ALLERJİ TESTLERİALLERJİ TESTLERİ

Dr ALEV ÖKTEMDr ALEV ÖKTEMDr.ALEV ÖKTEMDr.ALEV ÖKTEMDüzen Laboratuvarlar GrubuDüzen Laboratuvarlar Grubu

AllerjiAllerjiAllerjiAllerjiAllerji vücudumuzun bağışıklık sisteminin çevremizdeAllerji vücudumuzun bağışıklık sisteminin çevremizdeAllerji vücudumuzun bağışıklık sisteminin çevremizde Allerji vücudumuzun bağışıklık sisteminin çevremizde bulunan ve zararlı olmayan bazı maddelere karşı, ki bulunan ve zararlı olmayan bazı maddelere karşı, ki bunlara allerjen denir, aşırı şeklide ve anormal bir bunlara allerjen denir, aşırı şeklide ve anormal bir reaksiyon vermesidirreaksiyon vermesidirreaksiyon vermesidir. reaksiyon vermesidir. Oluşan reaksiyon bir inflamasyondur ve tip 1 Oluşan reaksiyon bir inflamasyondur ve tip 1 hipersensitivite olarak bilinirhipersensitivite olarak bilinirhipersensitivite olarak bilinirhipersensitivite olarak bilinirBenign bir durumdan, hayatı tehdit edici anaflaksiye Benign bir durumdan, hayatı tehdit edici anaflaksiye kadar geniş yelpazede klinik durumlara neden olabilirkadar geniş yelpazede klinik durumlara neden olabilir5 kişiden 1’inde görülür5 kişiden 1’inde görülürAllerji oluşumunda çevresel faktörler ve genetik yatkınlık Allerji oluşumunda çevresel faktörler ve genetik yatkınlık önemli nedenlerdirönemli nedenlerdirönemli nedenlerdirönemli nedenlerdirBu reaksiyonun nedeni dolaşımda normal şartlar altında Bu reaksiyonun nedeni dolaşımda normal şartlar altında çok az bulunan IgE’nin mast hücreleri ve bazofillerdençok az bulunan IgE’nin mast hücreleri ve bazofillerdençok az bulunan IgE nin mast hücreleri ve bazofillerden çok az bulunan IgE nin mast hücreleri ve bazofillerden salınımıdırsalınımıdır

AllerjiAllerjiAllerjiAllerjiÇevresel risk faktörleri vardırÇevresel risk faktörleri vardır

Sigara kullanımı(aktif ve pasif)Sigara kullanımı(aktif ve pasif)g ( p )g ( p )Hava kirliliğiHava kirliliğiViral enfeksiyonViral enfeksiyonViral enfeksiyonViral enfeksiyon

Aile HikayesiAile HikayesiAile HikayesiAile Hikayesi

%5 Her iki ebeveyn atopik

%64 Her iki ebeveyn%31 Tek ebeveyn %64 Her iki ebeveyn

non-atopik

y

atopik

U Wahn Allergy 2000;55:591-599

IgEIgE--Kaynaklı Allerjik HastalıkKaynaklı Allerjik HastalıkIgEIgE--Kaynaklı Allerjik HastalıkKaynaklı Allerjik Hastalık

ToleransDuyarlılığın başlaması

-kaynak-doz-sıklık

Klinik BulgularViral enfeksiyonAşırı reaksiyon

IgE antikorları

Klinik Bulgular

IgE antikorları-spesifite-konsantrasyondağılım

Başlatıcı olay-allerjenlerd

-dağılım

-doz

Çocukluk Çağında Çocukluk Çağında Allerji Görülme Sıklığı ve TipiAllerji Görülme Sıklığı ve Tipi

Allerjik HastalıklarAllerjik Hastalıklarjj

Atopik dermatitAtopik dermatitAllerjik rinitAllerjik rinitAllerjik rinitAllerjik rinitTekrarlayan otitis mediaTekrarlayan otitis mediaGastrointestinal bulgularGastrointestinal bulgularAstımAstımAstımAstım

