algorytmy post ępowania w przypadku nieprzewidzianej i ...algorytmy post ępowania w przypadku...
TRANSCRIPT
Algorytmy postępowania w przypadku nieprzewidzianej i niespodziewanej trudnej
intubacji według wytycznych SPUDO PTAiIT.
1
SPUDO PTAiIT.
Tomasz GaszyńskiSekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych
Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii
• SPUDO - Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych PTAiIT
Gaszyński T, Głuszcz R, Dobielski P, Jakubiak J. Wytyczne postępowania w przypadku nieprzewidzianych trudności z wykonaniem intubacji
2
trudności z wykonaniem intubacji dotchawiczej u dorosłych.Anestezjologia Intensywna Terapia 2009; 41: 180-188
• Problemy z zaintubowaniem i właściwą oksygenacją pacjenta stanowią najczęstszą przyczynę zgonów anestezjologicznych. Liczba przypadków może być znacznie większa niż wynika to z oficjalnych danych.
3
• Postępowanie w nieprzewidzianej trudnej intubacji musi zatem koncentrować się na podtrzymywaniu oksygenacji i prewencji uszkodzenia górnych dróg oddechowych.
Najczęstsze błędy w podejściu Najczęstsze błędy w podejściu do intubacji:do intubacji:
**Pośpiech, rutynaPośpiech, rutyna
4
**Brak przygotowanego sprzętu, Brak przygotowanego sprzętu,
*Brak planu awaryjnego*Brak planu awaryjnego
**Bezmyślna wiara w swoje Bezmyślna wiara w swoje umiejętnościumiejętności
Trudna intubacja dotchawicza- wg standardów ESA
• Więcej niż dwa usiłowania intubacji przy pomocy konwencjonalnego laryngoskopu,
• Próby zaintubowania podjęte przez dwóch doświadczonych anestezjologów, ale- nie powinny trwać dłużej niż około 30 sekund każda,
5
trwać dłużej niż około 30 sekund każda,• Zmiana techniki na użycie innych metod np.
prowadnicy, alternatywnych metod udrożnienia gdo itd.
• Wszystkie próby intubacji trwaj ące w sumie dłużej niż 3 minuty
Trudna intubacja dotchawicza- wg standardów ESA
• Więcej niż dwa usiłowania intubacji przy pomocy konwencjonalnego laryngoskopu,
• Próby zaintubowania podjęte przez dwóch doświadczonych anestezjologów, ale- nie powinny trwać dłużej niż około 60 sekund każda,
RAPORTOWANIE !
6
trwać dłużej niż około 60 sekund każda,• Zmiana techniki na użycie innych metod np.
prowadnicy, alternatywnych metod udrożnienia gdo itd.
• Wszystkie próby intubacji trwaj ące w sumie dłużej niż 3 minuty
Wpis w historii choroby, poinformowanie pacjenta
Najważniejsze mieć plan działania:
• Plan A: pierwsze (rutynowe) podejście do intubacji,
• Plan B: drugie podejście, jeżeli Plan A zawiódł,
7
zawiódł,
• Plan C: podtrzymanie wentylacji i oksygenacji, odroczenie procedury, wybudzenie pacjenta,
• Plan D: techniki ratunkowe w sytuacji „nie mogę zaintubować, nie mogę wentylować”.
Postępowanie w przypadku nieprzewidzianych trudności
intubacyjnych podczas standardowej (rutynowej) próby intubacji
8
(rutynowej) próby intubacji dotchawiczej
Nieudana intubacja
ILMA lub LMA
Nieprawidłowa oksygenacja
Powrót do oksygenacji i wentylacji za pomocą maski
( - ) ( + )
( - )
( + )
Plan A: Rutynowa intubacja dotchawicza
Laryngoskopia bezpośrednia Intubacja dotchawicza
Plan B:
Druga próba intubacji dotchawiczej (po nieudanym Planie A)
Intubacja dotchawicza przez ILMA i LMA pod kontrolą fiberoskopu
Plan C:
Podtrzymywanie oksygenacji i wentylacji, odroczenie zabiegu chirurgicznego, wybudzenie pacjenta
Odroczenie zabiegu chirurgicznego, wybudzenie pacjenta
( + )
pomocą maski twarzowej
Nieprawidłowa oksygenacja
LMA
Wzrastająca hypoksemia
( + )
( - )
pacjenta wybudzenie pacjenta
Wybudzenie pacjenta
Plan D:
Techniki ratownicze w sytuacji niemożności intubacji, niemożności wentylacji (CICV)
Plan A
• Pierwsza próba intubacji dotchawiczej powinna zawsze być wykonana w optymalnych warunkach po zapewnieniu optymalnych warunkach po zapewnieniu odpowiedniej myorelaksacji i odpowiedniej pozycji głowy i szyi.
