Werten (I)
Grundsätzliche Fragen • „Was ist Ihnen eigentlich wichtig?“ • „Worum soll es in Ihrem Leben wirklich gehen?“ • „Wofür soll Dein Leben stehen?“
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5. Methoden zur Klärung von Werten (II)
Gute Beobachtung: Emotionen treten auf - Tränen - leuchtende Augen - Strahlendes Lächeln Sprechweise verändert sich- meist: Verlangsamung Stimmfärbung verändert sich
„Im Schmerz liegt ein Wert verborgen“
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5. Methoden zur Klärung von Werten (III)
Praktische Übungen
• Grabsteinübung • Bei der eigenen Trauerfeier dabei sein (Hayes) • Rede zum 50./60./80. Geburtstag • Ein idealer Tag • Karten sortieren • Collagen • Lebenslinie
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6. Engagiertes Handeln Zieldefinitionen mit ACT
Unterschied zu vielen anderen Therapien: Hauptziel ist nicht die Beseitigung von Symptomen, sondern „Psychische Flexibilität“ und werte-geleitetes Handeln • So konkret wie möglich „Schritt für Schritt:
– Was? – Wann? – Wo? – Wie? – Mit wem?
– Barrieren? • Innere? • Äußere?
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6. Engagiertes Handeln Von Werten zu Zielen
• „Was könnten Sie in der kommenden Woche tun, das Sie ihrem Wert, eine fürsorgliche Mutter für ihre Tochter zu sein, ein kleines Stück näher bringt?“
• „Woran könnte ihr Partner in der kommenden Woche erkennen, dass sie sich auf ihren Wert, eine liebevoller Partnerin zu sein, einen Schritt weit zu bewegen?“
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Therapeutische Haltung: Leiden ist Menschlich
• Jeder Mensch kennt Leiden. Es ist unvermeidlich in der menschlichen Existenz.
• Therapeuten nutzen die gleichen Strategien wie Patienten, um mit Leiden umzugehen.
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Zur Therapeutischen Haltung in ACT (I) Leiden und „Leiden“
• Oft entstehen aber Leiden und psychische Krankheit erst aus dem Versuch, dass natürliche Leiden „weg haben“ zu wollen
• Statt über „wahr oder unwahr“ zu disputieren, geht es allein um die
Dienlichkeit eines (krankheits-bezogenen) Verhaltens
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Übersicht
• Besonderheiten von Patienten mit somatisch/psychischer Komorbidität • Schon wieder eine neue Therapie? Warum ACT? • Beispiele zur Praktischen Anwendung • Zusammenfassung
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Wirksamkeitsnachweise
• Reviews und Meta-Analysen zeigen zumeist vergleichbare Wirksamkeit wie etablierte Verfahren, v.a. KVT (Hayes 2006, Powers 2009, Swain 2013, Öst 2014). Methodisches Problem: ACT fokussiert nicht auf Symptomreduktion (Pleger et al. 2014)
• American Psychological Association (APA) 2014 : – Für chronische Schmerzen: „strong research support“ – Für Depression, Angsstörungen („mixed anxiety“), Zwangsstörungen und
Psychosen: „modest research support“
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LITERATUR
• Russ Harris » „ACT leicht gemacht“
• Matthias Wengenroth
• „Das Leben annehmen“ • Waadt/Martz/Gloster
» „Arbeiten mit ACT“
• Steven Hayes et al.: » „Learning ACT“
• Polk/Schloendorff/Webster: » „The essential guide to the
ACT matrix“
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Mehr über ACT
„Jump In ACT“ - Einführungskurse in Berlin: http://act.sia-berlin.com
„ACT- Verbindet“ Kongress im Oktober 2018 in Bamberg: http://dgkv.info Weltweite Fachgesellschaft ACBS: www.contextualpsychology.org
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Zusammenfassung
• Bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen, die mit psychischen Störungen verbunden sind, greifen die gängigen Therapiemethoden oft zu kurz
• ACT fokussiert auf „psychische Flexibilität“, d.h. den Umständen angepasstes Verhalten, das sich danach richtet, was der Betroffene als wertvoll und sinnhaft im Leben anstrebt.
• ACT liegt ein komplexes Konzept menschlichen Glücks und Leidens zugrunde. Dies macht ACT störungs-übergreifend und präventiv anwendbar.
• Ebenso lassen ACT- Prozesse gut in andere therapeutische Ansätze integrieren.
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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Akzeptanz ist kein Schritt, sondern ein Sprung.
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Fallbeispiel (I)
• Die Patientin (32 J., Epilepsie und Agoraphobie, Mutter zweier Kinder) sagt: „Es geht nicht, ich hab zu viel Angst“
Therapeut: • „Das kann ich gut verstehen. Sie haben auf der Straße schon epileptische
Anfälle erlebt und ihr Verstand sagt ihnen: Geh da nicht raus. Das würde wohl allen so gehen, dass man da nicht raus gehen will.“ – (Normalisierung, Validation)
• „Wenn sie da nicht raus gehen, geht ja auch das Angstlevel runter und es geht ihnen erst mal besser, richtig?“ – (kurzfristiger Gewinn wird benannt)
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Fallbeispiel (I)
• „Und langfristig? Führen sie wirklich das Leben, dass sie führen möchten, wenn sie ihrem Verstand diesen Gedanken immer wieder abkaufen: „Ich hab zu viel Angst, darum geht’s nicht“? – (Verstand wird „personalisiert“ -> Defusion. Dienlichkeit des Verhaltens
in Bezug auf „Lebenswerte“ wird hinterfragt)
• „Wenn es bedeuten könnte, dass sie mehr der Mensch sein könnten, der sie im Grunde ihres Herzens sein möchten- wären sie bereit, sich der Angst ein wenig zu öffnen, ihr ein bisschen Raum zu geben?“ – (Bereitschaft/Akzeptanz wird erfragt, Motivation durch Werte. Es kann
sich nun eine Expositionsübung anschließen.)