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Sakraler Schmerz und Gesässschmerz Praxisalltag und Grundlagenwissen interaktiv
Aus der Praxis – für die Praxis
Grundlagen „Was wissen wir . . . „
Andreas Bürgi, Rieden Marcus Baumann, Birslfelden
Mark Bitterli, Weiningen Ulrich W. Böhni, Schaffhausen
Dysfunktionsdiagnose Verdachtsdiagnose Arbeitshypothese:
Funktion <-> Struktur
MIP Segmentale Funktionsanalyse MANSZ Lokalisation der Nozigeneratoren TTT Test-Treat-ReTest (Tripple- T)
Algorithmisches Vorgehen in Diagnostik und Therapie
Algorithmus Diagnostik + Therapie
1. Subjektiv / Anamnese bezogen auf MM
2. Objektiv • „Dysfunktionsdiagnose“: MIP • Globale / regionale / lokale Untersuchung • Welche Strukturen könnten beteiligt sein: suche die
Nozigeneratoren: MANSZ !
3. Beurteilung / Arbeitshypothese
4. Prozedere / Therapieplan: TTT
Dysfunktionsdiagnose MIP: 3 Komponenten MIP
1. Mobility: regionale und segmentale Beweglichkeit
• (ROM) -> Widerstands- und Spannungszunahme
2. Irritation reflektorisch: • Hartspann, Irritations-Pt. Sympathisch, . . . . .
3. Provocation: • Widerstands-/Spannungszunahme, Provokation IZ
• „Pain-Provocation“
• Funktionelle Analyse (Richtungen / freie Richtungen?)
• Gerichteter / ungerichteter Bewegungsschmerz ?
2 patho-anatomische Schlüsselfragen
1. Funktionelle oder strukturelles Problem ?
• Strukturebene
• Red / yellow flags
• Ungerichteter Bewegungsschmerz: „sensibilisiert“
• Strukturelle Pathologie
• Periphere Sensibilisierung (Hyperalgesierung)
2. Identifikation der Nozigeneratoren: MANSZ = Schmerzquellen
• Identifikation der Nozigeneratoren ?
Algorithmus: MANSZ 1. Myofaszial
• Triggerpunkte, Hartspannstränge, Gleitschichten/Faszien • Muskuläre Dysfunktion
2. Artikulär • Mobility Irritation Provokation MIP • Gerichteter / ungerichteter Schmerz: sensibilisiert ?
3. Neuromeningeall: • Gleitfähigkeit, Neurokompression
4. Stabilisierungsfähigkeit/Bewegungskontrollfunktion • Koordination / Stabilisation
5. Zentral • Periphere/zentrale Sensibilisierung, psychosoz.Faktoren . . . .
Bedenke: 4 Ursachen eines lokalen Schmerzzustandes
(oft kombiniert)
1. Regionale Nozigeneratoren: Nozizeptiver Schmerz (inkl. Nerven-Irritation regional: neuropathisch)
2. Sensibilisierung der Nozigeneratoren bei Persistenz ! Hyperalgesie, verstärkter Referred pain.
3. Übertragene Schmerzen aus anderer Lokalisation: lokale Nozizeptoren nicht erregt
4. Funktionsstörungen zentralnervöser Schmerz-modulation bzw. schmerzhemmender Systeme
Arbeitshypothese:
MIP und MANSZ !! Verdachtsdiagnose und Behandlungsplan
• => Arbeitshypothese unter Berücksichtigung von
• strukturellen Pathologien
• Risiken: relativen / absoluten K.I.
1. Ursache des Problems bekannt (Verdachts-Dg.)
2. Funktionell und strukturell einordnen
3. Der funktionelle Teil ist bekannt ! Manueller Therapieplan
Prinzip der Probebehandlung: Test – Treat – Re-Test TTT
• Re-Test gemäss MIP (MANSZ)
• Bei jeder Folge-Behandlung MM-Indikation neu stellen
• Diagnostischer und therapeutischer Nutzen ?
