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PROPUESTAS TERAPUTICAS
EN TRAUMATOLOGA
DEL MIEMBRO INFERIOR
PROPUESTAS TERAPUTICAS
EN TRAUMATOLOGA
DEL MIEMBRO INFERIOR
II JORNADAS SO MA C O TPARA M I R
C O Y TRAUMATOLOGADE LA COMUNIDAD DE MADRID
Coordinador:
Dr. Javier Escalera Alonso
Aranjuez, 28-29 de marzo de 2008
ALGORITMOS
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ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO FRACTURAS DE PELVIS
CLASIFICACION: Tile.
A: ESTABLES
Existe integridad de los ligamentos posteriores. Causadas por traumatismos de baja energaA1:Fracturas avulsin de las espinas ilacas o de las tuberosidades .A2:Fracturas del ala iliaca estables o fracturas mnimamente desplazadas del anillo.A3:Fracturas de sacro distales a la lnea sacro gltea (por debajo de S2)
B: ROTACIONALMENTE INESTABLES:
Existe una disrupcin a nivel anterior del anillo (snfisis o hueso), con una lesin incompletade los elementos posteriores, lo que ocasiona una inestabilidad con respecto a la rotacinsiendo estable la pelvis al desplazamiento vertical.B1:En libro abierto. Por un mecanismo de compresin antero posterior que conduce a unadiastasis pbica o fracturas del orificio obturador, con diastasis sacro iliaca (B1.1) o fracturade sacro (B1.2)
B2:Por un mecanismo de compresin lateral, se produce una rotacin de la hemipelvis confracturas anteriores e impactacin del sacroB2.1: Lesiones ipsilaterales con dos patrones: (a) luxacin y rotacin interna de la rama quepuede causar lesiones urogenitales; (b) snfisis bloqueada,B2.2: Lesiones contra laterales con fracturas de ramas y rotacin craneal de la pelvis anterior,como un asa de cubo.B2.3: Fracturas incompletas del iliaco posterior.B3:Combinacin bilateral de lesiones tipo BB3.1: Bilateral B1B3.2: Bilateral combinacin de B1-y B2B3.3: Bilateral B2
C: ROTACIONAL Y VERTICALMENTE INESTABLES:Lesiones completamente inestables, rotacional y verticalmente. Con lesiones anteriores yposterioresC1:Unilaterales. A travs del iliaco (C1.1), con luxacin sacro ilaca o fractura luxacin(C1.2), con fractura del sacro (C1.3)C2:Unilateral C y contra lateral BC3:Bilateral C
D: LESIONES ASOCIADAS DE PELVIS Y COTILO
Tipo D1: UnilateralesTipo D2: Bilaterales: D2.1: pelvis en un lado, cotilo en el otro, D2.2: pelvis y cotilo en un lado,
pelvis en el otro; D2.3: pelvis y cotilo en un lado, cotilo en el otro, y D2.4: pelvis y cotilo enambos lados.
FRACTURAS DE SACRO:
Se utiliza la clasificacin de Denisen funcin del trazo de la fractura en relacin con losorificios sacros:Tipo I: Transalares.Tipo II: Transforaminales.Tipo III: Centrales.