• Zaleca się stosowanie prowadnicy krótkiej w każdym przypadku (rutynowym) podejścia do intubacji dotchawiczej.
Po pierwsze – właściwa preoksygenacja
• Przedłużenie Safe Apnea Period!
• Różne metody: 3 minuty oddechu 100% tlenem, lub 4-8 głębokich oddechów,tlenem, lub 4-8 głębokich oddechów,
• Maska twarzowa szczelnie przyłożona do twarzy pacjenta,
• Można zastosować CPAP,
• Skuteczność – EtO2 > 0,9
Po drugie- właściwa sekwencja działań
Zakładając, że pacjent jest przygotowany w każdym przypadku zamiaru podania środków zwiotczających należy najpierw sprawdzić możliwość wentylacji maską twarzową:możliwość wentylacji maską twarzową:
Sekwencja podaży leków: anestetyk – próba wentylacji maską twarzową – środek zwiotczający,
Obecnie odradza się stosowanie techniki primingu i NIE STOSOWAĆ techniki timingu!!!
Laryngoskopiabezpośrednia Problemy
Wezwijpomoc
Plan A:
Rutynowa intubacja dotchawicza
Laryngoskopia bezpośrednia –sprawdź:
- właściwe ułożenie głowy pacjenta- technikę laryngoskopii- zewnętrzne manewry na krtani – Nie więcej
Nieudana intubacja
- zewnętrzne manewry na krtani –BURP- otwarcie i ruchomość strungłosowych (zwiotczenie)Jeśli słabo uwidocznione:Zastosować prowadnicę giętką lubzaprzestać i/lub laryngoskopiaalternatywna: zmiana łopatki np.McCoy, wideolaryngoskopia, AirTraq
Nie więcejniż 4 próby,(1) podtrzymywaćoksygenacje przezmaskę twarzową i(2) anestezję
( + )Intubacja dotchawicza
Kontrolować intubację:(1) pod kontrolą wzroku – jeśli możliwe(2) kapnografia(3) czujnik przełykowy np. esophageal bulp„ Jeśli masz wątpliwość- przeintubwanie”
Laryngoskopiabezpośrednia Problemy
Wezwijpomoc
Plan A:
Rutynowa intubacja dotchawicza
Laryngoskopia bezpośrednia –sprawdź:
- właściwe ułożenie głowy pacjenta- technikę laryngoskopii- zewnętrzne manewry na krtani – Nie więcej
Nieudana intubacja
- zewnętrzne manewry na krtani –BURP- otwarcie i ruchomość strungłosowych (zwiotczenie)Jeśli słabo uwidocznione:Zastosować prowadnicę giętką lubzaprzestać i/lub laryngoskopiaalternatywna: zmiana łopatki np.McCoy, wideolaryngoskopia, AirTraq
Nie więcejniż 4 próby,(1) podtrzymywaćoksygenacje przezmaskę twarzową i(2) anestezję
( + )Intubacja dotchawicza
Kontrolować intubację:(1) pod kontrolą wzroku – jeśli możliwe(2) kapnografia(3) czujnik przełykowy np. esophageal bulp„ Jeśli masz wątpliwość- przeintubwanie”
Laryngoskopiabezpośrednia Problemy
Wezwijpomoc
Plan A:
Rutynowa intubacja dotchawicza
Laryngoskopia bezpośrednia –sprawdź:
- właściwe ułożenie głowy pacjenta- technikę laryngoskopii- zewnętrzne manewry na krtani – Nie więcejKażda próba intubacji powinna trwać nie dłużej niż około
Nieudana intubacja
- zewnętrzne manewry na krtani –BURP- otwarcie i ruchomość strungłosowych (zwiotczenie)Jeśli słabo uwidocznione:Zastosować prowadnicę giętką lubzaprzestać i/lub laryngoskopiaalternatywna: zmiana łopatki np.McCoy, wideolaryngoskopia, AirTraq
Nie więcejniż 4 próby,(1) podtrzymywaćoksygenacje przezmaskę twarzową i(2) anestezję
( + )Intubacja dotchawicza
Kontrolować intubację:(1) pod kontrolą wzroku – jeśli możliwe(2) kapnografia(3) czujnik przełykowy np. esophageal bulp„ Jeśli masz wątpliwość- przeintubwanie”
Każda próba intubacji powinna trwać nie dłużej niż około30 sekund, pomiędzy próbami należy oksygenować
pacjenta ,a przy przedłużających się próbach należy pamiętaćo pogłębieniu znieczulenia
