alessandro venturim bento referÊncias: naoum, paulo cesar: hemoglobinopatias e talassemias....
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ALESSANDRO VENTURIM BENTOREFERÊNCIAS:
NAOUM, PAULO CESAR: HEMOGLOBINOPATIAS E TALASSEMIAS.
HOFFBRAND; PETTIT; MOSS: FUNDAMENTOS EM HEMATOLOGIA.
Metabolismo da Hemoglobina e Classificação das Anemias
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Tipo de Hb
Composição Concentração/Fase
A α2β2 96-98% - adulta (*)
A2 α2δ2 2-4% - adulta (*)
Fetal α2γ2 0-1% - adulta (*)90-100% - feto
Gower-1
ζ2ε2 variável-embrião
Gower-2
α2ε2 variável-embrião
Portland
ζ2γ2 variável-embrião
Tipos de hemoglobinas em diferentes fases.
(*) fase que representa a hemoglobina definitiva (ou adulta) após o sexto mês de vida
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Hemólise e metabolismo da Hemoglobina
Bilirrub. direta = conjugad
a
Bilirrub. indireta
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ANEMIA
Definida como diminuição da concentração de hemoglobina no sangue
Valores de referência*: Homem adulto:13,3 – 16,7 g/dL Mulher adulta: 11,8 – 14,8 g/dL
(*)Barbara J.Bain: Células Sanguíneas - um guia prático.
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ANEMIASinais e Sintomas:Dispnéia, fraqueza, letargia, palpitações e cefaléia;Em idosos: sintomas de Insuf.Cardíaca, Angina
pectoris, claudicação intermitente e confusão mental;
Palidez de mucosas (Hb < 10,0g/dL);Taquicardia, cardiomegalia, sopro sistólico;Coiloníquia (unha em “colher”); Icterícia;Úlceras de perna (a.falciforme);Deformidades ósseas (talassemia maior = major) Infecções frequentes (neutropenia) e equimoses
(trombocitopenia insuficiência medular (?)
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Anemias: Classificação EtiológicaAnemia RelativaAnemia associada com Deficiência na
Síntese de HemoglobinaAnemia Associada com o Desequilíbrio
Funcional da Medula ÓsseaAnemia Associada com a Diminuição da
Sobrevida dos Eritrócitos e Aumento da sua Destruição
Anemia Secundária à Perda de Sangue
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Anemia Relativa
Se deve basicamente ao aumento do volume do líquido plasmático no sangue, e as principais origens relacionadas são: gestação, hiperproteinemia e fluidos intravenosos.
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Anemia associada com Deficiência na Síntese de Hemoglobina
Deficiência de ferro: se deve à perda excessiva (ex.: hemorragias), ao aumento de sua utilização; carência alimentar; absorção defeituosa.
Anemia sideroblástica hereditária: a principal causa é o defeito enzimático na síntese de ALA sintetase, cujo gene está ligado ao cromossomo X.
Anemia das doenças crônicas: se deve principalmente à deficiência na utilização de ferro, como ocorre nas infecções, inflamações e neoplasias.
Talassemias: é um conjunto de situações clínicas e hematológicas que se caracterizam pelo desequilíbrio na síntese das globinas alfa e beta.
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Anemia Associada com o Desequilíbrio Funcional da Medula Óssea
Lesão no tecido hematopoiético: idiopatica (anemia aplástica pura da série vermelha); ou por indução por drogas, radiações, compostos químicos e agentes infecciosos (anemia aplástica secundária ou pancitopênica)
Substituição do tecido medular: se deve a infiltrações por células leucêmicas, linfomas, mieloma, câncer metastático e mielofibrose
Hematopoiese inefetiva (insuficiente): principal causa ocorre por defeitos de proliferação e maturação da célula pluripotencial primitiva, ou célula tronco hematopoiética (anemias mielodisplásicas)
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Anemia Associada com o Desequilíbrio Funcional da Medula Óssea
Diminuição do estímulo eritropoiético: deficiência de eritropoietina (insuficiência renal, anemia por doenças endócrinas e anemias por doenças crônicas)
Anemia aplástica constitucional: anemias herdadas, do tipo autossômico recessivo (predisposição à insuficiência do tecido hematopoiético). Anemia de Fanconi (aplasia pancitopênica), de Diamond-Blackfan (aplasia pura da série vermelha), e aplástica familiar.