FRACTURAS ABIERTAS: Clasificacin de Jones,basada en la estabilidad del anilloplvico y la lesin rectal:
Tipo 1: Fracturas abiertas estables (baja mortalidad)Tipo 2: Fracturas abiertas inestables sin lesin rectal. (mortalidad de un 33%)Tipo 3: Fracturas abiertas inestables con lesin rectal (mortalidad > del 50%)
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2ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO FRACTURAS DE PELVIS
TRATAMIENTO:
FASE AGUDA:
FRACTURA DE PELVIS
EXPLORACIONCLINICA UNICA
DESCARTARINESTABILIDADHEMODINAMICA
RX AP
TAS750mm/h
PULSO > 100L/MINDeficit de bases
Hgb
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3ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO FRACTURAS DE PELVIS
INESTABILIDADHEMODINAMICA
ECOGRAFIA ABDOMINAL
ARTERIOGRAFIA
SELECTIVA
INESTABILIDADROTACIONAL
F. ESTABLES: A2, B2INEST. VERTICAL
FIJACION EXTERNA
INMEDIATA CONTROL
INESTABILIDADHEMODINAMICAPERSISTENTE
TAC PELVICO
VALORAR CLAMP PELVICOO FE ANTERIOR
TTO DEFINITIVO
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4ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO FRACTURAS DE PELVIS
ECOGRAFIA ABDOMINAL
LAPAROTOMIAVALORAR
FIJACION EXTERNA
INESTABILIDADROTACIONAL/MIXTA
APCII APCIII LCIII AP+VS
FRACTURAS ESTABLES
LCI LCI
1 FIJACIONEXTERNA + 2
LAPAROTOMIA
HEMATOMA
RETROPERITONEALMASIVO
TAC PELVICO
ARTERIOGRAFIASELECTIVA
CONTROL
INESTABILIDADHEMODINAMICA
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5ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO FRACTURAS DE PELVIS
PACIENTE CONHEMODINAMICA ESTABLE
TACABDOMINOPELVICO
PATRON DE FRACTURAESTABLE
YOUNG: LC1 , APC1
TILE A2, B2
PATRON DE FRACTURAINESTABLE
APC II, III; LC II, III; VS Y MIXTAS
TILE: B1, B3, C
TRATAMIENTOCONSERVADOR
TRATAMIENTO INICIALESTABILIZACION LESIONES ESQUELETICAS
MAYORES 1 24 H
FIJACIN EXTERNA +-TRACCION ESQUELETICAVALORAR FIJ. INTERNA
DIFERIDA DIAS 6-15
TILE: BI, B2, B3
YOUNG: APCII Y III
LCIII
FIJACION EXTERNAVALORAR
FIJ.INTERNA
DIFERIDA DIAS 6-15
CI, C2, C3
VS Y MIXTASLCII
FIJACION EXTERNA?
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6ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO FRACTURAS DE PELVIS
FRACTURA DE PELVISEXPLORACION
CLINICAUNICA
RX AP
SIGNOS DE SOSPECHA
ECOGRAFIAABDOMINAL
INSPECCIONTACTO RECTAL
FRACTURA CERRADA
TRATAMIENTO
LESIONPERINEALEXTENSA
INESTABILIDADHEMODINAMICA
EXPLORACION QUIRURGICALAPAROTOMIA URGENTE/DESBRIDAMIENTO
VALORAR COLOSTOMIA+- FIJACIONEXTERNA
FX ABIERTASIMPLE
EXPLORACIONQUIRURGICADESBRIDAMIENTO/TTO DEFINITIVO
TRATAMIENTO
DEFINITIVO
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7 FASE DEFINITIVA:
Paciente estable hemodinmicamente y puede ser intervenido (a partir del 5-7 da)osteosntesis de las fracturas en funcin del tipo.
Tipo A: En general no requieren tratamiento quirrgico.
Tipo B:
B1:Diastasis pbica:- Menor de 2.5 cm.: TT conservador pero vigilando una apertura mayor de lasnfisis.- Mayor de 2.5 cm.: TT quirrgico mediante fijacin externa o fijacin internamediante placas
B2:Generalmente no quirrgicas, aunque en ciertos casos necesitan ciruga.
- B2.1:- Con fractura de las ramas. El tratamiento no es quirrgico, salvo en casosde pacientes politraumatizados en los que la colocacin de un fijador ayudapara la movilizacin.- Con snfisis bloqueada. Se reduce el bloqueo bajo anestesia y aplicandofuerza de rotacin externa al las crestas iliacas mediante un fijador externo,a veces es necesario reducirlas de forma abierta y despus se sintetizan con
una placa.- Con volteo de las ramas. En ellas el foco de fractura impacta contra el perinpudiendo afectar a la vagina. A veces pueden reducirse de forma cerradamediante rotacin externa de la hemipelvis y presin directa sobre las ramas,pero si no se consigue es necesario reducirlas de forma abierta y fijarlas conuna aguja de Kirschner o una placa.
