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PATOLOGIA ANO-RECTAL
Docente : dr goodfrey
Elaborado : alexandra vargas
Fecha :04 de abril del 2013
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Anatomía (4CAPAS)
Mucosa (capa de células cilíndricas, glándulas tubulares y células caliciformes)
Submucosa con vasos sanguíneos y linfáticos
Capa muscular externa fibras longitudinales Capa muscular interna fibras Circulares = estrecheces => haustras
Serosa= peritoneo visceral
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Anatomía
Dimensiones
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Anatomía Región ano-rectal
Músculo elevador de ano se dispone en el hueco de la pelvis (formando el piso) entre ambos iliacos y el sacro (Envolviendo al Recto en la unión recto-anal*).
Tres fasciculos :
1.- pubococcígeo
2.- ileococcígeo
3.- puborrectal*
Los cuales “abrazan “ al Recto y lo fijan
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Anatomo-Fisiología de Recto
Esfínteres
* Interno :Engrosamiento local de las fibras circulares, mantiene el 85% de la presión de reposo del ano, músculo liso, involuntario
* Externo :Estriado y voluntario (Engrosamiento local de las fibras longitudinales y puborrectales)
• Piso Pélvico
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PATOLOGIA ANO-RECTAL
1.- Abscesos y Fístulas
2.- Fisura Anal
3.- Hemorroides
4.- Prolapso Rectal
5.- Quiste Pilonidal
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ABSCESOS Y FISTULAS
A) ABSCESOS :
1.-SUPERFICIALES
2.-ISQUIORRECTALES
3.-PELVIRRECTALES
B) FISTULAS :
1.-INTERESFINTERIANAS
2,.TRANSESFINTERIANAS
3.-SUPRAESFINTERIANAS
4.-EXTRAESFINTERIANAS
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Los ABSCESOS: Supra e Infra-Elevador
Pelvirrectal
SubMucoso
Isquiorrectal
Intermuscular
Subcutáneo
AEPIDEMILOGIA
• La patología anorectal es parte de la práctica médica diaria.
• En general son pacientes que se muestran preocupados, avergonzados y con mucho dolor.
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ABSCESOS Y FÍSTULAS ANORRECTALES
Son colecciones de pus localizadas en una cavidad que se ha formado por desintegración de lostejidos alrededor del ano y recto inferior.
Etiología no especifica : Infección criptoglandular (80-90%)
Especificas : Colitis crónica ulcerativa, Crohn ,actinomicosis, carcinoma,TB ….
Factores predisponentes:
Diarrea (bloqueo del conducto princ. de la Cripta obstrucción supurativa)
• Traumatismo (heces duras, cuerpos extraños)
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ABSCESOS ANORRECTALESEstos abscesos tienen su origen en las criptas anorrectal bolo fecal tiene una altaconcentración de gérmenes y el 60% de su peso corresponde a gérmenes.
Estos microorganismos, agentes normales o anormales del colon, se introducen a las criptas anales y las infectan provocando una CRIPTITIS (infección anorrectal local). La infección pasa a losconductos anales, los infecta, llega a las glándulas anales donde se inicia un microabsceso elcual crece y la infección y la formación de pus aumentan incrementándose la destrucción de lostejidos alrededor de la glándula anal localizándose el absceso anorrecta
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Absceso Superficial (Isquio-rectal) y Fístula consecutiva
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ABSCESOS ANORRECTALES (Manejo)
* Absceso Perianal: Drenaje con anestesia local, incisión en cruz, regularizar bordes, sangrado mínimo, lavar cavidad y colocar gasa húmeda (se cambia en 24 hrs).
* Absceso Interesfinteriano:Drenaje + división de fibras distales del esfínter interno
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DEBRIDACÓN DE ABSCESO
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Debridación de un Absceso Pelvi-rectal
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ABSCESOS ANORRECTALES (Continúa Manejo)
* Absceso Pelvirrectal = Se drena a Recto.