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Anemia Associada com o Desequilíbrio Funcional da Medula Óssea
Anemia aplástica adquirida: afeta somente os eritrócitos, causada por agentes virais, e supressão imunológica (como a que ocorre no timoma).
Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN): doença da célula pluripotencial primitiva, produzindo eritrócitos, leucócitos e plaquetas anormais (glicosilfosfatidilinositol-GPI), causando hemólise induzida pela queda do pH sangüíneo.
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Anemia Associada com a Diminuição da Sobrevida dos Eritrócitos e Aumento da sua Destruição
Anemia por defeitos na membrana: Esferocitose; Eliptocitose; Estomatocitose; Piropoiquilocitose; Acantocitose; Defeito lecitina – colesterol transferase; HPN (sensibilidade ao S.complemento)
Enzimopatias hereditárias: def. Piruvato-quinase (PK) e Glicose-6-Fosfato-Desidrogenase (G6PD)
Hemoglobinopatias & TalassemiasAnemias Hemolíticas Adquiridas -Tipo ImuneAnemias Hemolíticas Adquiridas -Tipo Não-
Imune
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Anemia Secundária à Perda de Sangue
Se deve às hemorragias crônicas a agudas, cujo volume de sangue perdido induzirá o processo anêmico.
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Anemias: Classificação Laboratorial
Normocíticas VCM 82 – 98 fL Normocíticas normocrômicas
Microcíticas VCM < 82 fL Microcíticas Hipocrômicas (def. ferro) Microciticas normocromicas (talassemia)
Macrocíticas VCM > 98 fL Macrocíticas normocrômicas
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Classificação Morfológica das AnemiasMicrocítica hipocrômica
Normocítica Normocrômica
Macrocítica
VCM < 82 fL VCM 82 – 98 fL VCM > 98 fL
HCM < 27 pgCHCM < 31,6
HCM > 26 pgCHCM 31,6 – 34,9
HCM > 33 pgCHCM 31,6 – 34,9
-Deficiência de ferro;-Talassemia (normocromica - eventualmente hipocromica)-Anemia de doença crônica (alguns casos);-Envenenamento por Pb;-Anemia Sideroblástica
-Muitas anemias hemolíticas;-Anemia de doença crônica (alguns casos);-Após perda aguda de sangue;-Nefropatia-Deficiências mistas;-Insuficiência medular
-Megaloblástica: deficiência de vit.B12 ou folato;-Não-megaloblástica: álcool, hepatopatia, mielodisplasia, anemia aplástica, etc
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Classificação Fisiopatológica das anemias
Reticulócitos (sangue periférico):
Diminuídos anemia arregenerativa
Aumentados anemia regenerativa
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Exames Laboratoriais obrigatórios para diagnóstico de Anemias
Hemograma (eritrócitos + leucócitos)
Contagem de Reticulócitos
Contagem de plaquetas
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1. Anemias Hipocrômicas
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1.1 Anemia por Deficiência de Ferro
Etiologia:Perda crônica de sangueDeficiência alimentarAumento das necessidades (lactentes,
adolescência, gravidez, lactação, menorragias excessivas)
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Fatores que favorecem a absorção
Fatores que diminuem a absorção
-Ferro heme, Fe++
-Ácidos (HCl, Vit.C), Agentes solubilizantes (açúcares, aa)-Hemocromatose hereditária (def. gene HFE)-Aumento de expressão de DMT-1 e ferroportina nos enterócitos duodenais
-Fe inorgânico, Fe+++
-Álcalis (antiácido, secreções pancreáticas)-Agentes precipitantes-Excesso de ferro,-diminuição da eritropoese, -infecção,-chá,-diminuição da expressão de DMT-1 e ferroportina nos enterócitos duodenais
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Corte histológico de duodeno normal: vilosidades/papilas (ápice) e criptas (base)
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Absorçãode Ferro(Células apicais do epitélio duodenal)
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Absorçãode Ferro
Controle da absorção do ferro (feedback)
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Disponibilização de Ferro para a síntese de Hemoglobina
