alcancemos los objetivos de control c-ldl: es tiempo de actuar

Alcancemos los objetivos de control c-LDL: es tiempo de actuar

¿Qué nos dicen los resultados

del EUROASPIRE IV?

Almudena Castro


Eur J of Prev Cardio Feb 2015


Casi la mitad de los pacientes

siguen fumando tras un SCA



Menos de un tercio de los pacientes están

en cifras de LDL objetivo

< 70 mg/dl


4 de 5 pacientes tienen sobrepeso

y un tercio son obesos



Prescripción de Fármacos en P 2daria

por encima del 80%



Peor control de FRCV



Un tercio de los pacientes están

en cifras de LDL objetivo


Conclusiones

• Tanto en P 1ª como en P 2ª fallamos en

conseguir objetivos

• No mejora el estilo de vida

• Prescripción estatinas:

• > 90% en P 2ª

• > 90% en P 1º

• Objetivo LDL alcanzado:

• 21% en P2ª

• 33% en P 1ª


Esquema de tratamiento de las guías USA

Stone NJ, et al. Circulation 2013


Esquema de tratamiento de las guías europeas


Parecidos entre las dos guías

• Las dos concluyen que el LDL es factor causal de enfermedad CV

• Las dos evaluaron sistemáticamente las evidencias científicas disponibles

• Las dos recomiendan la modificación del estilo de vida y que el paciente se implique en la prevención de la enfermedad

Gran diferencia

• Las guías europeas consideran toda la evidencia disponible (no solo estudios clínicos) y hacen recomendaciones a un espectro más amplio de patologías incluyendo las dislipemias y la prevenció 1ª en pacientes con pruebas de imagen o analíticas alteradas sin clínica

• Las guías americanas solo consideran los estudios aleatorizados: por tanto, solo aplicarán al 5-10% de nuestros pacientes (los aleatorizables)


Guías europeas. Recomendaciones para la determinación de lípidos como objetivo de tratamiento en la prevención de enfermedad CV

Eur Heart J 2011;32:1769-1818

Atherosclerosis 2011;217:3-46

Refs

15,16,17

5,15

52

48

48,53

-

-


Análisis de las referencias

15. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering

of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000 participants in 26 randomised trials. Lancet

2010;376:1670–1681

16. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, Gotto AM, Shepherd J, Westendorp RG, de Craen A J, Knopp RH,

Nakamura H, Ridker P, van Domburg R, Deckers JW. The benefits of statins in people without

established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised

controlled trials. BMJ 2009;338:b2376

17. Mills EJ, Rachlis B, Wu P, Devereaux PJ, Arora P, Perri D. Primary prevention of cardiovascular

mortality and events with statin treatments. A network meta-analysis involving more than 65,000

patients. J Am Coll Cardiol 2008;52:1769–1781

LDL como objetivo de tratamiento

5. Graham I, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Fourth

Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies. Eur J Cardiovasc Prev

Rehabil 2007;14(Suppl 2):S1–S113

Colesterol total como objetivo de tratamiento

Triglicéridos como objetivo de tratamiento

52. Jun M, Foote C, Lu J, Patel A, Nicholls SJ, Grobbee DE, Cass A, Chalmers J, Perkovic V. Effects of

fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010;375;1875–

1884


Eur Heart J 2011;32:1769-1818

Atherosclerosis 2011;217:3-46

Guías europeas. Recomendaciones sobre objetivos de colesterol LDL

Refs

15,32,33

15,16,17

-


Análisis de las referencias

15. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of

LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000 participants in 26 randomised trials. Lancet

2010;376:1670–1681

16. Brugts JJ, et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with

cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;338:b2376

17. Mills EJ, et al. Primary prevention of cardiovascular mortality and events with statin treatments. A

network meta-analysis involving more than 65,000 patients. J Am Coll Cardiol 2008;52:1769–1781

32. Pedersen TR, et al; Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL)

Study Group. High dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after

myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294:2437–2445

33. LaRosa JC, et al; Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with

atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005;352:1425–1435


Guías americanas: grupos que se

benefician del tratamiento con estatinas

Pacientes con patología CV

1.Colesterol LDL ≥190 mg/dL

2.DM 40 - 75 anys con LDL entre 70 y 189 mg/dL sin debut de patología CV

3.Pacientes sin DM ni LDL ≥190 mg/dL con un riesgo CV a 10 años ≥7,5% (≈SCORE mortalidad 2,5%)

