Vascular Knowledge

For medical student

In SURGERY

โดย

รศ . ดร . นพ . กตตพนธ ฤกษเกษม

Content PAGE History taking & Physical Examination

Arterial disease 1 Venous disease 11 Lymphatic disease 16

Vascular Injury 18 Limb ischaemia 33 Pulmonary embolism 59 Anatomy of leg’s venous system 63 Varicose vein 65 Deep vein Thrombosis 73 Chronic venous insufficiency 81 Facts & Figures ANEURYSMAL DISEASE 87

ATHEROSCLEROSIS DISEASE 95 Chronic leg ulcer 102 EMBOLIC DISEASE 107 LYMPHOEDEMA 110 THORACIC OUTLET SYNDROME (TOS) 112 THROMBOLYTIC THERAPY 114 Varicose vein 115 VASCULAR NEOPLASIA 119 VASCULITIDES 120 VASOSPASTIC DISEASE 122

บทท 1

การซกประวตและการตรวจรางกายผปวยทเปนโรคหลอดเลอดแดง 1.1 บทนา

ผปวยทเปนโรคหลอดเลอดสวนปลาย (Peripheral vascular disease-PVD) ผปวยจะมอาการและอาการแสดงของ โรคหลอดเลอดแดง หลอดเลอดดา หรอหลอดนาเหลอง อาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลอดใดหลอดเลอดหนงในสาม ในผปวยโรคระบบนมกจะมความซบซอนเพราะเมอผปวยเปนโรคของหลอดเลอดทใดทหนงกมกจะเปนโรคนในหลอดเลอดอนๆทวทงรางกายยกตวอยางเชน ผปวยทมอาการของหลอดเลอดตบทขา ผปวยกมกจะมหลอดเลอดตบตนทหวใจและหลอดเลอดไปเลยงสมองรวมดวยซงทาใหผปวยกลมเหลานอาจมอาการหวใจขาดเลอดหรออมพาต ดงนนการซกประวตและการตรวจรางกายอยางครบถวนจงมความสาคญ โรคหลอดเลอดสามารถทาใหเกดพยาธสภาพอยหางไกลจากบรเวณทหลอดเลอดมปญหาเชน ผปวยทมกอนเลอดทหลอดเลอดดาทขา กอนเลอดนกสามารถลอยไปอดหลอดเลอดในปอดได (pulmonary embolus) เปนตน นอกจากนนในผปวยโรคหลอดเลอดมกจะมโรคอนๆ ทพบไดบอยรวมกนเชน โรคความดนโลหตสง โรคเบาหวาน โรคปอดและมะเรงในปอด ทอาจจะมอาการพรอมๆ กบโรคหลอดเลอดแดงตบทขา ในบทนผแตงตองการทจะนานกเรยนเขาไปสหลกการโดยกวางๆ ของการซกประวตและตรวจรางกายในผปวยโรคหลอดเลอด ในการตรวจรางกายของผปวยในระบบนกเชนเดยวกบการตรวจอวยวะอยางอนซงประกอบไปดวย การด การคลา และการฟง สวนการเคาะไมคอยมทใชในการตรวจหลอดเลอดเทาใดนก 1.2 การซกประวตผปวย

การซกประวตของผปวยทมาดวยโรคหลอดเลอดแดงควรถามถงสขภาพทวๆ ไปกอน รวมไปถงอาการของผปวยและปจจยเสยงททาใหเกดโรคหลอดเลอดเชน โรคความดนโลหตสง โรคเบาหวาน นอกจากนน ควรจะถามไปถงโรคทมกจะมาพรอมๆกบโรคหลอดเลอดแดงทขา ดงทกลาวไวแลววาโรค atherosclerosis ซงเปนสาเหตหลกของของหลอดเลอดแดงอดตนนนเปนโรคทเกดขนไดในหลอดเลอดหลายๆ ระบบของรางกาย ดงนนเมอผปวยมโรคหลอดเลอดแดงอดตนเชน ทขากควรจะถามถงประวตของโรคหลอดเลอดทหวใจและสมองรวมดวย และควรจะถามถงประวตของการเคยมประวตของโรคหวใจขาดเลอดรวมดวย

page [1]

อาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลอดทงสามระบบคอนขางแตกตางกน ถาเปนโรค

หลอดเลอดแดงอดตนสงผลใหหลอดเลอดแดงไปเลยงไมเพยงพอ ผปวยกมอาการปวดจากการขาดเลอดหรอโรคหลอดเลอดดาทมการอดตนกทาใหมการไหลกลบของเลอดไดนอยเชนผปวยกมอาการบวม (pitting oedema) เชนเดยวกนกบหลอดเลอดนาเหลองซงตนกมโอกาสทาใหเกดอาการบวม (non-pitting oedema) นอกจากการถามประวตซงเกยวของโดยตรงกบหลอดเลอดดงกลาวแลว ยงตองคานงถงอาการซงอาจเกดขนหางไกลจากบรเวณทหลอดเลอดดงกลาวเลยงหรอรบเลอดมาตวอยางเชน ในผปวยทมเสนเลอดโปงพอง (aneurysm) กมโอกาสทจะกอใหเกดกอนเลอด (thrombus) ลอยจาก aneurysm นสงไปสอวยวะทอยตาแหนงตากวาทาใหมอาการขาดเลอดของอวยวะทหางไกลออกไปเชนผปวยม abdominal aortic aneurysm(AAA) กอาจจะทาใหผปวยมอาการขาดเลอดทปลายเทาไดเพราะเนองจากมกอนเลอดขนาดเลกๆ ไปอดตนทปลายเทา ถาเปนเฉพาะนวเทากมศพทเฉพาะวา blue toe syndrome

แพทยควรจะซกประวตเกยวกบครอบครว อาชพ และประวตสงคม เพราะโรคหลอดเลอดหลายๆอยางพบไดบอยขนในครอบครวเดยวกนกบผปวยเชน ในผปวยทเปน AAA ญาตสายตรงมโอกาสพบ AAA มากกวาคนทไมมสมาชกในครอบครวเปนถง 12 เทา การถามประวตเกยวกบอาชพกเปนสงสาคญเชน Raynaud’s phenomenon พบไดบอยในผททางานกอสราง โดยเฉพาะใชเครองทมการสนอยางรนแรงเชนเครองเจาะพนเปนตน

page [2]

ประวตการไดรบยา เปนสงสาคญทแพทยตองถาม เพราะยาบางอยางจะมผลโดยตรงกบอาการของผปวย ยกตวอยางเชน เมอผปวยไดรบยาความดน ß – Blockers ยานมโอกาสทาใหอาการปวดขาจากโรคหลอดเลอดแดงอดตนเปนรนแรงมากขน ประวตทสาคญมากและไมควรจะลมถามนนคอประวตของการสบบหร ไมควรจะถามเพยงแควาผปวยสบบหรตอนนหรอไม ควรจะถามถงอดตเพราะผลของการสบบหรนนมไดยาวนานระยะหนงกวาผลของการงดสบบหรจะแสดงผล ดงนนแพทยควรจะถามประวตดงกลาวใหละเอยด เพราะการสบบหรมผลโดยตรงกบหลอดเลอด เชนในผปวยทเปน Buerger’s disease (Thromoangittis obliterans) มความสมพนธโดยตรงกบการสบบหรในผชายอายนอย ประวตเกยวกบการรกษาเชนการไดรบการฉายรงสจาก ผปวยทเปนมะเรงเตานม หรอมะเรงตามทตางๆของรางกายกควรจะถามเพราะรงสทฉายไปไมเพยงแตจะออกฤทธเฉพาะเนอมะเรง แตมกจะมผลกบหลอดเลอดทอยในบรเวณดงกลาวดวย ผลของรงสจะทาลายผนงดานในของหลอดเลอดทงในชวงไดรบและหลงไดรบรงสเสรจเปนเวลานาน ยกตวอยางเชน ผปวยทไดรบการฉายรงสฉายแสงบรเวณอกและหลงในผปวยมะเรงเตานมจะทาใหเกด thrombosis ของหลอดเลอด axillary artery ได 1.3 การตรวจรางกาย

เครองมอพนฐานการตรวจรางกายคอ Stethoscope Blood pressure cuff Tape measure ไวสาหรบวดความยาว Hand – held Doppler

page [3]

ภาพการทา ABI โดย Hand held doppler

Atherosclerosis เปนสาเหตหลกของโรคหลอดเลอดแดงในรางกายรวมหลอดเลอดเลยงหวใจ

ดงนนการตรวจผปวยตองทาการตรวจทงระบบ ประกอบไปดวย อตราการเตนของหวใจ และจงหวะการเตนของหวใจ การวดความดนของหลอดเลอดทแขนทง 2 ขาง (Bilateral arm-brachial blood pressures)

page [4]

การฟงหวใจเพอฟงจงหวะการเตนของหวใจผดปกตเชน murmurs เปนตน นอกจากนควรฟงหลอดเลอดแดงทบรเวณ carotid, subclavian, abdominal, femoral ซงอาจฟงได bruits ซงบงชวาผปวยมการอดตนของหลอดเลอด นอกจากนนควรจะคลาททองเพอหา AAA ควรคลาชพจรตามแขน ขาทกเสน ตรวจดทบรเวณเทาเพอหาตาแหนงทเปนแผลหายยากหรอการเนาของนวเทา

1.3.1 การตรวจหลอดเลอดแดงทบรเวณศรษะและลาคอ Atherosclerosis ทเกดในหลอดเลอดบรเวณน มกจะรวมตวกนทบรเวณ carotid bifurcation และบรเวณจดเรมตนของหลอดเลอดแดง internal carotid ผปวยทมโรคในกรณดงกลาวจะมาหาศลยแพทยดวยอาการดงตอไปน

การมหลอดเลอดเตนชดเจนผดปกตทบรเวณลาหลอดคอ ผปวยมอาการทางระบบประสาท เกดจากการทมกอนเลอดจากบรเวณทหลอดเลอดตบ ลอยไปตดทหลอดเลอดสวนปลายเชนสมองและตา กอใหเกดอาการดงตอไปนเชน อาการตาบอดชวคราว (amaurosis fugax),แขนออนแรงหรอเสยความรสกไปครงซกของรางกายแบบชวคราว (transient ischaemic attacks-TIA) หรอ แบบถาวร (stroke)

การด โดยปกตแลวการเตนของหลอดเลอดแดง carotid จะมองไมเหน การเหนหลอดเลอดแดง carotid เตนชดเจนผดปกตควรนกถงความผดปกตเชน carotid aneurysm และ tortuous carotid artery ซงภาวะหลงนพบไดบอยโดยเฉพาะ บรเวณฐานของลาคอดานขวาในผปวยทมความดนโลหตสง ในกรณทผปวยมอาการของ การทตาบอดแบบชวคราว (amaurosis fugax) แพทยควรจะด retina วาม cholesterol emboli อยในท retina หรอไม ซงกอนไขมนเหลานมกมกาเนดมาจาก ulcerated plaques ในหลอดเลอด carotid, innominate หรอ arch arteries การคลา การคลาบรเวณนมกไมไดใหขอมลเพมเตมมากนก การคลาชพจรทบรเวณคอจะไมสามารถบอกไดวาชพจรทคลาไดนนเปนชพจรจาก internal carotid artery หรอ external carotid artery ดงนนการคลาจงบอกไมไดวาหลอดเลอดทสาคญคอ internal carotid artery มการตนหรอไมตน (patency) แตการคลาทบรเวณดงกลาวอาจจะชวยในการตรวจผปวยทสงสยวาจะม carotid aneurysm

page [5]

การฟง การฟงทบรเวณลาคออยางระมดระวงสามารถบอกไดวาผปวยม bruits หรอไม ในกรณท

ผปวยม bruits รวมกบทมอาการระบบประสาท เชน ออนแรงแขนขา(neurological deficit) ดานตรงกนขาม จากการขาดเลอดไปเลยงสมอง กเปนสงสนบสนนวาหลอดเลอดทลาคอนาจะมการตบตนซงอาจจะเปนไดทง carotid artery stenosis หรอ vertebral artery stenosis ซงในกรณดงกลาวผปวยควรไดรบการตรวจ duplex scan เพอทจะตรวจสอบวามการอดตนของหลอดเลอด carotid หรอไม การคลาทฐานของลาคอ (root of neck) ม bruits อาจจะชวยในการวนจฉยวาผปวยม subclavian steal syndrome หรอไม โรคนจะมการตบตนของหลอดเลอดทบรเวณตนกาเนดของ subclavian artery ผปวยจะมอาการวงเวยนศรษะรวมกนกบเวลาผปวยใชแขนขางนนๆ เพราะเลอดจะไหลยอนกลบมาจากสมองผาน vertebral artery เพอไปเลยงแขน นอกจากนนอาจพบวามชพจรของแขนดานนนเบาและความดนโลหตจากแขนขางนนจะมคาตากวาอกขางหนง 1.3.2 การตรวจหลอดเลอดทบรเวณแขน

อาการของผปวยทมการอดตนของหลอดเลอดแดงทแขนมกจะมาดวยอาการปวด ผวหนงซดทแขนและปวดแขนเวลาใชงาน (hand claudication) ผปวยจะมอาการไดทงแบบเฉยบพลนหรอเรอรง โรคทพบบอยในกลมนไดแก thoracic outlet syndrome และ peripheral vasospasm การด

ในผปวยทมอาการขาดเลอดอยางเฉยบพลน ผปวยมกจะมแขนสซด และปวดอยางมาก แตในขณะทผปวยมการขาดเลอดอยางเรอรงมกจะมลกษณะของกลามเนอทฝอลง ในผปวยทม microembolic infarction ซงจะพบไดบรเวณปลายนว จะมอาการการดาของปลายนวหรอเกดแผลเรอรง นอกจากผปวยจะมอาการของการขาดเลอดทแขน ผปวยจะมนวซดแลวผปวยจะม delay capillary refilling time (> 3 วนาท) การทดสอบ capillary refilling time ทาโดยการกดทปลายนวของผปวยสจะซดและเมอปลอยสจะกลบมาชมพอกครงนอยกวา 3 วนาท บงบอกถงการมเลอดมาเลยงอยางเพยงพอทแขน การคลา

ควรคลาชพจรไดทบรเวณขอมอไดทง 2 หลอดเลอดแดงคอ radial - ulnar และ ควรจะคลาหลอดเลอดแดง brachial ไดทบรเวณระหวางกลามเนอ biceps และ triceps การคลาสามารถทจะ

page [6]

สมผสอณหภมของผวหนง ถามการขาดเลอดรนแรงผวหนงกจะเยนและการคลาถาพบการโปงพองของหลอดเลอดกอาจจะชวยวนจฉย aneurysm การฟง

การฟงควรจะทารวมกบการวดความดนของหลอดเลอด brachial artery ทง 2 ขาง หากความดน (systolic pressure)ของขางทมอาการพบวาตากวาอกขางมากกวา 20 mmHg โรคหลอดเลอดอดตนเหนอตอ brachial artery โดยเฉพาะ subclavian artery ตองคดถงไวเสมอ รวมทงหากฟงได bruit บรเวณ supraclavicular fossa กสนบสนนการวนจฉย subclavian artery stenosis ในกรณทไมสามารถคลาชพจรได อาจจะใช hand held Doppler รวมกบ sphygmanometry ในการวดความดนของหลอดเลอด

1.3.3 การตรวจหลอดเลอดทชองทอง

โรคทพบไดบอยในการตรวจรางกายสวนนคอ AAA ผปวยอาจจะมอาการตงแตมกอนเตนททองโดยไมมอาการปวดแตอยางใด บางคนอาจจะมการเจบราวไปดานหลงหรออาจจะมอาการของ thrombosis และเมอกอนเลอดนลอยไปทเทาเกดอาการขาดเลอดของเทา (embolization) หรอมการแตกของ AAA ซงทาใหผปวยเสยเลอดอยางมากมายและอาจจะถงแกความตายได การตรวจรางกายผปวย abdominal aorta เปนสงทจาเปนและสาคญมากในผปวยทกคนทมาดวย เรองโรคหลอดเลอดเชนหลอดเลอดตบตนทแขนหรอขา เนองจาก abdominal aorta อยบรเวณ retroperitoneum ดงนนจงทาใหการตรวจวนจฉยทาไดคอนขางลาบาก การตรวจผปวยดงกลาวควร

page [7]

ใหผปวยนอนราบและวางแขน 2 ขางแนบลาตว ใหผปวยหายใจเขาออกทางปากอยางชาๆจะเปนการทาใหกลามเนอททองหยอน เหมาะสมทจะตรวจมากขน การด

ปกตการเหนการเตนของหลอดเลอด abdominal aorta จะเหนไดคอนขางยาก ยกเวนในกรณทผปวยผอมมากๆ แตโดยทวไปถาเหนการเตนของหลอดเลอดนททองสงทตองคดถงและสงสยกอนนนคอ AAA การคลา

ผทาการตรวจควรจะวางมอ และฝามอโคงรอบๆ ขอบของ aneurysm ซงการทาดงกลาวสามารถทจะตรวจวา กอนนเปน aortic aneurysmหรอกอนทวางหนาตอ abdominal aorta ซงกอน AAA จะเคลอนตวทงแนวหนาหลง (antero-posterior)และแนวดานขางรวมดวย แตในกรณหลงนจะเคลอนตวเฉพาะในแนวหนาหลง เชนเดยวกบ aortic aneurysm แตจะไมมการขยายตวในแนว lateral (expansile) และผปวย AAA นตองคลาชพจรทอนโดยเฉพาะทขาทกครง เพอทจะตรวจวามหลอดเลอดตบตนรวมดวยหรอไม การฟง

ในผปวยทมการตบตนของหลอดเลอด aortoiliac (aortoiliac occlusive disease) สามารถฟง bruit ไดททองไดเชนกน นอกจากนนการตบตนของหลอดเลอดอนกสามารถพบ bruits ททองไดเชนกนเชนหลอดเลอดท renal หรอ mesenteric artery 1.3.4 การตรวจหลอดเลอดทบรเวณขา

การขาดเลอดไปเลยงทขาเปนโรคทพบไดบอยในการดแลรกษาผปวยโดยเฉพาะผสงอาย การขาดเลอดทขาจะมอาการทงการขาดเลอดแบบเรอรงหรอเฉยบพลน การวนจฉยทาไดงายดวยการดและคลา อาการของผปวยทมาดวยการขาดเลอดไปเลยงทขามไดดงน

ผปวยขาดเลอดเรอรงจะมอาการปวดหรอเมอยทนองหลงการเดนสกระยะหนง แลวเมอพกอาการเมอยจะหายไป (intermittent claudication) ถาเปนมากผปวยจะปวดทเทาเวลาพก (rest pain) จะมแผลและในทสดจะมการเนาของเทา (gangrene)

ในกรณทผปวยมการขาดเลอดอยางเฉยบพลน ผปวยจะมการปวดกลามเนอ ไมสามารถขยบ หมดความรสกทขาและคลาชพจรไมได (pain, pallor, paralysis paraesthesia and pulselessness)

page [8]

การด อาการของการขาดเลอดทงแบบเรอรงหรอแบบเฉยบพลน แพทยสามารถทจะวนจฉยได

ดวยการด ในผปวยทมการขาดเลอดเรอรงตวอยางเชน femoropopliteal occlusive disease จาก atherosclerosisในระยะแรกๆ อาจไมเหนความผดปกตมาก แตมกจะพบวาเมอยกขาแลวขาจะสซด แตเมอวางขาลงตาแลวขาจะคลามาก อาการทงหมดนเรยกวา positive Buerger’s test นอกจากนนการขาดเลอดไปเลยงทขาเปนเวลานาน จะทาใหลดสารอาหารทจะไปเลยงสวนตางๆ ของขาและเทา ดงนนผปวยจะมกลามเนอลบ เลบเปราะและดบดๆงอๆ ขนกจะไมคอยมและสดทายเมอการอดตนของหลอดเลอดเปนมากขนผปวยจะมแผลทเทา ซงอาจจะเปนผลจาก presssure sore และในทสดจะเปนการขาดเลอดทนวเกด gangrene

การขาดเลอดอยางเฉยบพลนเชน acute arterial embolism หรอ acute arterial thrombosis เปนตน ผปวยจะมขาและเทาดซดและในกรณทขาดเลอดอยางรนแรงผปวยจะมขาดา คลา และมเปนจาสนาตาลขนตามขา (mottling) ซงบงบอกวาขาดเลอดไปเลยงทขามาก และมโอกาสตองตดขาสงมาก นอกจากนนเนองจากเลอดทไปเลยงเสนประสาทและกลามเนอกลดลงดวย ดงนนผปวยจะมการออนแรงของกลามเนอทขาและขาจะชาไมมความรสกใดๆ สดทายมอาการบวมและมถงนาขนและในทสดขากจะดาและ gangrene ในเวลา 2-3 วนตอมา การคลา

การคลาชพจรหรอการเตนของหลอดเลอดรวมกนกบการซกประวตทด แพทยสามารถบอกไดวาผปวยนน มโรคทหลอดเลอดบรเวณใด

Femoral pulse คลาไดบรเวณจดกงกลางของ inguinal ligament Popliteal pulse คลาไดบรเวณหลงขอเขา ถงแมหลอดเลอดนอยคอนขางลก แตสามารถคลาไดโดยเฉพาะเมอมการ flex ของขอหวเขา ซงวธการดงกลาวทาใหจงคลาหลอดเลอด popliteal ไดงายขนเพราะหลอดเลอดนอยระหวาง 2 จดเรมตน (origin) ของกลามเนอ gastronemius ดงนนการ flex เขาทาใหกลามเนอนคลายตว นอกจากโรค atherosclerosis ททาใหคลาชพจรไมไดแลว มโรคบางอยางทไมสามารถคลา pulse ไดบางครง ตวอยางเชน popliteal entrapment syndrome โรคนจะไมสามารถคลา pulse ได เวลาทผปวยม hyperextending ของขอเขา

การคลาของหลอดเลอด posterior tiblial และ dorsalis pedis จะสามารถคลาไดบรเวณขอเทา โดยท dorsalis pedis pulse จะคลาไดหลงเทา (บรเวณโคน) แนวระหวาง metatarsal bone ท 1 และ 2 สวน posterior tibial artery จะคลาไดหลงตอ medial

page [9]

malleolus บรเวณกงกลางระหวาง medial malleolus กบ Achillis tendonขอเทา โดยปกตเราสามารถคลาหลอดเลอดเหลานไดงายและชดเจน

ชพจร อตราการเตนและความแรงของชพจร ควรจะมการประเมนทกครง ถาคลาไดชพจรหรอการเตนของหลอดเลอดทคอนขางใหญจะบงบอกถงผปวยมการโปงพองของหลอดเลอด aneurysmal disease แตถาคลาได thrill กบงบอกถงวาผปวยมอาการตบตนอยางรนแรงหรอม arteriovenous fistula นอกจากนนการคลายงชวยบอกถงอณหภมของขา ซงเทยบกนระหวาง 2 ขางกบงบอกไดวาขาทสงสยวามโรคหลอดเลอดตบนนกจะเยนกวาอกขางหนง นอกจากนการคลากยงใชไดในผปวยทขาดเลอดอยางฉบพลน อณหภมของผวหนงจะเปนตวบงบอกถงบรเวณทขาควรตดทงหรอสามารถเกบไวได การฟง การฟงทหลอดเลอดแลวได bruits กบงบอกถงผปวยมการตบตนในหลอดเลอดหรอม arteriovenous malformation หรอ ม fistula ไดเพอประเมนดการตบตนของหลอดเลอดควรจะฟงโดยเฉพาะอยางยงบรเวณทขาหนบและบรเวณ adductor hiatus เพราะบรเวณดงกลาวเปนบรเวณทโรคหลอดเลอดมกจะตบตนจาก atherosclerosis บรรณานกรม

1. Chamberlain J, Wyatt MG. History and examination. In: Davies AH, Beard JD, Wyatt MG, editors. Essential Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 31-46

2. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA. Clinical assessment of the vascular system. In: Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA, editors. Vascular Surgery. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 1-7.

3. Summer DS. Evaluation of acute and chronic ischemia of the upper exteremity. In: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery 5th Ed. Philadelphia: W.B.Saunders; 2000. p. 1122-39.

page [10]

บทท 2 การซกประวตและการตรวจรางกายผปวยทเปนโรคหลอดเลอดดา

2.1 การตรวจระบบทางหลอดเลอดดาตามแขนขา หลอดเลอดดาตามแขนขาประกอบไปดวย 2 ระบบ ระบบทอยบรเวณใตผวหนง (superficial system) และระบบทอยลก (deep system-อยระหวางกลามเนอ) ระบบ superficial system จะมเสนประสาท sympathetic เลยงอยมาก ดงนนหลอดเลอดนจะไดรบการควบคมโดยเสนประสาทอตโนมต กระแสเลอดทเคลอนไปตามหลอดเลอดดานน จะเปนไปตามอทธพลของ 2 ปจจยคอความแตกตางของความดนระหวางหวใจขวาและหลอดเลอดดาทอยตามแขน ขาและอกประการหนงกคอการหดตวของกลามเนอบรเวณแขนหรอขา โรคหลอดเลอดดาเปนโรคทมกจะพบในชวงวยกลางคน พบนอยมากในวยรนและวยเดก ยกเวนในผปวยทม congenital venous abnormalities ผปวยทมโรคหลอดเลอดดามกจะมาดวยอาการหลอดเลอดดาโปงพอง (เสนเลอดขอด) ทดแลวไมสวย ตามแขน ขา ผปวยอาจจะมาขอทาการรกษาดวยจดประสงคความสวยงาม

อาการของผปวยทมาดวยโรคหลอดเลอดดา เนองจากมพยาธสภาพหลอดเลอดดามโรคเชนมกอนเลอดอดตนหลอดเลอดดา(deep vein thrombosis-DVT) ผปวยเหลานมกจะมอาการปวด เนองจากการไหลเวยนโลหตไมดและบวมบรเวณขา โรคนควรมกจะเกดในผหญงซงไดรบยาคมกาเนดหรอในผปวยทสงอายแลวไดฮอรโมนทดแทนหลงการหมดประจาเดอนกเปนสาเหตททาใหผปวยเกดมกอนเลอดในหลอดเลอดดาทขาไดงายขน ถามพยาธสภาพของหลอดเลอดดาบรเวณสวนผว (Superficial venous disease) เชน โรคเสนเลอดขอด (varicose veins) ผปวยจะมปญหาในเรองความสวยงามของขาเนองจากเหนหลอดเลอดดาโปงทขา นอกจากนนในผปวยทมโรคหลอดเลอดดาทขาเปนเปนเวลานาน ผปวยโดยเฉพาะผหญงจะมความรสกวาขาไมสวยงามในเรองผวหนงทเปลยนไป มสทเขมขนและบางครงอาจจะมอาการคนรวมกบมผวหนงทขาหนาโดยเฉพาะบรเวณรอบๆ ขอเทา (Lipo-dermatosclerosis) ในระยะหลงผปวยจะมแผลทบรเวณเหนอขอเทาซงเปนแผลทหายยากมาก อนเปนผลมาจากพยาธสภาพของหลอดเลอดดา นอกจากนนในผปวยทเปนเสนเลอดขอดมกมอาการเปนตะครวทขารวมดวย

ในผปวยทเปนโรคหลอดเลอดดาการถามประวตเกยวกบโรคหวใจกเปนสงสาคญเพราะหากมหวใจซกขวาลมเหลว (right – sided heart failure) จะทาใหอาการของโรคหลอดเลอดดามมากขน นอกจากนนควรจะถามปญหาเกยวกบโรคในทองเพราะสามารถทาใหโรคหลอดเลอดทขามอาการมากขนเชนผปวยทเปนมะเรงอยในทอง จะกดหลอดเลอดดาในทองทาใหหลอดเลอดดาทขาไหลเวยนไมสะดวกรบเลอดกลบมาไดยากทาใหมอาการบวมหรอเกด DVT ได นอกจากนนในผปวยทตงครรภหลายๆ ครงกอาจพบโรครวมกนกบการทมหลอดเลอดดาผดปกตไดมากขนเชน

10

page [11]

varicose vein, DVT เปนตน ในผปวยทสงสยวาม DVT ตองพยายามซกถามอาการหายใจรวมดวยเสมอเพราะผปวยอาจม pulmonary embolism ได

