algoritmo diagnostico delle infezioni da clostridium difficile · 2016. 5. 19. · algoritmo...
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Algoritmo diagnostico delle infezioni da
Clostridium difficile
Dr Biagetti Carlo
UO Malattie Infettive Rimini
AUSL della Romagna
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Definizione di caso ai fini della sorveglianza
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Definizione di caso ai fini della sorveglianza
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Definizione di caso in ambito clinico
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Clinica
• Le manifestazioni dell’infezione da CD con ceppi produttori di
tossina passano dallo stato di portatore asintomatico, alla diarrea
media o moderata fino alle forme fulminanti e qualche volta fatali di
colite pseudomembranosa e megacolon tossico.
Asintomatico Shock settico
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Diagnosi
•Il laboratorio non è in grado di distinguere il portatore
asintomatico dal paziente con colite da CD, pertanto la
selezione dei pazienti a cui richiedere l’esame microbiologico
risulta fondamentale in tutto l’iter diagnostico e terapeutico
successivo
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esposizione Fattori di
rischio
Risposta
immunitaria
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Fattori di rischio
Es obiettivo
Clinica
Lab
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Fattori di rischio
• L’età superiore a 60 anni è di per sé un fattore di rischio, che
diviene più significativo oltre gli 80.
• Recente ospedalizzazione
• Co-morbosità severe: insufficienza renale cronica, fibrosi cistica,
chirurgia del tratto intestinale e biliare, neoplasie ematologiche ecc.
• Immunodepressione, anche per terapie farmacologiche.
• Alimentazione con sondino naso-gastrico.
• Utilizzo di inibitori di pompa protonica
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Fattori di rischio
Terapia antibiotica (in corso , ma anche 5-10 gg dopo
la sospensione)
Frequente Occasionale Rara
Fluorchinolonici Macrolidi Amminoglicosidi
Clindamicina Bactrim Tetracicline
Cefalospsorine Metronidazolo
Penicilline Vancomicina
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DiarreaAltri
sintomi
Esame
obiettivoLab
Colon
scopia
Portatore
asintomticoAssente Assente Normale
Assenza di
alterazioniNormale
Colite con
diarrea
• Più di 3 scariche di
diarrea al giorno
• Presenza di leucociti
e muco nelle feci
• SOF:+
Nausea,
anoressia,
febbre,
malessere,
disidratazione
Addome disteso
e dolente alla
palpazione
Leucocitosi
neutrofila,
ipercreatinemia
Segni di colite
diffusa o a chiazze
Colite
fulminante
• La diarrea può
peggiorare o ridursi a
causa di ileo
paralitico e
megacolon tossico
Letargia,
ipotensione,
febbre, dolore
addominale
Addome acuto
con segni di
peritonismo
Severa leucocitosi
neutrofila, acidosi,
IRA
Colonscopia
controindicata;
RX addome:
DIA>7cm
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Diagnosi differenziale
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Diagnosi differenziale
• Diarrea da farmaci
• Malattie infiammatorie croniche intestinali
• Nutrizione parenterale
• Shock settico
• Addome acuto
• Ileo paralitico
+
-
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Diagnosi
Coltura per C. difficile:
prevede la semina del campione, previo arricchimento, su terreni selettivi
differenziali e l’identificazione di specie. Ritenuto il test più sensibile e anche
specifico a condizione che venga saggiata la capacità degli isolati di
produrre tossine (coltura tossinogenica TCCA). A causa del tempo
richiesto (coltura più identificazione) non è indicata quale test di screening.
Ricerca della tossina B mediante coltura di tessuti (TCCA):
tissue colture cytotoxin assay, comprensivo di test di neutralizzazione.
Ritenuta il gold standard per sensibilità (10 pg di tossina B) e specificità
presenta alcuni inconvenienti (necessità di linee cellulari, scarsa
standardizzazione,TAT > 48 ore)
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Single Vs Multistep
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Specificità Sensibilità
Single step 94-97% 86-92%
Multi step 92-100% 68-100%
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• To determinethe natural history and need for treatment of patients
who are toxin immunoassay negative and polymerase chain
reaction (PCR) positive (Tox−/PCR+) for CDI
• Prospective observational cohort study at a single academic
medical center among 1416 hospitalized adults tested for C
difficile toxins 72 hours or longer after admission between
December 1, 2010, and October 20, 2012
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• At baseline, Tox−/PCR+ patients had lower C difficile bacterial load and
less antibiotic exposure, fecal inflammation, and diarrhea than Tox+/PCR+
patients (P < .001 for all).
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•Trai pazienti ospedalizzati con sospetta CDI le complicanze e i decessi
sono avvenuti tutti nel gruppo Tox+.
•Nel 58.7% dei pazienti del gruppo Tox-/PCR+ non trattati, non è stato
nuovamente richiesto un test per CDI e solo il 13% alla fine ha ricevuto un
trattamento completo analogo al gruppo Tox+
• I pazienti Tox-/PCR+ hanno un outcome analogo a quello dei Tox-/PCR-
•La metodica one step è gravata da un alto rischio di overdiagnosi,
overtreatment e costi elevati.
•Mai dimenticare che esistono pazienti con CDI severa che risultano negativi
al test, per cui nei pazienti gravi con forte sospetto di CDI è consigliato il
trattamento anche con test negativi
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Conclusioni
• I portatori asintomatici di CD sono il 3-7% della popolazione generale, fino il
15% di chi è stato ricoverato in ospedale e fino il 50% dei pazienti ospiti
delle lungodegenze.
• Pertanto i test microbiologici vanno richiesti solo in un adeguato contesto
clinico ed epidemiologico.
• Il CDC segnala che al passaggio dai test immunoenzimatici a quelli in PCR
l’incidenza di CDI è aumentata del 43-67%.
• L’approccio single step è gravato da un rischio di overdiagnosi e
overtrattamento.
• Il clinico dovrebbe venire a conoscenza del risultato tox-/PCR+ e decidere
se eseguire il trattamento o meno.
• Sulla base dell’outcome dei pazienti Tox-/PCR+ rimandare il trattamento è
ragionevole
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