• Reaktion des Systems nicht vorhersehbar (komplexe Systeme)
Therapeutische Hierarchie
• Schmerztherapie
• Nozigeneratoren beseitigen: M A N
• Dysfunktionen beseitigen: M A N
• Wiederherstellung der mot. Koordination: S musk. Dysbalancen behandeln, Koordination/Stabilsierungsfähigkeit aufbauen
• Alltagsbelastbarkeit wiederherstellen Aspekte des Selbstmanagement aufarbeiten
• Zielgerichtete Eigenaktivitäten etablieren
Taxonomie der Schmerzsyndrome
• Lumbale Schmerzen
• Sakrale Schmerzen
• „Girdle-Pain“: Crista dorsalis –horiz. Gesässfalte
• pelvitrochanter – Gesäss: "Girdle Pain lateral“
• ventraler Beckenschmerz - Leiste "Girdle pain ventral".
SIG$Syndrom$klinische$Kriterien?$
Dr.$med.$Andreas$Bürgi$
Frage$Inzidenz$SIG$während$der$SS$?$
Schwangerschaft & Rückenschmerz: Epidemiologie
" 76% aller Schwangeren haben Rückenschmerzen; 1/3 stellen # ernstes Problem
" Erst nach zwei Jahren kehrt die Inzidenz auf das Niveau vor der Schwangerschaft zurück
" Beckenschmerzen (pelvic girdle pain) Symphyse verschwindet spätestens nach 6 Monaten
" zwei Jahre postpartal: 5% der Frauen über Schmerzen in einem oder beiden SIG
" Bei Vorliegen von dorsalen und ventralen Beckenschmerzen haben 18% der Betroffenen noch 2 Jahre nach der Geburt Schmerzen
Assendelft WJ et al. (2004) Spinal manipulative therapy for low back pain (Cochrane review). The Cochrane Library, issue 3. Wiley Chichester, UK
Dispositionsfaktoren
" Vorgeschichte mit Rückenschmerzen " Vorgeschichte mit Beckentrauma " Pluripara " Hohe Arbeitsbelastung " Schwangerschaft in früher Jugend
European Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain
(2004)
abnehmendes Risiko
Keine Dispositionsfaktoren
" Orale Kontrazeptiva " Abstand von der letzten Schwangerschaft " Gewicht " Grösse " Rauchen
European Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain (2004) www.backpaineurope.org
Pathophysiologie
" Östrogen und Progesteron beeinflussen während des Zyklus die Bandstabilität Lee CJ et al (2004), Biochem Biophys Res Commun 317
" Hormonelle Effekte auf die Muskulatur konnten nicht nachgewiesen werden Janse de Jonge XA et al (2001), J Physiol 1(530)
" Während der Schwangerschaft ist eine Bandlockerung im Beckenbereich, in den Iliosakralgelenken und an der LWS nachzuweisen Damen L et al (2002), Spine 27 "" Kompensation durch erhöhte motorische Kontrolle ?!
Girdle pain in der SS: Lokalisation " Rückenschmerz,$Back$pain,$pelvic$instability,$pelvic$gridle$
syndrome,$perpartum$pelvic$pain,$pelvic$insufficiency,$symphysiolysis,$posterior$pelvic$pain$,$pregnancy$related$pelvic$pain$pelvic$joint$pain$
" Low back pain ist lumbal (Inzidenz: 4 – 76%? SS) " Pelvic girdle pain ist: (Inzidenz: 19-23% SS)
– Sakral – Gesäss: grösseres Risiko zu persistieren – symphysal: selten persistierend nach SS
- bis 10% (Culligan 2002) - bis 3mm Zunahme Symphyse (Kristianssohn 1996)
Albert H. 2001, Noren/Östgaard 1997/2004, European Guidelines pelvic girdle pain
Statik " Hyperlordose
" Ventralkippung Becken
" Schwerpunkt ventral
Hyperlordose LWS -> Kraftvektor lumbosakraler Übergang
Druck und Zug nimmt zu: „Nutationstendenz“ " Fazettengelenke lumbosakral " Anulus Discus L5/S " Dorsale Ligamente: Lig. Iliolumbale " Dorsale Ligamente: Lig. interossea " Ligg. sacro-spinale / -tuberale " Muskuläre Belastung / „Überlastung“
reflektorische Tonuserhöhung " ! „Nocigeneratoren“ gemischt ! ! !
