allgemeine körperliche untersuchung orientierende ......klinischer untersuchungskurs modul 1 ....
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Medizinischen Fakultät des Universitätsklinikum Jena [email protected] SkillsLab Jena www.skillslab.uniklinikum-jena.de
Klinischer Untersuchungskurs
Modul 1
Allgemeine körperliche Untersuchung
Orientierende neurologische Untersuchung
Dokument: Skript_KUK Modul 1_2020.Docx
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Dieses Skript soll für euch die wichtigsten Informationen zusammenfassen, um
euch das Üben und Lernen einfacher zu machen. Aber natürlich ersetzt es in keiner
Weise ein Lehrbuch! Wir haben uns bemüht euch ein verständliches Skript zu
erstellen, wenn dennoch irgendwas unklar bleibt oder ihr auf eventuelle Fehler
stoßt, würden wir uns freuen, wenn ihr uns einfach Bescheid gebt!
Inhalt: 1. ALLGEMEINE KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG ............................................................ 3
Einteilung einer klinischen Untersuchung ................................................................ 3
Vorbereitung einer klinischen Untersuchung .......................................................... 4
2. INSPEKTION ........................................................................................................................ 4
Allgemeine Inspektion .................................................................................................... 5
Wahrnehmung des Patienten und der Umgebung 5
Konstitutionstypen 6
Allgemein- und Ernährungszustand (AZ/EZ) 6
Allgemeines Hautkolorit 8
Psyche 8
Spezielle Inspektion ........................................................................................................ 8
3. UNTERSUCHUNG KOPF UND HALS ................................................................................ 11
Augen: ............................................................................................................................................ 11
Lymphknoten .................................................................................................................. 18
Schilddrüse ...................................................................................................................... 21
4. ORIENTIERENDE NEUROLOGISCHE UNTERSUCHUNG .............................................. 23
Kraft/Motorik .................................................................................................................. 24
Reflexe .............................................................................................................................. 27
Muskeltonus .................................................................................................................... 31
Koordination ................................................................................................................... 32
Sensibilität ....................................................................................................................... 33
Babinski-Reflex .............................................................................................................. 34
Meningeale Zeichen ....................................................................................................... 34
LITERATURVERZEICHNIS ........................................................................................................... 38
ABBILDUNGSVERZEICHNIS ....................................................................................................... 39
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1. Allgemeine körperliche Untersuchung
Einteilung einer klinischen Untersuchung
Jede Untersuchung sollte in fünf Punkte unterteilt werden, welche nacheinander
abgehandelt werden.
Inspektion
Palpation
Perkussion
Auskultation
Dokumentation
Zu jeder Untersuchung bzw. zu jedem Patientenkontakt gehört eine adäquate
Vorstellung und eine ausführliche Anamnese. Auf diese Punkte soll hier jedoch
nicht eingegangen werden.
Die in diesem Kurs vermittelten Untersuchungen bzw. der hier gezeigte
Untersuchungsablauf ist NICHT der einzig richtige, seligmachende Weg. Ihr werdet
später auf Station sehen, dass jeder Arzt seinen eigenen Stil entwickelt hat, der im
Detail von dem hier gezeigten Algorithmus abweichen mag. Unser Ziel ist es, mit
dem hier vermittelten Vorgehen, euch von Anfang an die Sicherheit zu geben,
nichts Wichtiges zu vergessen. Wenn dies erst einmal sicher beherrscht wird,
werdet ihr euren eigenen Stil entwickeln und perfektionieren.
Ausnahmen hierzu werden im jeweiligen Abschnitt beschrieben!
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Vorbereitung einer klinischen Untersuchung
Um eine gute Untersuchung vornehmen zu können, sollte man sich von Anfang an
optimale Bedingungen schaffen.
Dazu gehören:
Materialien vorbereiten (in Griffbereitschaft haben, z. B. Pupillenleuchte,
Reflexhammer, Stethoskop, Mundspatel, Zellstoff, Gleitgel, Unterlage,
Handschuhe)
Platz schaffen, um einen guten Zugang zum Patienten zu haben
Untersucherseite i. d. R. rechts des Patienten
Patient entkleiden lassen, Oberkörper und Bauch bis zur Regio inguinalis
freimachen, ebenso die Beine
Patient liegt entspannt mit halb aufrechtem Oberkörper (~30°) im Bett
Wenn nötig, Bett in richtige Position (Untersuchungshöhe) bringen
Abbildung 1: Rückenlagerung 30° Oberkörper hoch
2. Inspektion
Die Inspektion ist immer der erste Schritt einer Untersuchung, egal ob allgemein
oder organspezifisch. Dabei können schon die ersten Befunde erhoben werden,
welche das weitere Vorgehen bestimmen können und bestimmte
Verdachtsdiagnosen eingrenzen.
