alimenti, epilessia e farmaci antiepilettici: interazioni, controindicazioni e indicazioni...
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Alimenti, Epilessia e Farmaci Antiepilettici:
interazioni, controindicazioni e indicazioni terapeutiche di alcuni modelli nutrizionali
E quale è quei che cade, e non sa como, Per forza di demon ch’a terra il tira E d’altra oppilazion che lega l’omo,
quando si leva, che intorno si mira tutto smarrito dalla grand’angoscia
Ch’egli ha sofferta, e guardando sospira.
“La Divina Commedia”Inferno,Canto XXIV,112-117
Epilessia: definizione
La parola epilessia deriva dal greco Epilambanein
che significa attacco, essere colti di sorpresa
“Sindrome epilettica”
1.Complesso di segni e sintomi
2.Ricorrenza di crisi convulsive.Crisi convulsive:UNA delle
manifestazioni delle sindromi epilettiche.
Le crisi epilettiche si possono classificare in:
Generalizzate
Coinvolta l’intera corteccia cerebrale
Parziali o focali
Coinvolgimento primitivo di una parte ben localizzata della
corteccia cerebrale, chiamato focolaio
Sindromi Epilettiche:classificazione clinica
Epilessie generalizzate
Epilessie parziali
•Tonico cloniche•Miocloniche•Con assenze
•Epilessie lobo frontale•Epilessie lobo occipitale …
Sindromi Epilettiche :
Possono essere:
Idiopatiche
Secondarie o
sintomatiche
Criptogenetiche
Sindromi epilettiche secondarie
Alterazione dell’insorgenza e della
conduzione dell’impulso nervoso.
Conseguenza di patologie o lesione cerebrale.
Crisi generalizzate
Crisi convulsive
Coinvolgimento muscolatura
Caratteristiche predominanti
di tipo tonico, clonico, tonico-clonico o “Grande male”
Rappresentate dalle crisi di assenza.
Interruzione stato di coscienza .
“Piccolo Male”
.
Crisi non convulsive
Encefalopatie epilettiche
Le crisi epilettichecontribuiscono di per sé al
progressivodeterioramento delle funzioni
cerebrali
( per esempio Sindrome di West o sindrome degli
spasmi infantili)
Sindrome degli spasmi infantili
1. Ritardo psicomotorio;
2. Presenza di spasmi;
3. Alterazione ipsaritmica del quadro EEGrafico.
Sindrome degli spasmi infantili: trattamento
ACTH e farmaci anticonvulsivanti
Maggiori effetti collaterali ( anche
gravi) Costo importante
DIETA CHETOGENA
MINORI EFFETTI COLLATERALI;
Costo inferiore
PRIMA LINEA TERAPEUTICA
AL JOHN HOPKINS
HOSPITAL
Crisi focali o parziali
Caratterizzate dall’iperfunzione del lobo
Interessato;
Lobo frontale
Lobo temporale sinistro
Lobo temporale destro
Lobo parietale
Lobo occipitale•Masticazione
•Mimica facciale •Movimenti mani, braccia, torso gambe e piedi.
•Udito; •Visione;•Riconoscimento parole
•Udito; •Organizzazione;•Comprensione;•Memoria a lungo termine;
•Vista •Tatto •Posizione del corpo•Linguaggio
•Lettura ;•Identificazione colori ;•Riconoscimento parole;
Stato di male epilettico
“Situazione clinica nella quale una crisi epilettica (generalizzata o
focale, motoria o no) si prolunga per più di 20 minuti o nella quale
le crisi si ripetono a brevissimi intervalli tali da rappresentare
una condizione epilettica continua.”
EMERGENZA NEUROLOGICA !
Epilessia: Terapia
Terapia Farmacologica
Terapia Dietetica
Terapia Chirurgica
Epilessie: Terapia
Terapia Farmacologica
Farmaci antiepilettici convenzionali
Farmaci antiepilettici di nuova generazione* VALPROATO *LEVETIRACETAM
Terapia Farmacologica
Prima strada terapeutica
MONOTERAPIA O POLITERAPIA
Farmaci Antiepilettici:
Effetti collaterali
Cefalea Sonnolenza Perdita dell’appetito Problemi di tipo cutaneo: (Rush) Disturbi dell’equilibrio
Farmaci Antiepilettici: Effetti Collaterali
Rischio di ideazione suicidaria; Il Valproato associato ad una più alta
incidenza di malformazioni e morte fetale;
Farmaci Antiepilettici: Effetti Collaterali sull’osso
Riduzione dell’assorbimento intestinale del calcio;
Aumentato catabolismo epatico di metaboliti della vitamina D;
Accelerazione catabolismo degli ormoni sessuali steroidei;
Nutrienti come causa di
crisi epilettiche
Noci di gingko ;
Semi di papavero ;
Integratori alimentari ;
L’intossicazione da acqua ;
Interazione farmaci anti epilettici- alimenti
Interazione chimica, o chimico-fisica;
Interazione farmacocinetica;
Interazione farmacodinamica;
Interazioni chimiche
Prodotti catabolici del farmaco si miscelano
ai prodotti della digestione.