2.2 การตรวจหลอดเลอดดาสวนแขน ผปวยทมปญหาโรคหลอดเลอดดาทบรเวณแขนสวนมากจะเปนปญหาจาก acute axillary or subclavian thrombosis ผปวยจะมแขนบวม รวมกบการมการปวดทวๆ ไป ทบรเวณแขนและจะมการปวดมากเวลาผปวยวางแขนลงตา สาเหตของอาการดงกลาวเกดจาก

Chronic subclavian vein cathelerization การใสสายเขาไปในหลอดเลอด subclavian vein เพอจะใหสารอาหารหรอสารนากสามารถทาใหเกดภาวะดงกลาวได

Thoracic outlet syndrome กอใหเกดการกดตอ subclavian vein และเกด subclavian vein thrombosis

การด

ผปวยจะมอาการแขนคลา เนองจากมการตบตนของหลอดเลอดดาบรเวณหวไหล ดงนนจะพบวามหลอดเลอดดาเลกโปงนน บรเวณรอบหวไหล เพอทจะเปน venous collateral และเมอโรคเปนมากขนอาจจะมอาการเนาของแขน (venous gangrene) ในขณะทคลาชพจรไดปกต

การเปลยนแปลงของผวหนง ซงเกดจากการอดตน มกพบไมบอยยกเวนในกรณทผปวยไดรบการผาตดทา arteriovenous fistula ในผปวยไตวายเรอรง ผปวยดงกลาวจะมแขน ขา บวม รวมกบการมผวสเขม hyperpigmentation ซงเปนผลจากการม venous hypertension

page [12]

การคลา เนองจาก Axillary vein และ Subclavian vein อยบรเวณลก ดงนนการคลาไมคอยจะได

ประโยชนมากนก ยกเวนในกรณทผปวยมการตบตนของหลอดเลอดตนๆ รวมดวยจะคลาไดเสนเลอดอกเสบทกดเจบตอนคลา การฟง

ปกตการฟงจะไมคอยไดยนเสยงหลอดเลอดดา ยกเวนผปวยม arteriovenous fistula เทานน ถงจะไดยนเสยง bruit 2.3 การตรวจหลอดเลอดดาทขา ปญหาทพบบอย เรองของหลอดเลอดดาทขานนไดแก เสนเลอดขอด เสนเลอดอดตนและ การอกเสบของหลอดเลอดดา (postphebitic syndrome) การตรวจหลอดเลอดดาทขา ควรตรวจทงการยนและนอน ตองตรวจทบรเวณขาหนบจนถงเทา แมผปวยมอาการของหลอดเลอดดาขางเดยว กควรจะตรวจเทยบกบขาอกขางเสมอ 2.3.1 Varicose vein การด

การดตาแหนงเสนเลอดขอดสามารถทจะบอกขอมลสาคญเกยวกบสาเหตของการเกดเสนเลอดขอดไดเชนเสนเลอดขอดทเกดจาก long saphenous vein จะพบอยทางดานในของขา สวนถาเปนเสนเลอดขอดจาก short saphenous vein จะพบอยบรเวณดานหลงของนองและหลงเขาแลววงออกไปทางดานขางๆ ถา varicose vein เปนผลมาจาก incompetent perforators ผปวยจะมลกษณะของเสนเลอดขอดใตตอตาแหนงทม incompetent perforators ลงมา อาการของหลอดเลอดขอดจะเหนหลอดเลอดดาโตและคดเคยว เมอผปวยยนและจะหายไปเมอผปวยนอน

การคลา หลอดเลอดดาทเปนเสนเลอดขอดเหลานควรจะคลาในผปวยทกคนและในผปวยเหลานตองวางมอไวบรเวณใตตอหลอดเลอดดาทมลนเสย เมอผปวยไอจะรสกเหมอนวามคลนกระทบนว โดยเฉพาะอยางยงถาเสนเลอดขอดเกดจาก (saphenofemoral incompetence) การใหผปวยไอจะคลาไดคลนกระทบมอทบรเวณของ saphenofemoral junction เดนชดมาก การตรวจ Tourniquet (Trendelenburg) test เปนการตรวจงายๆ โดยไมตองใชเครองมอมาก เปนวธทสามารถบอกถงตาแหนงทมความผดปกตของลนทเชอมตอระหวางหลอดเลอดทลกและตน วธการทา tourniquet trendelenburg test ทาไดโดยใหผปวยนอนราบแลวยกขาสง หลงจากนน

page [13]

หลอดเลอดทอยในเสนเลอดขอดจะแฟบลงเพราะเลอดไหลกลบจากการยกขา แลวจากนนใหผปวยคงขาไวสภาพนนและผตรวจจะทาการพนสายรด (tournequet) ในตาแหนงบรเวณตนขาและหลงจากนนใหผปวยยนและผตรวจจะสงเกตการโปงของเสนเลอดขอดอกครงหนงวาเกดบรเวณใด ถาเสนเลอดขอดเกดบรเวณตากวาสายรดทรดอยนนบงบอกถงวา มการตดตอ (incompetence) ของหลอดเลอดดาสวนลกกบสวนตนใตตอทรดนนไว ถามการโปงพองของหลอดเลอดดาทเหนอกวาสายรดแสดงวามการตดตอทผดปกตของหลอดเลอดดาลกกบตนเหนอจดทรดซงปญหาทพบบอยทสดคอการม การรวของลนท Saphenofemoral junction สงผลใหเกด reflux ลงมา 2.3.2 การอดตนของหลอดเลอดดา (Acute venous thrombosis) การอดตนของหลอดเลอดดาสามารถแบงกวางไดเปน 2 ประเภทคอการตบของหลอดเลอดตนกบหลอดเลอดลก การอดตนหลอดเลอดดาตนมกจะเปนผลจากการอกเสบของหลอดเลอดดาและสามารถวนจฉยไดไมยาก ผปวยจะมอาการปวดและบวมตามแนวของหลอดเลอดดาและมกจะมผวหนงทคลมอยบนเหนอตอหลอดเลอดดาเหลานแดงเปนทางตามแนวหลอดเลอดดา อาการดงกลาวมกเกดหลงจากมการใชเขมแทงหลอดเลอดดาหรอการใหสารนาทางหลอดเลอดดา อาการดงกลาวควรวนจฉยแยกออกจาก skin nodule หรอการเกด fat necrosis หรอ lymphangitis การตบของหลอดเลอดลก (deep vein thrombosis-DVT) ของขาสามารถแบงไดกวางๆ เปนสองกลมอาการตามตาแหนงทเกด DVT คอ popliteal vein และ iliofemoral vein ผปวยทม DVT ท popliteal vein ผปวยจะมอาการบวมของขา ปวดขาและรอนบรเวณนอง เมอผตรวจพยายามทาการกระดกเทา (dorsiflexion) ผปวยจะมอาการปวดขามาก ซงสงทพบสงน เรยกวา positive Homan’s sign ในการตรวจวธดงกลาวควรทาอยางระมดระวงเพราะการตรวจดงกลาวเปนการทาใหหลอดเลอดดาตง ผปวยอาจจะมการแตกของกอนเลอดในหลอดเลอดดาและเปนสาเหตของการเกดหลอดเลอดในปอดอดตน (Pulmonary embolism) ได แตในผปวยซงเปน iliofemoral thrombosis ผปวยจะมอาการบวมของขาทงขารวมถงตนขาและนองและมกจะมเสนเลอดดาโปงทผวหนงรวมดวย (Superficial venous dilatation) สของขาอาจเหมอนปกต แตมกจะมไขเลกนอย ในผปวยทมกอนเลอดขยายเขาไปอยใน inferior vena cava (inferior vena cava thrombosis) ผปวยจะมอาการบวมของขาทงสองขาง ในผปวยทม iliofemoral thrombosis อยางรนแรง ผปวยอาจจะมอาการของ phlegmasia cerulea dolens ซงจะมการบวมของขาอยางมากและผปวยจะปวดขามากและขาคลา ในทสดจะมเทาเนาเกดขน

13

page [14]

2.3.3 Postphlebitic syndrome อาการดงกลาวเกดจากการมการคงของเลอดในหลอดเลอดดาเปนเวลานาน อาจจะเกดจาการซงมการอดตนของหลอดเลอดดาเชน iliofemoral thrombosis หรอ thrombophlebitis หรออาจเกดจากการมลนในหลอดเลอดดาเสยทาใหเลอดไหลทนกลบมาเปนเวลานานเชนเสนเลอดขอดนนเอง ซงอาการทงสองกลม ไมวาอาการหลอดเลอดดาตนหรอลนหลอดเลอดดาเสยจะทาใหเกดความดนสงในหลอดเลอดดา (venous hypertension) ในผปวยดงกลาวจะมอาการบวมของขา โดยเฉพาะบรเวณรอบๆ ขอเทาผวหนงจะมสนาตาล (haemosiderin) eczema ผวหนงจะหนาขน (lipodermatosclerosis) และในทสดจะมการเกดแผลบรเวณของดานในของขา โดยเฉพาะขอเทาเหนอตาตม แผลในโรคนจะตนและมเนอเยอสชมพทกนแผล (granulation tissue) มาก นาสงเกตวาแผลลกษณะนจะตางจากแผลจากการขาดเลอดในหลอดเลอดแดงจะแหงๆไมคอยม granulation tissue ในผปวยในกลมนการคลาอาจจะสามารถบอกสาเหตของการทมหลอดเลอดอดตนเชนการคลาทองแลวพบกอนเนองอก สงนอาจอธบายไดวาการมหลอดเลอดอดตนเกดจากการมกอนเนอกดทบหลอดเลอดดาเหลานน การฟงโดยมากไมสามารถบอกขอมลใดไดมาก แตสามารถทจะชวยแยกโรคบางโรคซงเปนสาเหตของเสนเลอดขอดไดเชน arteriovenous fistula เปนตน บรรณานกรม 1. Chamberlain J, Wyatt MG. History and examination. In: Davies AH, Beard JD, Wyatt MG,

editors. Essential Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 31-46 2. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA. Clinical assessment of the vascular system. In:

Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA, editors. Vascular Surgery. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 1-7.

page [15]

บทท 3 การซกประวตและการตรวจรางกายผปวยทเปนโรคหลอดนาเหลอง

หลอดนาเหลองอดตนมกกอใหเกดการบวมของขาอยางเรอรงไดสามารถแบงสาเหต

โดยทวไปได 2 ประการคอ A. Primary (idiopathic) lymphoedema เปนการเกดเนองจากหลอดนาเหลองมความผดปกต

เชนมหลอดนาเหลองในขานอยหรอมการอดตน B. Secondary (obstructive) lymphoedema เกดจากหลอดนาเหลองมการอดตนอนเปนผลตอ

เนองมาจากภาวะอยางอนอยางเชนอบตเหตหรอโรคมะเรง เปนตน

ภาพ primary lymphedema

3.1 การซกประวต

การหาสาเหตของการบวมจากหลอดนาเหลองอดตน ทาไดโดยการแยกสาเหตการบวมอนเกดจากหลอดเลอดดาหรอหลอดเลอดแดงทเปนโรค ในผปวยซงมหลอดนาเหลองอดตนมกมประวตเชน การบวมของขาเรมจากทปลายเทากอนและมอาการรสกหนก ทขามการตดเชอของผวหนงเปนๆ หายๆ (recurrent lymphangitis) การเปลยนแปลงทผวหนงเชนการเกดรองทบรเวณผวหนง (hyperkeratosis) และการตดเชอรา ประวตของการผาตดอยางเชนในผปวยซงผาตดมะเรงเตานมมากอนและมการบวมของแขนกควรจะใหความสนใจเพราะการผาตดมผลทาใหหลอด

page [16]

นาเหลองลดลง นอกจากนนควรซกประวตในดานการไดรบรงสทบรเวณของขาหรอตนขาดวยเพราะผปวยในระยะหลงการฉายรงสอาจมอาการบวมของขาจากหลอดนาเหลองอดตนได

3.2 การตรวจรางกาย ผปวยเหลานการบวมของเทาจะมลกษณะเฉพาะคอทบรเวณของหลงเทาทมการบวมมาก และเลกลงท metatarsophalangeal joint ซงเรยกวา “buffalo hump” และเมอเปนรนแรงแลวขาจะบวมมากทงขาเหมอนทอนซงหรอตนไม ลกษณะดงกลาวเปนลกษณะเฉพาะของการบวมจากหลอดนาเหลองอดตน การทผปวยบวมจากหลอดนาเหลองอดตนเปนเวลานานจะทาใหผวหนงจะหนามากขนเรอยๆ ดงนนลกษณะของผวหนงในผปวยดงกลาวจงมลกษณะเหมอนผวสม “skin of an orange” (peau d’ orange )

Lymohedema บรเวณแขนและมอ

บรรณานกรม 1. Chamberlain J, Wyatt MG. History and examination. In: Davies AH, Beard JD, Wyatt MG,

editors. Essential Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 31-46 2. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA. Clinical assessment of the vascular system. In: Lamont

PM, Shearman CP, Scott DJA, editors. Vascular Surgery. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 1-7.

page [17]

บทท 1 การบาดเจบของหลอดเลอด (Vascular Injury)

1.1 บทนา การบาดเจบตอหลอดเลอดเปนสงทพบไดบอยในประเทศไทยโดยเฉพาะอบตเหตอนเนองมาจากรถจกรยานยนต ปญหาทพบรวมกนกบการบาดเจบหลอดเลอดคอเลอดออกมากหรอไมมเลอดไปเลยงอวยวะใตตอตาแหนงนนเชนการขาดเลอดทไปเลยงขาหลงจากเสนเลอด popliteal artery ขาด สงเหลานเปนสงททาทายความสามารถของแพทยและศลยแพทยผดแล อบตเหตเปนสาเหตการตายทพบบอยทสดในคนวยหนมสาว ในผปวยกลมนอบตเหตการบาดเจบตอหลอดเลอดมกพบรวมไดบอยและเปนสาเหตอนดบแรก ๆของการตายของคนในกลมน สงผลใหสญเสยทรพยากรของประเทศชาตเปนอนมาก 1.2 กลไกการบาดเจบของหลอดเลอด

กลไกการบาดเจบสามารถแบงไดกวางๆ 3 สาเหตหลกๆ ตามกลไกการเกดอบตเหตกลาวคอ

Table 1 สาเหตการบาดเจบของหลอดเลอด

Blunt injury Road traffic accident Penetrating injury Stabbing

Domestic and industrial accidents Gunshot wounds

Iatrogenic injury Radiological accident 1.2.1 การบาดเจบแบบไมทมแทง (Blunt injury)

การบาดเจบประเภทนมกกใหเกดการดงรงตอหลอดเลอดทาใหเกดการบาดเจบตอหลอดเลอดได หลอดเลอดของมนษยชนซงอยในสด (tunica intima) จะมความสามารถยดหยนไดนอย เมอเทยบกบชนอน(tunica media-tunica adventitial) ดงนนเมอมแรงดงรงเกดขนจะทาใหสวนของ intima นมการฉกขาดงายและทาใหผนงชนในหลอดเลอดยกตวเปนแผนขน (intimal flap)และเมอมกระแสเลอดเขาไปเซาะทใตตอแผนนกจะทาใหมการกอตวของกอนเลอด (thrombosis) ซงสงผลใหมการขาดเลอดไปเลยงอวยวะทอยปลายทางกวาจดทไดรบบาดเจบเชนถามการบาดเจบท popliteal

page [18]

artery เทากจะมการขาดเลอดหรอถามการฉดขาดทรนแรงมากเชนการฉกขาดของหลอดเลอดทกชนกทาใหเลอดออกอยางรนแรง ซงถามแผลเปดตดตอกบภายนอกบรเวณทหลอดเลอดบาดเจบกจะเหนเลอดพงออกมา แตถาไมมทางตดตอไปภายนอกกกอใหเกด false aneurysm ทมเนอเยอรอบๆ (soft tissue) เปนผนงและถาการบาดเจบนมการฉกขาดของหลอดเลอดดารวมดวยจะทาใหเลอดทไหลในหลอดเลอดแดงไหลกลบเขาหลอดเลอดดากอใหเกด arteriovenous fistula ได นอกจากนนการบาดเจบของหลอดเลอดอาจเกดจากการทมการหกของกระดกและปลายของกระดกทแหลมคมทมแทงเขาไปในหลอดเลอดโดยตรง

ในหลายๆ ครง ความรนแรงของหลอดเลอดทไดรบบาดเจบมกจะถกประเมนไดตากวาความเปนจรงเพราะอาการอาจไมชดเจนในชวงแรกหลงการบาดเจบเชนในผปวยทม traumatic intimal flap ในระยะแรกๆ ของการบาดเจบ ชพจรทบรเวณตากวาทบาดเจบยงสามารถคลาได ถารอไวนานกวานน เมอมกอนเลอดอดตนหลอดเลอดทงเสนชพจรจะคลาไมไดแลวในทสด ผปวยกจะมการเนาของขาและจะเสยขาได การดแลผปวยโรคหลอดเลอดทมประสทธภาพนนจงตองจดการอยางถกตองรอบคอบตงแตระยะแรกๆ ในผปวยซงสงสยวามการบาดเจบของหลอดเลอด

ภาพ angiogram แสดง subclavian artery occlusion เนองมาจาก fracture clavicle

1.2.2 การบาดเจบจากการทมแทง (Penetrating injury) การถกแทงหรอการบาดหลอดเลอด ไมวาจากมด หรอแกวทแตกกสามารถทาใหหลอดเลอดไดรบการบาดเจบไดซงในตวอยางนมกจะเกดจากอบตเหตในบาน นอกจากนนการบาดเจบจากการถกยงจากลกกระสนกสามารถทาใหเกดการบาดเจบของหลอดเลอดได ความรนแรงของการบาดเจบจากการถกยงจะขนอยกบพลงงานหรอความเรวของกระสน ถากระสนมความเรวมากกจะทาการบาดเจบของเนอเยอรวมไปถงหลอดเลอดมมากและนอกจากนนกระสนปนยงทาใหกระดกแตกและเมอกระดกแตกกสามารถทจะทาใหหลอดเลอดไดรบการบาดเจบอกทางหนงและในบางครงลกกระสนเองสามารถหลดลอดเขาไปในหลอดเลอดและเขาสกระแสโลหตได (Missile embolism) แลวลกกระสนนทาใหเกดการอดตนของหลอดเลอดทกระสนไปตดได

page [19]

1.2.3 การบาดเจบของหลอดเลอดอนเนองมาจากจากการรกษา (Iatrogenic Injury)

การบาดเจบของหลอดเลอดจากการรกษาผปวยอาจจะเกดไดจากการรกษาและการวนจฉย ตวอยางเชน ในการฉดสเขาหลอดเลอดของรงสแพทยตองแทงเขมเขาไปในหลอดเลอดเพอไปทาการฉดส และหากมเลอดออกไมหยดหลงการแทงหลอดเลอดนนกทาใหเกดมเลอดออกจากหลอดเลอดไดทาใหเกด False aneurysm ไดโดยเฉพาะ femoral artery ในผปวยทตดยาเสพตดและมการฉดยาเสพตดเขาไปในหลอดเลอดแดงกมกจะเกดการบาดเจบตอหลอดเลอด brachial หรอ radial artery สงผลใหเกด กอนเลอดไปอดตนตามทตางๆ ไดโดยเฉพาะทปลาย แขน หรอปลายมอปลายเทา

ภาพแสดง false aneurysm ซงเปนผลจากการแทง catheter 1.3 อาการและอาการแสดงของของผปวยทหลอดเลอดไดการรบบาดเจบ

ผปวยจะมอาการไดตงแตเลอดพงออกมาอยางมากจากแผลหรอมอาการและอาการแสดงไดดงน

ชพจรทบรเวณใตตอหลอดเลอดทไดรบการบาดเจบคลาไดเบาลงหรอหายไป การมเลอดออกอยางมาก มอาการของการขาดเลอดของอวยวะทอยปลายจากบรเวณทบาดเจบเชนผวหนงมอาการเยน ปวด ชา

page [20]

การบวมบรเวณรอบแผลบาดเจบอนเนองมาจากการมกอนเลอดทโตขน (Enlarging haematoma) สงนสามารถเกดเมอเลอดออกจากหลอดเลอดแลวไมสามารถระบายออกมาภายนอก เลอดทออกจากหลอดเลอดแดงจะมความดนสงซงจะไหลเซาะไปตามบรเวณรอบทบาดเจบรวมถงออกมาอยใตผวหนง กระบวนการดงกลาวเปนสาเหตของกอนเลอดทมขนาดขยายใหญขนเรอยๆ

การม bruit บรเวณทไดรบการบาดเจบเกดไดจากการท มการบาดเจบตอทงหลอดเลอดแดง หลอดเลอดดา ดงนนเมอหลอดเลอดทงสองบาดเจบอาจทาใหมการเชอมโยงกนระหวางหลอดเลอดแดง หลอดเลอดดา (arteriovenous fistula) ซงเลอดจะวงอยางแรงจากหลอดเลอดแดงไปหลอดเลอดดากอใหเกดเสยงดงกลาว

การบาดเจบตออวยวะทอยขางเคยงหลอดเลอด ตวอยางเชนเสนประสาท เนองจากวาหลอดเลอดและเสนประสาทมกจะอยขางเคยงกนเชนหลอดเลอด axillary artery กบ branchial plexus ดงนน เมอผปวยม branchial plexus ไดรบการบาดเจบ สงทตองนกถงนนกคอโอกาสทหลอดเลอด axillary หรอ subclavian ไดรบการบาดเจบกมไดสง

ภาพแสดง Traumatic arteriovenous fistula บรเวณมอของผปวย ในผปวยทหลอดเลอดไดรบการบาดเจบอาจไมมอาการทตรงไปตรงมาซงกอใหเกดการ

รกษาอยางผดๆ เชนการบาดเจบของหลอดเลอดทถกตดขาดอยางสมบรณ (complete transection) ใน femoral หรอ popliteal arteries โดยปกตจะนาไปสการมเลอดออกอยางรนแรง ในบางครงอาการของการเลอดออกกสามารถหยดเองได เนองจากหลอดเลอดทมการขาดอยางสมบรณจะมการหดตว(spasm) ซงทาใหเขาใจผดวาไมมเลอดออกทงทจรงๆแลวหลอดเลอดมการบาดเจบอยาง

page [21]

รนแรงและในกรณทหลอดเลอดเพยงบางสวนขาด (partial tear) มสวนทยงไมขาดหรอหลอดเลอดมแคอาการชาอยแคบางสวน กระแสเลอดยงสามารถลงไปสตาแหนงใตตอจดทมการบาดเจบได ดงนนในผปวยเหลานชพจรจะคลาไดในระยะแรก(ถงแมวาจะเบา)และการตรวจดวยเครอง Doppler กจะฟงไดและในผปวยกลมนนาเปนหวงมากเพราะแพทยมแนวโนมวาจะวนจฉยผดวาผปวยไมไดรบอนตรายแตอยางใด แตทงทจรงแลวผปวยไดรบอนตรายตอหลอดเลอด และในผปวยเหลานถาไดตดตามสงเกตอยางใกลชดตอไปจะพบวา ในไมชา(นาท-ชวโมง)ชพจรจะคลาไมไดและอาการของการขาดเลอดกจะเปนมากขน ดงนนในกรณทผปวยทแพทยสงสยวามโอกาสเกดการบาดเจบตอหลอดเลอด ควรทาการตรวจสอบพเศษ (angiogram)หรอรบผปวยไวในโรงพยาบาลและตรวจผปวยเปนระยะๆ โดยเทยบกบอาการของขางทปกต

1.4 การวนจฉย 1.4.1 การวนจฉยโดยทางคลนก

แพทยควรสงสยผปวยทกคนทมโอกาสจะเกดการบาดเจบตอหลอดเลอดและพยายามหาขอพสจนวาผปวยเหลานนมหรอไมมการบาดเจบตอหลอดเลอด ผปวยในกลมทเสยงตอการบาดเจบของหลอดเลอดเชนผปวยทกรายทมการแตกหกของ long boneหรอทมการเลอนตวของขอใหญ ๆ major joint dislocation หรอผปวยทถกแทงบรเวณทมหลอดเลอดอยมากเชนทคอ นอกจากนนในผปวยทมเลอดออกมาก(โดยเฉพาะถามประวตเลอดพงออกจากแผล) ตองคดถงการบาดเจบตอหลอดเลอดเสมอ นอกจากนนในบางคนอาจจะมเลอดออกเขาไปภายในรางกายทาใหไมเหนเลอดออกมาชดเจนจากภายนอก ผปวยกลมนจะมอาการของความดนตา และไมตอบสนองตอการใหสารนา นอกจากนนภาวะ expanding haematoma การคลาได thrills หรอฟงแลวได bruits หรอมอาการขาดเลอดทแขนขา ตองสงสยทกครงวามการบาดเจบของหลอดเลอดหรอไมทกครง

1.4.2 Hand – held Doppler

สามารถชวยการวนจฉยในขนตอนแรกๆ อยางงายๆ โดยใช ankle brachial pressure index (ABPI) กลาวคอ คา ABPI ของคนปกตประมาณ 1 ดงนนถาวดได ABPI ในขาขางทไดรบการบาดเจบ < 0.9 ควรสงสยวามการบาดเจบตอหลอดเลอด 1.4.3.Duplex scan

วธการศกษานเปน non-invasive test และมบทบาทมากในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดในปจจบน การศกษานจะแสดงใหเหนถงกระแสเลอดและการฉกขาดตอหลอดเลอดได

page [22]

1.4.4 การวนจฉยโดยรงส X- RAY (Plain film) การ X-ray ดแขนขาสามารถเหนกระดกทหกได แตไมสามารถเหนวาผปวยมหลอดเลอด

ไดรบบาดเจบหรอไม สงทชวยคอเมอผปวยมกระดกหกรวมกบม haematoma ขนาดใหญ ทาใหแพทยสงสยวา มหลอดเลอดไดรบการบาดเจบหรอไม

วธการดงกลาวเหมาะสมในผปวยทไดรบ การบาดเจบหลายๆ ระบบ แตควรมสภาวะของรางกายโดยทวไปคอนขางคงท กลาวคอ ม vital sign คงทโดยเฉพาะความดนโลหตอยในเกณฑปกต วธการดงกลาวสามารถ ทจะประเมนด อวยวะตางๆ ในชองปอดได ซงรวมไปถง หลอดเลอดใหญๆ บรเวณชองปอด เชนการทเหน mediastinum กวางผดปกตใน chest X-ray (widening mediastinum) อาจจะมการแตกของหลอดเลอด thoracic aorta ได 1.4.5 Computerised Tomographic Angiography (CT scan angiography) เทคนคนเปนการใช Computerised Tomography(CT) รวมกบฉดสเขาไปในหลอดเลอดดาซงสจะทาใหภาพของหลอดเลอดชดขนเทคนคดงกลาวทาใหเหนกอนเลอดไดซงถาวากอนเลอด (haematoma)อยชดกบกบหลอดเลอดใดกทาใหคดถงการบาดเจบของหลอดเลอดนนๆไดมาก ในปจจบนมเทคนคพเศษคอ Helical Computerised Tomography การศกษานเมอทาการ CT scanและฉดส contrast แลว Computer จะทาการสรางภาพสามมต ดงนนจงเหนการบาดเจบของหลอดเลอดไดชดเจนขน 1.4.6 Magnetic resonance imaging

วธการดงกลาวเปนวธทใหมทไม invasive และคอนขางจะปลอดภยและนอกจากนนเมอมสงผดปกตเลกนอย MRI สามารถเหนได แตเนองจากวธนยงไมมการใชอยางแพรหลายในผปวยทไดรบการบาดเจบของหลอดเลอดเพราะความไมมอปกรณดงกลาวแพรหลายและเปนเทคโนโลยใหมมากในปจจบน 1.4.7 Angiogram

เปนวธการฉดสเขาหลอดเลอด แลวแพทยจะแปลผลจากสทเหน ดงนนเมอเหนสออกมานอกหลอดเลอดกชวยวนจฉยวามการบาดเจบตอหลอดเลอด โดยทวไปแลวถาผปวยมอาการขาดเลอดชดเจน ความจาเปนในการวนจฉยโดยวธ angiogram กไมมและเสยเวลา การฉดสในหลอดเลอดแดงจะมบทบาทในกรณทแพทยสงสยวามหลอดเลอดบาดเจบ นอกจากนการฉดสชวยในการวางแผนผาตดในบรเวณทการผาตดทาไดยากลาบาก

page [23]