Frage$Validität$Vorlauf>Test$/$Spine>Test$
Vorlauf- / Rücklauf-Test (Spine-Test) Vorlauf- / Rücklauf-Test (Spine-Test)
" Carmichael et al. 1987: Interrater-Reliabilität 85% (Rücklauf) " Potter et al. 1985: Interrater-reliabilität < 50% " Sturesson et al (2000b): Messung (Tatalum-Kügelchen): ! 0,6° Rotation bei Rücklauf
" ! Problem: „Messpunkt“ nahe der Rotationsachse
Jacob/Kissling 1995
Test-Batterien für SIG-Beweglichkeit /-Schmerz
" Cibulka 1999: 219 Patienten / SIG-Pathologie versus LWS: 4 Palpations- und Beweglichkeitstest ! Sens. 0,82 / Spez. 0,84 Beachte: Studie mit ungenügender Qualität
" ABER Provokationsteste in Kombinationen mit hoher Spezifität und Sensitivität für SIG-Schmerz:
" Kokmeyer 2002: kappa 0,45 " 0,75 (Test-Batterie) " Laslett 2003: optimal ab 3 Testungen für DD lumbal <-> SIG
(Sensitivität 0,91, Spezifität 79%) " Wurff 2006: ab 3 Testungen positiver prädiktiver Wert 0,77
negativer prädiktiver Wert 0,87
Frage$SIG>DysfunkCon,$was$ist$das$?$
SIG-Dysfunktion?
" Stellung? " Beweglichkeit ? " Schmerzprovokation ?
! Beckenringdysfunktionen ? - Sakrumstörungen ? - Ileumstörungen ?
SIG-Dysfunktion = SIG-Schmerz ?
Die Schmerzzuordnung zum SIG im klinischen Untersuch ist reliabel und valide: " Provokationsuntersuchungen " ABER: ! NICHT spezifisch
- Gelenk - dorsale Ligamente - Funktion <-> Struktur
International Association for the Study of Pain (IASP; Merskey 1993)
SIG-Dysfunktion = " (1) Schmerz in der SIG-Region mit möglicher Gesäss-,
Leisten- oder dorsaler Oberschenkelausstrahlung " (2) Der Schmerz kann durch Provokationsuntersuchungen
am SIG ausgelöst werden " (3) Der Schmerz kann durch SIG-Blockade aufgehoben
werden (Cave: kein Goldstandard!)
" (4) Das SIG ist morphologisch normal ohne pathognomonische radiologischen Veränderungen.
„Dysfunktion“
" komplexe funktionelle Störung einer Bewegungseinheit – SIG und seine ligamentären und myofaszialen Strukturen am Becken als Einheit
" ! bezeichnet „SIG-Dysfunktion“ eine Funktionsstörung der ganzen Bewegungseinheit SIG
in Abgrenzung zu
" SIG-Schmerzen mit strukturellem Hintergrund z.B. seronegative Spondarthropathien
!! SIG-Dysfunktion: Kriterien: " (1) Schmerz durch validierten Provokationsuntersuchungen
dem SIG zuzuordnen (SIG-Schmerz) " (2) Eingeschränkte Beweglichkeit (möglichst 3 positive
identische Testresultate; Minor-Kriterium) " (3) Positive Zeichen der Irritation kombiniert mit " (4) Multidirektionale Provokationsuntersuchung Ilium
gegenüber Sakrum et viceversa mit eingeschränkten und freien Richtungen
" (5) Keine klinischen und radiodiagnostischen Hinweise für eine strukturelle Pathologie
" (6) Positive Probebehandlung/Re-Test.