- B2.2:Si no existe gran desplazamiento se pueden tratar ortopdicamente, sin apoyaral paciente sobre la hemipelvis lesionada. Cuando existe ms de 2cm. de
discrepancia en la longitud de los miembros o una rotacin interna de ms de30 o en pacientes politraumatizados se colocar un fijador externo reduciendola fractura.
B3: Son lesiones tipo B pero bilaterales.
- B3.1: Lesiones en libro abierto bilaterales. Se tratan igual que las B1.
- B3.2: En un lado la lesin es B1 y en el otro B2. TT segn desplazamiento ylesiones asociadas.
- B3.3: Las ms frecuentes , por compresin de ambas hemipelvis . Se tratan igualque las B2.
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8Tipo C: Requieren casi siempre tt quirrgico. Se deben tratar las lesiones a nivel anteriory posterior.
A nivel anterior:Cuando se trata de una lesin a nivel de la snfisis es preferible la colocacinde placas. Tambin son preferibles las placas en las fracturas de las ramas a nivel medial.
Cuando la fractura de las ramas es ms lateral es preferible colocar un fijador externo. Enalgunas ocasiones se puede colocar un tornillo percutneo para sintetizar la rama superior.
A nivel posterior.
Tipo C1:A veces tras realizar una sntesis estabilizando el anillo a nivel anterior se puedecolocar un fijador externo para controlar la lesin posterior, sin embargo es preferible tambinsintetizar la lesin posterior.
- C1.1 (Fracturas del iliaco) se utilizan placas y tornillos de forma estndar.
- C1.2 (Luxacin sacro iliaca con o sin fractura) podemos utilizar un abordaje anteriory colocar unas placas o colocar unos tornillos ilaco sacros. En casos de fracturaluxacin (Crescent fracture) se realiza reduccin abierta y fijacin mediante placasy tornillos.
- C1.3 (Fractura a travs del sacro). Se puede utilizar una barra transilaca, tornillosiliaco sacros (lo ms habitual) siempre evitando, en los casos de fracturastransforaminales, la compresin.
Tipo C2 y C3:La fijacin depender, como en las C1, del tipo de lesin. El sacro es la nicaestructura estable (en ocasiones tampoco) y a l debemos realizar la fijacin. En estos casosla fijacin debe ser bilateral. Cuando existe una fractura asociada de sacro en U o en H(fracturas por precipitacin) con desplazamiento, se recomienda una fijacin espino plvicadesde la zona lumbar al ilaco con reduccin abierta en la mayora de los casos. En los casosno desplazados se puede realizar una fijacin iliaco sacra bilateral.En fracturas de sacro, si existe lesin neurolgica del plexo lumbosacro, se requiere unalaminectoma sacra y descompresin de las races y a continuacin fijacin interna medianteplacas y tornillos (recomendado por Pohlemann) o fijacin iliaco sacra sin compresin.
Tipo D:Son fracturas de pelvis asociadas a fracturas de cotilo. Siguiendo las recomendacionesdel Dr. Pedro Cano debemos comenzar el tratamiento de estas lesiones por el cotilo y acontinuacin la pelvis. Se debe intentar realizar todo mediante un mismo abordaje (anterior)aunque en ocasiones debido al tipo de lesin en el cotilo habr que comenzar por un abordajeposterior y luego continuar la pelvis por uno anterior.
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FRACTURAS ACETABULARES
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FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FEMURALGORITMO DE TRATAMIENTO
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FRACTURAS PARCELARES DE LA CABEZA FEMORAL
FRACTURAS INTRACAPSULARES CABEZA FEMORAL
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FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FEMURALGORITMO DE TRATAMIENTO
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FRACTURAS PERTROCANTEREAS
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Tornillo cadera deslizante(DHS-DCS....)
+Aporte autoinjerto
Clavos Intramedulares de Cadera(PFN-TFN-Gamma..........)