Ki l T t Y l l ?Ki l T t Y l l ?Kimlere Test Yapılmalı?Kimlere Test Yapılmalı?EAACI (E A d f All dEAACI (E A d f All dEAACI (European Academy of Allergy and EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) tavsiyesi:Clinical Immunology) tavsiyesi:Ciddi, kalıcı ve rekürren allerji benzeri Ciddi, kalıcı ve rekürren allerji benzeri semptomu olan tüm çocuklardasemptomu olan tüm çocuklardap çp çveveBu tip bir hastalık nedeni ile tedaviBu tip bir hastalık nedeni ile tedaviBu tip bir hastalık nedeni ile tedavi Bu tip bir hastalık nedeni ile tedavi gereken, yaşa bakılmadan tüm olgularda gereken, yaşa bakılmadan tüm olgularda allerjik hastal klar önünden testallerjik hastal klar önünden testallerjik hastalıklar yönünden test allerjik hastalıklar yönünden test yapılmalıdıryapılmalıdır

Total IgETotal IgETotal IgETotal IgE1967196719671967Yüzlerce farklı allerjene karşı farklı IgE’ler oluşurYüzlerce farklı allerjene karşı farklı IgE’ler oluşur

ffAntihistaminikler ölçümü interefere etmezAntihistaminikler ölçümü interefere etmezIgE 3 aydan itibaren tespit edilebilirIgE 3 aydan itibaren tespit edilebilirYaşa göre üst sınır (%95)Yaşa göre üst sınır (%95)

3 ay3 ay 4,1 kU/L4,1 kU/L3 ay3 ay 4,1 kU/L4,1 kU/L1 yaş1 yaş 13 kU/L13 kU/L5 yaş5 yaş 48 kU/L48 kU/L5 yaş5 yaş 48 kU/L48 kU/L10 yaş10 yaş 85 kU/L85 kU/LErişkinErişkin 64 kU/L64 kU/LErişkinErişkin 64 kU/L64 kU/L

VakaVakaVakaVaka40 yaşında erkek hasta40 yaşında erkek hastaIgE düzeyi 300 kU/L (Üst sınır: 100 kU/L)IgE düzeyi 300 kU/L (Üst sınır: 100 kU/L)g y ( )g y ( )Ürtiker ve kaşıntı şikayeti varÜrtiker ve kaşıntı şikayeti varTetikleyici faktör bilinmiyorTetikleyici faktör bilinmiyorTetikleyici faktör bilinmiyorTetikleyici faktör bilinmiyorSteroid ve antihistaminiklere cevap alınamamışSteroid ve antihistaminiklere cevap alınamamışTanı: NonTanı: Non--allerjik ürtikerallerjik ürtikerHastadaki IgE düzeyi yüksekliğinin allerjik bir Hastadaki IgE düzeyi yüksekliğinin allerjik bir nedeni yokturnedeni yoktur

Total IgE Düzeyinin Total IgE Düzeyinin g yg yAllerji Tanısındaki YeriAllerji Tanısındaki Yeri

Allerjik reaksiyonlar, parazitik hastalıklar, kronik Allerjik reaksiyonlar, parazitik hastalıklar, kronik sinüzit, viral enfeksiyonlar, hepatitler, kolesistit, sinüzit, viral enfeksiyonlar, hepatitler, kolesistit, y py pprostatit vb.prostatit vb.Total IgE

Allerji TestleriAllerji TestleriAllerji TestleriAllerji TestleriDeri testleriDeri testleri

Sensitivitesi yüksektirSensitivitesi yüksektirCilt problemi, bazı ilaçları kullananlar ve anaflaksi riski Cilt problemi, bazı ilaçları kullananlar ve anaflaksi riski olanlara yapılamazolanlara yapılamazUzun zaman alır ve prosedürü zordurUzun zaman alır ve prosedürü zordur

Spesifik IgE ölçümüSpesifik IgE ölçümüSpesifitesi yüksektirSpesifitesi yüksektirÇok sayıda allerjene karşı tek örnek ile tarama Çok sayıda allerjene karşı tek örnek ile tarama yapılabiliryapılabilirPahalıdırPahalıdır