ถงแมจะมประโยชนในการชวยในการวางแผนการผาตดและชวยในการวนจฉย แตในผปวยบางรายแพทยควรทจะดแลผปวยตอเนองถงแมวาการฉดสในหลอดเลอดจะไมพบความผดปกต เพราะในบางราย การฉดสในหลอดเลอดไมสามารถทจะแสดงความผดปกตไดชดเจน

ภาพแสดงการทา angiogram เพอวนจฉยภาวะ vascular injury 1.5 การดแลรกษาผาตดผปวย

การเขาใจหลกการพนฐานของการดแลผปวยทไดรบอบตเหตเปนสงทสาคญและสงทตองไดรบการดแลกอนเสมอคอ การดแลทางดานการหายใจและการไหลเวยนโลหต โดยเฉพาะอยางยงผปวยทมความดนโลหตตา ควรใหสารนา (เชน lactate ringer solution หรอ saline) โดยทางหลอดเลอดดา จาก 2 เสนใหญๆ และเมอพบวาม จดทเลอดออกซงสงสยวาเกดจากหลอดเลอดฉกขาด การพยายามใชคมไปคบหลอดเลอด โดยขาดการระมดระวง (Blind clamping) เปนสงทไมควรทาเพราะเปนการเพมการบาดเจบของหลอดเลอด สงทงายทสดและมประสทธภาพมากคอการใชนวเขาไปกดบรเวณทสงสยวามการบาดเจบของหลอดเลอด ซงในผปวยสวนมากเลอดออกบรเวณนนๆมกจะหยดโดยทนทหลงจากนวกดไมวาจะมการฉกจากหลอดเลอดขนาดกลางเชน Femoral artery เปนตน นอกจากนนในบางครงการทผปวยมความดนโลหตตา อาจทาใหแพทยเขาใจผดคดวา การทคลาชพจรทแขน ขา ไมไดอาจเกดจากความดนโลหตตา ซงอนทจรงแลวเกดจากการซงหลอดเลอดไดรบอนตราย ในขนตอนของการดแลผปวย นอกจากจะดแลในเรองของหลอดเลอดทฉกขาดแลว การใหยาปฏชวนะทครอบคลมเชอทเปนไปไดกควรจะให (Broad – spectrum antibiotics) และ Tetanus toxoid รวมดวย เนองจากการบาดเจบของหลอดเลอดมกเกดรวมกบการมกระดกหกหรอเคลอน ดงนน การทางานรวมกนระหวางศลยแพทยหลอดเลอดและศลยแพทยกระดก มความสาคญมากในการดแล

page [24]

ผปวยทไดรบอบตเหตหลอดเลอดบรเวณแขน ขา การทาใหกระดกทหกกลบมาในตาแหนงปกต อาจจะทาใหชพจรทปลายแขนขากลบมาเตนเปนปกตไดอก (เชน supra-condylar fracture of the humerus เปนตน) ในการทมกระดกหกรวมกบการมหลอดเลอดทบาดเจบ ศลยแพทยหลอดเลอดตองทาการควบคมหรอเขาไปแกปญหาเรองหลอดเลอดกอนศลยแพทยกระดกเพราะมฉะนนแขนหรอขาจะขาดเลอดนานเกนไป การตรวจสอบเพอทจะดวาแขนขาหรอเนอเยอใตตอบรเวณทหลอดเลอดบาดเจบนนตายหรอเนาไปแลวหรอไมเปนสงสาคญ โดยทวไปถาผปวยมอาการชา (numbness) ออนแรงมาก (paralysis) รวมกบมประวตขาดเลอดมากกวา 6 ชวโมง เนอเยอเหลานนมโอกาสตายไปแลวสง การพยายามตอหลอดเลอดในกรณดงกลาวจะไดผลไมด แตการตดเนอเยอทตายเหลานนทง (amputation) ตงแตในขนตนจะสามารถชวยทาใหผปวยฟนตวไดเรวขนและหลกเลยงจากปญหาการเกด myoglobinuria และ acute tubular necrosis ซงเกดจากการทกลามเนอทตายแลว แตศลยแพทยทาการตอหลอดเลอดซงจะนาเลอดเขาสบรเวณทเนอตายแลวเลอดซงไหลยอนกลบมาสรางกายจะนาสารพษจากกลามเนอทตายแลว เขาสกระแสโลหตซงจะมผลในการทาลายไต (acute tubular necrosis) ทาใหไตวายอยางฉบพลน ดงนนการพจารณาวาแขนหรอขานนยงสามารถทจะเกบไวไดหรอไมเปนสงทสาคญมากและเมอไมสามารถเกบไวไดแลวกควรจะตดเพอปองกนปญหาอนๆ เพอใหผปวยมชวตอยรอดได

การผาตดผปวยเหลานมกอยในทานอนหงายเพอทจะสามารถเขาหาหลอดเลอดสวนมากของรางกายไดทง อก ทอง คอ แขนและขา การเขาไปผาตดตองการการเปดแผลทคอนขางใหญเพอทจะสามารถควบคมการไหลของกระแสโลหตเหนอและใตตอหลอดเลอดบรเวณทมการบาดเจบ (proximal-distal control) สวนขาทไมไดรบอบตเหตกควรจะเตรยมไวเผออาจตองใชหลอดเลอดดาของขาน (long saphenous vein) มาใชในกรณทหลอดเลอดแดงทไดรบบาดเจบรนแรงมาก

สาหรบการลงมดผาตดนยมลงมดในแนว vertical incisions เนองจากการผาตดแบบนจะสามารถขยายแผลตามแนวทางเดนของหลอดเลอดโดยเฉพาะแขนขาไดงาย สวนการเขาหาหลอดเลอดทไดรบบาดเจบบรเวณฐานของกะโหลกหรอสวนลกของคอและsuperior mediastinum ทาไดยากการผาตดเขาหาบรเวณดงกลาวทาไดโดยการลงมดบรเวณหนาตอ (anterior border) กลามเนอ sternocleidomastoid แนวการลงมดดงกลาวมประโยชนมากเพราะสามารถทจะขยายแผลเขาไปในอกผานทาง median sternotomy ซงสามารถเขาหาหลอดเลอดใหญทขวหวใจได การเขาไปควบคมกระแสโลหตทาไดหลายอยาง ไดแกการใชสายพลาสตกเขาไปคลองหลอดเลอด Vascular silastic sling แลวใชคมหนบหลอดเลอด สรปหลงจากทแพทยควบคมกระแสโลหตไดเหนอตอและใตตอบรเวณทมอบตเหตแลวศลยแพทยจะทาการผาตดเปดบรเวณแผลทบาดเจบอยางระมดระวงเพอประเมนความบาดเจบของหลอดเลอด

page [25]

1.5.1 การซอมแซมหลอดเลอดแดง วธการซอมหลอดเลอดแดงสามารถทาโดยการไดวธ 4 แบบคอ

การเยบขางๆ (Lateral suture) คอการใช suture เยบบรเวณหลอด เลอดทฉกขาดดานขาง

Patch angioplasty ทาโดยการใชหลอดเลอดเทยม หรอหลอดเลอดดา มาปะบรเวณทมการบาดเจบบางสวน

End-to-end anastomosis ทาโดยการตดบรเวณทบาดเจบและตอหลอดเลอดเขาหากนโดยตรง จากปลายชนปลาย

Interposition graft จะใชในกรณทมการบาดเจบของหลอดเลอดอยางรนแรงจนทาใหไมสามารถนาเอาปลายหลอดเลอดทดอย 2 ปลายมาชนกนได วธการรกษาในกรณนคอการหาหลอดเลอดเทยมหรอหลอดเลอดดามาตอเชอมระหวางหลอดเลอด โดยทวไปในผปวยทไดรบอบตเหตมกจะใชหลอดเลอดดามากกวาหลอดเลอดเทยมเพราะการไดรบบาดเจบมกจะมการปนเปอนของสงสกปรกเขามาในบรเวณทจะซอมหลอดเลอดดวยดงนนการใชหลอดเลอดเทยมในกรณดงกลาว จะทาใหมตดเชอไดในภายหลงสง ซงจะเปนสาเหตทาใหมโรคแทรกซอนอยางรนแรง

เมอพบหลอดเลอดบรเวณทไดรบอบตเหตแลวแพทยจะตอง ทาการตดเลมสวนทไดรบอนตรายจนถงบรเวณทไมไดรบการบาดเจบ นอกจากนนหลอดเลอดทไดรบอบตเหตมกจะมกอนเลอดอดตนในหลอดเลอดในบรเวณเหนอตอและใตตอบรเวณทไดรบอนตราย แพทยตองทาการกาจดกอนเลอดทคางอยนนออก การผกหลอดเลอดแดงทไดรบการบาดเจบสามารถทาไดในหลอดเลอดทไมสาคญ (non-essential vessels) ตวอยางเชน สาขาของ external carotid artery เปนตน การเยบหลอดเลอดดานขาง (Lateral suture) เปนการพยายามใช monofilament sutures (prolene) เยบในหลอดเลอดทไดรบบาดเจบโดยทแพทยตองแนใจวาเมอเยบแลวจะไมทาใหเกดการตบของหลอดเลอด ซงวธดงกลาวมกใชไดกบการซอมของหลอดเลอดขนาดใหญทฉกขาด(aortic injury) จงไมเหมาะกบหลอดเลอดเลก ซงการใชหลอดเลอดดามาปะ (venous patch angioplasty) จะเหมาะสมกวา ในกรณทหลอดเลอดไดรบการบาดเจบ ยาว 1-2 ซม. การตอหลอดเลอดจากปลายชนปลาย (end to end anastomosis) สามารถทาไดถาทาแลว anastomosis ไมตงจนเกนไป ในกรณทการตอแลวมความตงมากควรใชหลอดเลอดดามาตอระหวาง 2 ปลายของหลอดเลอดแดงซงวธการดงกลาวเรยกวา interposition graft และทนยมคอการใชหลอดเลอด long saphenous veinมาทดแทน (reversed long saphenous vein graft) แตในกรณทหลอดเลอดขนาดใหญไดรบอบตเหตอยางมาก

page [26]

หลอดเลอดทจะนามาทดแทนบรเวณทไดรบการบาดเจบจะหาไดยาก ศลยแพทยจงอาจจะตองใช long saphenous vein มาสรางใหเปนทอมขนาดใหญขน การประเมนผปวยในระหวางผาตด (Intraoperative assessment) อาจใชการตรวจโดยใชเครอง hand held Doppler เพอดวาเลอดไปเลยงทขาหรอไม แตถาเปนไปไดควรจะใช angiogram เพอดวาจดทตอหลอดเลอดไวทางานไดดหรอไมและนอกจากนนอาจจะเหน การบาดเจบทอนๆ เพมเตมเชน intimal flaps, false aneurysms and arteriovenous fistula ใตตอจดทซอมหลอดเลอดไว เมอพบสงผดปกตดงกลาวกควรจะผาตดซอมทนท เพราะความผดปกตดงกลาวจะทาใหการซอมหลอดเลอดมโอกาสสาเรจไดนอยลง 1.5.2 การซอมแซมหลอดเลอดดา

การรกษาหลอดเลอดดาขนาดเลกทาไดโดยการผก แตหลอดเลอดดาใหญตงแตบรเวณ popliteal หรอ axillary vein ขนมาควรจะไดรบการซอมมากกวาการผก การผกหลอดเลอดดาใหญเหลานอาจจะเกดผลเสยรนแรงจนเสยขาไดจากถาวะ acute venous gangrene หรอ postphlebitic syndrome หลกการซอมหลอดเลอดดาเหมอนกบหลอดเลอดแดง ยกเวนการใช artificial graft material มกไมมทใชเนองจากจะมโอกาสเกดการตนไดสง (thrombosis) 1.6 ปญหาเฉพาะของการบาดเจบแตละตาแหนงของรางกาย ตอไปนจะกลาวถงปญหาเฉพาะของเมอมการบาดเจบในตาแหนงตางๆ ของรางกายซงจะกอใหเกดปญหาทมลกษณะเฉพาะตางๆกน 1.6.1 การบาดเจบหลอดเลอดทขา

การผกหลอดเลอด common femoral artery มโอกาสทจะถกตดขาไดประมาณ 49% แตในขณะถาผกหลอดเลอด popliteal artery โอกาสถกตดขาประมาณ 73% ดงนนหากไดรบบาดเจบในเสนเลอดเหลาน ตองไดรบการซอมแซมของหลอดเลอดอยางรบดวน ถามการบาดเจบของ popliteal veins รวมกบ popliteal artery injury จะตองทาการซอมหลอดเลอดแดงและดาเสมอเพราะถาไมซอมหลอดเลอดดาจะทาใหเกดมความดนสงในหลอดเลอดดาทาใหการตอของหลอดเลอดแดงมกไมสาเรจ การบาดเจบตอ superficial femoral artery มกไมทาใหเกดการขาดเลอดของขาอยางรนแรงเพราะยงมเลอดไปเลยงผานทางเสนเลอด profunda femoris artery สาหรบหลอดเลอดทบรเวณนอง (crural artery) การบาดเจบ 1 ใน 3 เสนจะไมพบปญหามากสามารถทาการผกได แตหากมการบาดเจบของ 2 เสนขนไปจะทาใหมการขาดเลอดทขาอยางรนแรง ดงนนผปวยทมปญหาบรเวณ tibioperoneal trunk ตองไดรบการรกษาเสมอเพราะ tibioperoneal trunk แยกไปเปนเสน

page [27]

เลอด 2 เสน (peroneal artery และ posterior tibial artery) นอกจากนการซอมหลอดเลอดทขาหลงจากทขาดเลอดเปนเวลานาน (> 6 hrs) อาจจะกอใหเกดการบวมของกลามเนอจากการปลอยเลอดลงไป การบวมภายใต fascia จะทาใหมความดนสง (compartment syndrome) สงผลใหกลามเนอเนาได ดงนนในผปวยทมโอกาสเกด compartment syndrome เชนกรณทผปวยมการขาดเลอดอยเปนเวลานานหรอมกลามเนอไดรบการบาดเจบคอนขางมาก ศลยแพทยอาจพจารณาทา fasciotomy เพอปองกนปญหาดงกลาว

ภาพแสดงการทา Fasciotomy ในผปวยทเกดภาวะ compartment syndrome

1.6.2 การบาดเจบหลอดเลอดทแขน

การบาดเจบตอหลอดเลอด axillary artery พบไดไมบอย แตในขณะท brachial artery พบไดบอย จากสาเหตการบาดเจบทมแทงหรอการฉกขาดของหลอดเลอดจาก blunt trauma นอกจากนนผปวยซงไดรบการแทงหลอดเลอดเพอการฉดสของเสนเลอดเลยงหวใจ กอาจจะเกดการบาดเจบของหลอดเลอด brachial artery ได แตถงอยางไรกตามในผปวยทไดรบการบาดเจบของ brachial artery จนตองถกตดแขนพบไดไมบอยนกเพราะบรเวณของแขนม collateral circulation จานวนมาก ในผปวยซงมการบาดเจบตอเสนเลอด radial หรอ ulnar artery เสนใดเสนหนงศลยแพทยสามารถจะผกหนงในเสนนนได ผปวยทมอบตเหตหลอดเลอดของแขนรวมกบมเสนประสาทไดรบบาดเจบอยางรนแรงบรเวณ brachial plexus ผลการรกษามกไมดเพราะถงแมวาศลยแพทยจะสามารถตอหลอดเลอดไดและแขนจะมเลอดไปเลยงเพยงพอ แตเมอเสนประสาทเสย (brachial plexus) แขนนนกไมสามารถมความรสกหรอใชการไดแตอยางใด (non-functional limb)

page [28]

1.6.3 การบาดเจบหลอดเลอดทคอ การบาดเจบตอหลอดเลอดทคอ มกมสาเหตจากการถกแทงหรอถกยงทบรเวณคอ ในอบตเหตดงกลาว ถามการบาดเจบของหลอดเลอดเชน common carotid artery เปนตน มกจะมการบาดเจบรวมกนกบการบาดเจบของหลอดอาหารหรอหลอดลม ซงการบาดเจบตออวยวะเหลานจะทาใหมการสกปรกและปนเปอนตอแผลทหลอดเลอดไดทาใหการใชหลอดเลอดเทยมในการรกษาเปนไปไดยาก การบาดเจบตอหลอดเลอด carotid ศลยแพทยมกพยายามทจะตอหลอดเลอดเพอใหมเลอดกลบไปเลยงสมอง แตมกจะไมตอหลอดเลอดนในกรณทผปวยมการทางานของระบบประสาทเสยอยางรนแรงจนเกดอาการ coma ซงการนาเลอดกลบเขาไปสสมองสวนทมการบาดเจบนน จะทาใหผปวยมอาการแยลงจากการซงมเลอดออกในเนอสมองทตายแลวจากการทขาดเลอดกอนหนานน

ในผปวยทไดรบการถกทมแทงบรเวณคอในทางคลนกมวธการดแลผปวยแตกตางกนตามบรเวณของคอดงน zone 1 บรเวณตงแต base of skull จนถง cricoid/ zone 2 ตงแต cricoid cartilage ไปจนถง angle of mandible/ zone 3 เรมจาก angle of mandible จนถงฐานของกระโหลก การตรวจหลอดเลอดโดยการฉดสกอนผาตด (pre-operative angiogram) มความจาเปนในการดแลผปวยทมการบาดเจบของหลอดเลอด zone 1 และ zone 3 เพราะเนองจากเปนบรเวณททาการตรวจรางกายวนจฉยและการผาตดเขาไปหาเสนเลอดบรเวณดงกลาวทาไดยาก ดงนนถาผปวยมสญญานชพอยในเกณฑปกต โดยเฉพาะความดนโลหตอยในเกณฑปกตแพทยควรสงผปวยทาการตรวจดงกลาว ในทางตรงกนขามในผปวยซงมการบาดเจบลาคอบรเวณ zone 2 ศลยแพทยสามารถทาการผาตดเพอเขาไปดวามการบาดเจบตอหลอดเลอดไดไมยากนก ดงนนการบาดเจบตอบรเวณ zone 2 ถามการทมแทงผานกลามเนอ platysma การผาตดเปนสงทจาเปนเพอเขาไปดวามหลอดเลอดทไดรบอนตรายหรอไม แตถงอยางไรถาผปวยไดรบการแทงทคอแลวสญญานชพไมปกตมากเชนความดนตาจากเลอดทออกทคอกควรไดรบการผาตดทนทโดยไมตองเสยเวลาจากการทา angiogram ใด ในผปวยทมการบาดเจบตอหลอดเลอด carotid ศลยแพทยสามารถทาการซอมแซมเยบทางดานขาง (lateral suture)หรอการหาหลอดเลอดดามาตอระหวางกน (Interposition grafting) การบาดเจบตอหลอดเลอด Vertebral arterial พบไดบอยนอยกวาการบาดเจบตอหลอดเลอด carotid ในกรณทมเลอดไปเลยงสมองไดด การรกษาอาจจะทาไดโดยการผกหลอดเลอด vertebral สวนการบาดเจบของหลอดเลอดดาทคอสามารถทาการรกษาโดยการผก แตการบาดเจบของ internal jugular vein ทตองผกหลอดเลอดดา internal jugular ทงสองขางไมควรทาเพราะจะทาใหเลอดดาไหลเวยนจากสมองกลบสหวใจทาไดยากและมผลขางเคยงมากมาย

page [29]

1.6.4 การบาดเจบหลอดเลอดในทรวงอก ในผปวยทไดรบอบตเหตแบบ Blunt injury ตอทรวงอก ทาใหเกดบาดเจบตอหลอดเลอด

descending thoracic aorta ไดบอยกวาตาแหนงอนเพราะบรเวณดงกลาวเปนจดทถกตรงอยกบผนงทรวงอก ดงนนเมอผปวยไดรบอบตเหตบนทองถนน หลอดเลอดสวนอนสามารถทจะเคลอนทไดตามทศทางแรงทมากระทา แตในขณะทหลอดเลอดสวนดงกลาวถกตรงไวกบท ดงนนจงทาใหมการฉกขาดของหลอดเลอดบรเวณดงกลาวไดงาย การบาดเจบหลอดเลอดดงกลาวสามารถทาใหผปวยมเลอดออกจนถงกบเสยชวตได ผปวยทไดรบการบาดเจบชองอกแลวภาพ X-Ray ของทรวงอกจะพบวาม superior mediastinum กวางขนผดปกต (กวางมากกวา 8 ซม.ในทานอน)หรอมการเอยงของ nasogastric tubeหรอ trachea จากแนวกลางทควรจะเปน ตองคดวาผปวยมโอกาสทหลอดเลอดใหญไดรบบาดเจบหรอไมโดยเฉพาะ aorta ซงตองสงตรวจ CT หรอ MRI ของอกเพอชวยในการวนจฉยเรองน แตการตรวจทดทสดทใชในการวนจฉยการบาดเจบของ aorta คอ aortography การบาดเจบ Penetrating wound กสามารถเกดอนตรายไดกบหลอดเลอดอนๆ ในชองอกไดเชนกนแลวแตแนวกระสนหรอแนวมดทผานไป

การเขาหาหลอดเลอดใหญบรเวณทรวงอกสามารถทาไดโดย การตดผานแนวกลางของ sternum (median sternotomy) หรอการตดเขาชองอกทางดานซายชองท 4 (4th intercostal space) ทาใหเขาหาหลอดเลอด left subclavian artery ไดงาย ในผปวยทไดรบการบาดเจบของ thoracic aorta การทา cardiopulmonary bypass รวมดวยจะทาใหผลการผาตดดขนเพราะสามารถลดอบตการณการขาดเลอดของไขสนหลงไดสงผลใหความพการหลงผาตด (paraplegia) พบไดนอยลง การบาดเจบตอหลอดเลอด superior vena cava และ azygos vein จะทาใหผปวยเสยเลอดอยางมากและการผาตดเขาไปเพอพยายามหยดเลอดจากหลอดเลอดทง 2 ทาไดคอนขางลาบาก หากพบการบาดเจบท superior vena cava ควรจะเยบซอม สวน azygos vein สามารถผกได 1.6.5 การบาดเจบหลอดเลอดในชองทอง สาเหตของการบาดเจบของหลอดเลอดในชองทอง สามารถเกดไดจากการถกทมแทงหรอ blunt trauma กได ใน blunt trauma กลไกการบาดเจบสามารถเกดจากการซงมการกระชากของหลอดเลอด mesenteric หรอสาขาอนของ aorta ออกจากขวท aorta (จดทยดตดกบ posterior abdominal wall) ทาใหมเลอดออกจานวนมาก โดยเลอดทออกอาจจะอยในชองทองหรอขงอยในretroperitoneum หรอถาหลอดเลอดไมขาด อาจจะเกดม intimal tear ซงจะกอใหเกด thrombosis ทาใหเกดการอดตนของเลอดทไปเลยงลาไสหรอไตได ในผปวยทไดรบอบตเหตของหลอดเลอดดงกลาว ทมสญญานชพปกตแพทยควรจะสงผปวยไปตรวจพเศษ CT scan หรอ aortography กอนผาตดทาใหทราบวาการบาดเจบนนอยตาแหนงใดเพอสะดวกในการวางแผนการผาตด

page [30]

การบาดเจบตอหลอดเลอดในชองทองวธการผาตดจะตองเปนการผาตดผานแนวกลาวทอง (abdominal midline incision) ทาใหเปดแผลไดกวางและสามารถผาตดไดสะดวก ในกรณทมการบาดเจบตอหลอดเลอดใหญ รวมถงเปดตอเขาชองอกได การบาดเจบตอหลอดเลอดทมาเลยงลาไส coeliac axis, superior mesenteric artery และ inferior mesenteric artery ถาเปนการบาดเจบตอหลอดเลอด 1 ใน 3 เสนน สามารถทาการรกษาโดยการผกเพราะเนองจากมเลอดมาเลยงถงกนอยางด การบาดเจบตอหลอดเลอด renal arteries, iliac vessels ควรจะไดรบการซอมแซมทกครง ในผปวยทไดรบบาดเจบของ inferior vena cava ผปวยมโอกาสเสยชวตไดสงมากเนองจากมเลอดไหลเวยนในหลอดเลอดนจานวนมาก การรกษาสามารถทาไดโดยการเยบซอม 1 7 การดแลผปวยหลงผาตด การใหยาปฏชวนะครอบคลมเชอโรคทมโอกาสเกดไดเปนสงสาคญ ผปวยทกคนควรไดรบยาปฏชวนะในระยะหลงผาตด 1.8 สรป

การบาดเจบตอหลอดเลอดมโอกาสทาใหผปวยเกดความพการและเสยชวตไดมาก การบาดเจบสวนมากเกดจากอบตเหตบนทองถนน การประเมนการบาดเจบของหลอดเลอดมกจะถกละเลยไป ยกเวนกรณทผปวยมเลอดออกอยางชดเจน ดงนนแพทยควรจะคดถงการบาดเจบตอหลอดเลอดในผปวยทกคนทมโอกาสเกดได

การผาตดทดตองประกอบดวย การลงแผลผาตดกวางพอทจะเขาไปหาบรเวณบาดเจบไดอยางชดเจน การเขาไปควบคมกระแสโลหตเหนอตอและใตตอบรเวณทหลอดเลอดบาดเจบกอนการเขาไปเปดบรเวณหลอดเลอดทบาดเจบตองทาเสมอและการใชเทคนคการผาตดทถกตองเปนสวนสาคญในการรกษา

การมหลอดเลอดดาบาดเจบรวมกบหลอดเลอดแดงบาดเจบ การซอมหลอดเลอดดาเปนสงควรทาโดยเฉพาะอยางยงผปวยทมการบาดเจบของหลอดเลอด popliteal artery รวมดวย

page [31]

บรรณานกรม 1. Barros AAB. Vascular injury of the limbs. In Chant ADB. Barros AAB (eds).

