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Algoritmi di follow-up
ambulatoriale della
tubercolosi
Corso per Giovani Infettivologi sulla Tubercolosi
Brescia 16/18 Giugno 2013
Dott.ssa Chiara Fornabaio
U.O. Malattie Infettive
Istituti Ospitalieri di Cremona
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Quali utenti?
• Pazienti dimessi da ricovero ordinario già in
terapia antitubercolare
• Pazienti ambulatoriali senza necessità di
ricovero
• Pazienti inviati da altri centri e/o UO
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terapia
educazione
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Educazione del paziente
Durante la degenza:
•Informare il paziente della diagnosi e della terapia
(durata, tossicità, modalità di assunzione) e fornire
materiale informativo
•Mediatore culturale (stigma!!)
•Somministrazione DOT ad orario per la prima
settimana con educazione del paziente progressiva
•Consegna dello schema di terapia illustrato
•Autogestione della terapia sotto supervisione
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Alla dimissione
• Fornire al paziente indicazioni chiare sulla
terapia, se possibile consegnare schema
illustrato con disegni/simboli (se pz
straniero o con difficoltà linguistiche)
• Fornire già la data del primo
appuntamento in ambulatorio, meglio se
entro 2 settimane dalla dimissione
• Compilare la modulistica INPS
• Consegnare modulo per esenzione (055)
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NICOZID mg 200 compressa 1 + 1/2
(ISONIAZIDE)
RIFADIN mg 600 cp 1
(RIFAMPICINA)
Ore
6.00
ETAPIAM mg 400 cp 3 CP
(ETAMBUTOLO)
PIRIDOSSINA VITAMINA B6
1 compressa
LUNEDì MERCOLEDì VENERDì
Ore
13.00
TERAPIA ANTITUBERCOLARE del Sig. …..
Data inizio:
O
re 18.0
0
PIRAZINAMIDE mg 500 cp 3 CP
(TEBRAZID)
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RIFAMPICINA 600
MG
1 compressa ore 6
digiuno
ISONIAZIDE 200 mg 1 + ½ cp ore 6
digiuno
ETAMBUTOLO 400
mg
3 compresse ore 13
Dopo pasto
PIRAZINAMIDE 500
mg
3 compresse ore 18
PIRIDOSSINA 300 MG 1 compressa al dì
3 giorni a settimana
(lun-merc-ven)
Ore 13
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INPS: «assistenza per le cure antitubercolari
indennità giornaliera» (R.D.L. n° 1827/1935)
«Le Prestazioni economiche antitubercolari sono
finalizzate a reintegrare lo stato di salute e la capacità di
guadagno economico dell’assicurato»
•Indennità giornaliera durante la malattia attiva (ricovero
e/o cura ambulatoria)
•Indennità post-sanatoriale: dopo la fine del trattamento
(stabilizzazione o guarigione clinica)
•Assegno di cura o sostentamento se postumi invalidanti
(rinnovabile)
Vari requisiti INPS, ma soprattutto aderenza completa a
terapia e ai controlli ambulatoriali previsti!
Compilare moduli alla dimissione e a ogni visita
ambulatoriale
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Scopi del FU ambulatoriale
Valutare
– la risposta clinica
– l’aderenza al trattamento
– la comparsa di eventi avversi
Con visite mensili
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Risposta clinica
• Visita medica completa
– auscultazione torace
– palpazione stazioni linfonodali
• Peso corporeo
– Indicare peso corporeo alla diagnosi e il peso
precedente
– Adeguare posologia al peso
• Indagare la sintomatologia:
– Febbre, tosse
– Disuria
– Dolore
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Risposta clinica: esami
• Se TB polmonare bacillifera:
– espettorato a 2 settimane dall’inizio della terapia: per
valutare la risposta al trattamento (riduzione BAAR); se
diretto positivo, ripeti ogni settimana fino ad avere 3 diretti
negativi
– espettorato a 2 mesi dall’inizio della terapia: per valutare
la durata del trattamento. Se colturale negativo 4 mesi
R+H; se colturale positivo, ripeti dopo un mese e prosegui
R+H per 7 mesi
– espettorato al 5° mese di trattamento: per definire l’esito
del trattamento
– Rx torace o TC torace a fine terapia per valutare gli esiti;
controlli in corso di terapia solo se peggioramento clinico
CDC, ATS, IDSA. MMWR 2003;52(No. RR-11)
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Risposta clinica: esami
• TB polmonare colturale neg: Rx torace a 2° mese
• se TB extra-polmonare:
– genito-urinaria BK su urine a 2° e 5° mese (se positivi
alla diagnosi)
– intestinale BK su feci a 2° e 5° mese (se positivi alla
diagnosi)
– linfonodale: esame obiettivo, eventuale agoaspirato
«terapeutico»; ecografia a fine terapia??