Deri TestleriDeri TestleriDeri TestleriDeri Testleri1900’lü ll1900’lü ll1900’lü yıllar1900’lü yıllarDüşük miktarda allerjen deri içine verilirDüşük miktarda allerjen deri içine verilirDokudaki mast hücrelerinin yüzeyinde bulunan Dokudaki mast hücrelerinin yüzeyinde bulunan IgE ile reaksiyona girerIgE ile reaksiyona girerSelüler değişimler ve degranülasyona neden Selüler değişimler ve degranülasyona neden olur ve histamin vb. maddeler salınırolur ve histamin vb. maddeler salınırHistamin de enjeksiyon bölgesinde reaksiyona Histamin de enjeksiyon bölgesinde reaksiyona neden olurneden olurBu reaksiyonlar büyüklüğüne göre Bu reaksiyonlar büyüklüğüne göre sınıflandırılabilirsınıflandırılabilir

Spesifik IgESpesifik IgESpesifik IgESpesifik IgEDolaşımdaki IgE ölçülürDolaşımdaki IgE ölçülürAntihistaminikler ölçümü interfere etmezAntihistaminikler ölçümü interfere etmezççHer proteine karşı ölçüm yapılabilirHer proteine karşı ölçüm yapılabilirTotal IgE >2500 kU/L ise spesifik IgETotal IgE >2500 kU/L ise spesifik IgETotal IgE >2500 kU/L ise spesifik IgE Total IgE >2500 kU/L ise spesifik IgE düzeylerinde yalancı pozitifliğe neden olabilirdüzeylerinde yalancı pozitifliğe neden olabilir

Deri testi veya spesifik IgE testlerinin pozitifliği Deri testi veya spesifik IgE testlerinin pozitifliği veya düzeyi semptomların tipi ve ciddiyeti ile veya düzeyi semptomların tipi ve ciddiyeti ile ilişkili değildirilişkili değildir

Spesifik IgESpesifik IgESpes gSpes gPhadiotop / İnhalant AllerjenlerPhadiotop / İnhalant AllerjenlerÇayır polenleri (grass)Çayır polenleri (grass)Çayır polenleri (grass)Çayır polenleri (grass)Yabani ot polenleri (weed)Yabani ot polenleri (weed)Ağaç polenleriAğaç polenleriAğaç polenleriAğaç polenleriEv tozları (mite)Ev tozları (mite)MikroorganizmalarMikroorganizmalarMikroorganizmalarMikroorganizmalarEpidermal ve hayvan proteinleriEpidermal ve hayvan proteinleriBöceklerBöceklerZehirlerZehirlerİlaçlarİlaçlarMesleki maruziyetMesleki maruziyetParazitlerParazitlerYiyeceklerYiyecekler

Değerlendirme (kU/L)Değerlendirme (kU/L)Değerlendirme (kU/L)Değerlendirme (kU/L)100 Çok yüksekÇok yüksek Kuvvetli pozitifKuvvetli pozitif ++++++++++++

C tC t off 0 35 kU/L içinoff 0 35 kU/L içinCutCut--off 0,35 kU/L içinoff 0,35 kU/L için

Sensitivite %89S ifit %91Spesifite %91

Spesifik IgEKlinik Tanı Pozitif Negatif ToplamKlinik Tanı Pozitif Negatif ToplamPozitif 1121 144 1265Negatif 360 3545 3905Toplam 1481 3689 5170Toplam 1481 3689 5170

Paganelli R et al., Allergy 1998; 53: 763-8

DeğerlendirmeDeğerlendirmeDeğerlendirme Değerlendirme 0 100 10 0 34 kU/L kli ik b l l il bi likt0 34 kU/L kli ik b l l il bi likt0,100,10--0,34 kU/L klinik bulgular ile birlikte 0,34 kU/L klinik bulgular ile birlikte değerlendirilmelidirdeğerlendirilmelidirSpesifik IgE konsantrasyonu arttıkça pozitiflikSpesifik IgE konsantrasyonu arttıkça pozitiflikSpesifik IgE konsantrasyonu arttıkça pozitiflik Spesifik IgE konsantrasyonu arttıkça pozitiflik derecesinin artması klinik bulguların derecesi ve derecesinin artması klinik bulguların derecesi ve deri testi ile uyumlu olmayabilirderi testi ile uyumlu olmayabiliry yy yTest sonuçlarının değerlendirilmesinde hastanın Test sonuçlarının değerlendirilmesinde hastanın hikayesi önemlidirhikayesi önemlidirPozitif sonuç sensitizasyon varlığını gösterir. Pozitif sonuç sensitizasyon varlığını gösterir. Allerji tanısı koydurmaz.Allerji tanısı koydurmaz.Negatif sonuç klinik allerjiyi ve anaflaksiNegatif sonuç klinik allerjiyi ve anaflaksiNegatif sonuç klinik allerjiyi ve anaflaksi Negatif sonuç klinik allerjiyi ve anaflaksi gelişme ihtimalini ekarte ettirmezgelişme ihtimalini ekarte ettirmez