CUIDADOS POST Q x:
*Dieta normal*Laxante de volumen (fibra)*Cuidados locales + Baños de asiento (2-3
al día-agua tibia) y después de evacuar *Antibacterianos
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FISTULAS ANORRECTALES
Es una conexión anormal entre la superficie interna del canal anal Y la parte que rodea la piel region
perianalFactores de riesgo: Edad EstreñimientoConstipacionEscasa ingesta de agua y fibraDemasiada tension en los musculos del esfinter que
controlan el ano.Causa infecciosas: sifilis y causas inflamatorias :
Enfermedad de crohn
r
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La mayoría de las fisuras anales ocurren en la línea media posterior del ano, mientras que entre 10% y 15% de los casos ocurren en la línea media anterior. Muy rara vez ocurre una fisura anal fuera de la línea media
DIAGNOSTICO
Historia clinica detalladaAnamnesis
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Exploración :*Inspección cuidadosa* Tacto rectal .* Anoscopía y* Rectosigmoidoscopia*Palpación del trayecto fistuloso :
4 aspectos : orificio primario, orificio secundario, relación entre el trayecto y musculatura del mecanismo esfinteriano
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FISTULAS ANORRECTALES
Inespecíficas : criptoglandulares
Especificas : secundarias (TB,Colitis Ulcerativa .Enf. Crohn, Actinomicosis)
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FISTULAS RECTOPERINEALES
Supraesfinteriana
Transesfinteriana
Interesfiteria
na
Compleja
En Herraudra
Extra
esfin
téric
a
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Clasificación: 4 grupos
Interesfintéricas
Transesfintéricas
Supraesfintéricas
Extraesfintéricas
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FISTULAS ANORRECTALES
1.- Interesfinterianas:
Trayecto fistuloso por el espacio interesfintérico, la más común
2.- Transesfinteriana:
Atraviesa ambos esfínteres, hacia fosa isquiorrectal y a la piel. (Después de un Absceso isquiorrectal)
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FISTULAS ANORRECTALES
3.- Supraesfinteriana:Inicia Interesfinteriana hacia arriba, después hacia abajo ,alcanza a músculo puborrectal y el orificio secundario en piel perianal.
4.- Extraesfinteriana:Más rara, desde piel perianal fosa isquiorrectal (elevador de ano) finalmente recto, origen criptoglandular.
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FISTULAS ANORRECTALES Exploración
= Regla de Goodsall Salmon:
Orficios anteriores :trayecto recto
Orificios posteriores :Trayecto curvo
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Fístulas Anteriores = rectas--.Posteriores= curvasFístulas Anteriores = rectas--.Posteriores= curvasLey de GOODSALL :Ley de GOODSALL :Ley de GOODSALL :
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FISTULAS ANORRECTALES
Auxiliares :*Ultrasonido Endoanal y
*RMI := Colecciones insospechadas. Trayecto fistuloso ya tratado o traumatismo obstétrico
*Manometría anal
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FISTULAS ANORRECTALES Manejo
Fistulotomía + marsupialización : interesfinterianas y transesfinterianas (RETO incontinencia)
Técnica del SETON : Induce una respuesta
inflamatoria (tejido fibroso), que fija el esfínter y previene retracción una vez que se divide la porción del músculo .
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FISTULAS ANORRECTALES
=Banda elástica (Setón flojo) .El anillo (de caucho o Seda) pasado por la fístula ,no debe ser apretado hasta que el proceso supurativo esté resuelto
Se va apretando cada 2 semanas, hasta la sección total de la pared anal de trayecto.
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Clasificación de Parks
Dos Fístulas
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Colocación de un Seton en la Fístula
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.........(El “Hilo”)
El Setón
Fístulas Supra-esfinterianas complejas en proceso de cicatrización - La inferior “en Herradura
Fístula Supra-esfinteriana Compleja o de terminación doble
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Fístula Supra-esfinteriana Compleja o de terminación doble
Supra-esfinterianas complejas en proceso de cicatrización - La inferior “en Herradura
Fístula
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FISURA ANAL
Una fisura anal es un desgarro en la mucosa del ano, por debajo de la línea dentada, la cual generalmente causa dolor intenso al defecar, sangrado y ardor
Lesión ulcerosa benigna
En la Comisura posterior del ano (también anterior).