Frage$SIG>InfiltraCon$$
SIG-Injektion ist nicht unbedingt diagnostischer „Goldstandard“
" (1) Anästhesiert werden auch die tiefen dorsalen Ligamente: sind unter besonderer statischer Belastung (Nozigenerator) Prinzip des „Force Closure“(Kraftschluss)
" (2) Keine Unterscheidung Funktion <-> Struktur " (3) Auch bei kleiner (0,5-2ml) Injektionsmenge ! benachbarte Strukturen: (Fortin 1991: 61 Patienten; >60% Extravasate im CT) – L5 im Foramen L5/S sowei S1 im Foramen S1/S2 – Prävertebraler Plexus (L5-S2) – Lig. iliolumbale
Fortin 1994 10 Provokations-
arthografien
SIG-Injektion
" (1) Diagnostisch bei „intrarartikulärer Pathologie“ ! gut: – Seroneg. Spondarthropathie (gute „pretest-probability“) – ! auch therapeutisch – Postfusionelle SIG-Schmerzen (gute „pretest-probability“) – ! auch therapeutisch
" (2) ! cave „Überinterpretation“ bei „unklarem Kreuzschmerz“ schlechte „pretest-probability“ – Keine Dysfunktionsbestätigung – Schwierige Interpretation
Lumbosakrale Infiltration !! später
Frage$Straight$leg$raise$beste$Validität$/$Reliabilität $$
Provokationsteste
" Wurff 2000 (Review 11 qualitativ gute Studien) – Femurschub (91%Reliabilität, kappa 0,82)
– Posteriore Beckentorsion (Kappa 0,72; 86%)
" Mens 2001/2002 active straight leg raise ASLR: – Sensitivität 87% und Spezifität 94% SIG-Schmerz /
dorsale Ligamente (DD Psoas!) – Reliabilität > 95%
" Szadek 2009 (IASP Kriterien): – obige isoliert Sensitivität: 0,8-0,94 / Spezifität 0,7-0,82 – 3er Kombination auch mit anderen Provokationen
(Beckenkompression, -Distraktion, Patrick, Drop) > 0.9
Am besten untersucht: Schwangerschafts-assoziierte Beckenschmerzen
SIG/ Becken 536 Funktioneller Beckentest
SIG 535 Ilium ap gegenüber Sakrum (Femurschub)
SIG links 534 Passive Provokation artikulo-ligamentär:Ilium anterior durch Hüftextension
(„Pelvic torsion test )
SIG (M. iliacus, Hüfte) 533 Passive Provokation artikulo-ligamentär: Patrick-Kubis-Test ,Hüftabduktion
SIG/ Becken 531 Passive Provokation artikulo-ligamentär: Beckendistraktion und
Beckenkompression
Fersenfalltest (Drop)
Symphyse 530 Palpation und Provokation Symphysenregion
SIG 541 Passive Beweglichkeit und Provokation artikulo-ligamentär: Sakrum-Nutation/
Ilium nach posterior
Frage$Röntgen$vor$MMI$? $$
" Es gibt keine Evidenz für die Notwendigkeit einer obligaten Radiologie bezogen auf die Manipulation (Verhinderung eines eingriffstypischen Risikos)
" Indikationsstellung Radiologie richtet sich – nach Anamnese und klinischem Befund – erfolgt individuell abgestimmt.
" An der oberen HWS seltene Missbildungen und Pathologien die nicht erkennbar sind (z.B. Densaplasie, Os odontoideum, gross aneurismatische Knochenzysten) :
" ! grosszügige Indikation Röntgen vor MMI obere HWS
Radiologie und Manuelle Therapie (nur Zusammenfassung, keine Daten hier)
Klinische$Abgrenzung$pelvine$oder$lumbale$Ursachen$
Dr.$Marcus$Baumann$
Frage$Befunde $$
MANS(Z)
Lig. iliolumbale L5/S1 546 Provokation Lig. Iliolumbale und lumbosakraler Übergang
pa-rotatorisch
Frage$Periphere$Sensibilisierung$?$
AkCvierung$?$
Sensibilisierung von peripheren Nozizeptoren geht einher mit:
" Absenkung der Schwelle: Bewegung schmerzt
" Verstärkte Antwort auf überschwellige Reize: – Lokale Hyperalgesie – Geringe / statische Belastung löst Schmerz aus
" Spontanaktivität: Dauerschmerz
" Ungerichter Bewegungsschmerz:
– keine freie Richtungen
Adaptiert nach Trede 2001
21-jährige Profi-Voleyballerin „SIG-Dysfunktionen“
Klassifikation der Stressreaktionen (Arendt 1997)
" Grad I: nur STIR-Sequenz positiv, Szintigrafie mit milder Aufnahme an einer Kortikalis;
" Grad II: positiv in der STIR- und in der T2-Sequenz ohne konventionell-radiologische Veränderungen;
" Grad III: Röntgen Zarte Konturunterbrechung evtl. periostale Reaktion;
" Grad IV: Fraktur oder periostale Reaktion konventionell-radiologisch.