Wideolaryngoskopia poprawia warunki intubacji dotchawiczej:
Marrel J; Blanc C; Frascarolo P; Magnusson L; Videolaryngoscopy improves intubation condition in morbidly obese patients. European journal of anaesthesiology 2007; 24(12):1045
Wpływa też na zmniejszenie powikłań
Maassen R; Lee R; van Zundert A; Cooper R;The videolaryngoscope is less traumatic than the classic laryngoscope for a difficult airway in an obese patient.Journal of anesthesia;2009; 23(3): 445-8
Wpływa też na zmniejszenie powikłań traumatyczno-urazowych po intubacji
Laryngoskopiabezpośrednia Problemy
Wezwijpomoc
Plan A:
Rutynowa intubacja dotchawicza
Laryngoskopia bezpośrednia –sprawdź:
- właściwe ułożenie głowy pacjenta- technikę laryngoskopii- zewnętrzne manewry na krtani – Nie więcej
Miejsce wideolaryngoskopii w nowoczesnej anestezjologii
Nieudana intubacja
- zewnętrzne manewry na krtani –BURP- otwarcie i ruchomość strungłosowych (zwiotczenie)Jeśli słabo uwidocznione:Zastosować prowadnicę giętką lubzaprzestać i/lub laryngoskopiaalternatywna: zmiana łopatki np.McCoy, wideolaryngoskopia, AirTraq
Nie więcejniż 4 próby,(1) podtrzymywaćoksygenacje przezmaskę twarzową i(2) anestezję
( + )Intubacja dotchawicza
Kontrolować intubację:(1) pod kontrolą wzroku – jeśli możliwe(2) kapnografia(3) czujnik przełykowy np. esophageal bulp„ Jeśli masz wątpliwość- przeintubwanie”
Porównanie techniki wprowadzenia:laryngoskopia po średnia – videolaryngoskop
McGrathlaryngoskopia bezpo średnia – laryngoskop
Macintosh
Zastosowanie Zastosowanie wideolaryngoskopu powoduje użycie znacznie mniejszej siły do uwidocznienia wejścia do krtani
Zastosowanie wideolaryngoskopów jest zalecane nie tylko w przypadku spodziewanych i niespodziewanych trudności intubacyjnych, ale również planowo jako zapobieganie powikłaniom traumatyczno-urazowym
Plan B
• Gdy bezpośrednia laryngoskopia zawiodła,
• Alternatywne techniki umożliwiają wentylację i natlenianie zarówno pomiędzy próbami intubacji jak i w ich trakcie, próbami intubacji jak i w ich trakcie,
• Umieszczenie w jamie ustnej przyrządu, który utrzymuje drożność dróg, oddechowych równocześnie ułatwiając intubację: ILMA - FastTrach, AirQ, Cobra PLA.
ILMA lub LMA Nie więcej niż 2 próby Oksygenacja i wentylacja
Druga próba intubacji dotchawiczej (po nieudanym Planie A)
Potwierdzić: wentylację i oksygenację, znieczulenie, stabilność kr ęgosłupa i zwiotczenie – następnie intubacja dotchawicza z użyciem ILMA lub LMA pod kontrol ą fiberoskopu – 1 próba.
( + )
Nieprawidłowa oksygenacja ( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0
przez ILMA lub LMA )
Oksygenacja i wentylacja
fiberoskopu – 1 próba. Jeśli LMA- próba intubacji przy u życiu prowadnicy giętkiej. Sprawdź położenie ET i kontroluj w trakcie zabiegu.
Plan COdroczenie zabiegu? Kontynuacja na ILMA?
Nieudana intubacja przez ILMA:
FastTrach ILMA
ILMA - FastTrach
Plan C
uniknięcie urazu dróg oddechowych (mogącego prowadzić do pełnej obturacji wskutek obrzęku krtani),
utrzymywanie wentylacji i oksygenacji przy pomocy przyrządowej manipulacji (np. LMA),
Planowy zabieg powinien być odroczony i Planowy zabieg powinien być odroczony i przyrządowe utrzymywanie (np. LMA) drożności dróg oddechowych powinno być utrzymywane aż do powrotu pełnej świadomości, pełnego odwrócenia blokady mięśniowej i powrotu odruchów obronnych (tu się przydaje sugammadeks).