– vertebrale: RMN a 3° mese per valutare l’andamento
e a fine terapia (9°mese); controlli intermedi se
peggiora dolore e/o sintomi neurologici
– cerebrale: RMN/TC encefalo a 1 e 3 mesi per rischio
di IRIS e a 12 mesi
NB: le indagini strumentali non devono influenzare la durata della terapia
poiché il processo flogistico-riparativo può proseguire per mesi dopo il termine
del trattamento
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E se il paziente non migliora?
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Fallimento
1. TB farmaco-resistente
– ottenere antibiogramma e, se ceppo
resistente, modificare la terapia
2. Inadeguata aderenza al trattamento
– Errata assunzione della terapia (n° di
compresse, dosi mancate, etc) per mal
comprensione o dimenticanza o difficoltà di
orario
– Intolleranza al trattamento (nausea, vomito)
– Malassorbimento
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Aderenza
Valutare l’aderenza:
– questionario, pill count, self-reporting
– valutazione indiretta attraverso gli esami: iperuricemia
da Z, urine ipercromiche da R
Ma come implementare l’aderenza?
ⱷ modificare gli orari di terapia
ⱷ fornire i farmaci alla visita
ⱷ associazioni di farmaci
ⱷ gestire eventuali intolleranze gastro-intestinali
ⱷ informare il paziente sui rischi legati alla mancata
assunzione della terapia
ⱷ incentivi: INPS, biglietto bus, fornitura di cibo, etc
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DOT
(directly observed therapy)
Raccomandata dall’OMS per il conseguimento della
corretta aderenza al trattamento
In regime di ricovero deve essere sempre eseguita la
terapia supervisionata
Pazienti poco complianti, particolari gruppi (senza
dimora), TB-MDR
Il ricorso alla DOT nella fase di trattamento
ambulatoriale presenta problemi organizzativi (carenza
di personale, difficoltà di fornire direttamente i
farmaci)
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IRIS Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome o
Reazione paradossa
“PR is defined as a clinical or radiological worsening of
previous TB lesions or development of new lesions
after at least 1 month of TB treatment in a patient who
initially responded to antituberculous therapy”
Risposta infiammatoria incontrollata, meccanismi
fisiopatogenetici ancora poco chiari
Possibili fattori di rischio: linfopenia basale,
ipoalbuminemia, anemia
Fenomeno più frequente in pazienti TB HIV+, correlato al
recupero immunologico da TARV [IRIS], ma è presente
anche in soggetti HIV- [RP]
Carvalho AC et al. CID 2006; 42:893–5; Cheng S-L et al. IJTLD 2007
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• Più frequente in TB disseminata ed extrapolmonare
– 23% TB linfonodale (Hawkey CR et al. CID 2005)
– 2,4% TB polmonare (Cheng S-L et al. IJTLD 2007)
• Nel 75% casi: peggioramento delle lesioni originali,
soprattutto SNC
• Comparsa di nuove lesioni in altre sedi: SNC
(tubercolomi), linfonodi, cute, pleura
• In media si manifesta 2-3 mesi dall’inizio della terapia
• È diagnosi di esclusione!!
– Fallimento terapeutico
– Mancata aderenza
– Diagnosi secondaria
• Esami microbiologici spesso negativi
Bloch S. et al. Eur Respir Rev 2009; 18: 114, 295–298
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1.A normal cranial CT scan of a 26-year-old man with an initial diagnosis of
pulmonary tuberculosis and tuberculous meningitis.
2, CT scan showing an insurgence of cerebral tuberculomas with surrounding edema
after 4 months of antituberculous therapy. The same patient also developed cervical
lymph node enlargement in the 12th month of antituberculous therapy.
Carvalho AC et al. CID 2006
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Gestione IRIS-RP
Reazioni non gravi (febbre, aumento delle
linfoadenomegalie, versamento pleurico)
– Continuare terapia anti-TB
Reazioni gravi (versamento pleurico massivo,
localizzazioni cerebrali con idrocefalo, aumento
delle raccolte addominali o vertebrali)
– Aggiungere steroide
– Interventi decompressivi (drenaggio di raccolte,
toracentesi, derivazione ventricolo-peritoneale)
Steroide è fondamentale nelle manifestazioni cerebrali, ma non
benefici in linfonodale
RP possono dare esiti, soprattutto a livello SNC e vertebrale
Se comparsa di nuove lesioni cerebrali, prolungare la durata del
trattamento anti-TB!