Definición de patología CV: SCA, antecedentes de IAM o angina inestable, revascularización coronaria o de otros

territorios arteriales, AVC, AIT, enfermedad vascular periférica de origen aterosclerótico

Prevención secundaria:

Prevención primaria:


Meta-análisis de 8 estudios* con 38.153 pacientes

tratados con estatinas (6.286 episodios CV

importantes)

Niveles de colesterol LDL conseguidos en ensayos clínicos y episodios

cardiovasculares (cerebrovasculares y coronarios) Boekholdt SM, et al. JACC 2014;64:485–94

* 4S, AFCAPS/TexCAPS, LIPID, CARDS,

TNT, IDEAL, SPARCL, JUPITER


Logro de objetivos con/sin ezetimibe


IMPROVE IT

•Los análisis publicados del estudio ofrecen exactamente la misma información

•La información publicada sobre PCSK9 ofrecen exactamente la misma información

•Por tanto, no es el cómo, sino el hasta dónde bajamos las cifras de LDL


• Paciente de alto riesgo: Tratamiento con estatinas de alta

intensidad

• Paciente de riesgo medio: tratamiento con estatinas de mediana

intensidad

• Paciente de riesgo bajo: tratamiento con estatinas de baja

intensidad si bajo riesgo

Guías europeas:

Tratamiento hipolipemiante para conseguir objetivos (o reducir LDL

>50% si no se consiguen objetivos):

• Muy alto riesgo: <70 mg/dL

• Alto riesgo: <100 mg/dL

• Prevención primaria con algún FRCV añadido: <115 mg/dL

• Prevención primaria: <130 mg/dL

Guías americanas:


Reiner Z, et al. Eur Heart J 2011

Guías europeas:


Stone NJ, et al. Circulation 2013

Guías Americanas:


Ezetimibe. IMPROVE IT y LDL muy bajo

Mialgia con CK elevadas

Ef. adverso: interrupción

AST ó ALT >3x

Ef. adverso vejiga biliar

Ef. Adv.Neuro- cognitivo

10

8

6

4

2

0



12

8

4

0 AVC hemorrágico

IC con ingreso Muerte no CV Cancer



HR ajustada* para límite LDL 50 mg/dL: 0,90 [0,85-0,96]; p=0,002 *Ajustada por: edad, IMC, sexo, raza, región, DM, tabaquismo activo, HTA, IAM previo, ICP previo


Relación Lineal entre cLDL y Eventos/Progresión de Aterosclerosis

*Event rates for HPS, CARE and LIPID are for death from CHD and nonfatal MI. Event rates for 4S and the TNT Study also include resuscitation after cardiac arrest 1. La Rosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425–1435; 2. Sipahi I et al. Cleve Clin J Med. 2006;10:937–944

C-LDL es un FRCV modificable clave para la prevención secundaria de ECV con estatinas y en la regresión de las placas ateroscleróticas

Niveles de c-LDL y Tasas de Eventos en Estudios de Prevención Secundaria con Estaintas1

Tasa

de

Eve

nto

s (%

)

30

25

20

15

10

5

0

50 70 90 110 130 150 170 190 210

Statin

Placebo

4S

4S

LIPID LIPID

CARE CARE

HPS HPS

TNT (less intense LDL-C management)

TNT (intense LDL-C management)

Media LDL-C (mg/dL)

Niveles de c-LDL y Progresión de la Aterosclerosis en Estudios conIVUS2

50 60 70 80 90 100 110 120

Media LDL-C (mg/dL)

ASTEROID

A-PLUS

ACTIVATE

REVERSAL

REVERSAL

CAMELOT

Cam

bio

Med

io e

n P

orc

en

taje

en

V

olu

men

del

Ate

rom

a (%

)

r2 = 0.95 nominal p<0.001

1.8

1.2

0.6

0

-0.6

-1.2

Statin

Placebo

IMPROVE IT


Ateroma

Hígado

Colesterol Agrupación (micelas)

