alfan ushuluddin

7/25/2019 ALFAN USHULUDDIN

1/6

PEMERINTAHKABUPATEN BIMA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

( KHUSUS UNTUK PNS )

PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK.2. Setelah !r"ulir ini diisi dan ditandatangani# harap diserahkan ke petugas $ang "enangani ad"inistrasi

kepega%aian pada &nit Ker'a Saudara.

(. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk 'a%aban $ang diberikan pada pertan$aan $ang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N I P : 1 9 7 4 0 2 2 1 1 9 9 6 0 3 1 0 0 6

2. N! L"#$%& : ALFAN USHULU''IN.....................................................................

3. G" K"*+## : ..........................(,- ," #!) ........................(,- "%#$ #!)

4. T"!&/ T$.L- : SI'OARO....................... T$. 2 1 B#. 0 2 T#. 1 9 7 4

. "#-* K"!-# : 1. L%-L%- 2. P""!&5#

6. A$! : 1. I*! 2. P/"*/# 3. K/-% 4. H-#,5 . B5,

7. S//5* K"&"$-# : 1. 8PNS 2. PNS 3. P"#*-5##

. "#-* K"&"$-# : 1.PNS P5*/ '"&,$- 3. PNS P5*/ '"&,$- 'PB . PNS P5*/ '"&.L-# 'PK

2.PNS P5*/ '"&,$- 'PK 4. PNS '" O/#! 6. PNS P5*/ '"&.L-# 'PB

9. K",5,5%# P"$- : 01. A%/- 0. P"!""#/-# S"!"#/ 09. P"+/ N"$

02. 85/- LTN 06. P"#"-! U#$ T5#$$5 10. K"& '"*

03. P"+#$# 85/- LTN 07. W+- M--/"

04. T5$* B"+ 0. PNS ;$ ,-#;/%# -#$

10. S//5* P"%-## : 1. B"5! K-# 2. K-# 3. #, 4. '5,

11. A!/ T"!&/ T-#$$ : 'USUN KALEN'E ...........................................................................

..............................................................................................................

P&-#*- : NTB.............................. K"


2/6

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. P"+/ ;$ !"#"/&%# : MENTERI KESEHATAN....................................................................

2. S5/ K"&5/5*# PNS : N!: 12=1=1997 T$ 1 6 B 0 3 T 1 9 9 7

3. P#$%/=G.R5#$ : PENGATUR MU'A II=.....................................................................

4. T.M.T. PNS : T$ 0 1 B 0 4 T 1 9 9 7

. S5!& #+- PNS : 1. S5, 2. B"5!

D. PANGKAT TERAKHIR

1. P"+/ ;$ !"#"/&%# : ..............................................................................................................

2. S5/ K"&5/5*# P#$%/ : N!: KG.2206000602 T$ 2 0 B 0 3 T 2 0 1 3

3. P#$%/=G.R5#$ : PENATA TK.1 III=,.............................................................................

4. T.M.T. P#$%/ : T$ 0 1 B 0 4 T 2 0 1 3

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. S5/ K"#-%# G+- : N!: 22.3=902=01.2=2013. T$ 0 B 0 2 T 2 0 1 3

2. T.M.T. KGB : T$ 0 1 B 0 3 T 2 0 1 3

3. K#/ P"!;# G+- : BAGIAN KEUANGAN SET'A BIMA.............................................

F. TEMPAT BEKERJA

1. I#*/#*- I#,5% : 'INAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA.....................................

2. I#*/#*- T"!&/ B"%"+ :

. '"&/"!"#=P&.>) : KESEHATAN=NTB.............................................................................

. K5&/"#=K/ >) : BIMA...................................................................................................

) : BIMA...................................................................................................

G. JABATAN SAAT INI

1. P"+/ ;$ !"#"/&%# : ..............................................................................................................

2. S5/ K"&5/5*# /# : N!..................................... T$ B T

3. "#-* /# : 1. S/5%/5 2. F5#$*-# 3. P+/.N"$ 4. N#.S/5%/5

4. E*"# : 11. I. 21. II. 31. III. 41. I@. 1. @. 99. N#E*"#

12. I. 22. II. 32. III. 42. I@. 2. @.

. N! /# : ..............................................................................................................

6. SK P"#/-%# : N!..................................... T$ B T

7. TMT /# : T$ B T

. S5!& /# : 1. S5, 2. B"5!


3/6

H. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT/GOL.RUANG T.M.T. PANGKATSURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

PENGATUR MUDA, II/a MENTERI KESEHATAN KP.00.02.2.4.10120 01-03-1996

PENGATUR MUDA TK,1 II/b BKN II.14-23/45004/Ke/!/2000 01-10-2000

PENGATUR, II/" BUPATI BIMA #23.016/49/BKD/2002 01-10-2002

PENGATUR TK.1, II/$ BUPATI BIMA #23.016/15/BKD/2005 01-04-2005

PENATA MUDA, III/a BUPATI BIMA #23.016/#0/BKD.200% 01-04-200%

PENATA MUDA TK.1, III/b BUPATI BIMA #23.32/20.9%/BKD.2009 01-04-2009

PENATA, III/" BUPATI BIMA #23.32/60.1%/BKD.2011 01-04-2011

PENATA TK.1, III/$ BUPATI BIMA #23.3/2%4/00%/2013 01-04-2013

I. RIWAYAT JABATAN

UNIT KERJA JENISJABATAN

NAMA JABATAN ESLN T.M.T.

