alergia alimentaria ¿qué hay después del diagnóstico correcto y la evitación inicial?
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¿Qué hay después del diagnóstico correcto y la evitación inicial?
Dr. Martín BozzolaSección Alergia e Inmunología Pediátrica
Hospital Británico de Buenos Aires
IV Jornada de Pediatría del Hospital Británico de Buenos AiresAlergia Alimentaria. Herramientas Útiles para el Pediatra31 de octubre de 2015
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Hablaremos de…
• La historia natural de la alergia alimentaria• Factores predisponentes de persistencia• Opciones de tratamiento actuales• Conceptos de desensibilización y tolerancia• Objetivos de la inmunoterapia• Resultados actuales de la inmunoterapia• Posibilidades de prevención primaria
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Historia Natural de la Alergia Alimentaria
INICIO
Resolución
No Resolución
Leche 4 mHuevo 6 mTrigo 8 a 12 mManí 2 aMariscos > 5 aFrutos secos > 5a
AnafilaxiaUrticariaDermatitis AtópicaEsofagitis EoGE EoProctitis Eo
RNPTHiBiAnt. Fam.Introducción Temprana Administración
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Historia Natural de la Alergia Alimentaria
INICIO
Resolución
No Resolución
EVOLUCIÓN
Tolerancia a trazasIngestas AccidentalesMecanismo SubyacenteTipo de Antígeno
Maduración de la Barrera GI
Instalación de la Microbiota
Maduración del SI
Incorporación de alimentos
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Historia Natural de la Alergia Alimentaria
INICIO
RESOLUCIÓN
No Resolución
EVOLUCIÓN
Tolerancia a trazas
Maduración de la Barrera GIDisminución de la permeabilidad
Instalación de la MicrobiotaEstímulo TLR 7
Maduración del SIGeneración de Anergia Clonal (IL-10 / TGF-B)CD4+CD25+FOXP3+
Tolerancia a otros alimentos
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Historia Natural de la Alergia Alimentaria
INICIO
Resolución
NO RESOLUCIÓN
EVOLUCIÓN
Reacciones por trazas
Asma concomitanteAnafilaxiaSexo
Microbiota sin estímulo al SI innato
Maduración del SI ineficiente
Reacción a otros alimentos
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Historia Natural de la APLV en Argentina
Inicio
Resolución
No Resolución
106 Pacientes50 masculinos56 femeninos
5,36 m IgE Dep5,39 m No IgE Dep
IgE MediadasN=55
No IgE MediadasN=51
21,2 m
25,6 m
Anafilaxia OR: 8Masculino OR: 1.78
≈ 85%
ANAFILAXIA15%
Inician a los 4 m
DESENCADENANTES
Bozzola, CM, et al, 2015
¿Inmunoterapia?¿Omalizumab?
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Tolerancia en Pacientes Alérgicos a la Leche
Wood, RA. The natural history of food allergy. Pediatrics 2003;111;1631-1637
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Historia Natural de la APLV en Argentina
Inicio
Resolución
No Resolución
106 Pacientes50 masculinos56 femeninos
5,36 m IgE Dep5,39 m No IgE Dep
IgE MediadasN=55
No IgE MediadasN=51
21,2 m
25,6 m
Anafilaxia OR: 8Masculino OR: 1.78
≈ 85%
ANAFILAXIA15%
Inician a los 4 m
DESENCADENANTES
Bozzola, CM, et al, 2015
Prevención Terciaria
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Opciones Terapéuticas Actuales
• Riesgos importantes por seguir con evitación– Reacciones generalizadas y graves
• Desensibilización– Agotamiento de respuesta– No constituye un tratamiento definitivo
• Tolerancia– Inducción de aparición de Th reguladores– Anergia y/o deleción de clones reactivos específicos
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Mecanismos Potenciales de la Inmunoterapia
J Clin Invest. 2014 May 1; 124(5): 1880–1886.