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Regulação da liberação de
Fe pelos macrófagos, hepatócitos e
células duodenais
(ferroportina)
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Clínica da Anemia Ferropênica
Fraqueza muscular
Palpitações perante pequenos esforços
Indisposição
Palidez de mucosas
Coiloníquia e queilose angular (boca) característico
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palidez e queilose angular (deficiência de ferro)
Coiloníquia (deficiência de ferro)
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Achados laboratoriais da Anemia Hipocrômica (deficiência de ferro)
Índices hematimétricos caem progressivamente (VCM, HCM e CHCM-posteriormente);
Microcitose, hipocromia;Poiquilocitose: células-alvo, células em lápis
(eliptócito hipocrômico) e em Lágrima;↓ reticulócitos em relação ao grau de anemia;Contagem de Plaquetas pouco aumentada;Dimorfismo quando responde ao tratamento;Na def.concomitante de vit.B12 dimorfismo
(macrocítica e microcítica hipocrômica)
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Achados laboratoriais da Anemia Hipocrômica (deficiência de ferro)
Outros exames:Ferro na Medula:
Ausência de Fe nos depósitos (Mac) e eritroblastos em desenvolvimento
Eritroblastos pequenos e tem falhas no citoplasma
Ferro Sérico (↓)
Capacidade Total de Ligação de Ferro (↑)
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Achados laboratoriais da Anemia Hipocrômica (deficiência de ferro)
Outros exames diferenciais:Receptor de Transferrina Sérica (sTfR)
↑ na deficiência de ferro Normal na ausência de doença Crônica ou traço
talassêmico ↑ quando há aumento da eritropoese
Ferritina Sérica (Pequena fração circulante) ↓ na deficiência de ferro
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Investigação da Deficiência de ferro:
ClínicaDoença de von Willebrand;Perda gastrintestinalSangue ocultoEndoscopiaPesquisa de Ac contra glúten ou biópsia
duodenalEPFHematúria ou hemossiderinúriaRadiografia do tórax
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Tratamento da deficiência de Ferro
Fe++ via oral (sulfato ferroso): Corrigir a anemia e repor depósitos Hemoglobina deve elevar-se 2g/dL a cada 3
semanas
Ferro via parenteral (ferro-sorbitol, hidróxido férrico de sucrose): Final da gravidez; Hemodiálise Quando via oral é ineficaz (doença de Crhon ativa) resposta semelhante à via oral, porém depósitos
são refeitos com maior rapidez
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Efeito do tratamento de reposição de ferro – dimorfismo eritrocitário
Notar a população anterior com pico menor com VCM e número de hemácias menores. O pico maior é a população normal de hemácias (regeneração medular)
Nº hemácias
VCM
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1.2 ANEMIAS DE DOENÇAS CRÔNICAS
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Anemia de doença crônica
Patogenia: diminuição da liberação de ferro dos macrófagos para o plasma; diminuição da sobrevida eritrocitária; e resposta inadequada à eritropoetina causa: níveis elevados de IL-1, IL-6 e TNF
elevação de Hepcidina.
Tratamento: tratar a doença de base; transfusão sanguínea em casos avançados
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Causas de Anemia de Doenças Crônicas
Doenças Inflamatórias crônicas
Infecções: abcesso pulmonar, TB, osteomielite, pneumonia, endocardite bacteriana, leishmanioseNão-infecciosa: artrite reumatóide, LES, doenças do tecido conectivo, sarcoidose, Doença de Crohn
Doenças malignas
Carcinoma, linfoma, sarcoma
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Eritrograma: esfregaço sanguíneo e índices
Indices normocrômicos, normocíticos ou levemente hipocrômicos (VCM raramente <75 fL)
Anemia leve e não progressiva (Hb raramente < 9 g/dL)
Ferro sérico e CTLF diminuídosNíveis de sTfR normaisFerritina sérica normal ou altaDepósitos normais de Fe na Medula óssea, mas
nos eritroblastos está diminuído.