Plan C:
Podtrzymywanie oksygenacji i wentylacji, odroczenie zabiegu chirurgicznego, wybudzenie pacjenta
Powrót do wentylacji i oksygenacji maską twarzową: Odwrócenie zwiotczenia, 2 osobowa technika wentylacji maską twarzową ( droga ustna ±nosowa )
( + )
Odroczenie zabiegu chirurgicznego, wybudzenie pacjenta
Pogłębiająca się hipoksja
Plan D
• Techniki ratunkowe: konikotomia i konikopunkcja,
• Jet ventilation. • Jet ventilation.
Postępowanie w przypadku nieprzewidzianych trudności intubacyjnych podczas próby
intubacji dotchawiczej w trakcie RSI intubacji dotchawiczej w trakcie RSI (Rapid Sequence Induction)
Nieudana intubacja
( + )
Laryngoskopia bezpośrednia
Problemy Wezwij pomoc
Plan A: Pierwsza próba - rutynowa intubacja dotchawicza
Pre – oksygenacja bierna 3 minuty, Manewr Sellicka : 10-20 N u przytomnego i 30-40 N u znieczulonego Laryngoskopia bezpośrednia – sprawdź: - ułożenie głowy pacjenta - technikę wykonania laryngoskopii - zewnętrzne manewry na krtani - BURP - otwarcie i unieruchomienie strun głosowych (zwiotczenie) Jeśli słabe uwidocznienie: - redukcja ucisku na chrząstkę pierścieniowatą - zastosować prowadnice lub zaprzestać i/lub laryngoskopia alternatywna
Nie więcej niż 3 próby, podtrzymywać: - oksygenacja maską krtaniową - opór skurczowy - anestezje
Intubacja dotchawicza
Kontrolować intubację: (1) wzrokowo – jeśli możliwe (2) kapnografia (3) czujnik przełykowy „ Jeśli masz wątpliwo ść, przeintubować”
Nieprawidłowa oksygenacja
przeintubować” Plan C:
Podtrzymywanie oksygenacji i wentylacji, odroczenie zabiegu chirurgicznego, wybudzenie pacjenta
Podtrzymać 30N siłę ucisku Plan B: Nie stosowany dla tego scenariusza
Używając maski twarzowej; oksygenacja i wentylacja techniką 2 osobową ( z drogą ustną i nosową ) Redukcja ciśnienia wentylacji.
( + )
Odroczyć zabieg operacyjny i wybudzić pacjenta (jeśli możliwe) lub kontynuować znieczulenie z użyciem LMA lub ProSeal LMA lub LMA Supreme (je śli po założeniu stan ulega poprawie )
WŁAŚCIWA TECHNIKA UCISKANIA CHRZĄSTKI
PIERŚCIENIOWATEJFlucker CJ et al.:
Strzykawka 50 ml jako niekosztowne narzędzie
służące do szkolenia.Eur. J. Anaesthesiol. 17:443-7. 2000.Eur. J. Anaesthesiol. 17:443-7. 2000.
Uciskanie dwoma lub trzema palcami
U dzieci – uciskanie małym palcem38 ml = 20 N38 ml = 20 N
30 ml = 40 N30 ml = 40 N
Nieprawidłowa oksygenacja
Zredukować ciśnienia wdechowe. Oksygenacja i wentylacja.
Nieprawidłowa oksygenacja( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0
przez maskę twarzową )
Nieprawidłowa oksygenacja i wentylacja
( + )
Plan D:
Techniki ratownicze w sytuacji niemożności intubacji, niemożności wentylacji (CICV)
Odroczyć zabieg operacyjny i wybudzić pacjenta (jeśli możliwe) lub kontynuować znieczulenie z użyciem LMA lub ProSeal LMA lub LMA Supreme (jeśli po założeniu stan ulega poprawie )
Czy maski krtaniowe mają zastosowanie w RSI ?zastosowanie w RSI ?