Emergency Vascular Practice. Arnold 1997: 178-203. 2. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA. Vascular trauma. In Lamont PM, Shearman CP,

Scott DJA (eds). Vascular Surgery. Oxford University Press. 1998: 88-97. 3. Walker AJ. Vascular Trauma. In Davies AH, Beard JD, Wyatt MG (eds). Essential

Vascular Surgery. W.B.Saunders. 1999: 304-15. 4. Wall MJ, Garza J, Mattox KL In Chant ADB, Barros AAB (eds). Emergency Vascular

Practice: Arnold 1997:204-13.

page [32]

บทท 2 แนวทางการดแลผปวยทมการขาดเลอดไปเลยงขา

2.1 บทนา

ภาวะทมการขาดเลอดไปเลยงขามทงแบบฉบพลนหรอแบบเรอรง เอกสารประกอบคา

สอนฉบบนมจดประสงคเพอชวยใหนกศกษาแพทยเขาใจในภาวะดงกลาว ทงดานการวนจฉยและ

ดแลผปวย หลงจากนกศกษาไดเรยนเอกสารประกอบคาสอนนแลวควรทจะสามารถ

1.ประเมนผปวยทมาดวย acute หรอ chronic limb ischaemia จากประวตและการตรวจรางกาย

ได

2.สามารถประเมนโรคอนทมกเกดรวมกน (comorbid condition)ในผปวยกลมน

3.สามารถอธบายกลไกการเกดของภาวะการขาดเลอดทขาได

4.สามารถสงตรวจพเศษไดอยางถกตอง

5.สามารถสงตอการรกษาไดอยางเหมาะสมและดแลผปวยในระยะแรกไดอยางถกตอง 2.2 สาเหตการขาดเลอดไปเลยงทขา 2.2.1 การขาดเลอดไปเลยงทขาเรอรง (chronic limb ischaemia)

Atherosclerosis เปนภาวะทมการหนาตวขนของผนงหลอดเลอดจากการทมการสะสม

ของไขมนและเซลล เปนภาวะทเปนสาเหตสวนใหญในการขาดเลอดของขาอยางเรอรง

atherosclerosis ทาใหหลอดเลอดเกดการตบตนสงผลใหเลอดไปเลยงไมพอ ผปวยทเปนโรคนมก

มปจจยเสยงเชน เพศชาย สงอาย สบบหร เปนโรคเบาหวาน ไขมนในเลอดสงและความดนโลหต

สง เปนตน โรคนพบบอยทบรเวณของ aortoiliac artery, superficial femoral artery ผปวยทเปน

โรคนมกไมมอาการจนกระทงมการตบทรนแรงเชน มากกวา 80% หรอวาหลอดเลอดตน เปนตน

page [33]

Artherosclerotic plaque

Artherosclerotic plaque 2.2.2 การขาดเลอดไปเลยงทขาอยางฉบพลน (acute limb ischaemia) 2.2.2.1 Acute embolism

เปนภาวะทเกดจากการทมกอน (solid mass) โดยเฉพาะทพบบอยคอกอนเลอดลอยไป

ตามกระแสโลหตแลวไปอดหลอดเลอดทขา ในอดตกอนเลอดเหลานมาจากหวใจในผปวยทเปน

โรคลนหวใจผดปกตจากการตดเชอ (Rheumatic heart disease) แตปจจบนมสาเหตสวนมากมา

จากโรคหวใจขาดเลอดถง 80% รวมกบม atrial fibrillation แลวกอนเลอดเหลานจะมาหยดคาง

page [34]

และอดตนทหลอดเลอดทมขนาดเลกกวากอน emboli โดยเฉพาะอยางยงทหลอดเลอดมการ

เปลยนแปลงขนาดอยางมากเชน artery bifurcation หรอทหลอดเลอดมการตบอยแลว

2.2.2.2 Acute thrombosis

เปนภาวะทมการเกด thrombosis ในหลอดเลอดทมการอดตนอยแลวจาก

atherosclerosis สงนมกจะเกดในหลอดเลอดทม moderate/severe atherosclerotic stenosis

โดยกลไกเกดจากการม plaque rupture สงผลใหมการกระตน clotting factor ทาใหเกด

thrombosis ได ภาวะนกอใหเกดการขาดเลอดของขา ตาแหนงทพบภาวะนบอยคอ superficial

femoral artery หรอ popliteal artery ภาวะนมกเกดในผปวยทมโอกาสเกด thrombosis ไดงาย

รวมดวยไดแก หวใจวาย หรอภาวะทมการเพมความเขมขนของเลอดไปเลยงขาเชน การขาดนา

และ polycythaemia เปนตน 2.3 สงทควรทราบกอนทาการรกษาในผปวยทมาดวยอาการขาดเลอดไปเลยงขา

แพทยผดแลผปวยทมาดวยอาการขาดเลอดไปเลยงทขาควรตอบ 5 คาถามไหไดชดเจน

กอนทจะลงมอรกษาผปวย คอ

1. การขาดเลอดทขาเปนภาวะทขาดเลอดฉบพลนหรอเรอรง

2. ตาแหนงของการอดตน

3 สภาพของขา

4.สภาพของผปวย

5.ควรสงตรวจพเศษใดทจาเปนในการรกษาผปวย

2.3 1.การขาดเลอดทขาเปนภาวะทขาดเลอดฉบพลนหรอเรอรงและสาเหตทเปนไปไดมากทสดควรเปนโรคอะไร

การขาดเลอดไปเลยงทขาสามารถแบงไดเปนสองกลมคอ acute หรอ chronic ischemia

ทงสองภาวะสามารถแยกไดโดย Acute ischaemia เปนภาวะทผปวยสามารถสงเกต onset ของ

โรคเปนนาทหรอชวโมง onset มกจะsudden และปวดทกขทรมานมาก แตภาวะ chronic

ischaemia นจะมอาการนอยโดยทอาการของโรคมประวตเปนเดอนหรอป

อาการของโรคจะมมากหรอนอยขนอยกบจานวนของ collateral vessel บรเวณทหลอด

เลอดตนมมากนอยเทาใด ในผปวยทม thrombosis ในหลอดเลอดทมการตบเดมจาก

atherosclerosis (acute occlusion on top chronic arterial occlusion) จะมอาการนอยกวา

page [35]

ผปวยทม arterial embolism ทไมเคยม atherosclerosis หรอปญหาการขาดเลอดเรอรงมากอน

ในอดตเพราะผปวยในกลมแรกจะม collateral vessel มากมากอนทจะมการอดตนอยางฉบพลน

ทาใหเมอมการอดตนฉบพลนเลอดจงสามารถหาทางลดไหลเวยนไปได แตในทางตรงกนขามคนท

ไมเคยมปญหาหลอดเลอดมากอน เมอมการอดตนจาก embolism เลอดจงไมสามารถไหลผานไป

เนอเยอทอยใต (distal) จดอดตนไดเพราะไมม collateral vessel ไวกอนและเชนเดยวกนการม

เสนเลอดอดตนทแขนกมโอกาสจะเนานอยกวาขาเพราะแขนม collateral vessel โดยธรรมชาต

มากโดยเฉพาะบรเวณรอบหวไหลและรอบขอศอก

2.3 1.1 อาการของผปวยทมาดวยเรองของ acute ischaemia จะมอาการดงตอไปน (5P)

Pain

Pallor

Pulselessness

Paralysis

Paresthesia

กลไกการเกด acute limb ischaemia

สามารถแบงไปไดสองกระบวนการใหญคอ embolism และ thrombosis

Emboli มหลายชนดไดแก

- กอนเลอดหรอ Atheromatous emboli (สาเหตหลก)

-Amniotic fluid, bone marrow

-Foreign body เชน catheter tip หรอ bullet

Atheromatous emboli หรอ thrombus สามาถเกดไดจากหลายทเชน

- Left ventricular wallsหลง myocardial infarction (MI)

- Left atrium ในผปวย atrial fibrilation

- Mitral หรอ aortic valve disorder

- Atheromatous disease ใน aorto-iliac artery

การทจะแยกสาเหตการเกดของ acute limb ischaemia ระหวาง embolism กบ

thrombosis สามารถทาไดในบางครงเชนใน embolism ผปวยมกจะไมมประวตของโรคหลอด

page [36]

เลอดมากอนเลย รวมกบการมโรคทเปนสาเหตของ embolism ไดเชน atrial fibrillation หรอ MI

เปนตน

2.3 1.2 อาการของผปวยทมการขาดเลอดเรอรงสามารถพบไดดงน

Intermittent claudication

Rest pain

Ulceration/gangrene

Chronic Ischaemia เปนการตบแคบลงของหลอดเลอดอยางคอยเปน คอยไป ใช

ระยะเวลาเปนปกวาจะเกดอาการ สาเหตหลกของการตบแคบลงของหลอดเลอดเกดจาก

atheromatous disease สวนสาเหตอนเชน Popliteal aneurysm การเปลยนแปลงการดาเนนชวต

เชนงดบหรหรอออกกาลงกายกมสวนทจะทาใหอาการทเลาลงเพราะมการเพม collateral vessel

แต vessel พวกนเกดชวคราวสามารถหายไปไดเมอกลบมาสบบหรหรอหยดออกกาลงกาย

Rest pain at night ทาใหผปวยตองหอยขาออกมานอกเตยงในตอนกลางคน

page [37]

Ulcer ซงพบไดในผปวยทมภาวะ chronic arterial occlusion

Digital gangrene ทพบไดในภาวะ arterial occlusion

page [38]

2.3.2 ตาแหนงของการอดตนหลอดเลอด (location of the occlusion) ในผปวยทมาดวย acute ischaemia ตาแหนงของการอดตนของหลอดเลอดแดงยง

proximal เทาใดยอมทาใหเกดอาการและการสญเสยขามากขนเทานน ใน chronic ischaemia

การเกดการเนาของเนอเยอมกไมไดเกดจากการมการอดตนหลอดเลอดแดงตาแหนงเดยวมกม

หลายตาแหนง กลาวคอถาผปวยมเพยงแค aortic หรอ iliac occlusion ตาแหนงใดตาแหนงหนง

มกไมทาใหเกดการเนาของเทาเพราะมกจะม collateral circulation สวนผปวยทมการเนาของขา

มกจะมการอดตนของหลอดเลอดมากกวาหนงตาแหนงเชนม calf vessel occlusion (crural

vessel) รวมกบ superficial femoral artery occlusion ดวย การทราบตาแหนงของการอดตนของ

หลอดเลอดจะสามารถทาใหการรกษาเปนไปไดดและถกตอง ตอไปนจะกลาวถงอาการและ

อาการแสดงของโรคตามระดบของโรคและ onset ของโรค

2.3.2.1 Aorto-iliac occlusive disease

ในภาวะขาดเลอดแบบเรอรงการอดตนของ aorta หรอ iliac segment จะทาใหมอาการ

ในระยะแรกคอปวด เมอยท Buttock, thigh หรอ calf (claudication) เนองจากใน chronic

disease การกาเรบของ atheromatous lesion คอยๆ ลกลาม ดงนนจงทาใหม collateral vessel

เกดขน ดงนนผปวยจะเกดอาการเมอมการอดตนมากแลว และในผชายจะนาไปสการเกด erectile

impotence ซงเรยกภาวะดงกลาววา Leriche’s syndrome ตามชอของศลยแพทยชาวฝรงเศส

Rene Leriche ทเสนอภาวะนคนแรก

ในภาวะขาดเลอดแบบฉบพลน การม embolus หรอ thrombosis ใน aortoiliac

segment สามารถกอใหเกดปญหาไดอยางมาก เชนใน aortic occlusion กอใหเกดอาการขาด

เลอดอยางฉบพลนท buttock, perineum และขาสองขาง

2.3.2.2 Common femoral artery occlusive disease

ในผปวยทมาดวยการขาดเลอดแบบเรอรงการอดตนตาแหนงนกอใหเกด อาการปวดเมอย

ของตนขาและนองเวลาเดน โดยท femoral pulse มกจะคลาไดเบาลง สวนในผปวยทมาดวย

อาการขาดเลอดแบบฉบพลนจาก embolism ซงมกจะมาอดบรเวณของ femoral artery

bifurcation และกอใหเกดอาการของการขาดเลอดของขาอยางรนแรงตงแตตนขาลงมา

page [39]

2.3.2.3 Superficial femoral artery occlusive disease เปนตาแหนงหนงทมการอดตนของหลอดเลอดไดบอยทสดในการอดตนของหลอดเลอดท

ขาแบบเรอรง โดยเฉพาะในบรเวณ superficial femoral artery (SFA) ชวงวงพงไปทางดานหลง

บรเวณเหนอเขา ในบรเวณนทชอวา adducator hiatus (Hunter’s canal)

ในผปวยทมาดวยเรองขาดเลอดแบบเรอรงของหลอดเลอด SFA กจะเกดอาการ ปวด

เมอยนองเวลาเดน สวนการอดตนทหลอดเลอดนในแบบฉบพลนจะมโอกาสนอยทจะกอใหเกดขา

เนาเพราะม collateral circulation ผานทาง profunda femoris artery นาสงเกตวาหลอดเลอด

profunda femoris artery พบมการอดตนบอยนอยกวา SFA มาก ถาจะมการอดตนกมกจะพบ

บรเวณจดกาเนดของหลอดเลอดนซงแยกมาจาก common femoral artery

2.3.2.4 Popliteal artery occlusive disease

ในผปวยทขาดเลอดแบบเรอรงจะมาดวยอาการปวดเมอยทขา สวนการขาดเลอดแบบ

ฉบพลนของ popliteal artery จะกอใหเกดการขาดเลอดอยางรนแรงเพราะ genicular artery ซง

เปน collateral circulation ทสาคญระหวาง profunda femoris artery กบ popliteal artery มา

เลยงตนทางกวาจดอดตน

2.3.2.4 Crural artery occlusive disease

การอดตนของหลอดเลอดดงกลาวไดแกการอดตนของเสนเลอด anterior tibial artery,

posterior tibial artery, peroneal artery การอดตนของหลอดเลอดเหลานเพยงเสนเดยวยากทจะ

ทาใหเกดอาการเพราะหลอดเลอดอกสองเสนสามารถไปเลยงเนอเยอทเหลอไดเพยงพอ แตถาการ

อดตนยงหลายเสนกยงทาใหอาการขาดเลอดยงชดเจนขน

2.3.3.สภาพของขา(Status of limb)

สภาพของขาทเปนผลมาจากการขาดเลอดนนมสวนสาคญมากในการชวยวางแผนการ

รกษา ดวยเหตผลหลายๆประการ ดงน

2.3.3.1 ในกรณ acute ischaemia 2.3.3.1.1.สภาพของขาเปนตวบงชวา Thrombolysis มโอกาสจะใชไดหรอไม เนองจากการรกษา

โดย Thrombolysisใชเวลาหลายชวโมงกวาจะเลอดจะกลบไปเลยงเนอเยอทขาดเลอด

(revascularisation) ดงนนขาตองสามารถทนการขาดเลอดไดหลายชวโมง เพราะฉะนนถาผปวยม

severe ischaemia ของขาจะไมสามารถใช thrombolysis ในการรกษาได

page [40]

2.3.3.1.2. สภาพของขาเปนตวบงถงผลสาเรจวาจะมมากนอยเพยงใด เมอมการ

revascularisatrion การทขาขาดเลอดหลายๆชวโมงแลวมการปลอยเลอดเขาไปกอาจเกดผลอน

ไมพงประสงคไดแก การกระจายของ toxic metabolite และ free radical ไปตามกระแสเลอดซง

กอใหเกดผลตามมาเชน metabolic acidosis, acute renal failure, myoglobinuria และ MI ซงใน

กรณนการตดขาตงแตครงแรก (primary amputation) จะเปนสงทดทสดในผปวยทม severe

ischaemia โดยเฉพาะ irreversible limb ischaemia

2.3.3.1.3 สภาพของขาจะเปนตวกาหนดวาผปวยควรรกษาขาไวหรอพจารณาตดขา (saving a

viable limb or primary amputation) ในกรณทรกษาขาเนาแลว ไมมประโยชนอนใดทจะเกบไว

การตดขาและไดรบการฟนฟทดจะเปนการรกษาทเหมาะสมทสด

การบอกระดบความรนแรงของการขาดเลอดทขาสามารถตดสนไดจากอาการและอาการแสดง

ดงน

- pain ทนองหรอเทารวมกบการมการกดเจบ (tenderness) มากท anterior หรอ posterior

compartment มกจะเปนอาการของ advanced ischaemia และบอยครงทเปน

irreversible ischaemia

- paresthesia อาการนเปนไดจากการทมประสาทรบความรสกทเปลยนไปจนถงการ

เจบปวดแบบมเขมทมแทง (pins and needles) นาสงเกตวาอาการชา (numbness) เปน

อาการของ severe acute critical ischaemia

- pallor อาการเชนนมกบงถง severe ischaemia ซงถาหากการขาดเลอดยงดาเนนอย

ผวหนงกจะเปลยนสเปนมจาๆ (mottling) สนาตาล ดาทผวหนง แรกๆการกดผวหนง

ตาแหนงนสจะจางหายไป แตเมอเวลาผานไปจานกจะกดไมจางหาย (fixed mottling) ซง

สภาพของขาทมลกษณะเชนนมกจะเกบไวไมไดแลว (irreversible ischaemia)

- pulselessness จะมความรนแรงของการอดตนของหลอดเลอดมากกวาการคลาชพจรได

เบาลง

- paralysis การทขาจะเคลอนไหวไมไดเลยบงบอกถงวาขาขาดเลอดรนแรงมากกวาการ

เพยงแคออนแรงของขา

2.3.3.2 ในกรณการขาดเลอดแบบเรอรง

ในระยะแรกผปวยจะมอาการปวดเมอยทนองเวลาเดน (intermittent claudication)หรอ

อาจจะมอาการตงแนนขากได แตถาผปวยมการอดตนของหลอดเลอดสวนตนเชน aortoiliac

page [41]

occlusion อาจจะปวดท buttock มากกวา อาการปวดเชนนจะเรมปวดเวลาเดนไดระยะหนงและ

เมอพกสก 1-2 นาทอาการดงกลาวกจะหายไปและจะเกดอกเมอเดนไปอกสกพก การทอาการปวด

ทนองหรอขาเวลาเดนเกดจากบรเวณดงกลาวมกลามเนอขนาดใหญอย จะตองการ oxygen และ

พลงงานมากกวายนหลายเทา ดงนนเลอดจงเพยงพอสาหรบยนอยเฉยๆ แตจะไมพอเมอเวลาเดน

สงทจะทาใหอาการปวดเปนไดเรวขนคอเมอมอะไรกตามททาใหการเดนตองใชแรงมากขนไดแก

ผปวยนาหนกมาก เดนขนเขา เดนตานลม ถอของหนกในระหวางการซอของ (shopping) ถาการ

ขาดเลอดเปนมากขน อาการของ intermittent claudication กจะเปนมากขนนนคอเดนไดสนลงก

เจบปวดขาแลวจนกระทงเดนไดแคสามถงสกาวกเกดปวดไดแลวสดทายกลงเอยดวยอาการเจบ

ชวงพก(rest pain) ทบรเวณเทาหรอนวเทา อาการดงกลาวจะทาใหผปวยสะดงตนดวยความ

เจบปวดทเทาเวลานอนเพราะเหตทเวลานอนความดนจะตาลง ดงนนการขาดเลอดจงกาเรบแลว

ผปวยกลมนมกจะตองตนในชวงดกแลวมาเดนเลกนอยในบานแลวจะดขนซงวธการดงกลาวทาให

เปนการเพมเลอดไปทเทา ถาผปวยเปนมากขนผปวยจะไมสามารถนอนราบไดเพราะชวงนการ

ขาดเลอดเปนไปอยางมาก เมอนอนราบเลอดจะไปเลยงขาลดลงเพราะไมม gravity มาชวย ดงนน

ผปวยในกลมนมกจะมาดวยประวตนอนแลวหอยขาขางทมอาการออกนอกเตยงเพอเปนการให

gravity ชวยนาเลอดและบรรเทาอาการ แตในการทาเชนนกเปนการทาใหขาทหอยลงมามอาการ

บวมได (dependent oedema) ซงสงนเปนการทาให microcirculation ของขาแยลงดวย

ในระยะสดทายคอระยะ gangrene เนอเยอจะตายซงอาการอาจจะออกมาในรปของแผล

เรอรง(ulcer)เพราะเมอเนอเยอตายผวหนงจะหลดรวงจนเกดแผลหรอผปวยอาจมาดวยขาทแขง

เยนและผวหนงดา (gangrene) ซงสามารถแบงไดเปนสองแบบ wet gangrene กบ dry

gangrene

- wet gangreneคอการทมเนอตายรวมกบมการตดเชอในเนอทตาย ซงในกลมนตองการ

ตดขาดวนเพอปองกนการเกด sepsis เทาในกรณนจะพบผวหนงดา เขยว ชนเปยกและม

กลนเหมน

- dry gangrene คอการมเนอทตายมสดา แขง แหงไมคอยมกลนและเหยว นวท dry

gangrene สามารถจะขาดและหลดไปเองไดแลว granulation tissue กขนมาปด ดงนน

ในผปวยทมความเสยงในการผาตดสง แพทยอาจจะปลอยใหนวหลดเองได

(autoamputation)

2.3.4. สภาพของผปวย (fitness of the patient)

page [42]

สภาพของผปวยกเปนสงสาคญในการพจารณาในการรกษาเชนถาผปวยม severe limb

ischaemia ทควรไดรบการรกษาเชน Bypass operation ซงกมความเสยงในระหวางการผาตด

แตถาผปวยมโรคอมพาตรนแรงทจะไมไดใชขา การทา revascularisation กไมมประโยชนอนใด

หรอขณะนนผปวยม severe MI แลวม severe limb iscahemia จาก embolism การททา

embolectomy แลวม reperfuse อาจทาให MI นแยลงจาก toxic metabolite หรอ free radical

ดงนน co-existing disease ทผปวยมกตองรวมพจารณาดวย แพทยตองคานงเสมอวาตองรกษา

ผปวยใหหายจากอาการทกขทรมาน แตตองไมทาใหผปวยไดรบอนตรายจากการรกษาทให

(overtreat)

ภาวะแทรกซอนทสามารถเกดไดในระหวางการรกษาผปวยทมาดวยโรคขาดเลอดทขาม

มากมาย หลกการงายทชวยในการจาสามารถแบงประเภทคลายกบการแยกชนดของ renal

failure กลาวคอ

2.3.4.1 Pre-event causes คอสภาวะทเกดกอนหรอพบโดยบงเอญในขณะทผปวยมอาการ

ขาดเลอดทขาสาเหตดงกลาวเชน

Cardiac disease

Angina pectoralis, previous MI, cor pulmonale, left ventricular failure

Lung disease

Chronic obstructive pulmonary disease, asthma

Renal disease

Chronic renal failure

Metabolic disease

Diabetes mellitus, malignancy, cachexia

โรคอนๆ

ขาบวม แผลทขา และ flexion contracture

2.3.4.2 Per-event causes เหตนสวนมากเปนปจจยเกอหนนกอใหเกดอาการขาดเลอดทขา

ไดแก

Dehydration

Acidosis

Uncontrolled diabetes

Organic psychosis

page [43]

2.3.4.3 post-event causes ผลทคาดวาจะเกดหลงจากการรกษาหรออาจจะเรยกอกอยางวา

เปนผลจากการรกษา

Myoglobinuria เปนปจจยซงนาไปสการเกด renal failure

Severe acidosis เกดไดหลงจากการม revascularisation เขาไปในเนอเยอทขาดเลอด

MI หลงผาตด

เลอดออกมากหลงจาก thrombolysis

2.3.5 การตรวจวนจฉย (investigation)

โรคหลอดเลอดแดงอดตนสวนมากสามารถวนจฉยไดหลงจากการถามประวตและตรวจ

รางกายโดยละเอยด การตรวจพเศษทกอยางมบทบาทเพยงแคมาชวยเสรมการวนจฉยของ

แพทย ดงนนไมมการตรวจพเศษอนใดทมาแทนทการซกประวตทละเอยดและการตรวจ

รางกายผปวยอยางรอบขอบได

2.3.5.1. Clinical examination

ในทางดานโรคหลอดเลอดนอกจากการซกประวต การตรวจรางกายโดยละเอยด เปนสง

สาคญโดยเฉพาะอยางยงการตรวจ pulse นบวาเปนสงสาคญมากตองตรวจและบนทกโดย

ละเอยด

2.3.5.2. การตรวจอนๆ

- BUN. Creatinine และ Electrolyte การตรวจในกลมนจะทาใหไดทราบวาผปวยมภาวะ

โรคไตหรอไม ซงภาวะดงกลาวมผลโดยตรงกบผลลพธของการผาตด aorta ควรประเมน

ในผปวยทตองการผาตดใหญ (major operation) โดยเฉพาะอยางยงทผปวยตองการการ

รกษา renal artery disease

- Full Blood Count, plasma viscosity เปนการตรวจหา polycythaemia,

thrombocytosis, hyperviscosity syndrome

- Coagulation study ในผปวยทได anticoagulant หรอโรคอนๆททาใหม coagulation

ผดปกตเชน liver disease ควรทจะตรวจเพอเปน baseline

- EKG และ chest X-ray กบงบอกถงสภาพของหวใจและปอดเพอการเตรยมตวในการ

ผาตดใหไดผลดทสด

page [44]

2.3.5.3. Fixed wave Doppler examination การตรวจนเครอง Doppler จะทางานโดยสงคลนออกจากหว probe และคลนจะไป

สะทอนกบเมดเลอดแดงและสะทอนกลบมาทหว probe ทาใหสามารถตรวจสอบการไหลเวยนของ

เลอดได การตรวจนสาคญมากในผปวยหลอดเลอดทกคน โดยเฉพาะอยางยงเปนการตรวจวด

ความดนของหลอดเลอดทเทา

ภาพการวด Ankle – Brachial index 2.3.5.4. Treatmill testing

ในผปวยทม Chronic ischaemia การตรวจนจะทาใหสามารถประเมนระยะทางทผปวย

สามารถเดนไดและสามารถชวยในการวนจฉย arterial occlusion ทความดนโลหตปกต. การ

ตรวจมกจะทาโดยใหผปวยเดนทชนเลกนอยประมาณ 10 องศาและความเรวของการเดนประมาณ

3 กม/ชวโมง การตรวจนเปนวธทด แตบอยครงทผปวยโรคหลอดเลอดไมสามารถทาไดเพราะมโรค

อนรวมดวยเชน Chronic lung disease, Angina pectoralis หรอ ปญหาโรคขอ เปนตน

การตรวจนยงชวยในการตดตามผลการรกษาไดเชน percutaneous angioplasty หรอ

bypass surgery เพอดวาความสามารถในการเดนมมากขนหรอไม ซงเปนตวบงวาการรกษาไดผล

ถาเดนไดมากขน

page [45]

2.3.5.5.Duplex scan

เครองมอนประกอบดวย 2 สวนประกอบ สวนแรกการตรวจทาง ultrasound (B-mode)

เปนการแสดงวามหรอไมม abdominal (aorta/iliac) หรอ popliteal aneurysm หรอ rare

aneuysm เชน femoral aneurysm สวนทสองคอ Doppler scan ซงใชในการตรวจวาหลอดเลอด

มหลอดเลอดตนหรอไม (occlusive disease) โดยการดลกษณะของ waveและความเรวของ flow

ทตาแหนงตางๆ ซงชวยบอกความรนแรงของการตบตน (degree of stenosis) การตรวจ duplex

scan ควรถกใชตรวจเปนอยางแรกในการตรวจผปวยโรคหลอดเลอดเพราะเปน non-invasive test

ภาพการทา Duplex scan

2.3.5.6. Contrast arteriography

การทฉด contrast media เขาไปในหลอดเลอดและ x-ray วธนจะทาใหเหน lumen ของ

หลอดเลอดโดยฉดสเขาหลอดเลอดโดยตรง (conventional arteriography) ในปจจบนความ

ชดเจนของ arteriography (resolution-clearity) กดขนโดยใชเทคนคใหมทเรยกวา Digital

subtraction arteriography (DSA) จะมความคมชดและเหนภาพฉดสในหลอดเลอดไดชดเจนขน

เพราะเทคนค Digital ลบภาพของกระดกจากภาพ angiogram ทาใหเหนแตสทอยในหลอดเลอด

ชดเจนขนโดยไมมเงาของกระดกมาบง

page [46]

Angiogram = Road map for surgery 2.3.5.7. Computerised Tomographic Angiography เทคนคดงกลาวเปนการใช Helical Computerised Tomography(CT) รวมกบฉดสเขาไป

ในหลอดเลอดแดง เทคนคดงกลาวมกใชกบการตรวจ ทตองการใช CT scan รวมกบการตองการด

วากอนหรออวยวะตางๆ เหลานนมความสมพนธกบหลอดเลอดเชนใด การศกษานเมอทาการ CT

scanและฉดส contrast Computer จะทาการสรางภาพสามมต ดงนนเราจงจะเหนกอนหรอ

อวยวะทตองการศกษารวมกบหลอดเลอดเชน การศกษาในผปวยทม Carotid Body Tumor ภาพ

จะแสดงวากอนเนองอกมความใกลชดหรอวาความสมพนธกบหลอดเลอด Carotid Artery มาก

นอยเทาใด 2.3.5.8. Magnetic Resonance Arteriography (MRA)

วธนเปนการศกษาโดยใช Magnetic ในการดลกษณะของเสนเลอด เทคนคนเปนเทคนค

ใหมซงผลของการศกษาในบางครงดจนแทบไมแตกตางจากการตรวจสอบโดยการฉดสเขาไปใน

หลอดเลอด (Angiogram) แตขอดคอ เทคนคนสามารถเหนหลอดเลอดโดยไมจาเปนตองใชการ

ฉดส ดงนนผปวยซงไมสามารถไดรบการฉดสหรอสอาจจะทาใหเกดอนตรายเชน ผปวยไตวาย

page [47]

เรอรงเพราะเหตทสทใชในการฉด Angiogram สามารถทาลายเนอของไตได ดงนนผปวยซงเปนไต

วายเรอรง เราจงพยายามหลกเลยงการฉดสในการศกษาดหลอดเลอดและนอกจากนนสทใชใน

การฉด Angiogram ประกอบไปดวย Iodine ดงนนมผปวยจานวนหนงซงสามารถแพ Iodine จงไม

สามารถทาการเหนของหลอดเลอดโดยการฉดสโดยวธปกตได นอกจากนนวธการศกษา MRA ยง

ไมใชรงส X – ray ในการศกษา แตใชคลนแมเหลกในการศกษา ดงนนจงเหมาะสมในผปวยบาง

กลม เชน ผปวยซงกาลงตงครรภ แตเทคนคดงกลาวกยงมขอจากดอยในหลายแงมม โดยเฉพาะ

ความชดเจน ซงคดวาในอนาคตอนใกลน เทคนคดงกลาวสามารถพฒนาไดใหเกดความชดเจนได

เทยบเคยงกบการดหลอดจาก Angiogram ในอนาคตอนใกล

ภาพการทา MRA

page [48]

