albumine dans le choc septique… f. xeridat des réanimation médicale clermont ferrand juin 2008...
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Albumine dans le choc septique…
F. XERIDATDES Réanimation MédicaleClermont FerrandJuin 2008
CONTRE
Albumine
• Colloïde naturel• PM 69 kD• Synthèse hépatique exclusive• Demi vies :
- plasmatique (6-12 heures)
- élimination (18 jours)
80% Pression Oncotique Plasmatique
États septiques graves et albumine
• Hypovolémie
- absolue : hyperperméabilité vasculaire
- relative : vasoplégie
• « Orage inflammatoire »
En 1° ligne : Remplissage Vasculaire
États septiques graves et albumine
Remplissage vasculaire
• Bénéfices attendus
• Risques et coût
Physiologie
VINCENT Réanimation 2007
• Flux liquidiens et intégrité membrane capillaire
- intacte : P° oncotique +++
- altérée : P° hydrostatique +++
Place de l’albumine ?
Physiopathologie
GUYTON 1959
PREWITT J Clin Invest 1981
• Qf = Kf [Pmv – Ppmv) – σ (πmv–πpmv)]
• État septique : syndrome de fuite capillaire
Physiopathologie
VINCENT Réanimation 2007
Utilisation des solutions d'albumine humaine en anesthésie-réanimation
chirurgicale de l'adulte
« Dans le cadre du remplissage vasculaire, il n'y a pas d'arguments privilégiant l'albumine par rapport aux
autres solutés, …, sauf lorsqu’il y a une contre indication aux autres solutés »
« Les seules indications de l'albumine sont les pertes protidiques massives et prolongées associées à un
défaut de synthèse »
Consensus SFAR 1995
Utilisation des solutions d'albumine humaine en anesthésie-réanimation
chirurgicale de l'adulte
« En cas de sepsis grave, …, il n'y a pas d'indication à l'utilisation d'albumine, sauf
en situation de déséquilibre persistant entre les pertes et la synthèse
d'albumine »
Consensus SFAR 1995
Coup de tonnerre
• BMJ 1998Cochrane Injuries Group albumin reviewers
30 études – 1419 patients
Surmortalité de 6 %
Méta analyses…
• WILKES Ann Int Med 2001
55 études, 3504 patients
Pas de différence de mortalité
RR 1,11 (IC 95%, 0,95-1,28)
• VINCENT CCM 2004
71 études, 3782 patients
VINCENT Crit Care Med 2004
VINCENT CCM 2004
• Intéressant mais…
• Hétérogénéité des études
- 3 protocoles différents
- déséquilibre évident. 40 « chirurgicaux »
. 1 choc septique
VINCENT Crit Care Med 2004
« SAFE » the albumine
• Ou comment faire renaître l’espoir…
16 centres, Australie/NZ
6997 patients
Non inclus si brûlés, transplanté hépatique
Randomisation : Albumine 4% Vs SSalé J28
• Impact sur la mortalité à J28
FINFER et al NEJM 2004
« SAFE » the albumine
•Pas de différence significative de mortalité J28
•Pas de différence pour :
- SOFA
- durée de séjour ICU/hôp
- durée de ventilation
- recours EER
•Amélioration de la survie dans le choc septique ?FINFER et al NEJM 2004
• Équivalence albumine / cristalloïde
• Ce n’est qu’une « tendance statistique » dans un sous groupe
Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué ?
« SAFE » the albumine
FINFER et al NEJM 2004
VINCENT SOAP Study, Crit Care 2005
• Observationnelle, multi centrique
• 3147 patients
« Is albumin administration in the acutely ill associated with increased
mortality? »
YES
VINCENT SOAP Study, Crit Care 2005
« Is albumin administration in the acutely ill associated with increased mortality? »
• Conclusion :
« Albumin administration was associated with
decreased survival in this population of acutely ill patients »
DUBOIS et al CCM 2006
« Albumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic
patients »
• Prospective, monocentrique
100 patients randomisé : Albumine Vs Ringer Lactate
• Albuminémie > 31 g/L
• Objectif : amélioration du SOFA à J7 (delta J1-J7)
DUBOIS et al CCM 2006
• Résultat intéressant mais…
• Amélioration du SOFA discutableOxygénation
Hémodynamique
• Et la survie ?
DUBOIS et al CCM 2006
Les effets indésirables
• Non spécifiques : tolérance du RV
• Plus spécifiques
Tolérance du remplissage vasculaire
• Risque d’œdème pulmonaire . FeVG initiale altérée : Dysfonction cardiaque du choc septique
. Altération de la barrière alvéolo-capillaire importante
Dépression myocardique expérimentale (myocyte de lapin, LEE Anesthesiology 1994)
• Risque de syndrome oedémateux interstitiel diffus. altération de l’ oxygénation cellulaire (diffusion)
• Risque d’ oedème cérébral
• Risque hémorragique
Risques plus spécifiques de l’albumine
• Troubles hydro-électrolytiques (Na+)
• Risques allergiques
• Risques infectieux (ATNC)
• Surcharge en métaux (Aluminium)
• Coût
Quel coût ?
Albumine
4%HEA Sérum salé
0,5 L
5 L
80 L
3,5 €/g
Le coût de l’albumine
• Principal facteur limitant
• COASST study; GUIDET Journal of Crit Care 2007
35 ICU, 11137 patients en sepsis sévère/choc
« L’albumine est rentable » (cost effective)
MAIS : basée sur l’étude SAFE
Recommandations actuelles
• Consensus sur le sepsis sévère 2005
• Sepsis surviving campaign 2008
Consensus commun 2005
« Les cristalloïdes et les autres colloïdes quand ils sont titrés pour un même objectif hémodynamique ont
une efficacité équivalente (Grade C) »
• Pas de différence en termes de - durée de ventilation- durée de séjour - mortalité
« Compte tenu du coût bien moindre et de l’innocuité on peut recommander l’utilisation de
cristalloïdes isotoniques surtout à la phase initiale du choc et en particulier s’il existe une
déshydratation. » (Grade B)
Surviving Sepsis Campaign 2008
“With venodilatation and ongoing capillaryleak, most patients require continuingaggressive fluid resuscitation during
the first 24 hrs of management »
“There is no evidence basedsupport for one type of fluid
over another (grade 1B)”
Conclusions sur albumine et sepsis (1)
• Pas de supériorité démontrée clairement
• Faut-il un remplissage mixte ?
• Albumine en tant que véritable médicament
• Étude EARDSS
Prochainement sur vos écrans
• Early Albumin Resuscitation During Septic Shock
Pr JP MIRA, COCHIN
Prospective, multicentrique, 800 patients
Randomisation : Albumine Vs SSalé
100 ml / 8h pendant 72 H
Mortalité J28
Inclusions en cours…
Clinical Trials
• Réactions anaphylactoïdes
• Risque infectieux théorique (ATNC)
• Budget hospitalier et pouvoir d’achat du réanimateur
Conclusions sur albumine et sepsis (2)