Pueden requerir reduccin abiertacon o sin cerclaje
Conminucin posteomedial Sin Conminucin posteomedial
FRACTURAS SUBCANTEREAS DE FEMUR
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CERRADAS
Traccin Tibial
Ciruga UrgenteFijador Externo // Clavo no fresado
Clavo intramedular fresadoy encerrojado
GradoI y II
GradoIIIA
GradoIIIB y C
Fijador Externo
Cierre tras Desbridamiento No Cierre tras Desbridamiento
ABIERTAS Sospecha de Embolismo
Fractura diafisaria
+
Fract. FemurProximal
Enclavado + tornillos ceflicos
Enclavado retrogrado + Placa cadera
FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR
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FR. DISTALES DEFEMUR
TIPO A TIPO B TIPO C
A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3
REDUCCIN
ABIERTA
ABIERTAINDIRECTAO CERRADA
REDUCCINABIERTA
COMPONENTE
ARTICULAR
RED. ABIERTA
CLAVO PLACA DE 95DCS
CLAVO INTRAMEDULAR
ANTEROGRADOCLAVO INTRAMEDULAR
RETROGARDO
TORNILLOSINTERFRAGMENTARIOS
A COMPRESIN
CLAVO PLACA DE 95DCS
PLACA DENEUTRALIZACIN
CLAVO INTRAMEDULAR
ANTEROGRADO
CLAVOINTRAMEDULAR
RETROGARDO
COMPONENTE
EXTRAARTICULAR
REDUCCIN
ABIERTAINDIRECTA O
CERRADA
ALGORITMO FRACTURAS DISTALES DE FEMUR.
PARA CLASIFICACIN AO
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ALGORITMO FRACTURAS DE ROTULA
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FRACTURAPROXIMAL DE TIBIA
TIPO I
TIPOII
TIPOIII
REDUCCIN CERRADAY FIJACIN
PERCUTANEA CONTORNILLOS
CANULADOS DEESPONJOSA APORTE
DE INJERTOAYUDADOS DE
ARTROSCOPIA Y RX
TIPOIV
TIPOV
TIPOVI
REDUCCINABIERTA
PLACA MEDIAL YLATERAL
INJERTO SEO
REDUCCINABIERTA
ABORDAJE
LATERAL Y PLACADE BAJO PERFIL EINJERTO
ABORDAJEMEDIAL Y PLACA
DENEUTRALIZACIN
PLACASDE BAJO
PERFIL
FIJADOREXTERNO
ALGORITMO FRACTURAS PROXIMALES DE TIBIA.
PARA CLASIFICACIN SCHATZKER
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Fracturas diafisarias transversas, oblicuas, con cua simple, cerradas o abiertas grado I, II y IIIa
Fracturas diafisarias espiroideas, conminutas, segmentarias, con cuas complejas, cerradas o abiertas
grado I, II y IIIa
Fracturas tercio proximal o distal sin afectacin articular con espacio suficiente para colocacin de
tornillos de bloqueo
17FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
Tratamiento ortopdico:Fracturas establesFracturas no desplazadas o mnimo desplazamiento
Fracturas cerradas, aisladas, por traumatismo de baja energa
Fracturas de estrs
Paciente colaborador
Tratamiento quirrgico:
Traccin esqueltica transcalcneaInmovilizacin inicial / Pacientes con mala situacin
clnica / Lesin de partes blandas
Yeso bipolar Fracturas inestables / Pacientes con mala situacin clnica
Reduccin abierta y fijacin con placa-tornillos / Placas periarticulares
Fracturas desplazadas o inestables del tercio proximal o distal
de la tibia con o sin afectacin articular
Fracturas diafisarias bifocales o conminutasReduccin abierta y fijacin con placa puente
Enclavado endomedular simpleFracturas diafisarias transversas, oblicuas, con cua
simple, cerradas o abiertas grado I, II y IIIa
Enclavado endomedular encerrojado
Fijador externo monoplanarPolitraumatizados / Fracturas diafisarias abiertas grado
IIIb y IIIc / Tratamiento provisional / definitivo
Fijador externo hbrido Fracturas cerradas o abiertas con afectacin articular
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FRACTURAS DEL ASTRGALO