Spesifik IgE Düzeyi 0 1 0 5 kUA/LSpesifik IgE Düzeyi 0,1-0,5 kUA/LSensitizasyon derecesi çok düşüktürSensitizasyon derecesi çok düşüktürGenellikle semptom görülmez

FAKAT

Allerji tanısı konması mümkün olmayan zamanda sensitizasyona erken tanı konmasını sağlarSensitizasyonun takibinde kullanılabilirSemptomlar ortaya çıkmadan önce hangi ll j l i bl t bil ği i ö t iallerjenlerin problem yaratabileceğini gösterir

Küçük çocuklarda daha değerlidirSıklıkla ilaç ve zehir allerjilerinde rastlanırSıklıkla ilaç ve zehir allerjilerinde rastlanır

VakaVakaVakaVakafx5 karışım testi ++ pozitif (1,69 kU/L) fx5 karışım testi ++ pozitif (1,69 kU/L)

f1f1 0,15 kU/L0,15 kU/L,,f2 f2 0,13 kU/L0,13 kU/Lf3f3 0 18 kU/L0 18 kU/Lf3 f3 0,18 kU/L0,18 kU/Lf4 f4 0,11 kU/L0,11 kU/Lf13 f13 0,15 kU/L0,15 kU/Lf14 f14 0,14 kU/L0,14 kU/L,,

Hangi Spesifik IgE ?Hangi Spesifik IgE ?S İS İHangi Sıra İle ?Hangi Sıra İle ?

Önce karışımlarÖnce karışımlarşşÖnce teklilerÖnce tekliler

T i Edil P fillT i Edil P fillTavsiye Edilen ProfillerTavsiye Edilen Profiller

Phadiotop InfantPhadiotop InfantPhadiotop InfantPhadiotop Infant11 besin ve inhalan allerjen içerir11 besin ve inhalan allerjen içerirÇocukluk çağı besin allerjilerinin %90’ıÇocukluk çağı besin allerjilerinin %90’ıÇocukluk çağı besin allerjilerinin %90 ı Çocukluk çağı besin allerjilerinin %90 ı 6 ana besine bağlıdır6 ana besine bağlıdırI h l t ll j l i kö k k diI h l t ll j l i kö k k diInhalant allerjenler ise köpek ve kedi Inhalant allerjenler ise köpek ve kedi proteinleri, cockroach, mold ve ev tozu proteinleri, cockroach, mold ve ev tozu akarıakarıTarama amaçlı olarak kullanılabilirTarama amaçlı olarak kullanılabilirTarama amaçlı olarak kullanılabilirTarama amaçlı olarak kullanılabilir

Besin AllerjisiBesin AllerjisiÇocuklarda %6, erişkinlerde %3,7 görülürÇocuklarda %6, erişkinlerde %3,7 görülürHer türlü gastrointestinal semptom görülebilirHer türlü gastrointestinal semptom görülebilirHer türlü gastrointestinal semptom görülebilirHer türlü gastrointestinal semptom görülebilirYiyecek alımından kısa süre sonra semptomlar Yiyecek alımından kısa süre sonra semptomlar ortaya çıkarortaya çıkarortaya çıkarortaya çıkarNegatif deri testi veya IgE test sonucu ile birlikte Negatif deri testi veya IgE test sonucu ile birlikte besin allerjisi olma ihtimali çok düşüktürbesin allerjisi olma ihtimali çok düşüktürj ç şj ç şPozitif sonucun değerlendirilmesi ise zordurPozitif sonucun değerlendirilmesi ise zordurPozitif sonuç olması, allerjik reaksiyon olmasa Pozitif sonuç olması, allerjik reaksiyon olmasa ç , j yç , j yda sensitizasyon olduğunu gösterirda sensitizasyon olduğunu gösterirPozitiflik yıllarca kalabilirPozitiflik yıllarca kalabilirBazı allerjik proteinler çapraz reaksiyon verebilirBazı allerjik proteinler çapraz reaksiyon verebilir