2.4 การรกษา 2.4.1 การรกษาโรคหลอดเลอดอดตนเรอรง มการรกษาไดหลาย ๆ วธ ซงจะขอกลาวในแตละหวขอและขอบงช ไปตามหวขอ 2.4.1.1. การเปลยนแปลงวถการดาเนนชวต (life style altenation)

ในผปวยทมโรคหลอดเลอดอดตน การหยดบหรเปนสงทสาคญ ไมแพกวาสงอนใด รวมถง

การพยายามหลกเลยงในสภาวะแวดลอมทมควน หรอไอ (Secondary Smoking) และการ

พยายามแนะนาใหผปวยออกกาลงกายดวยการเดนมากขน โดยเฉพาะเมอมอาการเจบใหเดน

ตอไป สงเหลานพบวาสามารถเพม Collateral Vessel ซงจะทาใหอาการขาดเลอดทขาดขน

นอกจากน การพยายามลดนาหนกของคนไข กพบวาสามารถเพมระยะการเดนของผปวยไดมาก

ขน การรกษาโดยการเปลยนวถชวตดงกลาวขางตน กลาวคอ การหยดสบบหร การพยายามออก

กาลงกาย การลดนาหนก กสามารถทจะรกษาผปวยเหลานได ใหหายจากอาการดงกลาวไดถง

60%

2.4.1.2. Angioplasty Angioplasty คอเปนการรกษาในทางรงสวทยา ทาไดโดยหลงรงสแพทยสามารถเหน

ตาแหนงทมการตบของหลอดเลอดแลวกใช balloon ไปถางขยายหลอดเลอดทตบ เชน ถามการ

อดตนท superficial femoral artery รงสแพทยกจะใสสายเขาไปในหลอดเลอดนโดยเอาสวนทม

ลกโปงไปอยระหวางบรเวณหลอดเลอดทมการตบตน ภายใตการเหนดวยเครอง fluroscopy

หลงจากรงสวทยาแพทย ใสอากาศเขาไปใน balloon แลว balloon กจะทาหนาทถางขยายยด

หลอดเลอดทอดตนใหเปด ไมอดตนการรกษาเชนนเปนการเปดหลอดเลอดวธหนงซงนยมใชไดผล

กรณทหลอดเลอดมการอดตนเปนสวนสน ๆ

Angioplasty มกจะไดผลในหลอดเลอดใหญเชน aorta หรอ iliac artery แตมกจะไม

ไดผลในกรณเสนเลอดขนาดเลกเชน anterior tibial artery หรอ posterior tibial artery และ

นอกจากนนเทคนคเหลานจะทาไดเฉพาะในกรณของหลอดเลอดตบแตไมตน ซงสามารถสงเกต

เหนวาเทคนคดงกลาวจะตองสอดสายลกโปงเขาไปครอมจดทตบ ดงนนถาหลอดเลอดตนสาย

เหลานกไมสามารถผานไปครอมจดตบได

page [49]

ภาพแสดงกอนและหลงการทา Angioplasty 2.4.1.3. การทาผาตด Bypass Surgery

คอเทคนคทางการผาตดทแกปญหาการอดตนของหลอดเลอดโดยการหาทางนาเลอดลด

จากบรเวณเหนอตอจดอดตนไปตามทอ (conduit) ไปสบรเวณใตตอจดอดตน

ขอบงชในการทา Bypass surgery คอ

1. ผปวยทมการขาดเลอดแบบ intermittent claudication ทรนแรงทรบกวนการดารง

ชวตประจาวน

2. ผปวยทม critical limb ischaemia คอผปวยทมอาการของ rest pain, gangrene หรอ chronic

ulcer เปนตน

ทอ (conduit) ทดทสดทใชใน Bypass Surgery ของหลอดเลอดเลกหรอขนาดกลาง นน

คอหลอดเลอดดาของผปวยซงโดยทวไปหลอดเลอด long saphenous vein จะเปนหลอดเลอด

แรกทพจารณาใชในการทา bypass surgery แตในหลาย ๆ กรณเสนเลอด long saphenous vein

อาจจะถกใชมากอนเชน การทา Bypass ทหวใจ หรอหลอดเลอดทมปญหาเชน phebitis หรอ

varicose vein เรากสามารถนาหลอดเลอดดาจากแขน (arm vein) มาใชได

page [50]

ภาพ vein graft

ในกรณทหลอดเลอดดาไมดพอทจะใชในการทา bypass surgery กสามารถใชวตถ

สงเคราะหหลอดเลอดเทยมในการทา bypass surgery โดยทวไป วธการทนามาทา Bypass

Surgery ม 2 ชนด

1. polytetrafluoroethylene (PTFE)

2. polyethylene terephthallate (dacron)

PTFE เกดจากการปนวตถสงเคราะหใหเปนทอ สวน dacron เกดจากการนาเสนใยมาถก

เปนทอ ทอ PTFE จะเกดการกอตวของลมเลอด

(Thrombosis ไดนอยกวา dacron) ดงนนการตอ

หลอดเลอดทตากวา inguinal ligament (ม flow

ตา) มกจะใช PTFE มากกวา สวน dacron มกจะใช

ในหลอดเลอดทใหญ เชน aorta หรอ iliac artery

รป Dacron graft

page [51]

ภาพการทา Axillofemoral bypass

page [52]

ภาพแสดงการผาตดในผปวยทไดรบการทาaxillofemoral bypass

ภาพแสดงการทา Femorofemoral bypass

page [53]

ภาพแสดงการทา Femorotibial bypass โดยใช vein graft

การตด (Amputation) จะใชในกรณทเนอเยอทอยใตจดอดตนมการเนาหรอการผาตด

หลอดเลอดไมสามารถทาได ถงแมวาการตด (amputation) จะดเหมอนจะเปนการผาตดท

คอนขางจะรนแรง แตในหลายกรณโดยเฉพาะอยางยงเสนเลอดผปวยตบตนอยางรนแรง

ศลยแพทยไมสามารถหา outflow ทเหมาะสมไดและผปวยเหลานมกจะมอาการเจบปวดทรมาน

อยางรนแรง การทา amputationกสามารถเปนวธทเรวทสดทสามารถทาใหผปวยมชวตท

ปราศจากการเจบปวดในระยะเวลาอนสน

2.4.1.4 การ amputation มไดหลาย ๆ วธ

1. Digital amputation คอการตดทงของนว และถาตดหลายนวพรอมกนเรยกวา Ray

amputation มกจะใชในผปวยทเปนโรคเบาหวาน

2. Transmetatarsal amputation คอการตดผานกระดก metatarsal ซงมใชนอยในผปวยหลอด

เลอด

3.Below knee amputation เปนการตดทใตตอเขา ซงเปนวธหนงซงพบบอยทสดในผปวยหลอด

เลอด การตดบรเวณดงกลาว สามารถใสไดกบขาเทยมซงพบวาผปวยเหลานสามารถมการ

เคลอนไหวและชวยเหลอตนเองหลงจากมการผาตดไดอยางด

4. Gritti stoke amputation เปนวธการตดโดยผาน Knee joint วธการดงกลาวใชในกรณทผปวย

ไมคดวาจะเดนในอนาคตเชนผปวยเปนอมพาตอยแลว ดงนนการเกบสวนของกระดก femur ไวให

ยาวจงสะดวกไวสาหรบการอมผปวยจากเตยงหรอยายไปในทตาง ๆ

page [54]

5. Above knee amputation เปนการตดทพบไดบอยในคนไขโรคหลอดเลอดเชนกน แตผปวย

เหลาน มโอกาสทจะกลบมามการเคลอนไหวไดไมดเทา Below knee amputation

ภาพการทา Below knee amputation แบบ long posterior flap

ผลการรกษา

ผปวยทเปนโรคเลอดอดตนเหลาน มโอกาสเสยงตอการเกด Stroke และ MI สง จากสถต

พบวา ผปวยทเปน intermittent claudication มโอกาสทจะเปน critical limb ischaemia

(gangrene, ulcer) ได 2% ตอปและในผปวยทเปน critical limb ischaemia จะพบวามชวตรอด

เหลออยประมาณ 50%ในเวลา 5 ป สวนมากตายจากโรคหวใจหรออมพาต

ผลของการทา Bypass Surgery โดยทวไป มหลกวา การยงตอหลอดเลอดยงตอลงไป

ปลายมาก (distal anastomosis) เทาใดโอกาสทจะสาเรจในระยะยาวกยงนอยลงเทานน

page [55]

ยกตวอยางเชน การตอหลอดเลอด femoropopliteal bypass กยอมมความสาเรจหรอคงทน

(patency) ทดกวาการทา femoroperoneal bypass เปนตนและผลของการผาตดกขนอยกบทอท

ใช โดยเฉพาะอยางยงการตอหลอดเลอดไปทบรเวณใตเขา การใชหลอดเลอดดาของผปวย ยอม

ไดผลดกวาการใช synthetic materials ตวอยางเชนการทา bypass จาก femoral artery ไป

posterior tibial artery ถาใชหลอดเลอดดาเปนทอจะพบวาใน 5 ป โอกาสท bypass ยงคงทางาน

อยประมาณ 50% แตถาใช PTFE โอกาสท bypass ยงคงทางานอยประมาณ 25%

2.4.2 การรกษาโรคหลอดเลอดอดตนฉบพลน 2.4.2.1. การใหยา Heparin ในผปวยทมการอดตนของเลอดอยางฉบพลน การให heparin มความสาคญมาก เพราะ

heparin จะไปปองกนการขยายตวของกอนเลอดทจะเกดขน กลาวคอ เมอมการอดตน ของหลอด

เลอดแลวกอนเลอดกขยายตวมากขนเพราะมการคงของเลอด (stasis) ซงการขยายตวเชนนจะไป

อดตน Collateral Vessel ซงถาสามารถทจะรกษา Collateral Vessel เชนนไดกจะทาใหอาการ

ของผปวยไมแยลงและกสามารถทาใหมเวลาเพอทจะวนจฉยและรกษาผปวยไดอยางปลอดภย

การให heparin ในผปวยดงกลาวกจะใหในเรมแรกดวย ขนาดทคอนขางจะมากประมาณ 5,000

หนวย (IU) ทางหลอดเลอดดาแลวตามดวยการใหทางหลอดเลอดดาอยางตอเนอง ประมาณ 500

– 1,000 หนวย / ชวโมง หลงจากนนเราจะตรวจ Actvated Partical Thromboplastin Time

(APTT) ภายใน 2 – 3 ช.ม. หลงจากนน เพอปรบขนาดการให heparin ใหมคาของ Actvated

Partial Thromboplastin Time ประมาณ 2 ถง 3 เทาจาก Control 2.4.2.2. Thrombolysis Thrombolysis คอการฉดยาซงจะไปละลายกอนเลอดทอยในหลอดเลอดแดง ในผปวยซง

เปนโรคหวใจขาดเลอดยาประเภทนมทใชเปนเวลานาน โดยการใหยาทละลายกอนเลอดนนจะฉด

ดวยจานวนมาก ๆ ทางหลอดเลอดดา เพอทจะไปละลายกอนเลอดทบรเวณของหลอดเลอด

Coronary สวนในผปวยเปนโรค acute arterial thrombosis ยาซงละลายลมเลอด สามารถฉดได

โดยตรงไปทกอนเลอดอยโดยอาศยเทคนค angiogram เขาชวย ดงนนขนาดของยาจงมปรมาณ

นอยกวาการให ในผปวย ซงเปนโรคหวใจ

เทคนคการละลายลมเลอดจะไดผลมาก ถากอนเลอดซงเกดขนในระยะเวลาไมนาน

โดยเฉพาะอยางยง 1 – 2 สปดาหกอน ตวอยางของยาละลายลมเลอดไดแก streptokinase,

urokinase, tissue thromboplastin เปนตน

page [56]

ขอหามในการใชยาละลายลมเลอดไดแก ผปวยซงมเลอดออกในทางเดนอาหาร ผปวยทม

การเลอดออกอยางผดปกตหรอมอมพาต วธการทาการละลายลมเลอด (Thrombolysis) สามารถ

ทาไดโดยรงสแพทยหลงจากททา Angiogram แลวกใสสายไปอยบรเวณหลอดเลอดทมกอนเลอด

อยหรออาจจะใสไปฝงบรเวณทมกอนเลอด หลงจากนนจะฉดยาละลายลมเลอดเขาไปในบรเวณ

นน

การละลายลมเลอดในผปวยทเปน thrombosis ของหลอดเลอด หลงจากทละลายลม

เลอดแลวมกจะปรากฏเหนการตบตนของหลอดเลอด ซงการรกษากดาเนนตอไปไดไมวาโดยการ

ทา Angioplasty คอ ขยายของหลอดเลอดหรอการทา bypass operation 2.4.2.3. Embolectomy วธการนกคอการกาจด Embolism ทอยในหลอดเลอด วธการดงกลาวสามารถ

ดาเนนโดยการใสสายทชอวา Forgarty balloon catherter โดย catherter จะมลกโปงทหบอยท

ปลาย การกาจดกอนเลอดหรอ Embolism ทาไดโดยเปดหลอดเลอด (arteriotomy) หลงจากนน

ใสสายเหลานเขาไปจนสดเกนบรเวณกอนเลอดหลงจากนนกใสลมเพอให balloon ทปลายของ

สายนนใหโปงออกมาหลงจากนนกดงสายเหลานออกมาดวยความระมดระวงแลว embolus (กอน

เลอด) กจะออกมาทแผล arteriotomy วธการดงกลาวศลยแพทยตองระวงไมขยายลกโปงใหเกน

ขนาด มฉะนนกสามารถทาใหหลอดเลอดแตกได วธการดงกลาวสามารถทจะนากอนเลอดออกมา

ได กอนเลอดทไดตองสงเพอไปศกษาทางการตรวจเชอแบคทเรยและพยาธวทยา เนองจากวา

แหลงของกอนเลอดเหลานหลาย ๆ ครง เกดจากทในหวใจไมวาจะเปนกอนเลอดหลงจากการเกด

MI หรอลนหวใจผดปกตหรอในบางครงสามารถเกดไดจาก atrial myxoma

2.5 สรป

โรคหลอดเลอดแดงอดตนทขาพบไดมากขนเรอยๆในสงคมของคนไทย ทงการตบตนของ

หลอดเลอดอยางฉบพลนหรอเรอรง สงทตองคานงอยในใจของแพทยเสมอคอ โรคเหลานสามารถ

พบ โรคอน ๆในผปวยเหลานเชน โรคเบาหวาน โรคหวใจ ดงนนการรกษาผปวยในกลมน ตองเกด

จากการรวมกลมของผชานาญในหลาย ๆ ดาน ทงศลยแพทย วสญญแพทย แพทยผชานาญดาน

หวใจ และแพทยผชานาญดานการหายใจ

แพทยทกคนกอนทจะเรมรกษาในผปวยโรคหลอดเลอดแดงอดตนทขาควรคดถง 5 สง

กอนทจะเรมตนการรกษาโรคคอ ระยะเวลาการขาดเลอดทขา, ตาแหนงของการอดตน, สภาพของ

ขา, สภาพของผปวย และการสงตรวจพเศษ

page [57]

บรรณานกรม 1. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA. Lower limb arterial disease. In: Lamont PM,

Shearman CP, Scott DJA, editors. Vascular Surgery. Oxford: Oxford University

Press; 1998. p. 75-87.

2. Tennant WG. Limb ischaemia. In: Macintyre IM, Smith RC, editors. The RCSE

SELECT Program. Dundee: Dundee University Press; 2000. p. 1-25.

3. Walker AJ. Vascular Trauma. In: Davies AH, Beard JD, Wyatt MG, editors.

Essential Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 304-15.

page [58]

บทท 4 Pulmonary embolism

Pulmonary embolism (PE)เปนภาวะแทรกซอนทอนตรายมากอยางหนงของ deep vein

thrombosis (DVT) ประมาณ 1 ใน 5 ของผปวยทเปน DVT จะมการเกด PE เกดขน และ 50 %

ของคนในกลมนจะถงแกความตาย 85% ของ PE เกดจาก DVT ทขา และมเพยง 5% เทานน ท

เกดจาก pelvic vein ผลของ PE ขนอยกบ ความมากนอยของการอดตนของ PE ทในระบบ

ไหลเวยนโลหตของปอด ตวอยางเชน ถาเปนกอนลมเลอดทมขนาดใหญ กสามารถอดเสนเลอด

Pulmonary artery ไดทาใหเกด sudden death หรอความดนตาหรอเสยชวตอยางฉบพลน สวน

ถาเปนกอนลมเลอดเลกกจะผานจากเสนเลอดใหญทไปเลยงปอดและมผลกบบรเวณเลกๆ ในปอด

กทาใหเกด pulmonary infarction ขน ซงในผปวยกลมนจะมอาการของการเจบอก หรอไอเปน

เลอด สวนในผปวยทม emboli กอนเลกๆ จานวนมาก ไปอดกระจายทวไปตามปอดกสามารถทา

ใหเกด chronic pulmonary artery hypertension

พยาธสภาพทพบในผปวยทเกดภาวะ pulmonary embolism

4.1 อาการ

อาการของ PE มตงแต hypoxia, tachypnea และในบางคนจะมอาการออนเพลย กลบส

ภาวะปกตไดอยางชา อาการอนๆ ไดแก ความดนโลหตตา ไอเปนเลอดหรอเสยชวตตายอยาง

เฉยบพลน ตรวจรางกายจะพบ pleural rub ซงเปนอาการในระยะหลงมอาการหายใจเรว หอบ

และอาจมอาการสบสนในระยะสดทายของโรค

page [59]

4.2 การตรวจพเศษ

4.2.1. Arterial blood gas ม PaO2 ตา และ PaCO2 ตา รวมกบการม respiratory

alkalosis เลกนอย

4.2.2.Chest X-ray มกจะไมพบความผดปกตมากนก อาจมเงาเสนเลอดลดลงบรเวณ

ฐานของปอดและเพมขนบรเวณยอดปอดและขณะเดยวกนม pulmonary vein โปงพองเลกนอย

รวมกนกบม wedge – shaped infract

4.2.3. EKG มกไมชวยเทาใดนก ความผดปกตทอาจพบไดแก Q – wave and T-wave

inversion ใน lead III แตสงนสามารถพบได 20% ของผปวย 4.2.4. Ventilation – perfusion scan เปนการศกษาทาง radio – isotope ซงเปนการศกษาเพอดความสมพนธกนระหวางการ

หายใจกบเลอดทไปเลยงปอด ปกตแลวจะมความสมพนธกนคอสวนของปอดทมเลอดไปเลยงท

ไหนกจะมลมหายใจเขาไปดวยทนน

การศกษากระแสเลอดทไปเลยงปอด ศกษาโดยใชเทคนค technetium – labelled

microspheres ผปวยจะไดรบการฉด microspheres เขากระแสเลอดและไปปรากฏในปอด ผปวย

ทเปน PE microspheres เหลานจะถกสกดกนไมใหเขาไปในสวนปอดทมการอดตน ดงนนจงไม

พบลกษณะของ radioactivity ในสวนของปอดบรเวณนน

สวนการศกษาทางดานการหายใจใช radioactive gas (Krypton , xenon) หรอ aerosol

(DTPA) แลวใชกลอง gamma camera ในการตรวจในผปวยทเปน pulmonary embolism จะ

พบวาม radioactive gas เขาไปบรเวณปอดสวนนน แตไมพบ technetium labelled

microspheres ในปอดสวนนน แตในทางตรงขาม ในผปวยทเปน atelectasis หรอ pneumonia

จะพบวาม technetium labelled microspheres ในปอดสวนนน แตจะไมพบ radioactive gas

ในปอดสวนนน

page [60]

ภาพการทา perfusion scan

4.2 5.Pulmonary angiogram pulmonary angiogram เปนการทดสอบมาตรฐาน (gold standard) ในการวนจฉย

pulmonary embolism แตเนองจากเปน invasive investigation ดงนนจงมกใชในผปวยทเปน

massive pulmonary embolism ซงตองการทา thrombolysis ไปดวย

การทา pulmonary angiogram ทาไดโดยการใสสายเขาไปบรเวณหวใจดานขวาแลวฉดส

(contrast) เขาไปสใน pulmonary circulation การเหน filling defects กเปนการชวยวนจฉย

pulmonary embolism 4.2 6. CT angiographs

เปนวธการวนจฉยแบบรวดเรว สามารถชวยในการวนจฉยในผปวยทม major thrombus

ขนาดใหญใน pulmonary artery แตถากอนเลอดมขนาดเลกมกมองไมเหน

4.3 การรกษา

ประกอบไปดวย 3 องคประกอบดวยกน

4.3.1 Anticoagulation ผปวยสวนมากในกลมนจะไดรบการรกษาโดยการให

anticogulation คลาย ๆ กบการรกษา DVT นนคอการให heparin ในหลอดเลอดดาในชวงแรก

page [61]

และการใหยา Coumadin ตออกเวลาประมาณ 3 เดอน สวนในผปวยทมการเกด PE ซาแลวซาอก

อาจจะพจารณาการใหยา Anticoagulation ตลอดชวต

4.3.2 Thrombolytic therapy มกจะเกบไวในผปวยทมกรณ massive pulmonary

emboli ทมระบบหวใจและปอดทางานผดปกตมผลกบ haemodynamic อยางรนแรง

4.3.3 Caval filter

คอการใสตะแกรงกรอง embolism ใน inferior vena cava ตวกรองเหลานจะเปนตวเกบ

กอนเลอดซงมาจากขาหรอ iliac vein วธการนจะทาในผปวยทม recurrent PE ทง ๆ ทใหยา

anticoagulation อยางเพยงพอ หรออาจใชในกรณทผปวยไมสามารถใหยา anticoagulationได ก

จะพจารณาอาจจะตองใส caval filter ชวคราว

บรรณานกรม 1. Davies AH. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism. In: Davies AH,

Beard JD, Wyatt MG, editors. Essential Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 266-77.

2. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA. Venous disease. In: Lamont PM, Shearman

CP, Scott DJA, editors. Vascular Surgery. Oxford: Oxford University Press;

1998. p.118-29.

3. Stonebridge PA. Varicose vein, venous insufficiency and deep vein thrombosis. In:

Macintyre IMC, Smith RC, editors. The RCSE SELECT Program. Dundee: Dundee

University Press; 2000. p. 1-25.

page [62]

บทท 1 กายวภาคและสรระของหลอดเลอดดาทขา

หลอดเลอดดาทขาสามารถแบงไดเปน 2 ระบบตามกายวภาค

1.1 หลอดเลอดดาทอยบรเวณผวของขา (superficial system) สามารถแบงไปได 3 สวน

Long saphenous veins

Short saphenous Veins

Perforating หรอ Communicating veins

Long saphenous veins เปนหลอดเลอดทยาว เรมตนจากบรเวณดานใน

ของเทาและวงผานทางดานหนาของ medial malleolus แลวขนไปสขาและสนสดบรเวณดาน

medial ของขาและตอรวมเขาส femoral veins เขาไปสบรเวณ groin หลอดเลอดนมสาขาอย 4-6

เสนทบรเวณ groin แตการเชอมตอหลอดเลอดสาขาเหลานกบ long saphenous veins ม

variations มาก

Saphenous branch ของ femoral nerve จะเขามาอยชดกบ long saphenous veins

ตงแตบรเวณหวเขาลงไป ซงเสนประสาทเสนนจะวางอยดานหลงของหลอดเลอดดา ความรตรงนม

ความสาคญมากกบศลยแพทยในการทา venous stripping การทา venous stripping ไปใน

บรเวณใตเขาจะทาใหมโอกาสบาดเจบเสนประสาทนได

Short saphenous vein จะขนมาจากดานนอกของเทา ผานดานหลงของ lateral

malleolusและขนมาอยบรเวณกลางของนองและตอเขาสหลอดเลอดดาใหญตอมา ซงม variation

หลากหลาย เชน สวนใหญ Short saphenous vein เทเขาส popliteal veins (60%) สวนนอยเท

เขาหลอดเลอดอน (เขาส long saphenous 20 %และไปตอกบหลอดเลอดดาอน ไดอก 20% ท

เหลอ) หลอดเลอดดานบรเวณใกลขอเทาจะม Sural nerve เขามาอยใกลกบหลอดเลอดดาน

ดงนนการทา venous stripping ของ short saphenous vein กมโอกาสสงทจะทาใหเกดการ

บาดเจบเสนประสาทนเชนกน

Perforator veins เปนหลอดเลอดดาทเชอมโยงระหวาง deep กบ superficial systems

หนาทคอนาเลอดจาก superficial systems เขาส deep systems จากการศกษาทางกายวภาค

พบวาหลอดเลอดดาในบรเวณ superficial systems ตอกบ deep systems มากกวา 50 จดในขา

ขางหนง โดยจานวนของ perforator จะลดลงเมออยในระดบตนขา แตจะพบมากทขาระดบนอง

และขอเทา

page [63]

1.2 หลอดเลอดดาทลก (deep system) หลอดเลอดแดงทใตตอเขาม 3 เสนและหลอดเลอดดาลกจะอยชดกบหลอดเลอดเหลาน

ซงหลอดเลอดแดงแตละเสนน จะมหลอดเลอดดาลกคกบหลอดเลอดแดงอย 2 เสน (วงสองขาง

ประกบหลอดเลอดแดง) ดงนนจงม 6 หลอดเลอดดา หลอดเลอดดาเหลานจะวงขนมา รวมกน

กลายเปน popliteal vein ซงอยหลงตอ popliteal artery ทดานหลงเขา เมอเขา popliteal fossa

และขนไปถงบรเวณตนขา ทตาแหนง adductor hiatus หลอดเลอดดาจะอยลกกวาหลอดเลอด

แดงและในระดบสงกวานนทตนขาหลอดเลอดดาจะเขามาอย medial ตอหลอดเลอดแดงรวมกบ

profunda vein กลายเปน common femoral vein ทบรเวณ groin

สงทนาสนใจในแงสรระของหลอดเลอดดาคอ เลอดสามารถไหลยอนกลบจากบรเวณขอ

ขา หรอเทา เขาไปสหวใจไดอยางไร ทงทจรงๆ แลวระยะทางระหวางเทาจนถงหวใจนนมระยะทาง

มากกวา 1 เมตร (ในคนผใหญทวไป)และการไหลกลบของเลอดเขาสหวใจนนเปนการตานแรงโนม

ถวงโลก รางกายทาเชนนไดเกดจากหลายสวนประกอบกลาวคอ Residual arterial pressure ใน

หลอดเลอดแดง การบบตวของกลามเนอของเทาและนอง (foot and calf muscle pumps) การม

ลนหลอดเลอดดาทปกต และการซงม negative intrathoracic pressure ดงนนเมอมความ

ผดปกตสวนใดสวนหนง เชน ลนถกทาลาย หรอ กลามเนอทใชบบตวดนเลอดขนสหวใจทางานไม

ดจงทาใหเลอดมการไหลยอนกลบลงมาได ลนของหลอดเลอดดามความสาคญอยางมากในการปองกนไมใหเลอดไหลผดปกต ลนของหลอดเลอด

ดาจะมลกษณะ semilunar และเปน bicuspid ปกตลนเหลานสามารถทนตอความดนของเลอดไหลยอนกลบได

ถง 300 มลลเมตรปรอท ลนในหลอดเลอดดานนไมคอยพบในบรเวณเหนอตอ inguinal ligament แตในทาง

ตรงกนขามลนนจะพบมากในหลอดเลอดดาใตตอ inguinal ligament ยกเวนหลอดเลอดดาทเทา, perforator

บางอน และ soleal sinusoidal vein ซงอาจจะไมมลนได ซงระบบของลนในหลอดเลอดดาเหลาน จะเปนตว

บงคบทศทางทาใหเลอดไหลจาก superficial systems ไป deep systems และจากเลอดดาทปลายไปสตนนน

คอการไหลจากเทาขนมาสขาและจากตนขาขนไปสหวใจตามลาดบ

บรรณานกรม 1. Davies AH. Varicose Vein. In: Davies AH, Beard JD, Wyatt MG, editors. Essential

Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 252-60.