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YGMENETAPKAN

NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS SAPE

UTARA

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

PERAWAT TERAMPIL

PELAKSANA

01-10-2007 KA. DIKES KAB. BIMA 816/ / DIKES/ 2007 01-10-2007

UPT PUSKESMAS PLUS

SAPE

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

PERAWAT PELAKSANA

LANJUTAN

01-01-2010 KA. DIKES KAB. BIMA 816/14/DIKES/2010 01-01-2010

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENISORGANISASI

NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/JABATANLAMA DALAM JABATAN

NAMA PIMPINAN TEMPATTGL. MULAI TGL. SELESAI

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

PPNI SEKERTARIS KOMISARIAT BIMA

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA JASASURAT KEPUTUSAN

TAHUN ASAL PEROLEHANNOMOR TANGGAL

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

PEJABAT YGMENETAPKAN

NOMOR TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI


4/6

M. PENGUASAAN BAHASA

BAHASA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

BAHASA BIMA 1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKATPENDIDIKAN

JURUSANNAMA SEKOLAH /

PTS / PTNTEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH /REKTOR

S T T B

NOMOR TANGGAL

S'N S' ISLAM PAN8ASILA KRIAN SU'ONO BA 012433 10196

SMPN PAN8ASILA KRIAN AB'. GHOFUR BA 1174672 006199

SMAN FISIKA WAHI' HASIM KRIAN '*.M. AFIF AINU'IN 0071306 12061992

'I AHLI GII SPAG SURABAA '. AMAN AR'ITO

EN'ARSO SKM

00037 03121994

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN S T T P P

TGL. MULAITGL.

SELESAIJAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL



TGL. MULAITGL.


PRAAB MATARAM BPKM II 2101996 1101996 'L.01.03.

C.960316.

96

17101996

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS



TGL. MULAITGL.


KURSUS PEMB.

PRAMUKA

SURABAA GERAKAN

PRAMUKA

20101994 2101994 3300=KM'=

13=94

2101994


5/6

ATIM

PELATIHAN

IMUNISASI

SURABAA 'IKES PROP.

AWA TIMUR

31101994 31101994 61=27=11

23=1994

31101994

PIN GUBERNUR

'AERAH TK.INTB

02011997 02011997 16=PIN=IC

=1996

02011997

PENAKIT

GENERATIF DTATA LAKSANA

'IIT

BIMA 'P8 PERSAGI 1022014 1022014 1022014

R. RIWAYAT PENATARAN

NAMA PENATARANTEMPAT

PENATARANPENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA PENATARAN PIAGAM / SERTIFIKAT

TGL. MULAITGL.


S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

NAMA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

TEMPAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

PENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA SEMINAR/ LOKAKARYA /SIMPOSIUM

PIAGAM/ SERTIFIKAT

TGL. MULAITGL.


T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA KURSUS PIAGAM/ SERTIFIKAT

TGL. MULAITGL.


U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. N! A; : HASAN BASRI....................................................................................

2. T"!&/ T#$$ L- : ................................................ T$ B T

3. P"%"+# : PNS.......................................................................................................

4. A!/ T"!&/ T-#$$ : PONOKAWAN KAB. SI'OARO ATIM.......................................

..............................................................................................................

1. N! I5 : UMU KHOLIFAH................................................................................

2. T"!&/ T#$$ L- : ................................................ T$ B T

3. P"%"+# : URT.......................................................................................................

4. A!/ T"!&/ T-#$$ : PONOKAWAN KAB. SI'OARO ATIM.......................................

..............................................................................................................

V. DATA ISTRI / SUAMI

NAMA ISTRI/ SUAMI *) TEMPAT, TANGGAL LAHIR TGL.KAWIN TUNJANGAN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

MIRANTI W. KE'IRI 0303190 20 SEPT. 'APAT TSANAWIAH URT

W. DATA ANAK

NAMA ANAK TEMPAT, TANGGAL LAHIR GENDER STATUS PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN


6/6

KELUARGA TUNJANGAN

UMI AROFAH AGUSTIASYAH PUTRI

SAPE, 1!"#!$""" P1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak

SMP PELAJAR

M. DANU SUGIENPANGERTI

SAPE, "%!"&!$""' L1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak

SDPELAJAR

DANI RANGGA WAHYUDIN SAPE, $'!"$!$""& L1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak

SD PELAJAR

DONI BIMA SAPUTRA SAPE, 1#!1"!$"" L1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak

! !

1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak

)engan ini sa$a "en$atakan bah%a data $ang telah diisi atau ter*atat dala" f!r"ulir ini

adalah benar# 'elas dan lengkap "enurut keadaan $ang sebenarn$a.

+engetahui#

Atasan Langsung#

dr. H. +AK,&+ S-A+

,IP. 1111( 10( 1 (

Sape# 12 +ei 21

diisi !leh#

ALA, &SH&L&))I,

,IP. 13221 1( 1

alfan ushuluddin

Documents