Ör. Soya ve fındıkÖr. Soya ve fındıkÖ B ğd l l iÖ B ğd l l iÖr. Buğday ve çayır polenleriÖr. Buğday ve çayır polenleri

(+2) pozitif fıstık allerjisi olan bir kişi;(+2) pozitif fıstık allerjisi olan bir kişi;( ) p j ş( ) p j şSemptom oluşmadan her gün fıstık Semptom oluşmadan her gün fıstık yiyebiliryiyebiliryiyebiliryiyebilirBaşka bir kişide ise anaflaksi gelişebilirBaşka bir kişide ise anaflaksi gelişebilirBu kişi bir gün fıstık yediğinde sadece Bu kişi bir gün fıstık yediğinde sadece ağzında karıncalanma olurken ertesi günağzında karıncalanma olurken ertesi günağzında karıncalanma olurken, ertesi gün ağzında karıncalanma olurken, ertesi gün yediğinde anaflaksi olabilir. Daha sonra yediğinde anaflaksi olabilir. Daha sonra tekrar hafif semptomlar görülebilirtekrar hafif semptomlar görülebilirtekrar hafif semptomlar görülebilir.tekrar hafif semptomlar görülebilir.

Çocuklarda AllerjiÇocuklarda AllerjiÇocuklarda AllerjiÇocuklarda AllerjiAllerjik reaksiyonlar açısından hangi gıdaya, Allerjik reaksiyonlar açısından hangi gıdaya, ne zaman başlanması gerektiği tartışmalıdırne zaman başlanması gerektiği tartışmalıdırSüt allerjisi 1 yaşından sonra azalırSüt allerjisi 1 yaşından sonra azalır35 aylık çocukların %50’sinde herhangi bir35 aylık çocukların %50’sinde herhangi bir35 aylık çocukların %50 sinde herhangi bir 35 aylık çocukların %50 sinde herhangi bir dönemde yumurta allerjisi görülmüştür. 4dönemde yumurta allerjisi görülmüştür. 4--4,5 4,5 yaşında bu çocukların yarısında allerji kayboluryaşında bu çocukların yarısında allerji kayboluryaşında bu çocukların yarısında allerji kayboluryaşında bu çocukların yarısında allerji kaybolur5 çocuktan birinde fıstık allerjisi görülür5 çocuktan birinde fıstık allerjisi görülürSüt veya yumurta allerjisi olanlarda 3 yaşınaSüt veya yumurta allerjisi olanlarda 3 yaşınaSüt veya yumurta allerjisi olanlarda 3 yaşına Süt veya yumurta allerjisi olanlarda 3 yaşına kadar diğer allerjen gıdalardan kaçınılmalıdırkadar diğer allerjen gıdalardan kaçınılmalıdır

Yumurta Allerjisi – Yaş İlişkisi1

Yumurta Allerjisi Yaş İlişkisi

0.8

0.9

1

0,5 y

0.6

0.7

0,5-1 y

0.4

0.5

Pro

babi

lity

1 y

>1 y

0.2

0.3

0.3 1 3 10 30 1000

0.1

IgE antibody concentration

1y

IgE antibody concentration

Komata, Ebisawa et al. WAC 2005, Munich

YumurtaYumurta 7 kU/L7 kU/LYumurtaYumurta 7 kU/L7 kU/LSütSüt 15 kU/L15 kU/LFıstıkFıstık 14 kU/L14 kU/L

>%95 allerjik reaksiyona neden olur>%95 allerjik reaksiyona neden olurFakat düşük düzeyler için bunun tersini Fakat düşük düzeyler için bunun tersini söylemek ne yazık ki mümkün değildirsöylemek ne yazık ki mümkün değildirsöylemek ne yazık ki mümkün değildirsöylemek ne yazık ki mümkün değildirPozitif çıkan testlerin yarısında allerji Pozitif çıkan testlerin yarısında allerji ö ülö ülgörülmezgörülmez

Tolerans SüresiTolerans SüresiTolerans SüresiTolerans SüresiYumurta yedikten sonra ilk reaksiyondan tolerans Yumurta yedikten sonra ilk reaksiyondan tolerans

gelişimine geçen ortalama süregelişimine geçen ortalama süreI EI E dü i dü ük kldü i dü ük kl ( 2( 2 kkU/L)U/L) 2727IgE IgE düzeyi düşük çocuklar düzeyi düşük çocuklar (2 kkU/L) U/L) -- 59 59 ayay