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Tossicità
Valutare la comparsa di segni o sintomi:
•Nausea, vomito, dispepsia, malessere eseguire
controllo fx epatica (H,Z,R) e pancreatica (Z)
•Comparsa di rash (R,H,E,Z)
•Dolori articolari, prurito iperuricemia da Z
•Disturbi visivi: alterazione dei colori (rosso e verde),
visione offuscata, calo del visus visita oculistica con
campo visivo (E)
•Parestesie alle estremità aggiungere B6 (H) (E)
•Agitazione, insonnia, irritabilità, convulsioni (H)
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Tossicità
• Valutare gli esami ematochimici:
Quali?
• Emocromo con formula, AST, ALT, gGT,
bilirubina, uricemia (se Z), creatinina,
elettroliti
Quando?
Routinariamente o solo in alcuni pazienti
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• È la più importante e frequente complicanza
del trattamento anti-TB
• 3-30% di incidenza di DILI (drug-induced liver
injury) in corso di terapia
• Ma ~20% pazienti hanno «adattamento»
epatico con rialzo di ALT asintomatico,
reversibile, diverso dal vero DILI
• Educare il pz a riconoscere i sintomi
• H>Z>R>>E
• Raramente fatale
Epatotossicità
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Epatotossicità
ATS 2006
•Fx epatica al basale + sierologie (HBV,HCV,HIV)
•Monitoraggio fx epatica ogni 2-4 wks se
– Alterazione esami basali
– Abuso alcolico
– Epatiti virali
– Epatopatia pre-esistente
– Gravidanza
– Altre terapie epatotossiche
– HIV+
•Monitoraggio ogni 4-8 wks se
– Età >35 aa
•Esami se comparsa di sintomatologia (nausea, vomito,
dispepsia, ittero, malessere)
Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 935–952, 2006
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• Studio osservazionale londinese su diverso
approccio del monitoraggio e confronto con ATS:
– fx epatica basale
– fx epatica dopo 2 wks dall’inizio della terapia
• Risultati:
– Maggior numero di «early DILI» identificate
– Correlazione tra HIV+ e «early DILI»
(indipendentemente da TARV)
– Bassa sensibilità e specificità di entrambi gli approcci a
predire DILI
• Conclusioni: servono altri studi!!! Altri marcatori??!
Epatotossicità
Singanayagam A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012
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ATS 2006
•Valori di ALT > 5 ULN (upper limit of normal) senza
sintomi
•Valori di ALT > 3 ULN con sintomi
Epatotossicità
e indaga altre possibili cause:
•HAV-IgM, HBsAg, HBcAb-IgM, HCV-Ab
•Abuso alcolico
•dieta
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Rechallenge
Quando ALT rientra a valori < 2 ULN
•Reintrodurre RIFAMPICINA* e controllo esami dopo 4-5 gg
•Poi reintrodurre ISONIAZIDE e controllo esami dopo 4-5 gg
•Poi reintrodurre ETAMBUTOLO*
•PIRAZINAMIDE: ATS sconsiglia reintroduzione perché rischio
è > del beneficio (ma continui terapia per 9 mesi totali!!)
Se aumento ALT e/o comparsa sintomi, STOP l’ultimo
introdotto
Se persiste danno epatico: terapia di II linea
ETAMBUTOLO+MOXIFLOXACINA + STREPTOMICINA
Se interruzione ≥ 14 gg, ricomincia trattamento completo!
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Tossicità oculare da Etambutolo
• Neurite retrobulbare: riduzione del visus mono o
bilaterale e/o difficoltà di discriminare i colori
verde/rosso
• L’effetto è correlato alla dose e alla durata: rischio
minimo nella dose di 15 mg/kg
• Valutazione al baseline di acuità visiva e della
capacità di discriminare il verde
• Chiedere alle visite mensili se comparsa di disturbi
visivi
• Educare il paziente a sospendere il farmaco in caso
di disturbi visivi
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Classificazione finale
• Trattamento completato
• Cura
• dimostrata negativizzazione microbiologica
• Perso al FU
• Trasferito
• Deceduto (anche per altre cause)
• Fallito
• positività colturale espettorato dopo 5° mese tp
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Persi al follow-up
• Fattori di rischio:
– Senza dimora
– Immigrati
– TD
– Precedente TB
– Vivere da soli
• Ricerca attiva dei pazienti che non si
presentano ai controlli
• Supporto dei servizi sociali
• Superamento barriere linguistiche e culturali
Rodrigo et al.: A predictive scoring
instrument for tuberculosis lost to follow-up
outcome. Respiratory Research 2012 13:75.
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Dopo il trattamento
• Alla chiusura del trattamento si conclude il
follow-up, ma
– Se TB-MDR proseguo follow-up per 12 mesi
per escludere recidiva
– può essere utile controllo successivo nei casi di
TB vertebrale, cerebrale, genito-urinaria, etc
per valutare gli esiti e la necessità di intervenire
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Grazie!