CLASIFICACIN:1. CUELLO2. CUERPO3. CABEZA4. LUXACIN
SUBASTRAGALINA5. LUXACIN COMPLETA DEL ASTRGALO
CLASIFICACIN cuello astrgalo(de Hawkins, 1970)
1. Tipo I= fractura vertical sindesplazamiento
2. Tipo II= fractura desplazada consubluxacin articularsubastragalina
3. Tipo III= fractura desplazada conluxacin del cuerpo del astrgaloen art. subastragalina y tobillo
TRATAMIENTO Tipo I: Conservador:
- Inmovilizacin con botn de yeso 8-12 semanas- Descarga primeras 6 semanas
Tipo II: desplazamiento en flexin plantar del fragmento posterior (cuerpo)? Quirrgico
Tipo III: Urgencia Quirrgica
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TRATAMIENTO
Tipo II y III: QUIRRGICO1. Reduccin =a. Cerrada = flexin plantar del pie para alinear el fragmentoanterior (cabeza astrgalo).b. Abierta: no se puede obtener o mantener = Abordajeanteromedial del pie.
2. Estabilizacin =a. 1 o 2 tornillos canulados de 4,5 mm (titanio) colocadosdesde anteromedial a posterolateral.
3. Inmovilizacin =a. Botn de escayola en posicin neutra y descarga 6 semanasbotn de apoyo 6 semanas ms.
CLASIFICACIN
Basada en RX (Essex Lopresti) =
1. Tipo lengua
2. Tipo hundimiento = fragmentocarilla posterior del calcneo
FRACTURAS DEL CALCANEO
CLASIFICACIN Basada en TAC (Saunders):
1. Tipo I = no desplazada2. Tipo II = 2 fragmentos =
- A: lateral- B: central- C: lateral
3. Tipo III = 3 fragmentos = AB, BC, AC4. Tipo IV = conminuta
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Tratamiento
FRACTURAS NO DESPLAZADAS:
CONSERVADOR O FUNCIONAL= sin reduccin + movilizacin precoz. Tcnica: Media compresiva + frula de escayola 10 d. Bota extraible de movilizacin progresiva = 6 semanas descarga + carga progresiva3 semanas. Calzado ortopdico con plantilla blanda
FRACTURAS EN LENGUA:
TCNICA SEMI-ABIERTA: ESSEX LOPRESTI (WESTHIUS) Tcnica: Introduccin Steinmann x tuberosidad posterior + Reduccin fragmento (x levantamiento del clavo) + Avance clavo hasta apfisis anterior (incluido en yeso). Variante: Clavo transversal en tuberosidad para hacer palanca Clavo roscado tipo Schanz para hacer palanca que se sustituye x tornillo canulado
FRACTURA HUNDIMIENTO SUBASTRAGALINA:
TCNICA ABIERTA: OSTEOSNTESIS Tecnica: Abordaje via lateral de calcaneo extendida Reduccion de la carilla articular posterior + .injerto? Osteosintesis con placa de titanio de bajo perfilmodelada Postoperatorio: bota extraible 6 semanas + descarga.
ARTRODESIS SUBASTRAGALINA IN SITU : Indicacion: fracturas conminutas tipo IV Tecnica: uso de clavo intra-oseo
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LUXACIONES DE LISFRANC
CLASIFICACIN
Quenuy Kuss1. Luxacin Primer radio
2. Luxacin dorsal radios menores3. Luxacin plantar radios menores
4. Luxacin divergente
5. Luxacin homolateral
(medial o lateral)
TRATAMIENTO
Lesiones estables:
1. Desplazamiento < de 2 mm
2. Falta evidencia de inestabilidad en RX en carga o forzada
Tratamiento:
1. Escayola corta de pierna + descarga 3 semanas
2. Reevaluacin estabilidad a los 10 das con Rx forzada
3. Carga progresiva segn tolerancia en Ortesis
protectora
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FRACTURAS METATARSIANOS
TRATAMIENTO
Lesiones inestables:
1. Reduccin cerrada x manipulacin + fijacin percutnea
con agujas de Kirschner (6 sem.) o tornillos pequeos
fragmentos canulados (3 m.)