Unterschied STIR und GD-Sequenz
" STIR Fettsuppression !! Odem bzw. Flüssigkeit
" GD = Kontrastmittel !! Stoffwechselaktivität (Enhancement) (Beispiel massiv aktivierte Facettenarthrose)
Frage$HüQ>ArthrokinemaCk$
aus Matthijs/Winkel
Osteokinematische Femurbewegungen
mit 3 arthrokinematischen
Komponenten
Flexion: + Abd + IR
Abduktion: + Ext + IR
IR: + Ext + Add
!!Prüfung IR in Ext. > als in 90° Flexion !
Lumbale Konsequenzen bei Hüfteinschränkung
" IR-Defizit kompensiert durch L5/S und SIG # Dysfunktionen !
" ! dorsales Impingement: – Ext-Defizit # mehr AR/ABD und Beckenkippung
anterior/LWS-Extension – ## Rot.-Ext.-Stress lumbosakral
" ! asymptomat. Protrusionsanlage
– # AR-Defizit # AR+Flex – # Rot.-Ext.-Stress lumbosakral ! Dysfunktionen
Dorsaler$Beckenschmerz$nach$Spondylodese$
Dr.$Mark$BiAerli$
Frage$ProvokaConsuntersuchung$
$>>>$$Mobility$
Lig. iliolumbale L5/S1 546 Provokation Lig. Iliolumbale und lumbosakraler Übergang
pa-rotatorisch
" Hammer et al 2010 " Pool-Goudzwaard et al (2001) : Nicht zu L4 sondern zur
Fascia thoracolumbalis und zum Sakrum
Lig. iliolumbale
" Hammer et al 2010
Lig. iliolumbale " Koppelung L5/S- und SIG-Bewegung !!!
Rotation+Lateralflexion gegensinnig gekoppelt (Panjabi 1982 in White&Panjabi 1990)
" Durchtrennung Ligament # SIG-Beweglichkeit erhöht (Pool- Goudzwaard 2001, 2003)
" Signifikante Flexionsbegrenzung (Yamamoto&Panjabi 1990)
" Spondylolisthesis korreliert mit Dicke des Ligament (Aihara et al 2000 )
" NICHT isoliert palpier- und provozierbar: ! Strukturen lumbosakraler Übergang provoziert Extrem dichte Propriozeption und Nozizeption ! (Kiter 2010 ) sensomotorische Kontrollfunktion
Lig. Iliolumbale
Interspinöse Ebene / 2cm $$InfiltraCon$iliolumbosakral:$
$! Rr.$mediales$und$laterales$L5$und$S1$
! $Lig.$iliolumbale$!!!$! FazeYe$L5/S1$
! Myofasziale$Nozigeneratoren$! Kraniale$sakroiliakale$Ligamente$! Sens$Endäste$des$R.$dorsalis$L1$
(Maigne(Syndrom/(/TLÜ)$
!! „Nocigeneratoren“ gemischt ! ! !lumbosakraler Übergang
" Fazettengelenke L5/S lumbosakral " Dorsale Ligamente: Lig. Iliolumbale " Dorsale Ligamente: Lig. interossea dorsalia " Ligg. sacro-spinale / -tuberale " Muskuläre Belastung / „Überlastung“
myofasziale Befunde " ! „Nocigeneratoren“ gemischt ! ! !