30 – 50 años
Lesiones lineales (epitelio escamoso) en la mitad distal del conducto anal
Idiopáticas o inespecíficas
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FISURA ANALTríada de Brodie : colgajo cutáneo inflamado por
arriba de úlcera, úlcera anal y papila anal hiipertrófica.
Cronicidad cambios morfológicos (3-5 sem)
Dolor : desencadena por la defecación, punzante,intenso progresivo hasta ser intolerable. (8-10hrs).Reaparece a la siguiente defecación.
Intenso espasmo esfinteriano.
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FISURA ANAL
Cuadro Clínico :
*Dolor local muy intenso : Se desencadena por la defecación, punzante, progresivo hasta ser intolerable. (8-10hrs).Reaparece a la siguiente defecación.
*Intenso espasmo esfinteriano.
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FISURA ANAL - Clínica
Cambio del hábito intestinal: empleo de laxantes, dieta o supresión voluntaria de evacuaciones.
Hemorragia escasa
Deformación del bolo fecal: reducción del diámetro o aplastamiento
Cursa con alteraciones emocionales :irritabilidad, mal humor, ira, depresión.
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FISURA ANAL
diagnóstico
Inspección anal: fisura anal y hemorroide centinela
A menudo tacto imposible
Si proctalgia intensa: exploración bajo anestesia loco-regional aunque no se objetive fisura previamente
Localización media post. (más frecuente), menos la media ant.
Si localización lateral o recurrencia sospechar Crohn
A veces son múltiples
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FISURA ANAL
Separando las paredes glúteas, al pedir que puje, se descubre el extremo distal o externo de la úlcera, con bordes netos e irregulares, poco elevados y fondo rojizo o rosado, liso, a veces sangrante.
En las crónicas Tríada de Brodie : colgajo cutáneo inflamado por arriba de úlcera, úlcera anal y por abajo , papila anal hipertrófica.
=Tacto rectal y Anoscopía sumamente dolorosos
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Fisuras Anales
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FISURA ANAL
• Tx CONSERVADOR (agudas o crónicas):Dieta con alto contenido en fibrabaños de asiento (agua caliente) para relejar el esfínter después de c/evacuación .Medicamentos tópicos (hidrocortisona o anestésico) 87 – 90% en 2 o 3 semanas.
Pomadas epitelizantes : (Sufrexal-Fitoestimulina)
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TERAPIA MEDICA• Silver nitrate (10%) cauterizacion,. *Baños de asiento Calientes
*Laxantes de Fibra
• Nitroglycerin pomada (0.2%) (NTG)
• Nifedipine pomada (0.2%) (NIF)
• Botulinum toxin (30 u) (Botox)
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FISURA ANAL
• Tx Quirúrgico:
Esfinterotomía lateral del esfínter interno abierta o submucosa.
La sección del esfínter, quita el espasmo ,el dolor y permite la cicatrización de la Fisura
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La Fisura Anal .Esfinteroto -mía del Esfinter Interno
Sección lateral de las fibras del Esfinter Interno
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LAS HEMORROIDES
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HEMORROIDES
Engrosamiento o debilitamiento y distensión de los cojinetes fibrovasculares venosos del canal anal.