NPC1L1 Residuo Receptores

Expresión de

receptores de LDL

Colesterol

HMG-CoA

RQ

Q

Estatinas X 1

3

1

2 Reducción del colesterol hepático

3 Aumento de la expresión de receptores de LDL

4 Aumento del aclaramiento de C-LDL

Estatina: mecanismo de acción

C-LDL

Colesterol Agrupación

2

4

Las estatinas inhiben la síntesis de colesterol1

Sangre

Inhibición de la actividad de la HMG-CoA

reductasa

NPC1L1 = Niemann-Pick C1-like 1; HMG-CoA = 3-hidroxi-3-metilglutaril-acetil-coenzima A; RQ = residuo de quilomicrón 1. Grigore L et al. Vas Health Risk Manag. 2008;4:267–278.


La ezetimiba inhibe la absorción de colesterol en el intestino delgado1

Ateroma

Hígado

Sangre



Expresión de

receptores de LDL

Colesterol

HMG-CoA

RQ

Q

Ezetimiba

X 1

3

5

4

2

1 Inhibición de la actividad de NPC1L1

2 Reducción del colesterol

transportado al hígado



5 Aumento del aclaramiento de C-LDL

2

Ezetimiba: mecanismo de acción

C-LDL

Colesterol Agrupación



Ateroma

Hígado



Expresión de

receptores de

LDL

Colesterol

HMG-CoA

RQ

Q

Estatinas

Ezetimiba

X

2



3 Aumento del aclaramiento plasmático de C-LDL

Juntas, la ezetimiba

combinada con una estatina

consigue:

C-LDL


1 Colesterol Agrupación

3

La ezetimiba y las estatinas tienen mecanismos de acción complementarios1

Sangre

X


1. Qian YW, et al. J Lipid Res. 2007;48:1488-1498.

2. Horton JD, et al. J Lipid Res. 2009;50:S172-S177.

3. Zhang DW, et al. J Biol Chem. 2007;282:18602-18612.

La PCSK9 regula la expresión de los LDL-R en la superficie celular de los hepatocitos mediante degradación

lisosomal


Variaciones genéticas de la PCSK9 muestran la importancia que tiene en la regulación de los niveles

de LDL

Incremento de la función de PCSK9 = Menos LDL-Rs Pérdida de función de PCSK9 = Más LDL-Rs

Colesterol Colesterol


El bloqueo de la interacción de PSCK9-LDLR disminuiría los niveles de LDL

1. Chan JC, Piper DE, Cao Q, et al. Proc Natl Acad Sci U.S A. 2009;106:9820-9825.

NP-ESP-AMG-361-2011

https://myteams.amgen.com/sites/GCO/Home/MMATracker/Lists/Materials Tracker/DispForm.aspx?ID=7475










LDL Cholesterol

0

20

40

60

80

100

120

140

Baseline 4 weeks 12 weeks 24 weeks 36 weeks 48 weeks

Me

dia

n L

DL-

C (

mg

/dL)

N=4465 N=1258 N=4259 N=4204 N=1243 N=3727

(Parent study) (OSLER)

Evolocumab plus standard of care

Standard of care alone

61% reduction (95%CI 59-63%), P<0.001

Absolute reduction: 73 mg/dL (95%CI 71-76%)

Sabatine et al. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1500-9 (Suppl.):1-21

The dashed line indicate that patients were receiving either evolocumab or placebo during the period from baseline to enrollment into OSLER.

60.4 73.4 70.4 72.7 70.5

1.56 1.90 1.82 1.88 1.82

Abs. reduction (mg/dL)

Abs. reduction (mmol/L)


Cardiovascular Outcomes

0

1

2

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 365

HR 0.47 95% CI 0.28-0.78

P=0.003

Composite Endpoint: Death, MI, UA hosp, coronary revascularization, stroke, TIA, or CHF hosp

Evolocumab plus standard of care (N=2976)

Standard of care alone (N=1489)

0.95%

2.18%

3

Days since Randomization

Cu

mu

lati

ve In

cid

en

ce (

%)

Sabatine et al. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1500-9 (Suppl.):1-21