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Allgemeine Inspektion
Um einen „unvoreingenommen“ Eindruck des Patienten zu bekommen, beginnt die
Untersuchung, wenn der Patient das Untersuchungszimmer betritt bzw. der
Untersucher das Patientenzimmer.
Die Inspektion ist immer der erste Teil einer Untersuchung!
Wahrnehmung des Patienten und der Umgebung
Am Anfang jeder Untersuchung sollte eine grobe Einschätzung der Situation
erfolgen. Das heißt, man sollte einen ersten Eindruck des Patienten bzw. dessen
Umgebung gewinnen, um evtl. Rückschlüsse auf bestehende Erkrankungen ziehen
zu können.
Sitzhaltung
Gang-/Standanomalien:
- Fallneigungen
- kleinschrittiger/schlurfender Gang etc. können Anzeichen für
neurologische Erkrankungen sein
Umgebung des Patienten:
- Medikamente
- Sauerstoff
- Gehstützen etc. können ebenfalls einen ersten Eindruck über den
Patientenzustand geben und sollten daher erfasst werden.
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Konstitutionstypen
Im klinischen Alltag werden meist vier Konstitutionstypen unterschieden. Neben
den drei untenstehenden (nach Kretschmer) wird klinisch auch noch der
„normosome“ Konstitutionstyp beschrieben.
Astheniker / Leptosomer:
- schlank, hager
- mit langem Hals, dünnen Extremitäten und schmalem Rumpf1
Pykniker2:
- gedrungener Körperbau, mit kurzen, zierlichen Gliedmaßen
- breitem Kopf, kurzem Nacken und deutlichem Bauchansatz
Athletiker3:
- breiter Körperbau, gut ausgebildeter Muskulatur
- breiter Brust und Schulter und schmales Becken
Allgemein- und Ernährungszustand (AZ/EZ)
Allgemeinzustand
„Der Begriff Allgemeinzustand dient zur orientierenden Beschreibung der
allgemeinen körperlichen und geistigen Verfassung eines Patienten. Hierzu
gehören unter anderem Konstitution, Körperhygiene, Mobilität, Aktivität, Fähigkeit
zur Selbstversorgung und weitere Parameter.“ (Dr. Frank Antwerpes et al. 2011)
Unterschieden wird zwischen gutem Allgemeinzustand und reduziertem
Allgemeinzustand (leicht bis stark reduziert).
1 Dr. Frank Antwerpes et al. 2015. 2 Dr. Frank Antwerpes und Bijan Fink 2015b. 3 Dr. Frank Antwerpes und Bijan Fink 2015a.
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Weitere Einschätzungen:
Vorgealtert:
- Patient sieht älter aus als er ist
- oftmals sind die Organsysteme ebenfalls schlechter als dem Alter
entsprechend
moribund4:
- „todgeweiht“, „sterbend“, kurz vor dem Tode
Ernährungszustand
„Der Ernährungszustand, kurz EZ, ist ein durch Beobachtung und Messung
erhobener Teilaspekt des klinischen Gesamtzustandes eines Patienten, der
wichtige Rückschlüsse auf die Stoffwechselsituation zulässt.“ (Dr. Frank Antwerpes
2014)
kachektisch5 (BMI <18 kg/m²)
- Sichtbarwerden der Knochenkonturen
- tiefliegende Augen
- Hohlwangigkeit
- ausgezehrter Eindruck
adipös6 (BMI >30 kg/m²):
- übermäßige Vermehrung von Fettgewebe
4 Dr. Frank Antwerpes und David Dannehl 2019. 5 Bijan Fink und Dr. Frank Antwerpes 2019. 6 Konstantin Weil et al. 2017.
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Allgemeines Hautkolorit
„Als Hautkolorit bezeichnet man die Färbung der Haut, die unter anderem von der
Pigmentierung, der aktuellen Durchblutung und der Sauerstoffversorgung
abhängt.“ (Dominic Prinz und Dr. med. Norbert Ostendorf 2018)
rosig „Normalzustand“:
- frischer, gesunder Eindruck
blass, z. B. bei Anämie:
- farblos, bleich, fahl, gering schwache Gesichtsfarbe
- besonders bleiche Schleimhäute
zyanotisch7, z. B. bei akuter Dyspnoe:
- bläuliche Verfärbung der Haut und Schleimhäute, Akren (Finger oder
Zehen) oder Nase
Psyche
Auch die grobe Einordnung des psychischen Zustandes sollte im Rahmen der
allgemeinen Untersuchung erfolgen. Dieser soll hier jedoch nur zur Vollständigkeit
erwähnt und nicht weiter beleuchtet werden, z. B.: verwirrt; depressiv; euphorisch;
empfindsam; verschlossen; debil. Wichtig wäre, durch gezieltes Erfragen die
Orientiertheit des Patienten zeitlich, örtlich, zu sich selbst (Name, Geburtsdatum,
Alter) und zur aktuellen Situation zu eruieren.