Interazioni chimiche
Acidità dell’ambiente gastrico Acidi biliari che formano micelle
con sostanze lipofile Trasformazione da parte delle
secrezioni epatiche, pancreatiche, intestinali
Microflora intestinale
Interazioni chimiche: conseguenze:
Interazioni chimiche o chimico fisiche nel transito gastrointestinale possono :
•Rallentare o diminuire la velocità di passaggio in soluzione del farmaco / nutrienti ;
•Diminuire o aumentare la quantità di farmaco / nutrienti che passano in soluzione;
•Aumentare o diminuire il tempo di permanenza del farmaco nel lume intestinale;
•Modificare il tratto di mucosa che viene a contatto con il farmaco.
Interazioni chimiche
Valproato + pasto standard: Rallentamento dell’assorbimento
del farmaco Stabilizzazione della
concentrazione allo Steady-State Abolizione dell’iperammonemia
indotta dal farmaco da parte degli acidi grassi a catena media
Aumenta la frazione libera del farmaco
Interazioni farmaco-cinetiche
Interazioni nella fase di distribuzione
e escrezione
Interazione in fase di assorbimento
Interazioni in fase di metabolismo
Interazioni farmaco cinetiche Interazione nella fase di
assorbimento:Interessa i sistemi di pompe attivi
sulla membrana citoplasmatica nel trasferimento selettivo delle sostanze all’interno e all’esterno della cellula.
La presenza di polimorfismi genetici e la varietà di sostanze che il paziente può assumere condiziona la biodisponibilità e la risposta al farmaco.
Interazioni farmaco cinetiche
Interazione nella fase di metabolismo:
È condizionata dagli enzimi che metabolizzano sia i farmaci che i nutrienti e che possono avere diverse espressioni geniche, a loro volta, modulate, indotte o represse, dal substrato o da sostanze eterologhe:
Interazioni farmaco cinetiche
Succo di Pompelmo contiene sostanze in grado di inibire l’attività enzimatica del CYP3A4, principale via metabolica di oltre 1/3 dei farmaci, a livello della mucosa digerente.(Benedetti 2000)
Conseguente aumento della biodisponibilità del farmaco (Carbamazepina)
Interazioni farmaco cinetiche
Interazioni nella fase di distribuzione ed escrezione affidati a meccanismi di pompa funzionalmente simili a quella che operano nella fase di assorbimento.
Interazioni farmaco dinamiche
Possono avvenire per competizione ad un singolo
recettore
Per coinvolgimento di uno o più recettori differenti
Interazione sulla regolazione della sensibilità dei recettori
Interazionifarmacodinamiche
Bevande alcoliche: potenziano l’azione depressiva che molti farmaci hanno sul Sistema Nervoso Centrale ( sinergismo)
Interazione alcool-farmaci: inibizione enzimatica ad alte dosi induzione enzimatica da consumo
cronico ( interazione fenobarbital e derivati
analoghi).
Interazionifarmacodinamiche
Caffeina- xantina metilate Effetto stimolante sul SNC. A basso dosaggio, contrastano gli
effetti clinici indotti da sostanze ad azione depressiva del SNC ( Benzodiazepine).
Dieta chetogena: composizione degli alimenti e modificazioni metaboliche correlate influenzano le attività cerebrali in alcune forme di epilessia
Interazioni più note Carbamazepina + pasto Carbamazepina + pompelmo Clonazepam + caffeina Fenitoina + pasto Fenitoina + acido folico Fenitoina + pepe nero Fenobarbital + bevande alcoliche Levetiracetam + pasto Tiagabina + pasto Valproato + pasto Valproato + L-carnitina Valproato + bevande alcoliche Zonisamide + pasto Zonisamide + pompelmo
Epilessia farmaco resistente
Il 20-30% dei pazienti non traggono alcun beneficio dalla terapia
farmacologica o non sopportano gli effetti collaterali che questi
provocano.