Integrando nuevos datos en la práctica clínica. Un nuevo algoritmo terapéutico en desarrollo

Pacientes con EAC/post SCA con hipercolesterolemia

Guías actuales: Optimizar terapia con estatinas

LDLc < 70 LDLc 70

Añadir Ezetimiba

LDLc < 70 LDLc 70

Añadir PCSK9

Estatina

Estatina + Ezetimiba

Estatina + PCSK9 ± Ezetimiba

1º Paso

2º Paso

Cristopher P. Cannon, 2015


TEMPO: ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg frente a la subida posológica de atorvastatina a 40 mg (diseño del estudio)1

CC = cardiopatía coronaria; NCEP ATP III = National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (grupo de expertos del tercer

programa nacional de educación sobre el colesterol para el tratamiento de adultos). 1. Conard SE et al. Am J Cardiol. 2008;102:1489–1494.

Pacientes con hipercolesterolemia y riesgo moderadamente alto

de CC (según los criterios NCEP ATP III)

Atorvastatina 20 mg

Pre-

inclusión

Visita 1 Semana 0 Semana 6

Aleatorización

(C-LDL 100–160 mg/dl [~2,6–4,1 mmol/l] y

triglicéridos ≤ 350 mg/dl [~≤ 4,0 mmol/l])

Periodo

doble ciego

Ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg (n = 98)

Atorvastatina 40 mg (n = 98)

Estudio de ajuste de dosis internacional, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, con grupos paralelos (6 semanas de tratamiento activo, N = 196). El estudio se diseñó para evaluar el perfil de eficacia y seguridad de ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg frente a la duplicación de la dosis de atorvastatina a 40 mg/día en pacientes con hipercolesterolemia y riesgo moderado de cardiopatía coronaria que no habían logrado el objetivo de C-LDL < 100 mg/dl con atorvastatina 20 mg.

El criterio principal para valorar la eficacia fue la variación porcentual del C-LDL basal después de 6 semanas de tratamiento


TEMPO: ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg produjo reducciones adicionales del C-LDL mayores que las

obtenidas doblando la dosis de atorvastatina a 40 mg1

Atorvastatina 20 mg subida a 40 mg (n = 92) Ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg (n = 92)

(C-LDL basal medio con tratamiento estatínico = 120 mg/dl, ~3,1 mmol/l)

(C-LDL basal medio con tratamiento estatínico = 118 mg/dl, ~3,1 mmol/l)

-10

-20

-30

0

-40

10

C-LDL

–31%

-11%

P < 0,001

Var

iaci

ón

me

dia

re

spe

cto

al

valo

r b

asal

co

n t

rata

mie

nto

e

stat

ínic

o, %

1. Conard SE et al. Am J Cardiol. 2008;102:1489–1494.


Pacientes que alcanzan un C-LDL < 100 mg/dl (~2,6 mmol/l)

a las 6 semanas gracias a una mayor reducción del C-LDL

Ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg

(n = 92)

Atorvastatina 40 mg

(n = 92)

84% 49%

Valor basal medio con estatinas

C-LDL: 120 mg/dl (~3,1 mmol/l)


C-LDL: 118 mg/dl (~3,1 mmol/l)

P < 0,001

TEMPO: el porcentaje de pacientes que alcanzaron un C-LDL < 100 mg/dl fue mayor con ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg

que duplicando la dosis de atorvastatina a 40 mg1

La reducción media del C-LDL a partir del valor basal en tratamiento estatínico fue del 31% con ezetimiba/atorvastatina

10/20 mg y del 11% con atorvastatina 40 mg; p < 0,001.

1. Conard SE et al. Am J Cardiol. 2008;102:1489–1494.


–20% –21%

–27%

–18%

3%

–7% –8%

–10%

-6%

1%

-30

-20

-10

0

10

aVariación mediana a partir del valor basal con estatinas.

NS = no significativo. 1. Conard SE et al. Am J Cardiol. 2008;102:1489–1494.