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Mecanismos Posibles No respuesta inmunológica
Transitoria: Requiere de una exposición continua al alergeno para mantener el efecto
DESENSIBILIZACIÓN
Permanente: El efecto se mantiene más allá del consumo regular o esporádico del alimento
TOLERANCIA
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Inmunoterapia con alimentos
• Selección del paciente– Edad del paciente– IgE dependiente– Anafilaxia
• Vía de administración– ITSC– ITO– Percutánea
• Selección del protocolo– Rush– Incrementos lentos
progresivos• Inclusión de
inmunomoduladores– Omalizumab– Interferón gamma
Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31
ObjetivosAl menos que el paciente logre consumir una mínima porción sin riesgos
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Vías de Administración Epicutánea
Muy segura Costosa Requiere confirmación
Subcutánea Altísimos riesgos Se desaconseja
Sublingual Solo posible con pequeñas cantidades Evita el paso gástrico Aprovecha a las CD generadoras de tolerancia
Oral Volúmenes grandes
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Inmunoterapia con Alimentos
Nowak-Wergrzyn, Clin Exp Allergy 2014;45:368
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Estudios más importantes de ITO con leche de vaca
Estudio Dosis final N Edad (años) Duración FI/FM Resultado Cambios inmunológicos
Efectos secundarios
Patriarca y cols 2003 120 ml/Controles 29/16 3-55 FI 4-6 m 19/29 (64%) DT Tras 18 m:↓IgE,
↑IgG4 51% RL
Meglio y cols 2004 200 ml 21 5-10 FI 180 d
15/21 (71,4%) TT, 3/21 TP. A los 4 a 8 m =
Tras 6 m: ↓SPT, IgE=
13/21 (61,9%) 3/21 (14,3%) RM
Staden 2007 RCT 250 ml/Controles 25/20 <1-12 FI 70 d a 12 m FM 9 m 9/25 (36%) TT ↓ IgE 21/25 RL
Longo y cols 2008 RCT 150 ml/Controles 30/30 5-17 FI 12 m (rush 10
días)27/30 (90%) 11 DT, 16 DP ↓ IgE 30/30 RL,
14/30 RM
Skripak y cols 2008 RCT, DCPC
2540-8140 mg/Controles 13/7 6-17 FI 8-16 s FM 13 s
a 6-8 m 12/13 (92%) DT ↑ IgG4, IgE= 45,4% RL, 2/13 (15%) RS
Martorell y cols 2011 RCT 200 ml/Controles 30/30 2-3 FI 17 s FM 12 m 27/30 (90%) DT ↓ IgE ↓ SPT 67% SC, 9% GI,
50% SR, 37% SA
Keet y cols 2012 RT
Comb. SL (7 mg), SL/ITO (1 g), SL/ITO (2 g)
10/10/10 6-17 SL 58 s,SL/ ITO 76 s
SL 1 (10%) SL/ITO 1g (30%), 2 g (50%) DT
↑ IgG4 en todos, ↓IgE en ITO
SL (29%), ITO (23%) más severas en ITO
Pajno y cols 2013 RCT, DCPC 200 ml/Controles 15/15 4-13 FI 4 m FM 12 m 10/15 (76%) DT ↑ IgG4, IgE= 5/15 (33%)
M A Guzmán M. y cols. Alergia e intolerancia alimentaria 2015.MOIT Cochrane Library 2012. Nowak-Wegrzyn, Clin Exp Allergy 2015. WAO Journal 2014.Gentileza Dra. ME Gervasoni
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ITO leche de vaca > 4 años
Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane LibraryBrozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363
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Inmunoterapia según tolerancia previa
Martorell Catalayud. J Invest Allergol Clin Immunol 2014;24:298
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Experiencia ITO Leche - HBAlimento Diagnóstico Edad Tolerancia Reacciones Alcanza 200 ml
1 Leche Urticaria 4 Perdida No Si
2 Leche Anafilaxia 5 Completa No Si
3 Leche Asma 6 Perdida Si Si