Epilessia farmaco resistente
1. DIAGNOSI D’ EPILESSIA;2. FARMACI APPROPRIATI NELLE
GIUSTE DOSI, MA INEFFICACI;3. ESCLUSIONE DI ALTRI
DISORDINI.
Terapia chirurgica
1. Epilessia parziale;
2. Valida collaborazione del paziente.
Terapia dietetica :
è fondamentale nel trattamento delle epilessie collegate a malattie metaboliche congenite. Un particolare aspetto della terapia nutrizionale è la Dieta Chetogena, molto utilizzata nelle epilessie intrattabili nei Paesi extraeuropei.
Dieta chetogena
Bassissimo apporto di carboidrati Normale contenuto di proteine Alto contenuto di lipidi (85-90%)
Attento monitoraggio Supplementazioni di nutrienti
mancanti.
Corpi chetonici
Acetil – CoA + Acido Ossalacetico
Acido citrico
Ciclo di krebs
Corpi chetonici
β-ossidazione
Acetil- Co A
Ossalacetato si riduce per scarso apporto di glucidi;
Acetil – CoA in eccesso
Acidi grassi
Corpi chetonici Acetil Co-A
Aceto acetato
Beta – 3 idrossibutirrato
Acetone
Durante il Digiuno, vengono utilizzati dall’encefalo come
Fonte energetica, soprattutto nei bambini.
Dieta chetogena: la storia
Il Digiuno Tra il 1920 e il 1930 è stata
ampiamente utilizzata.
Con l’avvento dei farmaci antiepilettici, una nuova era terapeutica era cominciata, e la dieta chetogena fu a poco a poco abbandonata.
Dieta chetogena: la storia
Questa situazione cambiò radicalmente
quando la Dieta Chetogena ricevetteattenzione da un canale acarattere mondiale come la NBC.
La storia di Charlie
Bambino di 2 anni con una storia di Epilessia Generalizzata
Farmaco Resistente
Le crisi epilettiche del bambino sono documentate. Si passa da situazioni di gioco, all’attacco epilettico.
La dietoterapia è indirizzata soprattutto ai bambini e agli
adolescenti, sia per la migliore applicabilità della dieta, sia per una migliore capacità, da parte
del bambino, ad utilizzare i corpi chetonici quali fonti di energia.
Dieta Chetogena:Protocollo dietetico
L’ospedalizzazione è necessaria per la prima settimana o due;
Il peso del paziente e gli esami delle urine devono essere presi giornalmente;
Dieta Chetogena:Protocollo dietetico
All’inizio a digiuno si instaura la situazione di chetosi
I carboidrati sono introdotti con l’assunzione di piccole quantità di frutta e verdura
Un alimento ricco in proteine Una fonte di grassi come burro,
mascarpone, o olio vegetale
Dieta Chetogena:Protocollo dietetico
Le calorie sono determinate individualmente, per ogni bambino, in base all’ età e al livello dell’attività fisica del bambino stesso.
ANNI CALORIE (Per kg di peso
corporeo)
Dai 2 ai 3 Da 100 a 80 Dai 3 ai 5 Da 80 a 60 Dai 5 ai 10 Da 79 a 55
Dieta Chetogena:Protocollo dietetico
Il programma dietetico si basa su una serie di liste alimentari suddivise per categoria
Dieta Chetogena:Protocollo dietetico
Rapporto 4:1 1 grammo di grasso = 9 C x 3 = 27
Calorie 1 grammo di Proteine + Carboidrati
4 C x 1 = 4 Calorie
31 Calorie
Dieta Chetogena:Schema dietetico
17 Kg x 70 Calorie per Kg = 1, 190 o 1200 Kcal
Dividere le unità di calorie per il totale
1200/40 = 30 unità
Grassi: moltiplicare il numero delle unità per 4
30 x 4 = 120 grammi
Dieta Chetogena: Schema dietetico
P+C : moltiplicare il numero delle unità per
30 x 1 = 30 grammi
Proteine : 1 g/ kg di peso 17 x 1 = 17 grammi
Carboidrati : sottrarre il numero di g delle proteine dal totale delle unità della somma P + C
30 - 17 = 13 grammi
Dieta Chetogena:Schema dietetico
Quindi la prescrizione dietetica sarà così
impostata:
Grassi : 120 grammi o 40 g a pasto Proteine : 17 grammi o 5,66 g a
pasto Carboidrati : 13 grammi o 4,45 g a
pasto
L’efficacia della Dieta Chetogena: i risultati ottenuti
Novembre 1998 al John Hopkins Medical Institutions
150 bambini affetti da epilessia farmacoresistente
Un anno dopo l’inizio della dieta: 83 degli iniziali bambini rimasero in
dieta 11 erano guariti 30 bambini avevano avuto una
riduzione degli spasmi superiore al 90%
34 bambini avevano avuto una riduzione dal 50% al 90% degli attacchi
L’efficacia della Dieta Chetogena: i risultati ottenuti
Un anno dopo l’inizio della dieta:
75 BAMBINI (50%) AVEVANO OTTENUTO UN MIGLIORAMENTO DEL CONTROLLO DEGLI SPASMI
>50%
Ketocal
Formula in polvere basata
sul classico rapporto 4:1
tra grassi e proteine +
carboidrati.