Spezielle Inspektion
Dieser Teil der Inspektion ist enorm wichtig, da sowohl größere als auch kleinste
Auffälligkeiten Rückschlüsse auf diverse Krankheiten bieten können. Daher
müssen hier alle Körperregionen (also auch Handflächen und Fußsohlen, die
Rückseite von Armen und Beinen etc.) genau inspiziert werden!
7 Nils Nikolay et al. 2020.
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Untersuchung
beginnt an den Händen und endet an denen
sollte angefangen von „groben“ Auffälligkeiten bis ins Detail durchgeführt
werden
sollte dabei in jeder Region nach Möglichkeit folgende Punkte abhandeln:
- Deformationen
- Muskelstatus
- Hautturgor
- Hautveränderungen/Effloreszenzen
- sonstige kleine Veränderungen
Insbesondere die Extremitäten sollten immer im Seitenvergleich
begutachtet werden. Unterschiede im Seitenvergleich sind immer auffällig
und sollten weiter abgeklärt werden.
Deformationen und Fehlstellungen
Hier sollte z.B. auf folgendes geachtet werden:
angeborene oder erworbene Deformitäten
abnorme Gelenkstellungen
Schwellungen
Muskelstatus
Neben einem allgemeinen verminderten Muskelstatus, z.B. bei Unterernährung,
können auch nur einzelne Muskelgruppen betroffen und atrophiert sein. Dies kann
z. B. vorkommen bei:
längere Immobilisation, z. B. bei Gipsanlage nach Frakturen
Denervierung bei Nervenschäden.
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Hautturgor
Der Hautturgor beschreibt den „Spannungszustand“ der Haut und bietet einen
wichtigen Hinweis auf den Flüssigkeitsgehalt des Körpers. Er kann z. B. bei Ödemen
Hinweis auf eine kardiale Dekompensation sein. Hierbei wird der Turgor als
gesteigert beschrieben.
Ein erniedrigter/herabgesetzter Turgor, der sich z. B. als stehende Hautfalte
darstellt, spricht für Exsikkose, ist aber im Alter im gewissen Rahmen als
physiologisch anzusehen.
Effloreszenzen/Lokale Hautveränderungen
Es sollte am ganzen Körper unbedingt auf Hautveränderungen geachtet werden.
Dazu zählen Exantheme, Erytheme, Pusteln, etc.
Insbesondere malignomverdächtige Veränderungen dürfen hier nicht
übersehen werden!
(Dazu zählen: Asymmetrie, unscharfe Begrenzung, Kolorit = uneinheitliche
Pigmentierung, großer Durchmesser, Erhabenheit.)
Mehr zur ABCDE-Regel im Derma-Buch.
Blickdiagnosen und klinische Zeichen
Weiterhin sollte man einen Blick auf kleinste, evtl. subtile Hautveränderungen und
sonstige Veränderungen haben. Hier nur einige zur Verdeutlichung:
Narben
Petechien
Teleangiektasien
Ulcus cruris venosum
Trommelschlegelfinger
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Normalbefund:
x-jährige/-r, normosome/-r Patient/-in in gutem EZ und AZ. Haut und
sichtbare Schleimhäute sind gut durchblutet. In Ruhe keine
kardiopulmonalen Dekompensationszeichen, keine Zyanose, keine
Dyspnoe erkennbar. Patient ist zeitlich, örtlich, zur Person und Situation
orientiert.
3. Untersuchung Kopf und Hals
Nicht vergessen, wir beginnen zuerst mit der Inspektion. Hierzu zählen u.a.
Schädel(form) sowie Augen, Nase und Ohren von außen auf Auffälligkeiten
zu untersuchen.
Schädelkalotte:
Durch moderates drücken und beklopfen wird die Kalotte auf Druck- (DS)
und Klopfschmerz (KS) untersucht.
Augen:
Allgemeine Untersuchung
Inspektion der:
Skleren
Lider
Konjunktiven
Iris
Abbildung 2: ärztlicher Blick in die Augen
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Grundlagen Occulomotorik
Um dir noch einmal zu vergegenwärtigen, welcher Nerv welche Augenbewegung
„auslöst“, betrachte die Abbildung 3 (N. III, IV, VI). Alle weiteren Augenbewegungen:
N. III.
Abbildung 3: Augenbewegungen und auslösende Hirnnerven
Untersuchung Occulomotorik
Anfangs sollte die Augengrundstellung begutachtet werden.
Pat. fixiert erhobenen Zeigefinger mit den Augen. Die andere Hand kann das Kinn
des Pat. fixieren, um ungewollte Kopfbewegungen zu verhindern.