2. Reduccin abierta en caso de interposicin: fragmentos
seos avulsionados o cpsula articular se empleandos incisiones: en el espacio entre 1er y 2 radio, y
sobre 4 MTT
Fracturas Metatarsianos
CLASIFICACIN:
1. 1 METATARSIANO2. MTTs CENTRALES
3. 5 METATARSIANO
BASE
DIAFISARIA
CABEZA
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FRACTURA PRIMER MTT
TRATAMIENTO = QUIRRGICO:- FRACTURA SIMPLE (diafisaria o interarticular): reduccin abierta
y fijacin con tornillo de 2,7 mm.
- FRACTURA CONMINUTA PROXIMAL:Placa de 1/3 caa une
cuneiforme y difisis del-MTT.- FRACTURA CONMINUTA MEDIA-DISTAL: fijador externo.
- FRACTURA CABEZA: reduccin abierta y fijacin agujas.
Cuidado postoperatorio: botn + descarga 6-8 sem.
METATARSIANOS CENTRALES
TRATAMIENTO CONSERVADOR- INDICACIONES: fracturas MTT aislados y con:
1. Angulacin < de 10 en eje dorso-plantar2. Desplazamiento < de 5 mm de la difisis
3. No acortamiento
- TCNICA:
Botn de yeso moldeado + carga + 6 semanas
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METATARSIANOS CENTRALES TRATAMIENTO QUIRRGICO:
- INDICACIONES: fracturas de mltiples MTT
- TCNICA:
1. DIAFISARIA: reduccin abierta + osteosntesis con aguja
intramedular.
2. CABEZA: reduccin cerrada con traccin + osteosntesis con
aguja percutnea.
- CUIDADOS POSTOPER.: botn + descarga 6 sem.
FRACTURA QUINTO MTT
CLASIFICACIN Y MEC. LESIN FRACTURA BASE =
1. ZONA 1: inversin del taln
(= esguince)
2. ZONA 2: adducin del medio-pie
(Jones)3. ZONA 3: sobrecarga (atletas)
FRACTURA ESPIROIDEA
DISTAL (del bailarn): Torsin
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FRACTURA QUINTO MTT
TRATAMIENTO:
1. CONSERVADOR:
- Zona 1: vendaje de Jones + calzado suela dura 6 sem.
- Zona 2: botn escayola 8 sem. + carga
2. Quirrgico: pseudoartrosis sintomtica zona 3
- Tcnica: abordaje externo + aporte injerto + compre axialcon tornillo de 4,5 mm.
- Cuidado postoperatorio: botn sin carga 3 meses
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Lesiones ligamentosas de la rodilla
Hay que distinguir entre el esguince y la rotura ligamentosa ( que cursa coninestabilidad)
Esguince de rodilla es la distensin o rotura del aparato cpsulo ligamentoso, sinfractura de extremos seos articulares.
Primer grado. Distensin. No hay rotura de fibras o sta es mnima. TT Conservador
Segundo grado. Mayor afectacin de fibras ligamentosas, ms reaccin articular,inestabilidad leve o moderada. TT conservador
Tercer grado. Rotura ligamentosa con inestabilidad demostrable. TT conservador/ quirrgico
Lesin del ligamento cruzado anterior
(El LCA es el ligamento ms importante de la rodilla desde el punto de vistafuncional)
Valorar Quin se opera. Cuando se opera Tcnica a emplear
TT En general quirrgico. Su lesin aislada rara vez se tolera, sobre todo en elpaciente joven y con cierta actividad deportiva. Se obtienen el 85-90% de curaciones.