4 Leche Anafilaxia 6 Completa Si Si
5 Leche Anafilaxia 5 Perdida Si Si
6 Leche Anafilaxia 5 Completa Si Si
7 Leche Anafilaxia 4 Completa Si Si
8 Leche Anafilaxia 5 Completa No Si
9 Leche Asma 6 Completa No Si
10 Leche Anafilaxia 6 Parcial No No
11 Leche Anafilaxia 6 Perdida Si Si
12 Leche Urticaria 4 Completa Si Si
13 Leche Anafilaxia 3 Completa Si Si
14 Leche Anafilaxia 7 Completa No Si
15 Leche Urticaria 9 Completa No Si
16 Leche Asma 4 Completa No Si
17 Leche Urticaria 4 Completa No Si
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Resultados Resumidos
Variable ResultadosTotal de Pacientes 17Edad Promedio 5 añosDiagnósticoUrticariaAsmaAnafilaxia
4 pacientes3 pacientes
10 pacientes
Alcanzan los 200 ml 15/17 pacientesReacciones Intratratamiento 9/17 pacientesTolerancia:CompletaParcialPerdida
12/17 pacientes1/17 pacientes4/17 pacientes
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Estudios más relevantes de ITO con huevo
Estudio Dosis final N Edad (años) Duración FI/FM Resultado Cambios inmunológicos
Efectos secundarios
Patriarca y cols 2003 6 g/Controles 15/16 3-55 FI 4-6 m 64% DT Tras 18 m:↓IgE,
↑IgG4 51% RLBuchanan y cols 2007 300 mg 7 1-7 FI 4-16 s FM 24 m 4/7 DT, 2/4
(29%) TT ↑ IgG4, IgE= 7/7 RL
Staden 2007 RCT
2,8 g prot de huevo/Controles
25/20 <1-12 FI 70 d a 12 m FM 9 m
9/25 (36%) TT ↓ IgE 21/25 RL
Burks y cols 2012 RCT, DCPC
2 g clara sólida/Controles
40/15 5-11 FI 10 m FM 22 m30/40 (75%) DT, 11/40 (28%) TT
↑ IgG4, ↓ SPT 75% RL
Caminiti y cols 2015 RCT, DCPC
3,7 g clara de huevo 17/14 FI 4 m 16/17 DT,
29% TT RL GI
M A Guzmán M. y cols. Alergia e intolerancia alimentaria 2015. Nowak-Wegrzyn, Clin Exp Allergy 2015. WAO Journal 2014.
Gentileza Dra. ME Gervasoni
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Inmunoterapia con maní
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Estudios más destacados de ITO con maní
Estudio Dosis final N Edad (años)
Duración FI/FM Resultado
Cambios inmunológico
s
Efectos secundari
osJones y cols 2009
300 mg proteína de maní
7 1-7 FI 4-16 s FM 24 m 4/7, 2/4 DT (29%) ↑ IgG4, IgE= 7/7 RL
Blumchen y cols 2010
125-500 mg proteína de maní
23 3-14 FI rush 1 s, FM 8 s 14/23 (60%) DT ↑ IgG4, IgE = FI 7,9%, FM 2,6% RL
Varshney y cols 2011 RCT DCPC
4000 mg proteína de maní
19/9 1-16 48 s 16/19 (84%) DT ↑IgG4, ↓IL-5 e IL-13, ↓SPT, IgE =
FI 9/19 (47%) AE 2 con adren. FM 1,2% AE sin adren
Vickery y cols 2013
4000 mg proteína de maní
24 1-16 FI 8 m FM 5 años 12/24 (50%) TT, 12/24 (50%) TP
IgG4 =, ↓ SPT, ↓IgE Ara h1 &Ara h2
1° estudio de falta de rta luego de 1 mes
Anagnostou y cols 2014 RCT
800 mg proteína de maní
49/50 7-16 FI 2 s FM 24 s 84-91% DT. T no def ↓ SPT 81% RL, 1%RM
M A Guzmán M. y cols. Alergia e intolerancia alimentaria 2015. Nowak-Wegrzyn, Clin Ex Allergy 2015. WAO Journal 2014.
Gentileza Dra. ME Gervasoni
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Prevención Primaria en Maní
• Uso precoz de maní (4-11 meses)• Con o sin sensibilización• Compararon con la simple evitación• Desarrollo– 13% en los que evitaron– 1.9% en el grupo activo
• Abre una puerta hacia la prevención primaria
LEAP Study. NEJM 2015;372:803-13
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Gentileza Dra. ME Gervasoni