Vari

ac

ión

med

ia r

esp

ecto

al

valo

r b

asal

co

n t

rata

mie

nto

es

tatí

nic

o,

%

Atorvastatina 20 mg subida a 40 mg (n = 92) Ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg (n = 92)

TEMPO: efecto sobre varios parámetros lipídicos1

C total ApoB C-no HDL TGa

C-HDL

P=NS

P=NS

P<0,001

P<0,001 P<0,001


EZ-PATH: ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg frente a la subida posológica de atorvastatina a 80 mg (diseño del estudio)1

Atorvastatina 40 mg

Pre-

inclusión

Semana -5 a -4 Semana 0 Semana 6

Periodo

doble ciego

Ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg (n = 277)

Atorvastatina 80 mg (n = 279)

Pacientes con hipercolesterolemia y riesgo alto de CC

(según los criterios NCEP ATP III)

Aleatorización

(C-LDL 70–160 mg/dl [~1,8–4,1 mmol/l] y

triglicéridos ≤ 350 mg/dl [~4,0 mmol/l])

NCEP ATP III = National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (grupo de expertos del tercer programa nacional de

educación sobre el colesterol para el tratamiento de adultos).

1. Leiter LA et al. Am J Cardiol. 2008;102:1495–1501.

Estudio de ajuste de dosis, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, con grupos paralelos (6 semanas de tratamiento activo, N=579). El estudio se diseñó para evaluar el perfil de eficacia y seguridad de ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg en comparación con la duplicación de la dosis de atorvastatina a 80 mg/día en pacientes con hipercolesterolemia y riesgo elevado de cardiopatía coronaria que tenían una cifra de C-LDL ≥ 70 mg/dl.


Leiter LA et al.1

1. Leiter LA et al. Am J Cardiol. 2008;102:1495–1501.

EZ-PATH: ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg produjo reducciones adicionales del C-LDL mayores que las obtenidas

doblando la dosis de atorvastatina a 80 mg1

C-LDL basal medio con tratamiento estatínico = 89 mg/dl (~2,3 mmol/l)

C-LDL basal medio con tratamiento estatínico = 90 mg/dl (~2,3 mmol/l)

Ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg (n = 277) Atorvastatina 40 mg subida a 80 mg (n = 279)

Vari

ac

ión

med

ia r

esp

ecto

al

valo

r b

asal

co

n t

rata

mie

nto

esta

tín

ico

, %

-10

-20

-30

0

10

C-LDL

–27%

-11%

P<0,001



(n=277)

Atorvastatina 80 mg

(n=279)

74% 32%


de C-LDL: 89 mg/dl (~2,3 mmol/l)


de C-LDL: 90 mg/dl (~2,3 mmol/l)

P<0,001

La reducción media del C-LDL a partir del valor basal en tratamiento estatínico fue del 27% con

ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg y del 11% con atorvastatina 80 mg; P < 0,001) 1. Leiter LA et al. Am J Cardiol. 2008;102:1495–1501.

EZ-PATH: más del doble de pacientes alcanzaron un C-LDL < 70 mg/dl con ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg que

doblando la dosis de atorvastatina hasta 80 mg1

Pacientes que alcanzan un C-LDL < 70 mg/dl (~1,8 mmol/l)

a las 6 semanas gracias a una mayor reducción del C-LDL


Pacientes de alto riesgoa con hipercolesterolemia y un C-LDL no < 100 mg/dl (~2,6 mmol/l) con atorvastatina 10 mg

PACE: eficacia de ezetimiba/atorvastatina frente a la subida de atorvastatina o el paso a rosuvastatina (diseño del estudio)1

Atorva 20 mg

Atorva 20 mg

Rosuva 10 mg Rosuva 20 mg

Atorva 10 mg

N = 2646

n = 30

n=240

n=476 Semana: -6 -5 Día 1

Atorva 40 mg

n=28

n=124

n=126

n=234

n=206 12

Tratamiento doble ciego

Fase II

EZ/atorva 10/10 mg

n = 90

Rosuva 10 mg

n=468

n=243

Selección Preinclusión Tratamiento doble ciego

Fase I Aleatorización

n=1547

6

EZ/atorva 10/10 mg EZ/atorva 10/10 mg

EZ/atorva 10/20 mg

EZ/atorva 10/20 mg

aEl riesgo alto de CC se definió como: 1) sujetos sin ECV que tenían diabetes de tipo 2 o ≥2 factores de riesgo y un riesgo de CC a 10 años > 20% en función del cálculo de Framingham, o 2) sujetos con ECV, incluidas las vasculopatías coronarias y ateroscleróticas de otro tipo.