Lesin del ligamento cruzado posterior
(Lesin en general bien tolerada)Tratamiento
Por su poder evidente de cicatrizacin, con curacin y restitucin ad integrum,y su mejor tolerancia funcional, en las lesiones aisladas el tratamiento siempre esconservador
Lesin aislada-Inmovilizacin en extensin. Apoyo segn tolerancia.
Lesin combinada + Compartimento interno...............Conservador
+ Compartimento externo..........................Ciruga(Pata de ganso, tendn patelar o aloinjerto como sustitutos)
LESIONES MENISCO-LIGAMENTOSASDE RODILLA
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Lesiones del compartimientoNo inmovilizacin rgida
Ortesis de control de movilidad
Estabilizador del valgoPoder de curacin con buena cicatrizacinMuy rara (excepcional) la laxitud crnica interna
Lesiones del compartimientoTratamiento: Siempre quirrgico
Sutura de todad y cada una de las estructuras
lesionadas (L L Externo, popliteo, bceps,
fascia lata, etc)
(Estabilizador del varo y rotacin externa)La lesin aislada del ligamento lateral externo (excepcional) se trataconservadoramente.
En fase crnica:Si rodilla vara osteotomia / Reconstruccin con aloinjerto de aquiles
Lesiones meniscales
Hoy prima en el tratamiento el concepto de economa meniscal e incluso enalgunos casos la abstencin meniscal.
Se trata si se puede de Salvar el menisco
TratamientoEdad
Vascularizacin
Tipo de lesin
Lesiones asociadas
Presencia de sntomas
Alineacin articular
Ausencia de otras causas de dolor
Falta de respuesta al tratamiento conservador
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28Abstencin no requieren tratamiento
-Lesiones verticales estables de menos de 10 mm.
-Lesiones estables de espesor parcial de menos del 50% en la superficie superior
o Inferior-Lesiones radiales pequeas de menos de 3 mm.
-Las que se subluxan menos de 3 mm. al traccionar con el gancho palpador
-Lesiones asociadas a la rotura del ligamento cruzado anterior??. Fundamentalmentelas del m. externo.
Reparacin artroscpica El candidato idealJoven
Desgarro longitudinal agudo
De 1-2 cms. de longitud
En la zona perifrica vascular
En rodilla estable
Reciente (en las 8 primeras semanas)
Meniscectomia parcial
La ms frecuente. Mucho mejor pronstico en el menisco interno
Reparacin abierta
-En lesiones perifricas
-Asociadas a fracturas de paltillo tibial o de ligamentos laterales
Transplante meniscal
Antecedente de meniscectoma total o subtotal
Rodilla estable
Cambios condrales precoces
Menisco externo
Dolor
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ARTICULACIN DEL TOBILLO- Gran congruencia articular.
- Aumentada por la pinza maleolar.- 80 90 % de la carga de tibia a astrgalo.- 17 % por el peron y la sindesmosis.- Con varo y valgo un 22 % por las facetas laterales.
ESGUINCES DE TOBILLOProducidos por una inversin forzada.Rotacin interna, Supinacin y Equino.
1.- LPAA. - 2.- LPC. 3.- LPAP.Valorar inestabilidades con Rx. en estrs con anestesia local.
Oblicuidad del astrgalo:Normal hasta 8.Lesin moderada hasta 15.Rotura completa e inestabilidad en > 20.
INESTABILIDADESUn tobillo es inestable cuando el astrgalo se mueve de forma no fisiolgica.
Inestabilidad Lateral.Inestabilidad Subastragalina.Inestabilidad Tibio-Perona distal.
Inestabilidad Medial.Inestabilidad Combinada.
TRATAMIENTORecuperar la estabilidad, funcionalidad y propioceptividad del complejo periastragalino.
- Reconstruccin.- Retensado ligamentoso.- Tenodesis.- Plastias tendinosas: antloga
homloga.
- Artrodesis subastragalina.