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1.3 Anemia Sideroblástica
Anemia refratária com células hipocrômicas no sangue periférico e aumento dos depósitos de ferro na M.O.
Mutações em enzimas que participam da síntese do Heme. Mais comuns: sintetase do ácido δ-aminolevulínico (ALA-S) – cromossomo X.
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Classificação de Anemia SideroblásticaHereditária
Geralmente ocorre em homens, transmitida por mulheres, também ocorre raramente em mulheres.
AdquiridaPrimária: Mielodisplasia (anemia refratária com sideroblastos em anel)Secundária: - Formação de sideroblastos em anel com presença de outras doenças: outros tipos de mielodisplasia, mielofibrose, leucemia mielóide, mieloma- Drogas, p.e. tuberculostáticos (isoniazida, cicloserina), álcool, chumbo- Outras doenças benignas, p.e. anemia hemolítica, anemia megaloblástica, má-absorção, artrite reumatóide.
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Tratamento da Anemia Sideroblástica
Piridoxal-6-fosfato (cofator da ALA-S), nos tipos hereditários.
Eritropoetina na forma adquirida primária
Transfusões em casos mais graves
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Diagnóstico da Anemia Sideroblástica: biópsia de M.O. com pelo menos 15% de Eritroblastos em anel
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2. Intoxicação por Chumbo
Inibe a síntese de heme e de globina em vários pontos
Interfere na quebra de RNA, inibindo a enzima pirimidina-5’-nucleotidase, causando acúmulo de RNA desnaturado nos eritrócitos pontilhado basófilo
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Eritrograma na intoxicação por chumbo:
Anemia com hipocromia ou predominantemente hemolítica (esferócitos e esquisócitos)
Pontilhado basófilo (geralmente grosseiro)
Sideroblastos em anel (m.o.)
↑ protoporfirina eritrocitária livre;
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Pontilhado basófilo em esfregaço de paciente com intoxicação por chumbo
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3. Sobrecarga de Ferro
Causas de sobrecarga de ferroAumento da absorção de ferro
•Hemocromatose hereditária (primária)•Eritropoese ineficaz (talassemia intermediária, anemia sideroblástica)•Hepatopatia Crônica
Aumento da Captação de ferro
•Siderose africana (dietética e genética)
Transfusões repetidas de eritrócitos
•Siderose transfusional
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Hemocromatose Hereditária
Doença autossômica recessiva do gene HFE
A proteína HFE é responsável pela captação do ferro da transferrina, não ocorrendo, há baixa concentração de ferritina na célula da cripta aumento da expressão da DMT-1 absorção excessiva de Fe++
Prevalência: 1 em 300 na população branca
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Hemocromatose Hereditária
Patogenia: não há anemia; Há sobrecarga de Fe em cel.parenquimatosas Lesões hepáticas Distúrbios endócrinos, como diabetes e
impotência Cardiopatia Pigmentação da pele Artropatia
Manifestação: geralmente > 40 anos, sendo algumas mutações com doença manifestada antes dos 30 anos;
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Hemocromatose Hereditária
Diagnóstico:• ↓ CTLF (↑ saturação da transferrina), ↑ ferritina• Exame para mutação de HFE (3 principais mutações)• Biópsia hepática verificar sobrecarga de ferro e
dano hepático
Tratamento: flebotomia monitorada pelo CTLF (>50%), ferritina sérica, Fe sérico e testes funcionais dos órgãos.
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ANEMIAS MICROCÍTICAS
Questões
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1. Qual a característica geral do eritrograma nas anemias microcíticas (índices hematimétricos)?
2. Quais os exames laboratoriais que são úteis na confirmação e diferenciação de anemias microcíticas?
3. Quais os exames se alteram na anemia ferropriva?
4. Quais os exames se alteram na anemia Sideroblástica?
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5. Qual a característica morfológica dos eritrogramas em casos de anemia por:
Deficiência de FerroDoença CrônicaIntoxicação por Chumbo