BoyanoBoyano--Martinez et al JACI 2002:110:304Martinez et al JACI 2002:110:304--99

İnek Sütü Allerjisiİnek Sütü Allerjisijjİnfantların %2İnfantların %2--8’inde görülür8’inde görülürGastrointestinal, dermatolojik ve inhalan Gastrointestinal, dermatolojik ve inhalan semptomlara neden olabilirsemptomlara neden olabilirA ütü il b l (ö llikl ilk 4 ) i kA ütü il b l (ö llikl ilk 4 ) i kAnne sütü ile beslenme (özellikle ilk 4 ay) inek Anne sütü ile beslenme (özellikle ilk 4 ay) inek sütü allerjisinin ortaya çıkma ihtimalini azaltırsütü allerjisinin ortaya çıkma ihtimalini azaltırAnne sütü alan bebekte allerjik semptomlarAnne sütü alan bebekte allerjik semptomlarAnne sütü alan bebekte allerjik semptomlar Anne sütü alan bebekte allerjik semptomlar varsa, annenin diyeti özellikle süt, fıstık ve varsa, annenin diyeti özellikle süt, fıstık ve yumurta açısından gözden geçirilmelidiryumurta açısından gözden geçirilmelidiry ç g g çy ç g g çTanıda deri testleri ve spesifik IgE’nin değeri çok Tanıda deri testleri ve spesifik IgE’nin değeri çok sınırlıdırsınırlıdırOral challenge anlamlıdırOral challenge anlamlıdırHerhangi bir memeliye ait sütün ilk 1 yılda Herhangi bir memeliye ait sütün ilk 1 yılda verilmesi önerilmezverilmesi önerilmezverilmesi önerilmezverilmesi önerilmez

Penisilin Allerji TestiPenisilin Allerji TestiPenisilin Allerji TestiPenisilin Allerji TestiPenisilin G (majör determinant)Penisilin G (majör determinant)Penisilin V (minör determinant)Penisilin V (minör determinant)Penisilin V (minör determinant)Penisilin V (minör determinant)Penisiline karşı spesifik IgE’ler artıp Penisiline karşı spesifik IgE’ler artıp

l bilil biliazalabilirazalabilirBu nedenle penisilin uygulamasını takiben, Bu nedenle penisilin uygulamasını takiben, u ede e pe s uygu a as ta be ,u ede e pe s uygu a as ta be ,22--3 haftadan önce ve 6 aydan sonra örnek 3 haftadan önce ve 6 aydan sonra örnek alınmamalıdıralınmamalıdıralınmamalıdıralınmamalıdır

TedaviTedaviTedaviTedaviAntiAnti--histaminikler altta yatan inflamasyonu histaminikler altta yatan inflamasyonu ortadan kaldırmaz, sadece semptomlara ortadan kaldırmaz, sadece semptomlara , p, pyöneliktiryöneliktirİnhalen steroidlerin yan etkisi çokturİnhalen steroidlerin yan etkisi çokturİnhalen steroidlerin yan etkisi çokturİnhalen steroidlerin yan etkisi çokturTedavinin etkinliğinin takibinde ECP Tedavinin etkinliğinin takibinde ECP kullanılabilirkullanılabilir

ECPECPECP ECP (Eozinofilik Katyonik Protein)(Eozinofilik Katyonik Protein)(Eozinofilik Katyonik Protein)(Eozinofilik Katyonik Protein)

Eozinofil granüllerinde bulunan sitotoksik Eozinofil granüllerinde bulunan sitotoksik bir proteindirbir proteindirHava yollarındaki eozinofiller aktiveHava yollarındaki eozinofiller aktiveHava yollarındaki eozinofiller aktive Hava yollarındaki eozinofiller aktive olduğunda degranülasyonla ECP salınır ve olduğunda degranülasyonla ECP salınır ve epitelyal hasara neden olurepitelyal hasara neden olurepitelyal hasara neden olurepitelyal hasara neden olurECP düzeyi tedavi takibinde kullanılırECP düzeyi tedavi takibinde kullanılıryyÖrnek alımına dikkat edilmelidirÖrnek alımına dikkat edilmelidir