SHS Ketocal
Utilizzato al 13% come alimento nel lattante e
nel bambino molto piccolo, con integrazione di
piccole quantità di latte umano,
SHS KETOCAL
Nell’adulto integra la dieta chetogena per ottimizzare il rapporto fra lipidi e glucidi + protidi (4:1)
Dieta chetogena con olio MCT
Gli acidi grassi a catena media vengono digeriti e utilizzati
dall’organismo in modo simile ai carboidrati, ma apportano energia
più che doppia.
Dieta chetogena con olio MCT
Alimentare quei pazienti che accusano gravi disturbi digestivi. Assunzione di MCT1 frazionata almeno in tre quote giornaliere.
Effetti collaterali della dieta chetogena
1. Complicanze a breve termine:
Nausea e vomito al raggiungimento del grado di chetosi previsto. Fame , sonnolenza, stipsi,
ipoglicemia.
Dieta Chetogena: effetti collaterali
2. Complicanze a lungo termine
Nefrolitiasi, irritabilità, carenza di vitamina D , anemia ferropriva
Dieta Chetogena
Terapia di prima scelta per:
Deficit della proteina di trasporto GLUT 1
Sindrome da deficit del complesso enzimatico piruvato deidrogenasi
Sindrome da Deficit del complesso
piruvato deidrogenasi
Malattia del metabolismo dei carboidrati con degenerazione neurologica variabile durante l’infanzia dovuta ad alterazione del ciclo di Krebs dell’acido citrico, responsabile del deficit energetico muscolare e cerebrale per deficit di Acetil- CoA.
Sindrome da deficit della proteina trasportante il
glucosio
Il GLUT 1 è il maggior trasportatore di glucosio presente sulle cellule endoteliali vascolari della barriera emato-encefalica ed è responsabile dell’ingresso del glucosio nel tessuto cerebrale.
Deficit di GLUT 1 75/100% Attività funzionale residua del
GLUT 1 Minimal Phenotype
50-75% di attività residua del GLUT 1 Mild phenotype
50% della funzione residua del GLUT 1 Moderate phenotype
25-50% della funzione residua del GLUT1
Severe phenotype
0-25% della funzione residua del GLUT 1
Embryonic lethal Assente
Caso clinico
G.R.G. ( 4 mesi ) Normale perinatalità Grave ritardo dell’acquisizione
delle prime tappe dello sviluppo neuromotorio
Encefalopatia epilettica con crisi pluriquotidiane febbrili e afebbrili resistenti alla terapia farmacologica.
EEG scariche parossistiche
ad esordio multifocale
Caso clinico
Deterioramento neuromotorio progressivo
Decelerazione della crescita della circonferenza cranica fino a valori inferiori al 3° percentile
Caso clinico
RMN encefalo: segni di modesta atrofia Glicorrachia 26 mg/dl con glicemia di 108 mg/dl(glucosio ematico/ glucosio liquor
=0,24) Diagnosi clinica di deficit di GLUT-
1 DNA : in corso la ricerca delle
mutazioni
Caso clinico Dieta Chetogena con
rapporto 3,5(G): 1 (P+C)
Controllo delle crisi epilettiche Successivamente ripresa della
evoluzione motoria Successivamente sospensione della
terapia farmacologica
Netto miglioramento delle anomali EEG grafiche e della reattività
Caso Clinico
Attendiamo conferma diagnostica da parte dell’esame molecolare
Auspichiamo un più ampio impiego di questo trattamento nutrizionale per le epilessie farmaco resistenti anche in Europa
FINE