!!$$DifferenCaldiagnose$$
lumbal$ sakral$$ProvokaCon$>>>$Mobility$
European$Guidelines$for$$the$Management$of$low$back$pain$
European Spine Journal, Volume 15, Supplement 2,
March 2006
" Soft tissue palpation is not reliable " Spinal palpatory test: conflicting evidence " Regional range of motion better than segmental range of motion " Pain provocation tests are the most reliable of the
palpatory tests
Summary$of$Evidence:$
Pain Guide lumbosakral
Pain Guide lumbosakral Pain Guide lumbosakral
Frage$Schmerzen$nach$FusionsoperaCon$
$
!!$Degenerative SIG-Schmerzen? $
SIG-Schmerz nach Fusion
" SIG selten eigenständige „Arthose-Schmerzen“ (Schwarzer 1995, Maigne 1996 )
" Nach lumbalen und besonders lumbosakralen Fusionsoperationen treten SIG-Schmerzen gehäuft auf !!
" Liang 2011: – 130 Patienten mit Postfusionschmerzen lumbosakral – # 52 SIG-Schmerzen (SIG-Doppelblock) – SIG-Provokationsteste mit guter Validität!)
" Artikuläre SIG-Scherkräfte massiv vergrössert (Ivanov 2009 )
Schmerz nach Fusion / ältere Patienten: " Cave: Stressfrakturen des Sakrum nach Fusionen gehäuft
– RF: Osteoporose – pelvic ring insuffiency fracture priv bei Osteoporose
" Beachte: Dysfunktionen SIG nach Fusionen / DH-Operationen häufig ! ! dankbare Behandlungsindikationen
Frage$MobilisaCon$/$ManipulaCon$SIG$
" Biomechanik: Stossdämpferfunktion SIG bei Lastübertragung Rumpf: Nutation und ligamentäre Verwringung („selfbracing“)
" Pathogenese Dysfunktion: erhöhte Beweglichkeit während SS und bei Bandlaxitätssyndromen wiederholt nachgewiesen (z.B. Mens 199, 2022, Vleeming 2003)
" Vergrösserte Neutralzone # vergrösserter ligamentärer Stress und vergrösserter artikulärer Druck (Nozigenerator) und vergrösserte Symphysenkompression
" ! kann nur muskulär kompensiert werden (bedenke: bei bandlaxen Patienten)
" Hyperlordose verstärkt alle Effekte
Mobilisation und Manipulation SIG
" Beachte: SIG-Schmerz macht dysfunktionale Muskel-Muster: SIG-Schmerz # erhöhte einseitige kompensatorische Glutaeus-maximus-Aktivität Laufband (Mooney 2001)
" SIG-Manipulation beeinflusst den SIG-Schmerz positiv (Osterbauer 1993, Shearar 2005, Kamali 2012)
" SIG-Manipulation: S1-S3-Afferenzstimulation " SIG-Adhäsionen bei persistierender Dysfunktion ??
Cramer G, Henderson C, Little J, Dalay C, Grieve Th. Zygapophyseal joint adhesions after induced hypomobility. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2010, 33: 508-518
Mobilisation und Manipulation SIG
" Beachte: SIG-Schmerz macht dysfunktionale Muskel-Muster: SIG-Schmerz # erhöhte einseitige kompensatorische Glutaeus-maximus-Aktivität Laufband (Mooney 2001)
" SIG-Manipulation beeinflusst den SIG-Schmerz positiv (Osterbauer 1993, Shearar 2005, Kamali 2012)
" SIG-Manipulation: S1-S3-Afferenzstimulation " SIG-Adhäsionen bei persistierender Dysfunktion ??
Cramer G, Henderson C, Little J, Dalay C, Grieve Th. Zygapophyseal joint adhesions after induced hypomobility. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2010, 33: 508-518
Mobilisation und Manipulation SIG
Re-TEST mit Provokationsuntersuchungen
" Beachte: – Muskuläre Stabilisationsfragen – Myofasziale Nozigeneratoren ! erweiterte Konzepte bei rezidivierenden Dysfunktion Stabilisationfähigkeit:
– Frontalebene – Sagittalebene . . . . . . . . . . . .
" Funktionelle Koppelung SIG und L5/S
Mobilisation und Manipulation SIG: rezidivierend ? !!