2. Stonebridge PA. Varicose vein, venous insufficiency and deep vein thrombosis. In:

Macintyre IMC, Smith RC, editors. The RCSE SELECT Program. Dundee: Dundee

University Press; 2000. p. 1-25

page [64]

บทท 2 เสนเลอดขอด (Varicose vein)

เสนเลอดขอดเปนการโปงพองและคดเคยวของ superficial vein การเปลยนแปลงอนน

เกดจากการเพมความดนของหลอดเลอดดาใน superficial vein สาเหตเกดเนองมาจากการม

เลอดจาก deep system (ซงเปนระบบเลอดดาทมความดนสง) ไหลมาส superficial system ใน

คนปกตเลอดจะไหลจาก superficial system ไปส deep system แตในผปวยทเปนเสนเลอดขอด

จะมการไหลยอนกลบจาก deep system มา superficial system สาเหตทมเลอดไหลยอนกลบ

เกดจากการซงลนของหลอดเลอดดาทสกดกนเลอดจาก deep system มา superficial system

นนเสย ตวอยาง เชน saphenofemoral valve ท groin หรออาจจะเปน saphenopopliteal

junction ทหลงเขาหรออาจจะผานทาง perforating vein อนใดอนหนงทเสย

2.1 สาเหตการเกดเสนเลอดขอด แบงไดเปน 2 สาเหตหลก

• Primary varicose vein

• Secondary varicose vein ผลจาก deep venous thrombosis

2.1.1 Primary varicose vein สาเหตนเปนสาเหตหลกของการเกดเสนเลอดขอดเกดจากการรวชองลนทสกดกนการไหล

ยอนกลบของเลอดจาก superficial system ส deep system เชน saphenofemoral junction

หลายปจจยทสงเสรมทาใหเกดเสนเลอดขอดโดยกลไกนเชน

• การตงครรภหลายๆ ครง

• เสนเลอดขอดมกจะพบใน ผปวยทมาจากครอบครวเดยวกนไดบอย

2.1.2 Secondary varicose vein เสนเลอดขอดประเภทนมกเกดตามหลง deep venous thrombosis (DVT) ได

เพราะ DVT ทาใหเกดการอดตนของหลอดเลอดดาหรออาจเปนผลมาจากการทาลายลน (ลนรว-

venous incompetence) กได การอดตนของหลอดเลอดดาจาก DVT ทาใหมเลอดไหลทนกลบ

ไปส superficial systems ทาใหเกดม superficial venous hypertension และผลตามมาคอเสน

เลอดขอด สาหรบ deep venous incompetence จะทาใหเกดเสนเลอดขอดไดเชนกน โดยเฉพาะ

ชวงผปวยยนเพราะลนทสกดกนเลอดไหลจากทสงลงสทตาทางานไดไมเปนปกตสงผลใหเลอดไหล

กลบไปทาง deep system ไมสะดวกจงไหลออกมาทาง superficial system

page [65]

ภาพแสดง varicose vein ภาพซายแสดง great saphenous varicose vein ภาพขวาแสดง Short

saphenous varicose vein

2.2 อาการของผปวย

• ปญหาดานความสวยงามของขา ผปวยทเสนเลอดขอดจะรสกเสยความงดงามของขาซง

ในผปวยหลายคนถอวามปญหาดานความสวยความงามสาคญมาก

• เจบปวดทขา

ผปวยจะมอาการเจบหลอดเลอดดาทโปงออกของเสนเลอดขอดหรออาจเจบทงขา ผปวย

เหลานมกบนวามอาการหนกของขาดานทมเสนเลอดขอด อาการจะแยลงเมอผปวยยนขนหรอ

กอนมประจาเดอนและมกจะเปนมากในชวงฤดรอน การเดนและการนอนรวมกบยกขาสงจะ

บรรเทาอาการเหลาน

เปนทนาสนใจวาอาการปวดทเกดในผปวยเสนเลอดขอดอาจจะไมไดเกดจากเสนเลอดขอดก

ได ในความเปนจรงแลวโรคเสนเลอดขอดเปนโรคทพบบอย ดงนนไมแปลกเลยทในขาของผปวยท

มเสนเลอดขอดอาจจะมโรคอนๆ รวมดวย แตถาการทใหผปวยใสถงนองหรอพนผาพนขารดทนอง

แลวอาการดขน เปนสงทบอกโดยออม วาอาการปวดเหลานเกดจากเสนเลอดขอด

page [66]

• ตะครว (Cramps) อาการเปนตะครวทขาพบไดบอยในผปวยทเปนเสนเลอดขอดแตความสมพนธหรอกลไก

ของเสนเลอดขอดกบอาการตะครวทขานนยงอธบายไมได

• การบวม อาการบวมพบบอยรวมกบผปวยทมเสนเลอดขอดและมกจะมอาการปวดรวมดวย

2.3 อาการแทรกซอนของโรคเสนเลอดขอด

การอกเสบของเสนเลอดขอด (Thrombophlebitis) ทาใหเกดการกอตวของกอนเลอด

และอาจนาไปสภาวะรนแรงเชน deep vein thrombosis และ pulmonary embolism

แตปญหาดงกลาวพบไดไมบอย

การเลอดออกอยางรนแรงจากผปวยเสนเลอดขอดเกดไดเนองจากหลอดเลอดอยบรเวณตนๆ ดงนนการบาดเจบโดยตรงกบหลอดเลอดเหลานกสามารถทาใหผปวย

เลอดออกไดอยางมากมายหรอมอาการชาในบรเวณนได การรกษาคอการกดบรเวณ

เลอดออกและยกขาสงกอนมาพบแพทย

Chronic venous insufficiency มรายละเอยดอยในหวขอถดไป (บทท 5) 2.4 การวนจฉย

2.4.1 ประวต ผปวยเหลานจะมอาการเชนอาการปวด เมอย รสกหนกๆ ทขาแพทยจะตองถามประวตท

เปนไปไดในอดตของ DVT สงนสาคญมากโดยเฉพาะในผปวยโรคเสนเลอดขอดเพราะถาผปวย

เปน secondary varicose vein จาก DVT การผาตดเอาเสนเลอดขอดออกจะทาใหผปวยมอาการ

แยลง 2.4.2 การตรวจรางกาย

ผปวยจะตองอยในทายน เพราะในทานอนจะไมเหน เมอเหนเสนเลอดขอดโปงพองท

ผวหนงเวลาทายนแลวเราสามารถเหนวาเสนเลอดขอดเหลานนมความสมพนธกบหลอดเลอด

long หรอวา short saphenous veins ผปวยเหลานจะมอาการ Chronic venous insufficiency

คออาการบวม มผวหนงสเขมขนและบวมทบรเวณหนาแขงของขา 2.4.3 การตรวจ Brodie Trendelenburg test

เปนวธทดในการบงชถงตาแหนงของลนทผดปกตทาได โดยการใหผปวยนอนราบยกขาสง

(เปนการทาใหเลอดทอยบรเวณเสนเลอดขอดไหลเขาสหวใจ)และแฟบลง หลงจากนนนา

page [67]

Tourniquet รดบรเวณกลางตนขา (mid thigh) หลงจากนนใหผปวยยน ถาพบวาเสนเลอดขอด

กลบมาอยางรวดเรวจากดานบนตอ tourniquet แสดงวาปญหาของลนทผดปกตอยเหนอตอจดท

tourniquet รดอยนนทพบบอยคอความผดปกตของลนท saphenofemoral junction หรอในทาง

ตรงกนขาม ในตอนผปวยยนพบมเสนเลอดขอดเกดขนใตตอจดท tourniquet รดกกลาวไดวา

สาเหตเกดจากลนทตากวาบรเวณ tourniquet รดเชน Saphenopopliteal หรอ Perforator

incompetence(รว) แตถามการผดปกตทงบนและลางตอ tourniquet พรอมกนตอนผปวยยน

แสดงวา คนไขมลนทผดปกตทง 2 ตาแหนง คอเหนอตอและใตตอทม tourniquet รด

นอกจากการตรวจดโรคหลอดเลอดดาแลว ยงควรใหความสนใจในการตรวจหลอดเลอด

แดงดวย ไดแกการคลา pulse ถา pulse คลาไดเบาลงควรจะตรวจด ankle-brachial pressure

index

2.4.4 การตรวจพเศษ

• การตรวจพเศษในผปวยเสนเลอดขอดมดวยกน 3 อยาง

• Varicography ทาไดโดยการใสสายเขาไปบรเวณปลายของเสนเลอดขอดหลงจากนนฉด

ส แลวถายภาพรงส จะแสดงจดทมการตอระหวาง superficial กบ deep system

การศกษานมกจะใชกรณทผปวยกลบมาเปนเสนเลอดขอดอกครงหนง (Recurrent

varicose vein) ขอเสยของ varicography คอเปนวธตรวจท invasive มโอกาสเสยงการ

เกด DVT และผปวยตองรบการฉดส ซงอาจจะมการแพ รวมกบมโอกาสไดรบอนตราย

จากการไดรบรงสรวมดวย

• Continuous wave Doppler (CWD ) วธการนสามารถเพมขอมลในการวนจฉยและบงถง

ตาแหนงทมการรวของลนได ทาโดยการใชหว Doppler วางบนหลอดเลอดดาจดทสงสย

วามลนผดปกตเชน saphenofemoral junction หลงจากนนใหบบและคลายกลามเนอ

นอง การพบวาฟงไดการไหลของเลอดกลบมา > 0.5 วนาท ในชวงคลายมอ (prolong

reverse of flow) สามารถบงถงตาแหนงนนม valvular incompetence (ลนรว) ได

• วธทางรงสวทยา วธการดงกลาว มกจะใชในกรณทผปวยมประวตของ DVT ซงอยางททราบแลววา

ผปวย DVT สามารถเกดเสนเลอดขอดได ดงนน ในผปวยทมประวตสงสย DVT เชน

ผปวยบวมทขอเทาหรอมอาการ hyperpigmentationและผวหนงหนาบรเวณขอเทา

(lipodermatosclerosis) ควรไดรบการตรวจดงตอไปน

page [68]

1.1 Duplex – evaluation เปนการตรวจสอบทเกดจากการประกอบของขอมลจาก B-

mode ultrasound รวมกบการตรวจหลอดเลอดโดย Doppler เปนสงแรกทควรทาใน

การตรวจทางรงส

1.2 Ascending venography ทาโดยการฉดสเขาไปในหลอดเลอดทบรเวณดานหลงเทา

สจะเขาไปส deep vein และถายภาพ x-ray

ภาพการตรวจ duplex ultrasound

2.5 การรกษา 2.5.1 Conservative treatment ผปวยสวนมากทมาดวยเสนเลอดขอดโดยมากแลวไมจาเปนทจะตองรกษาโดยการผาตด

อาการจะดขนหลงการรกษา conservative treatment ทาไดโดยเวลานอนใหยกขาสงกวาตว

เลกนอยและใชถงนองรดทขาเวลาเดนหรอยน นอกจากในผปวยทมอาการจากเสนเลอดขอด

รนแรงหรอมภาวะแทรกซอนจากเสนเลอดขอด จงควรรกษาโดยการฉดสารระคายเคองหรอการ

ผาตด

2.5.2 การฉดสารระคายเคองเขาหลอดเลอด (Sclerotherapy)

page [69]

การรกษานควรใชในกรณทผปวยมเสนเลอดขอดเลก ๆ อยใตเขาหรอใชในกรณทผปวย

ไดรบการผาตดแลวแตยงมเสนเลอดขอดเลก ๆ หลงเหลออย การรกษาดงกลาวชวยทาใหเสนเลอด

ขอดทเหลอหายไปได หลกการรกษาคอ แพทยจะฉดสารททาใหเกดการระคายเคองตอเสนเลอด

ขอด (sclerosing agent เชน sodium tetradecyl) สงผลใหเกดการอกเสบตามมาและหลงจากนน

แพทยจะทาการรดขาบรเวณทฉดสารระคายเคองโดยผาพนขา (elastic bandage) นานประมาณ

3 สปดาหซงการทาดงกลาวจะทาใหหลอดเลอดมการอกเสบอยางรนแรงแลวเขามาตดกนเปรยบ

เหมอนกาวทาใหเสนเลอดทโปงขยายนนตบลงและเสนเลอดขอดจะหายไปในทสด แตในผปวยทม

เสนเลอดขอดขนาดใหญโดยเฉพาะเสนเลอดขอดเหนอเขา(great saphenous vein) การฉดเชนน

มกจะไมไดผลเพราะผปวยเหลานนมเสนเลอดขอดเปนผลมาจากม saphenofemoral

incompetence ดงนน ไมวาจะฉดสารเทาใดกไมเพยงพอทจะทาใหหลอดเลอดระคายเคอง สารท

ใชฉดมผลแทรกซอนไดแก การแพสารทฉดและผวหนงบรเวณเหนอทฉดมสเขมขนหรอในกรณท

สารทกอระคายเคองรวซมออกมาจากหลอดเลอดทาใหเกดแผลไดทผวหนง

2.5.3 การผาตด

การผาตดในโรคเสนเลอดขอดตองประกอบดวย 2 สวน คอ

1. เปนการตดการเชอมโยงตดตอกนระหวางหลอดเลอดดาทอยลก (deep system) กบหลอด

เลอดดาทอยตน (superficial system) ทมการตดตอกนโดยตรงเชน Saphenofemoral junction,

saphenopopliteal junction และ above – knee perforators

2. กาจดหลอดเลอดทเปนเสนเลอดขอดอยทขาทาไดโดยการทา venous stripping และ vein

avulsion การรกษานเปนการกาจดทงตวเสนเลอดขอดและสาเหตททาใหเปนเสนเลอดขอดดงนน

การรกษาดงกลาวศลยแพทยตองทราบใหชดเจนวาตาแหนงใดมการตดตอกนระหวางหลอดเลอด

ดาสวนลกกบสวนตน เพอทจะสามารถกาจดสาเหตทเกดซงถาไมกาจดสาเหตผลทตามมาคอ จะ

ทาใหเสนเลอดขอดกลบมาใหมไดโดยงาย (recurrent varicose vein)

2.5.3.1 วธการผาตดเสนเลอดขอดของ long saphenous vein ทาโดยลงแผลผาตดทบรเวณ groin skin crease เพอเปนการกาจดการตดตอทตาแหนง

saphenofemoral junction หลงจากนนจงดงเอาหลอดเลอดดาทอยสวนของตนขา (stripping of

the long saphenous vein) ซงวธดงกลาวจะทาเฉพาะหลอดเลอดดาทอยเหนอเขา ซงขดกบ

ความเชอเดมซงศลยแพทยในยคเกามกจะทาการดงหลอดเลอดดาจนถงบรเวณขอเทา ซงการทา

ดงกลาวจะทาใหเกดการบาดเจบตอเสนประสาท saphenous nerve ซงตดกบ long saphenous

vein บรเวณใตเขาโดยงาย ดงนนการทาผาตดเสนเลอดขอดในปจจบนจงนยมทาการ stripping

page [70]

เฉพาะเหนอเขา โดยศลยแพทยจะสอดผาน vein stripper ทบรเวณขาหนบลงไปบรเวณเหนอเขา

แลวดงหลอดเลอดดาทอยบนตนขาออกมา สวนเสนเลอดขอดทเหลอศลยแพทยจะใช stab

avulsions คอลงแผลประมาณ 2 – 3 มลลเมตร แลวไปดงหลอดเลอดดาทอยตามขาออกมาหลง

จากนนปดแผลและพนขาเพอใหเลอดหยด 2.5.3.2 วธการผาตดในเสนเลอดขอดของ short saphenous vein

10% ของผปวยทเปนเสนเลอดขอดมสาเหตมาจาก short saphenous vein

incompetence ดงนนการผาตดในผปวยเหลานตองทาการแยก saphenopopliteal junction ซง

เปนจดทมการตดตอกนระหวางหลอดเลอดดาสวนตนและสวนลก ซงเปนการแกไขสาเหตและหลง

จากนนสวนเสนเลอดขอดทเหลอกใชวธการของ stab avulsion แตศลยแพทยในอดตนอกจากจะ

ทาการแยก saphenopopliteal junction แลวจะใช vein stripper ดงหลอดเลอดดาทอยทนอง

ออกมาซงมกทาใหเสนประสาททอยใกลเคยง (sural nerve) ไดรบการบาดเจบไดมาก 2.6 ผลของการรกษา

โอกาสทเสนเลอดขอดจะกลบมาใหม (recurrent varicose vein) หลงจากใชการพนขา

อยางเดยว (conservative treatment)พบวามากกวา 90% สวนในผปวยทไมไดทาการดงหลอด

เลอดทโปงบรเวณตนขาออก โอกาสกลบมาเปนใหมของเสนเลอดขอดพบได 35% แตถาทาการดง

เสนเลอดดาทตนขาออกโอกาสกลบมาใหมของเสนเลอดขอดพบแค 20% สาเหตสวนใหญของการ

กลบมาเปนเสนเลอดขอดกคอ การผาตดครงแรกนนไมครบถวนเหมาะสม

page [71]

บรรณานกรม 1. Davies AH. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism. In: Davies AH,

Beard JD, Wyatt MG, editors. Essential Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 266-77.

2. Davies AH. Varicose Vein. In: Davies AH, Beard JD, Wyatt MG, editors. Essential

Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 252-60.

3. Davies AH. Venous ulceration. In: Davies AH, Beard JD, Wyatt MG, editors. Essential

Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 261-65.

4. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA. Venous disease. In: Lamont PM, Shearman

C, Scott DJA, editors. Vascular Surgery. Oxford: Oxford University Press; 1998.

p.118-29.

5. Stonebridge PA. Varicose vein, venous insufficiency and deep vein thrombosis. In:

Macintyre IMC, Smith RC, editors. The RCSE SELECT Program. Dundee: Dundee

University Press; 2000. p. 1-25.

page [72]

บทท 3 Deep vein Thrombosis

Deep vein thrombosis (DVT) เปนภาวะแทรกซอนหลงผาตดทเกดไดบอยในประเทศ

ตะวนตก และเปนสาเหตของการตายไดบอย ถากอนเลอด (Thrombus) เคลอนไปอดตน หลอด

เลอดในปอด (pulmonary artery) ซงเรยกวา Pulmonary embolism

Virchow เสนอทฤษฎ ทอธบายการเกด deep vein thrombosis ประกอบไปดวย 3 ปจจย

1. การ stasis ของเลอด

2. Endothelial injury

3. Hypercoagulable ของเลอด

กระบวนการเกด DVT เรมตนดวยการมเกรดเลอดรวมตวกนทบรเวณใดกตามทมการคง

ของเลอดโดยเฉพาะเชน ทบรเวณเหนอลนหลอดเลอดดาหรอบรเวณทมการบาดเจบของ Venous

endothelial จากการผาตดซงจะไปกระตน ทาใหเกดมการเกดลมเลอด ทาใหมกอนเลอดเกด

บรเวณหลอดเลอดดาทขา ทงทจรงๆแลวในรางกายกมกระบวนการสลายลมเลอดเชนกน แต

เนองจากกระบวนการเกดลมเลอดมการผลตในอตราทเรวกวากระบวนการสลายลมเลอดของ

รางกาย ดงนนจงเกด venous thrombosis เกดขน

3.1 ปจจยทสงเสรมทาใหเกด DVT สามารถแบงไดเปน 2 กลมดวยกน

3.1.1 ปจจยพนฐาน (Background factors)

ปจจยพนฐานททาใหเกด DVT ไดงาย เชน

• อายมาก

• อวนมาก

• ไมคอยขยบเคลอนทรางกายเชน การนอนอยกบเตยง มากกวา 4 วน

• ผหญงทตงครรภ

• คนทไดรบ Estrogens ในปรมาณมาก

• คนซงเคยเปน DVT มากอนหรออาจเกดจากภาวะทเกดลมเลอดงายผดปกต

(Thrombophilia) ตวอยางเชน deficiency of antithrombin , activated protein C

page [73]

resistance, Antiphospholipid antibody, lupus anticoagulant และ

Homocysteinaemia

3.1.2 ภาวะทสงเสรมทาใหเกด DVT ไดแก

• ไดรบการผาตดโดยเฉพาะอยางยงการผาตดองเชงกรานท hip joint หรอผาตดท

ขา

• มะเรงทบรเวณองเชงกราน หรอททอง

• ภาวะหวใจลมเหลว

• ภาวะ myocardial infarction

• Paralysis ของ lower limb

• Severe infection

• Inflammatory bowel disease

• Nephrotic syndrome

• Polycythaemia

• Paraproteinaemia

• Paroxysmal nocturnal haemoglobinaemia

• Bechet’s disease

3.2 Pathophysiology ของ DVT

หลงจากการเกด DVT นนผลทตามมาคอ

• มการละลายของลมเลอดทบรเวณขาและลนยงทางานไดปกต

• ถา thrombus ลอยไปทปอดกเกด Pulmonary infarction หรอ ถา thrombus

กอนใหญมากกเกด acute right heart failure ได

• ถากอนเลอดไมละลายหรอลนของหลอดเลอดดาถกทาลายจากกอนเลอด ผปวย

จะมลกษณะของ Chronic venous insufficiency

3.3 อาการ

ผปวยอาจไมพบอาการเลยไดถง 60% ของผปวย DVT ทงหมด อาการของ DVT สามารถ

แบงไดงาย ๆ เปน 2 กลมตามตาแหนงการเกด

page [74]

ก. calf vein thrombosis ผปวยจะมอาการเจบทบรเวณนอง บวมบรเวณขอเทา และมไข

ตาๆ และมกจะมอาการรอนทบรเวณนอง

ข. iliofemoral thrombosis ผปวยจะมอาการเจบแบบ กระจายไปทวทงขา มบวมแบบ

Pitting oedema ซงอาการบวมนนจะกระจายไปเหนอเขา ถาอาการของ deep vein

thrombosis นสกดกนการไหลเวยนโลหตกลบของขาอยางรนแรง ผปวยอาจจะ

เปลยนแปลงสของขาเปนสเขยวคลา (phlegmasia caerula dolens)ทาใหเกดการ

เนาของขาได (venous gangrene)

phlegmasia caerula dolens

3.4 การตรวจพเศษ สามารถศกษาแบงไดเปน 2 ประเภท

3.4.1 Non – invasive tests ไดแก duplex scan วธการนถอวาเปนการตรวจสอบทควรจะไดรบ

การใชเปนอนดบแรกในโรคน วธการดงกลาว สามารถใช B – mode ultrasound เพอดวาม

สวนใดของหลอดเลอดดาทไมสามารถกดใหแบนไดซงบงบอกวานาจะมกอนเลอดอย

บรเวณนน ในขณะทหลอดเลอดดาปกตจะสามารถกดแบนได และนอกจากนน ultrasound

ยงสามารถทดสอบดไดวา กอนเลอดทกดไมไดนม echogenicity เทาใด เพราะในกอนเลอด

ทเกดใหม echogenicity นนจะเหมอนเลอด นอกจากนนสวนของ Doppler ทเปน

page [75]

สวนประกอบของ duplex scan กสามารถทจะทดสอบดทศทางการไหลของเลอดได ปญหา

ในการตรวจนคอ การตรวจสอบจะทาไดยากในกรณทมกอนเลอดทบรเวณของ iliac vein

และ vena cava

3.4.2 Invasive investigation ไดแก Bilateral ascending venography นบไดวาเปนวธ

มาตรฐานในการศกษา วธการดงกลาวทาโดยการฉดสเขาไปในหลอดเลอดดาของเทาทง 2

ขาง โดยสทฉดในขางเดยวกนกบขางทสงสยม DVT จะพบวาหลอดเลอด deep vein ตน

และสกจะผานไปตาม collateral vessel และสซงมาจากดานตรงขามกจะไหลยอนลง

กลบมาเหนอตอกอนเลอดทอดอยทาใหเหนความยาวของกอนเลอด (thrombosis) ได

ภาพการทา venogram 3.5 การดแลรกษา การดแลผปวยในกลมนแบงไดเปน 2 สวน

3.5.1 การรกษาในกรณทผปวยไดรบการวนจฉยอยางชดเจนวามอาการของ deep vein

thrombosis จดประสงคในการรกษามดวยกน 3 ขอ

• เปนการสนบสนนทาใหเกดการละลายของกอนเลอดทอยในหลอดเลอดดา

• ปองกนการกระจายของกอนเลอดทจะเปนมากขนในหลอดเลอดดา

• ปองกนการเกด pulmonary embolism

page [76]

พยาธสภาพทพบในผปวยทเกดภาวะ pulmonary embolism

วธการรกษาผปวยดงกลาว แบงไดเปน 2 กลม คอ

3.5.1.1 วธการทว ๆ ไป

• ใหสารนาอยางเพยงพอ

• ใหผปวยนอนพก

• รกษาโรคทเปนสาเหตการเกด DVT เชนผปวยภาวะทมหวใจวายการรกษาภาวะนกเปน

การเพมการไหลเวยนเลอดจากหวใจใหดขน ลดการคงของเลอดในขา เปนตน

3.5.1.2 การรกษาเฉพาะของการเกด DVT

3.5.1.2.1 Anticoagulation

การรกษาสามารถทาไดโดยการใหยา heparin ทาไดโดยให heparin (bolus) ทางหลอด

เลอดดาในขนาดประมาณ 100 – 150 units/kg. ในทนทและหลงจากนนให heparin อยาง

ตอเนองทางหลอดเลอดดาโดยคาดวาจะใหจนกระทง activated partial thromboplastin time

(APTT) ไดประมาณ 2 เทาของคาปกต ทางเลอกอกทางหนงคอการให low molecular weight

heparin (LMWH) ซงขอดคอใหครงเดยวตอวนและมผลขางเคยงทาใหเลอดออกงายนอยกวาการ

ให Continuous heparin ผลขางเคยงของการใหการรกษาดวย Anticoagulation คอ

page [77]

- เลอดออกงายเชนทางเดนอาหาร ใตผวหนงหรอในสมอง การรกษาทาโดยหยดการให

heparin และการให fresh frozen plasma

- ภาวะเกรดเลอดตาจากการไดรบ heparin (heparin – induced thrombocypenia -HIT)

เปนปฏกรยาภมคมกนของรางกายกบ heparin ทาใหเกรดเลอดตาลง ซงพบไดประมาณ 3-4 %

ของผปวย ดงนนการนบจานวนของเกรดเลอดควรทาทก 2-3 วนในระหวางการไดรบ heparin

วธการรกษาคอ การหยดยากจะสามารถชวยได

หลงจากทผปวยไดรบ continuous heparin ในระยะแรกแลว ผปวยควรจะไดรบประทาน

ยา (oral anticoagulant) เปนยาทาใหเลอดหยดยาก เชน coumadin ตงแตในระยะแรกเชนกน

เนองจากยาดงกลาวใชเวลา 5 วนกวาจะออกฤทธดงนนในผปวยเหลานจะได heparin เปนเวลา 5

วน แลวสามารถจะหยดการให heparin เปลยนเปนไดรบ coumadin ได โดยการใหยาทางกนนน

จะสามารถควบคมให prothrombin time ประมาณ 2 เทาของคาปกต ผลการแทรกซอนจากการ

ใหยา oral anticoaguant ไดแกมเลอดออกหรอมผนขน (Dematitis) และยาดงกลาวสามารถม

ปฏกรยากบยาชนดอนได ผปวยทเปน DVT ควรไดรบยาดงกลาวอยางนอย 3 เดอนหลงเรมเกด

DVT เพอปองกนการเกดใหมซาของ DVT

3.5.1.2.2 Thrombolysis

วธการดงกลาวจะไวใชในกรณทผปวยมอาการสอวาขาจะเนาจากหลอดเลอดดาอดตน

(phlegmasia cerulea dolen) วธนทาโดยการใหยาละลายลมเลอด ผานการใสสายเขาไปบรเวณ

หลอดเลอดทม thrombosisและฉดสารละลายลมเลอดเชน plasminogen activator (TPA) เปน

ตน

3.5.1.2.3 Caval filter

การใสทกรองใน inferior vena cava เปนการทาโดยเทคนคของทางรงสสามารถสกดกน

การลอยของกอนเลอดจากขาไปปอดใชเฉพาะผปวยทม pulmonary embolism เกดขนแลว แต

วธการดงกลาวอาจพจารณาใชในกรณทผปวยมโอกาสเสยงสงตอการเกด pulmonary embolism

โดยดจากลกษณะของกอนเลอดทอยในหลอดเลเลอด ยกตวอยางเชน กอนเลอด ซงลอยไปมาอย

ในหลอดเลอดดา (free floating iliac vein thrombosis หรอ caval thrombosis)

3.5.2 การปองกนการเกด DVT (prophylaxis)

การปองกนการเกด DVT คอการใหยาเพอลดโอกาสการเกด DVT ในผปวยทมความเสยง

สงเชนผปวยทมารบการผาตด hip joint ยาทใหเชน heparin เปนตนซงการรกษาดงกลาว ได

พสจนแลววาสามารถลดการตายจาก pulmonary embolism ไปได 50% แตการรกษาดงกลาวกม

page [78]

โทษคอทาใหเลอดออกงาย จงทาใหอาจเกดมการสะสมของกอนเลอดในรางกาย (haematoma)

โดยเฉพาะผปวยทไดรบการผาตด นอกจากนนการรกษาดงกลาวอาจจะทาใหเกดภาวะเกรดเลอด

ตา (Thrombocytopenia)

ขอหามในการใหยา heparin

- ในกรณทผปวยมปญหาของเลอดออกงายทไมสามารถแกไขได

- คนไขทมโรคซงมโอกาสมเลอดออกเชน เลอดออกในสมอง (intracerebral haemorrhage)

- ผปวยซงมประวตของ HIT

ปจจบน ไดมวธการให heparin แบบใหม คอ low molecular weight heparin (LMWH)

สามารถใหโดยการฉดเขาทางไขมนใตผวหนงวนละครง สวนขอหามกเชนเดยวกนกบการให

heparin ระยะเวลาของการใหยาเพอปองกน DVT ควรใหอยางนอย 5 วน หรอจนกระทงผปวยจะ

ไดรบการอนญาตใหออกจากโรงพยาบาล หรอจะใหจนกระทงผปวยหมดปจจยเสยงทจะทาใหเกด

DVT แตในบางรายอาจจะตองใหยาปองกนการเกด DVT ตอไปแมกระทงผปวยกลบบานไปแลว

เพราะมความเสยงสงตอการเกด DVT เชน ผปวยไมสามารถขยบตวได ผปวยเปนมะเรง หรอผปวย

ทมการเกดกอนเลอดงาย (thrombophilia)

3.6 ผลของการรกษาโรค DVT หลกการทสาคญทสดของการดแลผปวย DVT นนคอการปองกนไมใหเกด DVT และเมอ

เกด DVT แลวควรการใหยา anticoagulation อยางนอย 3 เดอนเพราะพบวา 10% ของผปวยท

เคยเปน DVT จะกลบมาเปนซาใหมในชวง 3 เดอน และผปวยทม iliofemoral deep vein

thrombosis โอกาสทจะเกด pulmonary embolism ประมาณ 10 –20%

page [79]

บรรณานกรม 1. Davies AH. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism. In: Davies AH,

Beard JD, Wyatt MG, editors. Essential Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 266-77

2. Davies AH. Venous ulceration. In: Davies AH, Beard JD, Wyatt MG, editors. Essential

Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 261-65.

3. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA. Venous disease. In: Lamont PM, Shearman

CP, Scott DJA, editors. Vascular Surgery. Oxford: Oxford University Press;

1998. p.118-29.

4. Stonebridge PA. Varicose vein, venous insufficiency and deep vein thrombosis. In:

Macintyre IMC, Smith RC, editors. The RCSE SELECT Program. Dundee: Dundee

University Press; 2000. p. 1-25.

page [80]

บทท 5 Chronic venous insufficiency

Chronic venous insufficiency (CVI) เปนโรคทพบไดบอย โดยเฉพาะในทางตะวนตก

โรคนเกดจากการทระบบไหลเวยนเลอดในหลอดเลอดดาทางานผดปกต ทาใหเกด venous

hypertension ของขา การเกด CVI สามารถเกดไดจาก มการอดตนของเลอดดา (deep vein

thrombosis-DVT ) หรอ deep venous occlusion หรออาจจะเกดจากการทมลนหลอดเลอดดา

ทางานผดปกต ( deep or superficial venous valvular incompetence ) หรอ ทง 2 อยางรวมกน

นอกจากนน CVI ยงเปนผลมาจาก primary varicose vein หรอ primary deep venous valvular

incompetence กได

ภาพแสดงภาวะ chronic venous insufficiency

โดยปกตแลวความดนในหลอดเลอดดาทบรเวณขอเทาขณะยนจะประมาณ 125

เซนตเมตรนา แตในขณะเดนความดนนจะตกลง 30% ซงเหตการณเกดจากการทางาน 3 กลไก

รวมกน

- Unobstructed conduit นนคอหลอดเลอดดาไมมการอดตน

page [81]

- การทกลามเนอทดทขาและทเทา สามารถบบเลอดไดอยางปกต

- การซงมลนในหลอดเลอดดาทเปนปกต

อาการของผปวยทม venous hypertension เชน

• Lipodermatosclerosis ( thickened pigmented skin) คอมการหนาตวของผวหนงและม

สเขมขน

• การเกดแผลทผวหนง (venous ulcer) กลไกทเชอมโยงกนกบการเกด venous

hypertension และ ลกษณะของ chronic venous insufficiency ยงไมไดขอสรปวาเกดได

อยางไรม 2 ทฤษฏหลกๆทใชอธบายกลไกน

ก. ทฤษฎของ Fibrin cuff ซงเกดจากการมการรวของโปรตนออกจากหลอดเลอด เมอ

ผปวยม venous hypertension และ protein เหลานจะทาหนาทเหมอนกบเปนผนงกนกบ

การซมผานของสารอาหารเขาสผวหนง

ข. ทฤษฎใหมทเพงมการเสนอ กลาววาใน venous hypertension สงผลทาใหเกดการ

รวมตวของเมดเลอดขาวและกระตนเมดเลอดขาวใหทางานขนจงปลอยสารออกจากเมด

เลอดขาวขนมาทาลายผวหนง

venous ulcer

venous ulcer

page [82]

Chronic venous insufficiency with skin change

Venous gangrene

5.1 อาการ

ผปวยเหลานจะมาดวยอาการบวม คนและผวหนงเปลยนแปลงตามทกลาวมาขางตน 40%

ของผปวยเหลานทมสาเหตจาก primary varicose vein เปนสาเหตโดยตรง โดยไมไดมเหตจาก

deep vein

page [83]

5.2 การวนจฉย

ตองถามประวตผปวยอยางละเอยด โดยเฉพาะอยางยง ประวตทเปน DVT หรอโรคอนๆเชน

โรคเบาหวาน หรอโรค peripheral arterial disease การตรวจรางกายผปวยเหลานตองดวามเสน

เลอดขอดหรอไม ดตาแหนงทมผวหนงผดปกต ตาแหนงทพบ chronic venous ulcer มกจะอย

เหนอตอ medial malleolus 5.3 การตรวจพเศษ ประเดนหลกของการตรวจในผปวยเหลานคอจะตองตรวจภาวะของการไหลเวยนโลหตใน

ทง deep และ superficial venous drainage วธการตรวจพเศษไดแก

Duplex scanning การตรวจนสามารถเหนหลอดเลอดดาและประเมนทศทางการไหลของ

เลอดในหลอดเลอดดาได (deep and superficial vein) ดงนนจงสามารถทจะใชประยกตในการด

วามเลอดไหลยอนกลบ ในหลอดเลอดทผดปกตหรอไม ปกตแลวเลอดจะไหลทศทางเดยวคอจาก

superficial vein มา deep vein และจากเทาขนไปสตนขาในการทดสอบนเมอเหนเลอดไหล

ยอนกลบผดปกตกจะบอกไดวามความผดปกตของลนทสกดกนเลอดไมใหไหลยอนทศทางนนคอ

valvular incompetence (ลนรว)และในขณะเดยวกนสามารถทจะดวาหลอดเลอดใน deep

system ตนดวยหรอไม

5.4 การรกษา แบงได 2 กลมอาการทมการรกษาไมเหมอนกน

• กลมท 1 ผปวยซงม chronic venous insufficiency อนเกดมาจากเสนเลอดขอด

(primary varicose vein) เทานน การรกษาโดยการผาตดจะไดผลดมากนนคอการรกษาผาตดเสน

เลอดขอดดงทกลาวไวขางตน (บทท 2)

• กลมท 2 ผปวยซงมหลอดเลอดดาในสวนลก (deep venous insufficiency) ผดปกต กลม

นถามแผลการรกษาจะทาไดคอนขางจะยากนนคอการพนขา (compression bandaging) ทกครง

ทยนหรอเดนตลอดชวต

5.4.1 การพนขา (Compression bandaging) การรกษาโดยการพนขาจะไดผลดมากแผลมกจะหาย แตปญหามกเกดหลงจากทแผล

หายสนทแลวคอการเกดเปนแผลซาใหมอก ในปจจบนเมอผปวยมแผล venous ulcer วธพนขาท

page [84]

เปนทนยมมชอวา four – layer compression bandaging คอการพนขาดวยผาพน 4 ชน ลกษณะ

การพนดงกลาวจะเพมของความดนจากบรเวณขอเทาขนไป โดยจะไดรบความดนคอนขางสงทขอ

เทาและหลงจากนนความดนทนองกจะลดลง จากการศกษาทผานมาพบวาการพนเหนอเขากบใต

เขาใหผลในการหายของแผลไมตางกน แตเพอความสะดวกของผปวย การพนใตเขาจะไดผลดกวา

5.4.2 การผาตดหลอดเลอดแดง ในผปวยทมแผลทเกดขนจาก CVI รวมกบมโรคหลอดเลอดแดงอดตนรวมดวย ในกรณ

ดงกลาวในการผาตดหลอดเลอดแดงหรอเพมเลอดใหไหลเวยนในหลอดเลอดแดงจะทาใหโอกาส

การหายสนทของแผลมเพมขน แตเปนทนาเสยดายวาผปวยเหลานมหลอดเลอดดาทศลยแพทย

มกจะใชเปนวสดถายเทเลอด (conduit) จะใชไมไดเพราะหลอดเลอดดาเปนเสนเลอดขอดจงตอง

ใชหลอดเลอดเทยมสวนมาก แตเมอใชหลอดเลอดเทยมในผปวยซงมแผลทเทา หลอดเลอดเทยม

มกจะตดเชอดงนน โอกาสสาเรจในการผาตดคนไขกลมนกจะตา

5.5 ผลของการรกษาโรคหลอดเลอดดา

ประมาณ 30-50% ของผปวยทเปน CVI มสาเหตมาจากการม primary varicose vein

เทานน ดงนนการผาตดโดยเอาเสนเลอดขอดออกกสามารถทาใหแผลหายไดถง 90%

สวนในผปวยทม CVI จากการมหลอดเลอดดาสวนลกผดปกต การผาตดนนไมได

ประโยชนอนใด สวนการใชผาพนทขาจะไดประโยชนมากกวา ในกรณผปวยทมแผลกสามารถทา

ใหแผลหายไดถง 74% ใน 12 สปดาห

5.6 สรป ความผดปกตของหลอดเลอดดาพบไดบอยในคนทวๆ ไป การเขาใจถงพยาธกาเนดของ

การเกดโรคหลอดเลอดดา จะทาใหการรกษาไดอยางมประสทธภาพมากขน

page [85]

บรรณานกรม 1. Davies AH. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism. In: Davies

AH, Beard JD, Wyatt MG, editors. Essential Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 266-77.

2. Davies AH. Varicose Vein. In: Davies AH, Beard JD, Wyatt MG, editors. Essential

Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 252-60.

3. Davies AH. Venous ulceration. In: Davies AH, Beard JD, Wyatt MG, editors.

Essential Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 261-65.

4. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA. Venous disease. In: Lamont PM,

Shearman CP, Scott DJA, editors. Vascular Surgery. Oxford: Oxford

University Press; 1998. p.118-29.

5. Stonebridge PA. Varicose vein, venous insufficiency and deep vein thrombosis.

In: Macintyre IMC, Smith RC, editors. The RCSE SELECT Program. Dundee:

Dundee University Press; 2000. p. 1-25.

page [86]

FACTS AND FIGURES การโปงพองของหลอดเลอด (ANEURYSMAL DISEASE)

นยามคอ การโปงพองของหลอดเลอดเฉพาะท (localized) และเปนอยางถาวร การโปง

พองของหลอดเลอดม 2 ชนด

1. True – การโปงพองทกชนของหลอดเลอด

2. False –การโปงพองเฉพาะบางชนของหลอดเลอด

มการแบงชนดของ aneurysm ไดอกหลายแบบเชน

Fusiform aneurysm –การโปงพองตามแนว axis of vessel

Saccular aneurysm – การโปงพองตามแนว tangential of axis

Dissecting aneurysm –การโปงพองทมการแยกชน intima ออกจากผนงของหลอดเลอด

สาเหต

พยาธสภาพเกดจากความแขงแรงของผนงหลอดเลอดลดลง จงทาใหหลอดเลอดโปง

ออกมา ภาวะทพบรวมกบการโปงพองของหลอดเลอดมดงน

1.3.1.Congenital

• Berry aneurysm

• Marfans ‘ syndrome

• Ehler-Danlos

1.3.2.Acquired

1.3.2.1 Trauma / iatrogenic

o Instrumentation (arterial monitoring lines )

o Intravenous drug abusers

1.3.2.2 Inflammation / infection

o Syphilis ,TB

o Mycotic

o Retroperitoneal fibrosis

1.3.2.3 Degeneration - atherosclerosis

page [87]

ตาแหนงทมกพบการโปงพองของหลอดเลอด

• Aorta – 95% สมพนธกบโรค atherosclerosis พบไดบอยในตาแหนงทระดบตากวาหลอด

เลอดไต (infra-renal aorta) พบได 95%

• Iliac artery, femoral artery, popliteal artery

• Circle of Willis

• Splenic artery/ hepatic artery / mesenteric artery ( < 1%)

การโปงพองของหลอดเลอดทาใหเกดปญหาไดจากกระบวนการดงน

• Rupture

• Thrombosis

• Local pressure symptoms

• Source of embolism

ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM

• ขนาดและอาการเปนปจจยสาคญในการพจารณาผาตด

• การตรวจพเศษทสาคญในโรคนคอ Ultrasound and CT scan มประโยชนเพอบอก

รายละเอยดของ ANEURYSM ไดแก

o 1. เพอวดเสนผาศนยกลางทกวางทสด

o 2.ความยาว

o 3. กอนทโปงเรมจาก infra หรอ suprarenal

o 4.กอนทโปงมการโปงของ iliac artery รวมหรอไม

page [88]

ภาพการทา U/S ในผปวย Abdominal aortic aneurysm

ภาพการทา CT abdomen ในผปวย Abdominal aortic aneurysm

page [89]

ภาพการทา CT reconstruction ในผปวย Abdominal aortic aneurysm

ภาพการทา angiogram ในผปวยทม Abdominal aortic aneurysm

อาการ

• ผปวยมกมอาย > 60 ปโดยเฉพาะเปนชาย

• มประวตปจจยเสยงตอโรค atherosclerosis ในหลอดเลอด

page [90]

• ผปวยมกมาหาแพทยใน 2 ลกษณะใหญๆ คอ

1. ผปวยอาจมาดวยอาการเฉยบพลนจากการแตก กอใหเกดอาการ

ปวดทองอยางมากทนททนใด ในบางรายอาจปวดมากทหลง

มากกวาทอง รวมกบมกอนเตนททอง ผลจากการแตกของหลอด

เลอดโปงในทองทาใหมอาการ Hypovolemic shock

2. ผปวยไมมอาการแตกของเสนเลอดทโปงกอใหมอาการเรอรงดงน • เจบทองหรอหลงเปนๆ หายๆ

• คลากอนไดททอง

การวนจฉยแยกโรคในผปวยทมอาการปวดทองลกษณะเชนนคอ

• Myocardial infarction

• Peptic ulcer disease

• Pancreatitis

• Renal colic

การรกษา การรกษาสามารถแบงแยกไปได 2 ประเภทตามความรบดวนในการรกษาดงน

1. ในผปวยทมาดวยอาการของการแตกของ Aneurysm การใหสารนาโดยรบดวนและรบนาผปวยเขาสหองผาตดโดยเรวทสด (Resuscitation)

การผาตดดวน (Emergency abdominal aortic repair) ในผปวยกลมนมโอกาสตายประมาณ

50% การรกษาโดยไมผาตดจะทาใหผปวยเสยชวตไดเกอบทงหมด 100%

2. ในผปวยทไมมอาการของการแตกของ Aneurysm

การใหการรกษาผปวยในกลมนตางจากกลมทแลว ผปวยกลมนไมทกคนทม Aneurysm

จะมโอกาสแตกในอนาคต แตในทางตรงกนขามถาผปวยม Aneurysm แตกโอกาสเสยชวต

ประมาณ 50 % แตครนจะผาตดหมดทกคนในกลมนกอนตรายเกนไปและผลเสยมากกวาไดเพราะ

การผาตดเองกมโอกาสทาใหผปวยตายได 5% หลงผา ในสถานะการณนมการถกเถยงมานานใน

วงการศลยศาสตรหลอดเลอดในอดต แตสดทายไดขอสรปชดเจนจากการศกษาเมอเรวๆน (UK

small aneurysm trial) และมขอสรปวา

ก. แนะนาใหผาตด

page [91]

- ในผปวยทมกอนทมเสนผานศนยกลาง ≥ 5.5 cm ในคนทมแตกอน Aneurysm ททองแตไม

มอาการ (เชน ปวด) แตอยางใด

- คนทมอาการปวดท Aneurysm ไมวามขนาด Aneurysm เทาใดกตาม เพราะโอกาสแตกใน

อนาคตประมาณ 12 % ตอป

ข. ผปวยทมกอนทไมมอาการและกอนมเสนผานศนยกลาง < 5.5 cm ไมควรผาตดและใช

การตดตามขนาดของกอนโดยวธ ultrasound หรอ CT scan เพราะโอกาสทจะแตกในผปวย

ดงกลาวประมาณ 0.5% ตอป

ในผปวยกลมนจะแนะนาผาตดเมอ

- ถากอนทมเสนผานศนยกลาง ≥ 5.5 cm

- กอนโตเรว > 1.0 cm ตอป

- ผปวยมอาการจากกอนเชนปวดทกอน จากเดมไมเคยปวด

Abdominal aortic aneurysm ภาวะแทรกซอนจากการผาตด ในระยะแรก(early complication)

• เสยชวตจาก

o Hypovolaemic shock

o Cardiogenic shock

o ARDS

o DIC

page [92]

• Anastomotic leak – haemorrhage

• Reperfusion injury

o Systemic hyperkalaemia

o Myoglobinuria – causing renal failure / cardiac arrhythmia

• Acute ischaemia เชนจาก embolism จาก thrombus ใน aneurysm ซงอาจตองการ

รกษาโดย embolectomy

• Inferior mesenteric artery ligation กอใหเกด gut ischaemia

• Renal hypoperfusion- renal failure

• Spinal- paraplegia

ภาวะแทรกซอนในระยะหลงจากผาตดเปนเวลานาน (late complication)

• Graft

• Thrombosis

• Infection

• Aorto-enteric fistula

• Sexual dysfunction

โดยรวมผปวยทไดรบการผาตด abdominal aortic repair จะมชวตอยหลงผาตด 5 ป

ประมาณ 80%

Endovascular aortic stenting

ขณะนมเทคโนโลยทางดานรงสทสามารถรกษาโดยการใสทอเขาไปภายใน aneurysm

โดยไมตองผาตดและสามารถปองกนการแตกของ aneurysm (Endovascular stenting) ขณะน

กาลงอยในการศกษาผลระยะยาวอย

page [93]

ภาพสาธต endovascular surgery in abdominal aortic aneurysm

page [94]

FACTS AND FIGURES

ATHEROSCLEROSIS DISEASE

• เปนโรคหลอดเลอดทมการหนาตวของผนงหลอดเลอดจากการสะสมไขมนและ

fibrous tissue ซงกอใหเกด plaque และการแขงตวนกอใหเกดการตบของหลอด

เลอด สงผลใหมเลอดไปเลยงอวยวะสวนปลายนอยลงและในทสดอาจจะเกดการตาย

ของเนอเยอสวนปลาย

• Histopathology ของ plaque พบวาม

Activated macrophage infiltration

Smooth muscle proliferation

Calcification

1.1.1 ปจจยเสยงทสงเสรมใหเกด Atherosclerosis

• การสบบหร

• โรคไขมนในเลอดสง

• โรคเบาหวาน

• โรคความดนโลหตสง

1.1.2 อาการของโรค Atherosclerosis มได 2 รปแบบ

1. อาการแบบเรอรงเชน intermittent claudication

2. อาการแบบฉบพลน เกดจากการม คอ acute thrombosis ใน atherosclerotic plaque ทม

อยเดม

ลกษณะอาการเจบจากการขาดเลอด ขนอยกบ

1. ตาแหนงทมการอดตน

2. โรคทเกดขนเกดระดบเดยวหรอหลายระดบ ถาหลายระดบในเสนเลอดเดยวกนยอมม

อาการมากกวาโรคระดบเดยว

3. จานวนของ Collateral circulation ผานออมจดทอดตน ซงถามมากอาการยอมนอย

page [95]

1.1.3 การตรวจพเศษ 1.1.3.1 การตรวจ Doppler (hand held Doppler) เปนการตรวจ bedside ทงายๆ การตรวจ

ดงกลาวสามารถใหขอมลในแง

• การเหนลกษณะของ vessel pulse signals ซงโดยทวไปมกจะเปน triphasic แตถาเปน

monophasic บงวามการอดตนมาก

• ชวยวด Ankle-brachial pressure index – ชวยบอก severity ของการขาดเลอด

1.1.3.2 Duplex Scan

1.1.3.3 Arteriography

1.1.3.4 Magnetic resonance angiography (MRA)

การตรวจ 1.1.3.2-1.1.3.4 จะชวยในการรกษาคอ

• จะทาใหเหนถงตาแหนงของโรคและความรนแรง

• ชวยวางแผนการรกษาตอไป

1.1.4 atherosclerosis เปนโรคทเกดในหลอดเลอดแดงบรเวณใดๆ กได ตอไปนจะกลาวถงปญหา

หลอดเลอดแดงอดตนตามตาแหนงทพบบอยๆ 1.1.4.1 CAROTID DISEASE

การอดตนมกเกดบรเวณ bifurcation of common carotid artery and internal carotid

artery การอดตนทบรเวณดงกลาวสามารถเปนแหลงกาเนดของ platelet emboli ไปทสมอง

สามารถทาใหเกดไดอาการดงน

• Amaurosis fugax

• Transient ischaemic attacks

• Cerebral infarction (stroke)

การผาตด (Carotid endarterectomy) ควรทาในผปวยทม การตบของหลอดเลอด internal

carotid artery มากกวา 70% รวมกบการมอาการหนงอาการใดขางตนขางตนทกลาวมา แตการ

ผาตดไมควรทาในผปวยทมอาการรวมกบการตบของหลอดเลอด internal carotid artery นอย

กวา 70% stenosis หรอผปวยไมมอาการเพราะการผาตดจะไมมประโยชนมากกวาการใหยา

อยางเดยว

page [96]

Carotid endarterectomy เปนการผาตดในผปวยโรคน ทาโดยการลอก atherosclerotic

plaque จากหลอดเลอด carotid การผาตดดงกลาวสามารถทาใหมโอกาสเกดภาวะแทรกซอน

จากการผาตดคอ ตายได 1%, อมพาต 4% และ Hypoglossal nerve injury (สามารถเกดไดชวง

dissection) 5%

1.1.4.2 SUBCLAVIAN ARTERY

โรคนมกเกดในสวนของ Proximal subclavian artery stenosis เปนสาเหตของ ‘Steal

syndrome’ คอการทเลอดไหลเวยนยอนกลบมาจากระบบไหลเวยนโลหตในสมองผานลงมาตาม

vertebral artery ขณะทมการใชแขนขางทม subclavian artery stenosis

ผปวยทม steal syndrome จะมอาการของ vertebro – basilar insufficiency เชน

Vertigo, tinnitus , nausea และ collapse ขณะใชแขนขางนน

การรกษาสามารถทาไดโดยการผาตด endarterectomy หรอ jump graft

ภาพ Angiogram ในผปวยทมภาวะ Subclavian steal syndrome

1.1.4.3 SUPERIOR MESENTERIC AND INFERIOR MESENTERIC ARTERY DISEASE

ในผปวยทมอาการตบของหลอดเลอดดงกลาวในระยะแรกผปวยจะมอาการเจบทองเวลา

รบประทานอาหาร นาหนกลดมาก ทองเสยและในทสดเมอหลอดเลอดตน (Occlusion) สามารถ

เกดการเนาของลาไส (mesenteric infarction)

page [97]

การรกษาทาไดโดยการผาตดเชน endarterectomy หรอการผาตด bypass สวนในผปวย

ทมอาการเฉยบพลนเชนลาไสเนา การรกษาคอตดลาไสสวนทเนา (Bowel resection of non –

viable gut)

1.1.4.4 RENAL ARTERY DISEASE

การตบของหลอดเลอดดงกลาว ทาใหเกดเลอดไปเลยงสวนของไตไมเพยงพอ การขาด

เลอดสงผลใหมการกระตน renin – angiotensin – aldosterone system กอใหเกดความดนโลหต

สง

การรกษา ทาไดในสองรปแบบคอ Transluminal angioplasty (radiological

intervention) หรอ renal artery endarterectomy

1.1.4.5 AORTO – ILIAC DISEASE

การตบมกเกดในบรเวณของ distal aorta ถง proximal common iliac artery ผปวยโรค

นมกจะมาในเมอมอาการมากแลวเพราะเนองจากม Collateral vessels มากรอบๆบรเวณ

ดงกลาว ดงนนในระยะแรกจะไมคอยปรากฎอาการมากนก

ผปวยอาจมาดวยอาการเรอรง(Chronic) ดงน

• อาการเจบทบรเวณ Buttock หรอตนขา

• ในผชายอาจจะมอาการ Impotence รวมดวยซงมชอโรคเฉพาะในผปวยทมอาการ

ดงกลาวรวมกบการตบของ aorto-iliac disease เรยกวา Lehriche’s syndrome

การกษา

• การรกษาโดยวธทางรงส (Transluminal angioplasty)

มกใชในกรณทการตบเปนจดเดยวและเลกๆ ผลของการรกษาวธนพบวาใน 5 ปจะทาใหไมม

การกลบเปนตบตนซาของหลอดเลอด 50-60%

• การรกษาโดยการผาตด (bypass surgery) โดยใชเสนเลอดเทยม (Dacron)ทาได

หลายวธไดแก

page [98]

Aorta – bifemoral graft

ผลของการรกษาพบวาใน 5 ปทาใหไมมการกลบเปนซา 90% แตการกษานเปนการผาตด

ใหญสามารถเปนสาเหตการตายไดถง 5% ภาวะแทรกซอนของการผาตดอนใหดในหวขอ

abdominal aortic aneurysm repair

Axillo – bifemoral หรอ Femoral – femoral crossover graft

วธนเหมาะกบผปวยทรางกายไมแขงแรงและเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนระหวาง

ผาตดสง (Unfit / high – risk patients) ผลของการรกษาโดยวธนพบวาใน 5 ปการรกษา Femoral

– femoral crossover graft ทาใหไมมการกลบเปนซานอยกวา 60% 1.1.4.6 FEMORAL ARTERY AND CRURAL ARTERY DISEASE

การตบตนของหลอดเลอดมกพบบรเวณ superficial femoral artery (โดยเฉพาะอยางยง

ทบรเวณ adductor canal) แตผปวยอาจมการตบตนทอนรวมดวยในหลอดเลอดทหนอง (crural

artery disease) โดยเฉพาะในผปวยทมโรคเบาเหวาน

อาการของผปวยสามารถแบงไดเปน 2 ลกษณะ

ก.กลมผปวยทมอาการเรอรง ระยะแรกผปวยจะมอาการ Intermittent claudication –

เดนไดสกระยะหนงแลวปวดหรอเมอยนองหยดพกแลวหายและเนองจากผวหนงของผปวยมการ

เปลยนไปตามภาวะทเลอดไปเลยงนอย เชนผวหนงแหง มน ไมมขน (atrophic change) และ

ผปวยกลมนเมออาการรนแรงขนจะมอาการดงน เจบเทาเวลาพก มแผลทเทา หรอนวเนา

(gangrene)

ข. กลมผปวยทมอาการฉบพลนในผปวยทมอาการเรอรงมากอน อาการดงกลาวเกดจาก

การทม acute thrombosis ในatherosclerosis ทขา ผปวยจะมาดวยอาการ pain, pale,

pulseless , parasthesia , paralysis (5P)