FRACTURAS MALEOLARESAumento progresivo en los ltimos aos.Aumento de la complejidad.Aumento de la edad de los afectados.CLASIFICACIONES:
Lauge Hansen: Posicin del pie (pronacin supinacin) Fuerza deformante: Rotacional (RI, RE) Traslacional (Abd, Add)
Danis Weber: A.- InfrasindesmalB.- TransindesmalC.- Suprasindesmal
ALGORITMOS FRACTURAS DE TOBILLO
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PRONSTICO Tamao de la interlnea medial.
Longitud del peron. Fractura del maleolo posterior. Tipo de fractura, peores las C. Lesiones de partes blandas o abiertas. Fracturas osteocondrales.
TRATAMIENTO QUIRRGICO1.- Incongruencia esttica: escaln articular.2.- Incongruencia dinmica o inestabilidad.Controversias al aplicar la biomecnica y en:
Fracturas aisladas del maleolo lateral.Fracturas del canto tibial posterior.Lesiones de la sindesmosis.Lesiones ligamento deltoideo.
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO- Mantener el valguismo y la longitud del peron.- Sindesmosis y lig. deltoideo deben tratarse segn la inestabilidad residual.- Las lesiones ligamentosas empeoran el pronstico.- Una insuficiente reduccin inicial condiciona un pobre resultado.
- Rx postoperatoria anatmica no asegura un buen resultado.- Peores resultados en pacientes mayores y demora quirrgica mayor de 7 das.
SINDESMOSISNo se ensancha hasta que se rompe el lado medial.Diagnstico con Rx. > 5 mm. entre tibia y peron.Por encima de 4,5 cm. produce alteracin de las cargas.La rotacin del peron en la dorsiflexin queda abolida totalmente.
TORNILLO
3,5 mm. de dimetro.Oblicuo de atrs hacia delante.Paralelo a la articulacin, 2 3 cm. proximal.Tres corticales es suficiente.Algunos autores aconsejan dos tornillos.Se recomienda retirarlo
FRACTURA CANTO POSTERIOR DE LA TIBIAAvulsin del lig. T.P. posterior y arrancamiento de la tibia.> 30 % produce inestabilidad.
> 25 % exige reduccin y fijacin.Empeora los resultados.
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5/24/2018 Algoritmos MMII.pdf
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Autores
Juan Miguel Cano EgeaC.O. y Traumatlogo Hospital U. 12 de Octubre. Madrid
Vicente Concejero LpezJefe de Servicio C.O. y Traumatologa. Clnica CEMTRO. Madrid
Javier Escalera AlonsoJefe de Servicio de C. O. y Traumatologa. Hospital Infanta Sofa. San Sebastin de los ReyesProfesor Asociado de la Universidad Complutense
Mariano de Fras GonzlezC. O. y Traumatlogo. Hospital Ramn y Cajal . Madrid
Jos Miguel Guijarro GalianoJefe de Servicio C.O. y Traumatologa. H. Severo Ochoa. Legans
Ricardo Larrainzar GarijoJefe de Servicio C.O. y Traumatologa. H. Infanta Leonor. Madrid
M.Angel Plasencia ArribaJefe de Servicio C.O. y Traumatologa. H. Alcal de HenaresProfesor Asociado de la Universidad Alcal
Carlos Resines ErasunJefe de Servicio de C.O. y Traumatologa. Hospital U. 12 de Octubre. MadridProfesor Titular de la Universidad Complutense
F. Javier Sanz HospitalC. O. y Traumatlogo Hospital U. 12 de Octubre. Madrid
Profesor Asociado de la Universidad ComplutenseIgnacio Usoz IraolaJefe de Seccin C.O. y Traumatologa. Hospital de Getafe
J. Alberto Zafra JimnezC. O. y Traumatlogo Hospital U. 12 de Octubre. MadridProfesor Asociado de la Universidad Complutense
Rafael Zarzoso SnchezJefe de Servicio C.O. y Traumatologa. Hospital del Henares. Coslada
Presidente SO.MA.C.O.T.
F. Javier Sanz Hospital
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