PACE: = estudio aleatorizado, doble ciego, con control activo y multicéntrico de pacientes con hipercolesterolemia Primaria y riesgo cardiovascular alto no controlados suficientemente con Atorvastatina 10 mg: Comparación de la eficacia y la seguridad del paso a la administración conjunta de Ezetimiba y atorvastatina frente a la duplicación de la dosis de atorvastatina o el paso a rosuvastatina; EZ = ezetimiba; Atorva = atorvastatina; Rosuva = rosuvastatina; CC = cardiopatía coronaria; ECV = enfermedades cardiovasculares.

El criterio principal para valorar la eficacia fue la variación porcentual de C-LDL basal después de 6 semanas de tratamiento.

1. Bays HE et al. Am J Cardiol. 2013;112:1885–1895.


Doblar atorvastatina a

20 mg (n=480)


de C-LDL = 120 mg/dl (~3,1 mmol/l)

Cambio a ezetimiba/

atorvastatina 10/10 mg (n=120)



Fase I del PACE: ezetimiba/atorvastatina 10/10 mg produjo reducciones adicionales del C-LDL mayores que las obtenidas

con la duplicación de la dosis de atorvastatina a 20 mg o el paso a rosuvastatina 10 mg1

Cambio a rosuvastatina

10 mg (n=939)



MCPR = mínimos cuadrados ponderados repetidamente. 1. Bays HE et al. Am J Cardiol. 2013;112:1885–1895.

Va

ria

ció

n m

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y l

a

se

ma

na

6, %

-10

-20

-30

0

10

C-LDL

–22%

-10%

P<0,001

–13%

P<0,001


La reducción media de MCPR del C-LDL a partir del valor basal en tratamiento estatínico fue del 22% con

ezetimiba/atorvastatina 10/10 mg, del 10% con atorvastatina 20 mg y del 13% con rosuvastatina 10 mg; P < 0,001 para

cada comparación con ezetimiba + atorvastatina 10 mg. MCPR = mínimos cuadrados ponderados repetidamente.

Pacientes de alto riesgo que alcanzan un C-LDL < 100 mg/dl

(~2,6 mmol/l) a las 6 semanas gracias a una mayor reducción del C-LDL

Fase I del PACE: ezetimiba/atorvastatina 10/10 mg llevó a alcanzar más objetivos de C-LDL < 100 mg/dl (~2,6 mmol/l) que el doble de dosis de

atorvastatina (20 mg) o el paso a rosuvastatina 10 mg1


(n=119)

C-LDL basal medio con tratamiento:

121 mg/dl (~3,1 mmol/l).

Rosuvastatina 10 mg

(n=915)


121 mg/dl (~3,1 mmol/l).

Atorvastatina 20 mg

(n=471)


120 mg/dl (~3,1 mmol/l).

P<0,001

56% 37% 44%

P < 0,01



Pacientes de alto riesgoa con hipercolesterolemia

y un C-LDL no < 100 mg/dl (~2,6 mmol/l) después de la fase I

PACE: eficacia de ezetimiba/atorvastatina frente a la subida de atorvastatina o el paso a rosuvastatina (diseño del estudio)1

aEl riesgo alto de CC se definió como: 1) sujetos sin ECV que tenían diabetes de tipo 2 o ≥2 factores de riesgo y un riesgo de CC a 10 años > 20% en función del cálculo de Framingham, o 2) sujetos con ECV, incluidas las vasculopatías coronarias y ateroscleróticas de otro tipo.

PACE: = estudio aleatorizado, doble ciego, con control activo y multicéntrico de pacientes con hipercolesterolemia Primaria y riesgo cardiovascular alto no controlados suficientemente con Atorvastatina 10 mg: Comparación de la eficacia y la seguridad del paso a la administración conjunta de Ezetimiba y atorvastatina frente a la duplicación de la dosis de atorvastatina o el paso a rosuvastatina; EZ = ezetimiba; Atorva = atorvastatina; Rosuva = rosuvastatina; CC = cardiopatía coronaria; ECV = enfermedades cardiovasculares.