การวด Ankle brachial pressure index (ABPI) เปนการประเมนผปวยในโรคนอยางงายๆ ซงวธการนสามารถบอกถงความรนแรงของการ

ตบตนทหลอดเลอดทขา วธการศกษาทาโดยการวดความดน (systolic pressure) ทขอเทา

page [99]

(dorsalis pedis artery หรอ posterior tibial artery) และ ทแขน (brachial artery) ดวยเครอง

Doppler ultrasound และนาตวเลขแรกมาหารตวเลขหลงเชน ในผปวยรายหนงมคา right

dorsalis pedis artery 60 mmHg และคาความดนใน brachial artery 120 mmHg ดงนนคา

ABPI ของขาขวา = 0.5 (60/120)

คา ABPI ท < 0.7 บงชวาม moderate ischaemia และคาท < 0.5 บงถง severe

ischaemia ซงมกสมพนธกบ rest pain and sever ischaemia แตคานมความเชอถอไดนอยใน

ผปวยทเปนโรคเบาหวานบางคนเพราะในโรคเบาหวานหลอดเลอดมการแขงตวมากจาก

calcification ซงทาใหคาความดนจะสงเกนจรง

การรกษา การรกษาเพอลดอาการขาดเลอดของขา ก. การผาตด สวนมากคอการผาตดทา bypass จากจดทมเลอดมาเลยงดไปใตตอจดทหลอด

เลอดตบตน ซงจะทาใหมเลอดไปเลยงขาไดมากขน การผาตดลกษณะดงกลาวจาเปนทจะตองม

ทอเพอเชอมตอระหวางสองจด ทอนสามารถใชหลอดเลอดดาของผปวยเอง (autogenous vein

graft เชน great saphenous vein) หรอหลอดเลอดเทยม (prosthetic graft) ระยะเวลาททอ

เหลานสามารถเปดใหเลอดไปเลยงไดนานเทาใดนนแตกตางกน (ตาราง 1) โดยทวไปแลว

ประสทธภาพการใชงานในผปวยทตอ femoropopliteal bypass (ตอเหนอเขา)ไมมขอแตกตางกน

มากระหวาง graft 2 ชนดน แตในผปวยทตอ femorodistal bypass(การตอหลอดเลอดไปทหลอด

เลอดใตเขาเชน femorotibial bypass) หลอดเลอดดาจะมประสทธภาพดกวาหลอดเลอดเทยม

มากดงแสดงในตารางท 1

ตารางท 1 แสดงความคงทนของการผาตด bypass ทขาในตาแหนงๆกนและใช graft ตางกนใน

ระยะเวลา 5 ป 5-Year patency

Vein graft Prosthetic graft Femoro- popliteal 65-70% 55-65%

Femoro-distal bypass 50% 20-30%

ข. การรกษาทางเทคนครงส (Transluminal angioplasty)

- วธนมกใชในหลอดเลอดทมจดตบจดเดยวและมความยาวของการตบ < 10 cm

page [100]

- ผลของการรกษานพบวาใน 5 ปการรกษา Transluminal angioplasty ทาใหไมมการตนของ

หลอดเลอดกลบมา 40-50%

ค. การรกษาเสรมทผปวยทกคนทเปนโรคนควรไดรบ

• หยดสบบหร

• ควบคมการรบประทานอาหารและลดนาหนก

• ออกกาลงกาย ภาวะแทรกซอนหลงการทาผาตด bypass ทพบไดบอยไดแก

• Anastomotic leak

• Thrombosis and occlusion

• Infection

page [101]

FACTS AND FIGURES

สงทควรทราบในโรคแผลเรอรงทขาเละเทา (chronic leg ulcer)

แผลเรอรงทขาเละเทา เปนภาวะทพบไดบอยอยางหนงในการปฎบตงานทางศลยศาสตร

สาเหตหลกเกดไดจาก 6 ขอดงน

1. Venous disease

2. Arterial disease

3. Mixed venous arterial disease

4. Neuropathic – สาเหตพบบอยจาก diabetes

5. Neoplastic ทพบบอยคอ

• Squamous cell carcinoma ซงแผลลกษณะดงกลาวมชอเฉพาะวา – Marjolin’s

ulcer

• Basal cell carcinoma

• Malignant melanoma

6. สาเหตเรอรงอนๆเชน

อบตเหตทเกดซาแลวซาอกซงมกเกดในบรเวณหนาแขง Pretibial

มสงแปลกปลอมในแผล

การตดเชอเรอรงเชนในผปวยทม osteomyelitis ในแผล

การอกเสบเรอรงเชนจากโรค autoimmune disease

3.1 แผลเรอรงทขาจากโรคหลอดเลอดดา (VENOUS ULCERS) มกเกดจากโรค Chronic venous insufficiency ของขา

ทฤษฎของ venous insufficiency กอใหเกด venous ulcer ม 2 ทฤษฎหลก คอ

• Fibrin cuff theory กลไกคอ fibrin ทออกมามากใน venous insufficiency ทาใหเกด

การอดตนตอระบบนาสง oxygen ของหลอดเลอดทมาเลยงเนอเยอทาใหเกด Cellular

hypoxia สงผลใหมการสมานแผลยาก

• Oxygen-free radical theory คอเมดเลอดขาวบรเวณแผลจะปลอย oxygen free radical

จานวนมาก สงผลใหมการทาลายเนอเยอรอบๆ จงเกดแผล

page [102]

ภาพ venous ulcer

อาการ

• พบแผลทไมหายขนาดใหญ • มกพบบรเวณเหนอตาตม

• แผลสามารถเปนไดรนแรงจนรอบขอเทา

• แผลเหลานสามารถเกดการเปลยนแปลงเปนมะเรงชนด squamous cell carcinoma

• ผปวยมกมประวตของ deep venous insufficiency

• พบเสนเลอดขอดรวมดวย การตรวจพเศษ Duplex scan

• สามารถวนจฉยวาผปวยม incompetence ของหลอดเลอดดาทงตนและลกหรอไม

• สามารถวนจฉยวาผปวยมโรคหลอดเลอดแดงรวมดวยหรอไม

การรกษา การรกษาสามารถแบงไดตามประเภทของผปวย 2 กลมใหญ ๆ

page [103]

1. ในผปวยทเปนโรคของ venous insufficiency จากความผดปกตของ superficial vein เทานน

การรกษาโดยการผาตด varicose vein (ถาเปนโรคเสนเลอดขอดในหลอดเลอด great

saphenous vein การผาตดประกอบดวย saphenofemoral junction ligation, venous stripper

และ stab avulsion) จะไดผลดและรวดเรวมาก

2. ในผปวยทม deep venous insufficiency รวมดวยการรกษาสามารถทาไดโดย conservative

treatment

• Four layer compression bandage

• Daily dressing

• การผาตดเพอทา split thickness skin grafting จะสามารถทาใหแผลหายเรวขน

3.2. การเปนแผลเรอรงในผปวยเบาหวาน (DIABETIC ULCELRS) 3.2.1 กลไกททาใหแผลหายชาในผปวยเบาหวานไดแก 3.2.1.1 การทางานผดปกตในหลอดเลอดแดง (Arterial insufficiency)

• ระดบหลอดเลอดขนาดใหญ ( Macro vessel disease) จะพบมการตนในหลอดเลอด ทา

ใหเลอดไปเลยงไมพอ

• ระดบหลอดเลอดขนาดเลก (Micro vessel disease) จะมการทางานทเสยไป (loss of

regulatory function)

3.2.1.2. การทางานผดปกตของเสนประสาท (Neuropathy)

• Sensory neuropathy ลด afferent sensation ดงนนทาใหผปวยไดรบอบตเหตทเทาโดย

ไมรตว สงผลใหไมมการดแลรกษาเทา

• Sympathetic dysfunction-ทาใหมผวหนงแหงดงนนเพมโอกาสทจะมเกดแผลได

3.2.1.3. ในผปวยเบาหวานจะมประสทธภาพของภมคมกนในการการตอบสนองการตดเชอลดลง

page [104]

ภาพแผล diabetic foot

3.2.2 การรกษา (Management of the diabetic foot)

1. ควบคมระดบนาตาลใหด

2. ตรวจสอบดเทาเปนประจา ไมใหมแผลเนองจากผปวยเหลานจะไมรตวเพราะความรสกท

เทาลดลง

3. หารองเทาทสวมไดพอดกบเทาผปวย

4. การผาตดมบทบาทใน 2 ประเดนคอ

• กาจดการตดเชออยางมประสทธภาพ (aggressive debridgement)

• การเพมเลอดไปเลยงทขา เชน femorodistal bypass เปนตน

บรรณานกรม

page [105]

1. Davies AH. Venous ulceration. In: Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA, editors.

Vascular Surgery. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 261-65.

2. Green J, Wajed S. Vascular system. In: Green J, Wajed S, editors. Surgery Facts

and Figures. London: Greenwich Medical Media LTD; 2000. p. 141-60.

1. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA. Venous disease. In: Lamont PM,

Shearman CP, Scott DJA, editors. Vascular Surgery. Oxford: Oxford University

Press; 1998. p. 118-29.

page [106]

FACTS AND FIGURES

EMBOLIC DISEASE การหลดผานของกอน (solid mass) ไปตามกระแสโลหตและไปอดตนทใดทหนงในหลอด

เลอด กอนเหลานไดแก

• Platelet / fibrin aggregates

• Fat

• Air

• Amniotic fluid

• Infective

• Metastatic

แหลงผลต emboli ทพบบอยๆ ไดแก

• หวใจในภาวะ

o Atrial – fibrillation

o Post – myocardial infarction

o Endocarditis

o Ventricular aneurysm

o Mitral valve

o Prosthetic valve

• Aortaในภาวะ aortic aneurysm

ภาพแสดง clot จาก Abdominal aortic aneurysm ทไปอดตนยง IMA

page [107]

ตาแหนงทมการอดตน มกเปนในตาแหนงทหลอดเลอดมการแยกสาขาซงทาใหขนาดของหลอด

เลอดเหลานเลกลงทนททนใดจงเปนทกอนมกตดไดงายในตาแหนงดงกลาวเชน

• Aortic bifurcation ซงมชอเฉพาะวา Saddle embolus

• Popliteal trifurcation –ทาใหเกดอาการขาดเลอดอยางรนแรงของเทา

อาการ

• ผปวยจะมอาการของการขาดเลอดทขาอยางรนแรงและเปนทนททนใด

• อาการของการขาดเลอดทเทาหรอขามอาการดงน Pale / pulse less / pain / parasthesia /

paralysis (5P)

• ถาผปวยขาดเลอดทขาเกน 6 ชวโมงอาจกอใหเกดขาเนาได

ภาวะ arterial occlusion บรเวณเทาทพบในผปวย Abdominal aortic aneurysm การรกษา

• Acute embolic event (จากกอนเลอด) แรกรบให bolus dose ของ heparin (5000 unit)

ทางหลดเลอดดา แลวใหยา heparin ตอประมาณ 500-1000 unit ตอชวโมง

o แลวรบนาผปวยไปทา Embolectomy โดยใช Fogarty balloon catheter

page [108]

o หลงผาใหยา heparin ตอประมาณ 500-1000 unit ตอชวโมง โดยปรบระดบ

ยาจนใหคา PTT สงประมาณ 2 เทากวา control

o ผปวยในโรคนจะมอตราการตาย 10-20%มกมาจากเหตจากหวใจขาดเลอด

• ในผปวยทมอาการ Slower onset

o อาจใหการรกษาโดย thrombolytic therapy โดยเฉพาะผปวยทมความเสยงสง

จากโรคแทรกมาก

page [109]

FACTS AND FIGURES

สงทควรทราบในโรค LYMPHOEDEMA

อาการทมการบวมของแขนหรอขาจากทมการสะสมของ extracellular fluid ใน

extravascular compartment-ในชนไขมนใตผวหนง (subcutaneous tissues) เปนตน 5.1 ชนดของ lymphoedema สามารถแบงไดสองประเภท 5.1.1. Congenital (primary) lymphoedema (Milroy’s disease) Milroy’s disease ม 3 ประเภท

- Lymphoedema congenita-จะพบตงแตแรกเกด

- Lymphoedema praecox-จะพบชวงวยรน

- Lymphoedema tarda-เรมมอาการตอนเปนผใหญ

• ผปวยจะม Non-pitting oedema ของขา

• ภาวะนเกดจาก Hypoplasia of lymphatic vessel ทาใหมจานวนของหลอดนาเหลองท

จะดดซมนาเหลองไดลดลง

• การตรวจพเศษ lymphangiography สามารถชวยในการวนจฉย

5.1.2. Acquired (secondary) lymphoedema สาเหตของ secondary lymphoedema ไดแก

- Trauma-major limb trauma

- Iatrogenic

• Surgical bloc dissection of nodal area เชน upper limb oedema post breast

surgery เปนตน

• Radiotherapy to lymphatic bed

- Infection

• Repeated acute infections (e.g. barefoot)

• Chronic bacterial infectionเชน TB, fungus เปนตน

page [110]

• Parasitic-filariasis หรอ elephantiasis

- Malignancy – carcinomatosis

• เปนภาวะทมการอดตนของหลอดนาเหลองทาใหมการไหลยอนกลบมาของนาเหลองเขา

หลอดเลอดใตผวหนง (subcutaneous vessels)

• ภาวะนตองแยกโรคอน ททาใหขาหรอแขนบวมไดเชน

• Hypoproteinaemia

• Cardiac failure

• Deep vein thrombosis 5.2 ภาวะแทรกซอนทเกดในโรคน เชน

• Recurrent cellulitis

• Ulceration

• Malignancy (rare) – lymphangiosarcoma (Stewart-Treves syndrome), Basal cell

carcinoma, Squamous cell carcinoma, melanoma, fibrous histiocytoma 5.3 การรกษาของ lymphoedema

สวนมากเปนการรกษาแบบประคบประคอง (Conservative treatment) กลาวคอ

• รกษาทสาเหต

• นอนพกทเตยง ใหยกขาสง

• ใช Compression stockings หรอ Intermittent limb compression pump

สวนการผาตด โดยการเลาะเอาเนอเยอไขมนใตผวหนงออกไดผลไมด

บรรณานกรม 1. Green J, Wajed S. Vascular system. In: Green J, Wajed S, editors. Surgery Facts

and Figures. London: Greenwich Medical Media LTD; 2000. p. 141-60.

2. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA. Lower limb arterial disease. In: Lamont

PM, Shearman CP, Scott DJA, editors. Vascular Surgery. Oxford: Oxford

University Press; 1998. p. 130-36.

page [111]

FACTS AND FIGURES

สงทควรทราบในโรค THORACIC OUTLET SYNDROME (TOS)

THORACIC OUTLET SYNDROME (TOS) เปนกลมอาการทมการกดทบของหลอดเลอด

หรอเสนประสาททบรเวณ thoracic outlet

• ภาวะนเกดไดจาก

Fibromuscular bands

Cervical ribs

หนบเขาหา clavicle, scalenius muscles

• การกดทบดงกลาวทาใหเกดการบบรดตออวยวะทออกจากชองอกผานจาก first rib ไป

แขนอวยวะดงกลาวไดแก

Subclavian artery

Subclavian vein

Brachial plexus C8- T1 roots 4.1 อาการเปนไปตามอวยวะทถกบบรดกลาวคอ อาการทาง Arterial

• Cold, pale (ischaemic) ทแขน

• อาการของ Embolism ทแขน

• Raynaud’s syndrome

อาการทาง Venous

• Cyanosis

• Oedema

• Thrombosis

อาการทาง Nerve

• Pain

• Paresthesia

page [112]

• Weakness 4.2 การวนจฉยแยกโรคมดงน (Differential diagnosis)

• C-spine pathology

• Distal nerve compression

• Pancoast tumour

• Raynaud’s disease

• Atrial fibrillation (AF) peripheral embolism

• Clotting disorder ทาใหเกด hypercoagulable states (protein C deficiency) 4.3 การสงตรวจพเศษ

• Chest X-ray (CXR)

• Magnetic resonance imaging

• Angiogram 4.4 การรกษา ก. conservative treatment เปนการใหยาหรอใหผปวยออกกาลง (physiotherapy) ซงจะสงผลให

โครงสรางของ thoracic outlet มความแขงแรงมากขนสงผลใหเกดการหนบตออวยวะบรเวณ

ดงกลาวลดลง

ข.การผาตด โดยการกาจดสงทบบรดหลอดเลอดหรอเสนประสาทออก (Thoracic outlet

decompression) วธนมกใชตอนผปวยไดรบ conservative treatment แลวแตไมไดผล

บรรณานกรม

1. Green J, Wajed S. Vascular system. In: Green J, Wajed S, editors. Surgery Facts

and Figures. London: Greenwich Medical Media LTD; 2000. p. 141-60.

2. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA. Upper limb disease. In: Lamont PM,

Shearman CP, Scott DJA, editors. Vascular Surgery. Oxford: Oxford University

Press; 1998. p. 49-58.

3. Thompson JF. Subclavian and upper limb disease. In: Davies AH, Beard JD,

Wyatt MG, editors. Essential Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p.

138-54.

page [113]

FACTS AND FIGURES

THROMBOLYTIC THERAPY

เปนเทคนคทใหสารทกระตนการสลายกอนเลอดโดยกระบวนการธรรมชาต

สารทใชตวอยางเชน

• Streptokinase (มาจาก streptococci )

• Urokinase (มาจากปสสาวะของมนษย)

• Tissue plasminogen activator (TPA ) non-antigenic เปนสารทมประสทธภาพและราคา

แพงมาก

สารเหลานจะไปกระตน plasminogen activator ในกอนเลอดทาใหมการทางานของ

thrombolytic activity มากขนสงผลใหกอนเลอดละลายไดเรวขน ขอบงชการใช THROMBOLYTIC THERAPY

• Acute thrombosis of an artery or bypass graft

• Acute embolism

• Acute thrombosis as a complication of angioplasty

• Thrombosis of a popliteal aneurysm

ขอหามในการใช THROMBOLYTIC THERAPY

• Critical ischaemia with neurological deficit (intracerebral hemorrhage)

• Irreversible ischaemic change of limb (gangrene)

• The early postoperative period

page [114]

FACTS AND FIGURES

สงทควรทราบในโรคเสนเลอดขอด

โรคเสนเลอดขอด (VARICOSE VEINS) เปนการโปงพองของหลอดเลอดท superficial veins

ของขา

2.1. สาเหต แบงไดเปนสองประเภท

2.1.1 สาเหตปฐมภม (Primary cause) ไดแก

• Genetic

• ภาวะออนแรงของกลามเนอ และ collagen ของผนงหลอดเลอดดา

• Incompetence of valve system สงผลใหมกระแสเลอดไหลยอนกลบมา

(Retrograde flow) จาก deep system ผาน perforating vessels ได

• Transmural pressure สง

2.1.2. สาเหตทตยภม (Secondary cause) คอภาวะอนททาใหเกดเสนเลอดขอดตามมาไดแก

• Post-thrombosis deep system

• Pelvic tumours

ภาพแสดง Short saphenous varicose vein

page [115]

ปจจยททาใหเสนเลอดขอดเปนมากขน

ตงครรภ

อวน

การยนนานๆ

• อาการ เหนเสนเลอดขอดททาใหเกดความไมสวยงามทผวหนง

เลอดออกมากจากการไดรบบาดเจบบนเสนเลอดขอด

ปวดมากบรเวณเสนเลอดขอด

มแผลเรอรง

ผวหนงหนาและสคลาบรเวณขอเทา (lipodermatosclerosis) Examination

• Trendelenberg tests เพอทจะบอกระดบหลอดเลอดทม incompetence

2.2. อาการของเสนเลอดขอดทขามเกดไดจากหลอดเลอดดาสองกลมใหญ ๆ 2.2.1 Long saphenous vein (LSV)

• Sapheno-femoral junction incompetence เปนสาเหตหลก (90%) ทเหลอสามารถเกดจาก

การทม reflux ของ Mid-thigh/mid-calf perforators

• เสนเลอดขอดในกลมนมกทาใหเกดเสนเลอดขอดทาง Antero-medial ของขาและนอง

2.2.2 Short saphenous vein (SSV)

• เกดจากการ incompetence ของ Sapheno-popliteal junction หรอ Mid-calf perforators

• เสนเลอดขอดมกเปนบรเวณ Postero-lateral calf โดยเฉพาะบรเวณ Popliteal fossa และ

lateral malleolus

2.3. การตรวจพเศษ (Investigations) มจดประสงคเพอตรวจดระบบ

• Deep system

• Superficial system โรคในหลอดเลอด LSV หรอ SSV

page [116]

• ระดบของ incompetence

เพอใหเปนไปตามจดประสงคดงกลาว ผปวยสามารถตรวจไดโดย Duplex scan หรอ

Venography

2.4 ขอบงชและขอหามในการผาตด ขอบงชในการผาตด

• Cosmetic/patient request (90%)

• Bleeding

• Ulceration

ขอหามในการผาตด (Contra-indications)

• Deep vein insufficiency (DVI) or previous DVT

2.5 การผาตด โรคเสนเลอดขอดของ LSV

• ประกอบดวย 3 สวนประกอบ High tie (Saphenofemoral junction), strippling of long

saphenous vein และ stab avulsion ของเสนเลอดขอดทมโดยเฉพาะใตเขา

โรคหลอดเลอด SSV

• Ligate Saphenopopliteal junction และ avulsion ของเสนเลอดขอดทมโดยเฉพาะใตเขา –

เนองจาก Saphenopopliteal junction ม variation มาก วธทดทสดในการหาตาแหนง

junction นคอ duplex scan กอนผาตด

page [117]

ภาวะแทรกซอนของการผาตด

• เลอดออก

• การตดเชอทแผล

• การบาดเจบตอเสนประสาททอยชดกบหลอดเลอดดา LSV, SSV เชน

Saphenous nerve ซงจะทาใหมชาบรเวณดานในของขา, Lateral popliteal nerve การ

บาดเจบเสนประสาทนกอใหเกด foot drop

• การกลบมาเปนโรคซา (Recurrence) มสาเหตจาก

1. การผาตดครงแรกไมดพอหรอศลยแพทยผาตดในระบบทไมใชเปนสาเหตหลกของการเกด

เสนเลอดขอด

2. ม perforator ท incompetence อนใหม

3. Deep system incompetence

นอกจากการผาตดแลวยงมการรกษาอนเชน sclerotherapy แตประโยชนไมคอยชดเจนและ

ไมคอยไดผลในผปวยทเปนเสนเลอดขอดทเกดจาก saphenofemoral หรอ saphenopopliteal

incompetence

บรรณานกรม

1. Davies AH. Varicose Vein. Chronic leg ischaemia. In: Davies AH, Beard JD,

Wyatt MG, editors. Essential Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p.

252-60.

2. Green J, Wajed S. Vascular system. In: Green J, Wajed S, editors. Surgery Facts

and Figures. London: Greenwich Medical Media LTD; 2000. p. 141-60.

3. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA. Venous disease. In: Lamont PM,

Shearman CP, Scott DJA, editors. Vascular Surgery. Oxford: Oxford University

Press; 1998. p. 118-29.

page [118]

FACTS AND FIGURES

VASCULAR NEOPLASIA พบไดไมบอย (Rare) ตวอยางเชน

• Carotid body tumour (chemodectoma)

• Angiosarcoma

• Kaposi sarcoma – พบไดบอยในผปวยโรค AIDS

• Glomus tumours

ภาพ x-ray แสดง carotid body tumor บรรณานกรม

1. Green J, Wajed S. Vascular system. In: Green J, Wajed S, editors. Surgery Facts

and Figures. London: Greenwich Medical Media LTD; 2000. p. 141-60.

2. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA. Lower limb arterial disease. In: Lamont

PM, Shearman CP, Scott DJA, editors. Vascular Surgery. Oxford: Oxford

University Press; 1998. p. 75-87.

3. Shearman CP, Beard JD. Chronic leg ischaemia. In: Davies AH, Beard JD, Wyatt

MG, editors. Essential Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 215-

31.

page [119]

FACTS AND FIGURES

VASCULITIDES

การอกเสบของผนงหลอดเลอดสามารถกอใหเกดการบวมของหลอดเลอดและอดตนได

ซงสงนกอใหเกดการขาดเลอดของอวยวะใตตอตาแหนงอดตนน

1.4.1 Thromboangitis obliterans (Buerger’s disease)

• มกเกดในชายทสบบหรจด อายระหวาง 20-30 ป

• พบบอยในประเทศแทบเอเชย

• โรคนมกทาใหเกดการตบของหลอดเลอดขนาดกลางสวนปลายและในทสดกเกดการอดตน

กอใหเกดการเนาของเนอเยอ (gangrene)

• โรคนจะพบ Antibodies ตอ elastin, type I and II collagen ในกระแสเลอด

• ผปวยมกจะมความสมพนธกบ HLA A 9, B5

การรกษา

• หยดสบบหร

• Steroid / anticoagulants

• Sympathectomy หรอ amputation

1.4.2 Takayasu’s disease

• มกพบในผหญงอาย 15-45 ป โดยเฉพาะอยางยงเปนคนในแทบทวปเอเซยและแอฟรกา

• เปนโรคทมการตบตนของ aorta หรอ brachiocephalic branches

• อาจเปนสาเหตของการขาดเลอดทหวใจ ไตและลาไสได

• การรกษา Steroid หรอรวมกบ surgical replacement

1.4.3 Giant cell arteritis

• เปนโรคของหลอดเลอดทเกดทใดกไดในรางกาย แตมกจะเกดทบรเวณศรษะหรอคอ

• มกเกดในคนทมอายมากกวา 50 ป ผหญงพบบอยกวาผชาย

• พบบอยทางเหนอของยโรป

page [120]

• ผปวยมอาการปวดศรษะและกดเจบบรเวณหลอดเลอด superficial temporal artery

• ผปวยโรคนมโอกาสทจะตาบอดจากการม ophthalmic artery involvement

• การรกษา: การตดชนเนอสงตรวจ (Biopsy) ของ superficial temporal artery เพอยนยนการ

วนจฉยแลวให high dose steroid 1.4.4 Small vessels vasculitides มโรคหลายอยางทเปนโรคในกลมน

• Polyarteritis nodosa

• Kawasaki disease

• Wegener’s granulomatosis

• Churg-Strauss syndrome

• Henoch-Schoenlein purpura

การรกษา สวนมากเปนการรกษาดวยยาเปนสวนใหญ

1.5. การตดเชอโรคของหลอดเลอด (Infective arteritis) โรคตดเชอในหลอดเลอดทพบไดบอยไดแก

• Tuberculosis

• Syphilis

• Leprosy

• Bacterial infections

• Viral infections

• การตดเชอสามารถทาใหเกด thrombosis, fibrosis, occlusion, aneurysm formation ตอ

หลอดเลอด

page [121]

FACTS AND FIGURES

VASOSPASTIC DISEASE

เปนโรคทมการทางานของระบบ Vasomotor ของ sympathetic ทผดปกตในหลอดเลอด

เลกๆ (small vessels)

Raynaud’s disease

• เปนโรคทม digital vasospasm เปนครงคราวโดยปราศจากสาเหตอนททาใหเกด

(without primary cause)

• ผปวยจะมอาการขาดเลอดเชนทปลายนวกอใหเกด gangrene

• มอาการมากหลงถกกระตนดวยภาวะบางอยางเชน ความเยน,ยาบางชนด (เชน beta-

blockers), การสบบหร เปนตน

• โรคนเกดรวมกบโรคอนเชน

Systemic lupus erythrematosus (SLE)

Systemic sclerosis (CREST)

Rheumatoid arthritis

Sjogren’s syndrome

• พบในผหญงมากกวาผชาย

• มกพบในคนอายนอยและมกเปนสองขาง

• โรคนมโอกาสนอยทจะเกดในหลอดเลอดขนาดใหญ

• การรกษามกจะใหการรกษาแบบประคบประคอง (conservative) ไปกอน

1. กาจดปจจยเสยงททาใหเกดภาวะนเชนหยดยาททาใหเกดอาการหรอหยดสบบหร 2. ให Prostacyclin อาจมประโยชนในผปวยทมโอกาสเกด gangrene

sympathectomy มกไมไดผลและเมอทาแลวสามารถทาใหกลบเปนใหม 30-40%

page [122]

page [123]