Nieudana intubacja
( + )
Laryngoskopia bezpośrednia
Problemy Wezwij pomoc
Plan A: Pierwsza próba - rutynowa intubacja dotchawicza
Pre – oksygenacja bierna 3 minuty, Manewr Sellicka : 10-20 N u przytomnego i 30-40 N u znieczulonego Laryngoskopia bezpośrednia – sprawdź: - ułożenie głowy pacjenta - technikę wykonania laryngoskopii - zewnętrzne manewry na krtani - BURP - otwarcie i unieruchomienie strun głosowych (zwiotczenie) Jeśli słabe uwidocznienie: - redukcja ucisku na chrząstkę pierścieniowatą - zastosować prowadnice lub zaprzestać i/lub laryngoskopia alternatywna
Nie więcej niż 3 próby, podtrzymywać: - oksygenacja maską krtaniową - opór skurczowy - anestezje
Intubacja dotchawicza
Kontrolować intubację: (1) wzrokowo – jeśli możliwe (2) kapnografia (3) czujnik przełykowy „ Jeśli masz wątpliwo ść, przeintubować”
Maski krtaniowe z kanałem
Nieprawidłowa oksygenacja
przeintubować” Plan C:
Podtrzymywanie oksygenacji i wentylacji, odroczenie zabiegu chirurgicznego, wybudzenie pacjenta
Podtrzymać 30N siłę ucisku Plan B: Nie stosowany dla tego scenariusza
Używając maski twarzowej; oksygenacja i wentylacja techniką 2 osobową ( z drogą ustną i nosową ) Redukcja ciśnienia wentylacji.
( + )
Odroczyć zabieg operacyjny i wybudzić pacjenta (jeśli możliwe) lub kontynuować znieczulenie z użyciem LMA lub ProSeal LMA lub LMA Supreme (je śli po założeniu stan ulega poprawie )
Maski krtaniowe z kanałem dożołądkowym i większą szczelnością mogą być stosowane zamiast intubacji
Nieprawidłowa oksygenacja
Zredukować ciśnienia wdechowe. Oksygenacja i wentylacja.
Nieprawidłowa oksygenacja( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0
przez maskę twarzową )
Mogą być też stosowane zamiast konikotomii !
Nieprawidłowa oksygenacja i wentylacja
( + )
Plan D:
Techniki ratownicze w sytuacji niemożności intubacji, niemożności wentylacji (CICV)
Odroczyć zabieg operacyjny i wybudzić pacjenta (jeśli możliwe) lub kontynuować znieczulenie z użyciem LMA lub ProSeal LMA lub LMA Supreme (jeśli po założeniu stan ulega poprawie )
LMA Supreme i LMA ProSeal
LMA Supreme – rejestracja:
LMA Supreme może być stosowana w przypadkach:otyłości niewielkiego stopnia,choroby refluksowej,wentylacji wyższymi ciśnieniami dodatnimi,wentylacji wyższymi ciśnieniami dodatnimi,operacji brzusznych w tym laparoskopowych,dłuższych procedur,specjalnego ułożenia pacjenta do procedur (np. na boku),trudności intubacyjnych w tym również u pacjentów położniczych (cięcie cesarskie).
Zwiększone bezpiecze ństwo pacjenta dzi ękiskutecznemu dost ępowi gastrycznemu> Bierny drena ż w przypadku niespodziewanej regurgitacji> Aktywna kontrola zawarto ści tre ści przewodu pokarmowego
Nawet u pacjentów b ędących na czczo żemy aspirowa ćść z żołądka:
U wielu pacjentów poddanych zabiegom planowymodnotowano4 ponad 100 ml zawartości ż ądkowej
• Kanał gastryczny zapobiega insuflacji powietrza do żołądkapodczas wentylacji.3 Zmniejsza to
prawdopodobieństworegurgitacji.
• Drugie uszczelnienie (Second Seal™) kontroluje położenież ądkowej
stanowiącej potencjalne ryzyko w przypadku jej aspiracji.
Wydzielanie żołądkowe może utrzymywać się podczasznieczulenia.Kanał gastryczny zapewnia bierny pasaż
zawartościż ądkowej oraz dostęp do płynnej i gazowej
zawartościpoprzez sondę.3 Zmniejsza to ryzyko ązane z
kontroluje położeniekoniuszka maski LMA Supreme™ na
górnym zwieraczuprzełyku w celu utrzymania drożności
dostępu gastrycznego.
Propozycja sprzętu do zestawu do „trudnej intubacji”
• nadgłośniowe urządzenia do udrażniania górnych dróg oddechowych do intubacji przez ich światło np. LMA FastTrach,przez ich światło np. LMA FastTrach,
• wideolaryngoskop lub laryngoskop optyczny,
• prowadnica światłowodowa.
Dziękuję za uwagę
SPUDOwww.anestezja.com