El criterio principal para valorar la eficacia fue la variación porcentual de C-LDL basal después de 6 semanas de tratamiento.


Atorva 20 mg

Atorva 20 mg

Rosuva 10 mg Rosuva 20 mg

Atorva 10 mg

N = 2646

n = 30

n=240

n=476 Semana: -6 -5 Día 1

Atorva 40 mg

n=28

n=124

n=126

n=234

n=206 12

Tratamiento doble ciego

Fase II

EZ/atorva 10/10 mg

n = 90

Rosuva 10 mg

n=468

n=243

Selección Preinclusión Tratamiento doble ciego

Fase I Aleatorización

n=1547

6

EZ/atorva 10/10 mg EZ/atorva 10/10 mg

EZ/atorva 10/20 mg

EZ/atorva 10/20 mg


MCPR = mínimos cuadrados ponderados repetidamente.


■ Subir atorvastatina a

40 mg (n=124)

Valor basal medio con

estatinas

C-LDL = 121 mg/dl

(~3,1 mmol/l)

■ Cambio de atorvastatina

20 mg a ezetimiba/atorvastatina

10/20 mg (n=124)


estatinas

C-LDL = 119 mg/dl

(~3,1 mmol/l)

■ Subir rosuvastatina a

20 mg (n=205)


estatinas

C-LDL = 120 mg/dl

(~3,1 mmol/l)

■ Cambiar de

rosuvastatina 10 mg a

ezetimiba/atorvastatina

10/20 mg (n=231)


estatinas

C-LDL = 119 mg/dl

(~3,1 mmol/l)

Fase II del PACE: mayor reducción adicional del C-LDL con ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg1

Var

iaci

ón

me

dia

de

MC

PR

en

tre

el

valo

r b

asal

en

tra

tam

ien

to y

la

sem

ana

6, %

-10

-20

-30

0

10

C-LDL

–17%

-7%

-17

P<0,001

–8

P<0,001


Pacientes de alto riesgo que alcanzan un C-LDL < 100 mg/dl

(~2,6 mmol/l) gracias a una mayor reducción del C-LDL

Subir atorvastatina

a 40 mg (n=123)


estatinas

C-LDL = 121 mg/dl

(~3,1 mmol/l)

Cambiar de atorvastatina 20 mg a

ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg

(n=120)


C-LDL = 119 mg/dl

(~3,1 mmol/l)

Subir rosuvastatina

a 20 mg (n=201)


estatinas

C-LDL = 120 mg/dl

(~3,1 mmol/l)

Cambiar de rosuvastatina 10 mg a

ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg

(n=228)


C-LDL = 119 mg/dl

(~3,1 mmol/l)

La reducción media de MCPR del C-LDL a partir del valor basal en tratamiento estatínico fue del 17%

con ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg, frente al 7% con la duplicación de la dosis de atorvastatina a

40 mg y frente al 8% con la duplicación de la dosis de rosuvastatina a 20 mg; P<0,001 en cada

comparación. MCPR = mínimos cuadrados ponderados repetidamente.


Fase II del PACE: mayor logro del objetivo de C-LDL < 100 mg/dl con ezetimiba/atorvastatina 10/20 mg1

P<0,001 P<0,001

56% 34% 36% 54%


Reducción de la Placa de Ateroma con Atorvastatina+Ezetimiba (IVUS)

N=202 Ator: 10 mg


Estatinas, complicaciones CV y c-LDL alcanzado

Boekholdt DT et al. JACC 2014;64;485


Estudios de Morbilidad y Mortalidad con ambos fármacos

• ATORVASTATINA

– ASCOT LLA (HTA)

– TNT (EAC estable)

– PROVE IT TIMI 22 (SCA)

– CARDS (DM)

– SPARCL (ictus)

• EZETIMIBA + SIMVASTATINA

– IMPROVE IT


Alcancemos los objetivos de control c-LDL. Es tiempo de actuar

Es tiempo de actuar…

… dejemos de Procrastinar (1)

(1) RAE: diferir, retrasar

alcancemos los objetivos de control c-ldl: es tiempo de actuar

Health & Medicine