Etiología :Presión constante secundaria a constipación o post parto , Hipertrofia prostática (esfuerzos).Vinos
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LAS HEMORROIDES ( Dos Tipos )
Arriba de línea dentada : InternasDistalmente a la línea dentada : Externas
Factores predisponentes :- Sentado por periodos prolongados- Sentarse en lugar fríos o calientes- Comidas irritantes- Actividades físicas
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Canal Anal
Hemorroides Internas
Las HemorroidesLas Hemorroides
H.Externa
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CLASIFICACION (Hemorroides Internas)
Grado I : sangrado sin prolapso
Grado II : prolapso con reducción espontánea
Grado III : prolapso con reducción manual
Grado IV : permanecen prolapsadas e irreductibles
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SINTOMATOLOGÍA
Hemorragia rojo brillante (con o sin prolapso)
Se asocia a defecación, al caminar o a esfuerzo
Periodos de exacerbación y remisión (al inicio)
Sensación de ano húmedo, prurito, sensación de ano ocupado, así como de evacuaciones incompletas poco satisfactorias
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SINTOMATOLOGÍA
Los Colgajos ocasionan prurito, sobre todo entumecimiento , y dolor, cuando se trombosan (externas)
Exploración Rectal: (Posición de Sims o Genupectoral )Tacto
rectal (“puje” grado de prolapso) Anoscopia Rectosigmoidoscopia
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Hemorroides Gdo. IV
Hemorroides Internas
Ca de RectoHemorroide Externa
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Hemorroides Externas Trombosadas
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TRATAMIENTO
Hemorroides Internas Sintomáticas :
1.- Modificaciones de la dieta y estilo de vida
2.- No quirúrgicos (consultorio)
3.- Quirúrgicos
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TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
• Coagulación infrarroja:grado I (algunas II)
coagula tejido proteico y evapora sangre de célulasaplica durante 1.5 segundos (repitiendo 3 ocasiones)
• Escleroterapia :(Europa)
Se Inyecta sustancia esclerosante en submucosa = fibrosisAgentes:aceite de fenol, morrhuato de sodio o quinina-urea, polidodecanol
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TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
• Ligadura con banda elástica : (Barron)
grados I, II (ocasiones III)
1ero la de mayor tamaño
3 o 4 sesiones
Éxito terapéutico de 97%
-complicaciones: sangrado importante, dolor, trombosis , infección perianal o pélvica
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Ligadura de las Hemorroides Internas
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Hemorroidectomía Abierta
Hemorroide Externa Trombosada
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Hemorroidectomia“ stappled “
El Principio
El Final
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PROLAPSO RECTAL
Protrusión del recto a través del orificio anal (una verdadera Invaginación del rectosigmoide a través del propio Recto)
Incompleto : no hay protrusión de todas las capas por canal anal
(solo mucosa) Completo : involucra a todas las capas (incluyendo peritoneo de la cavidad pélvica)
1er Grado :Consiste en una eversión muco-cutanea del canal anal
2o Grado :Las estructuras anales permanecen en su lugar, solo el recto protruye 3er grado : Prolapso oculto.Es una verdadera
Intususcepción del Rectosgmoide en el “tubo”rectal
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PROLAPSO RECTAL
1.- intususcepción en sí mismo 2.- fondo de saco profundo
3.- falta de fijación del recto al sacro
4.- recto y sigmoides redundantes
5.- debilidad de piso pélvico y/o músculos del esfínter anal
6.- presencia de rectocele
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PROLAPSO RECTAL ( Clínica)
Completo:“mis hemorroides salen”, “mi intestino cuelga de fuera”tenesmo rectal, sensación de evacuación incompleta, secreción importante de moco “ano húmedo”, malestar o dolor al evacuarconstipaciòn o incontinencia.Cuerpo extraño
Incompleto:Constipaciòn crònica, incontinencia fecal, secreción anal y rectorragia, sensación de evacuación incompleta.
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PROLAPSO RECTAL
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PROLAPSO RECTAL
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QUISTE Y FISTULA - PILONIDAL
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Quiste Pilonidal y Fístula Pilonidal
Son restos congénitos de tejido ectodérmico, qué se enquistan a nivel del sacro y que tienen trayectos fistulosos o sinus de dirección variable y que en ocasiones llegan a una cripta anal.
Frecuentemente contienen” nidos “ de cabello ,de allí su nombre de “Pilonidal”.
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Resultado final
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Extirpación en Bloque y deslizamiento de Colgajos
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GRACIAS POR SU ATENCIÓN
La fe ve lo invisible, nada es imposible para alguien q piensa con sabiduría.
Bienaventurado el hombre q haya sabiduría y adquiera inteligencia : prov 3; 6