Abbildung 4: Testung der Augenmuskeln
Zur Testung aller Augenmuskeln ein „H“ oder einen Stern in die Luft zeichnen.
Dabei stets die Augen des Pat. beobachten, ob diese allen Bewegungen folgen
können.
N.IV
N.VI
N.IV
N.VI
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Abbildung 5: Blickrichtung mit fixiertem Kopf
Was muss dokumentiert werden?
Strabismus oder Blickabweichung in Grundstellung der Augen
Eingeschränkte Augenbewegung in Richtungen XXX
Konvergenzreaktion eingeschränkt, Seitenunterschied
Nicht immer fällt es leicht, den pathologischen Befund sofort der
entsprechenden Anatomie zuzuordnen. Daher erst einmal „nur“ notieren
und dann später nachschlagen.
Grundlagen Pupillenreaktion
Die afferente Bahn wird über den N. opticus (N. II) geleitet und unter Umgehung
der Sehrinde in den Edinger-Westpfahlkernen verarbeitet. Die Reflexantwort
(efferente Bahn) erfolgt dann über den N. occulomotorius (N. III).
Untersuchung Pupillenreaktion
Bei Beleuchtung des Auges wird sowohl das beleuchtete, als auch das
kontralaterale Auge beurteilt. Hierbei auf folgendes achten:
die Weite der Pupillen
die Seitengleichheit der Pupillen (Isokorie)
die direkte Pupillenreaktion (beleuchtetes Auge) und indirekte
Pupillenreaktion (nicht beleuchtetes Auge)
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Abbildung 6: Prüfen der Pupillenreaktion
Beurteilungskriterien der Pupillenreaktion:
Normal Pathologie
Größe Abhängig vom Lichteinfall Nicht zum Lichteinfall passend (sehr weit/eng)
Form rund entrundet Seitenvergleich isokor anisokor
Reaktion Indirekt + direkt prompt Eine/beide fehlen oder verzögert
Normalbefund:
Pupillen isokor, rund, prompte direkte und indirekte Lichtreaktion,
Konvergenz prompt, kein Nystagmus.
Nervenaustrittspunkte (NAP):
Druck auf die Austrittstellen des N. trigeminus.
Abbildung 7: Trigeminusaustrittspunkte
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Perkussion der Nasennebenhöhlen (NNH):
Durch kräftiges Klopfen auf die Nasennebenhöhlen (NNH) ausgelöster
Schmerz, ist ein Zeichen für eine Sinusitis. Weiterhin kann das Mastoid
beklopft werden.
Abbildung 8: Nasennebenhöhlen im Gesichtsschädel
Die Nasennebenhöhlen einzeln zu beklopfen zeigt eine mögliche
Seitenungleichheit der Beschwerden.
Sensibilität:
Seitenvergleichendes Bestreichen entlang der drei Trigeminusäste.
Motorik/ Mimik:
Der N. facialis (N. VII) versorgt die gesamte mimische Muskulatur. Die Nerven,
welche die Muskulatur der Stirn versorgen, sind im Gehirn doppelt verschaltet. Bei
der zentralen Facialis-Parese ist das „Stirnrunzeln“ somit noch möglich. Bei der
peripheren Facialis-Parese, also einer Schädigung der austretenden Nerven, ist die
gesamte mimische Muskulatur einer Seite gelähmt.
Untersuchung
Patient bitten, Stirn zu runzeln bzw. Augenbrauen nach oben zu ziehen
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Abbildung 9: Stirn runzeln
Patient bitten, die Augen fest zusammen zu kneifen
Abbildung 10: Augen zusammen kneifen
Patient bitten zu pfeifen, die Wangen aufzublasen oder Zähne zeigen lassen
Abbildung 11: Lippen spitzen
Nicht alles was wir von unseren Patienten verlangen und für uns simpel
erscheint, ist für den Patienten immer so leicht umzusetzen. Daher kann es
hilfreich sein, dem Patienten die Kommandos kurz zu demonstrieren.
Mögliche Patholgien bei der Funktionsprüfung des N. facialis
Zentrale Facialis-Parese: Parese der kontralateralen Seite unter Aussparung
der Stirnmuskulatur
Periphere Facialis-Parese: Parese der gesamten betroffenen Seite
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Mund/ Schlund:
Lippen
Kolorit (z.B. Zyanose, Blässe)
Feuchtigkeit (feucht, trocken, rissig)
Rhagaden (Einrisse der Mundwinkel)
Herpes
Zeigt sich bei der Inspektion der Lippen ein Verdacht auf Herpes, muss die
Untersuchung der Mundhöhle unter strengsten hygienischen Bedingungen
durchgeführt werden!
Mundhöhle
Zur Inspektion der Mundhöhle sollten ein Mundspatel und eine Leuchte verwendet
werden.
Hierbei sollt auf folgendes geachtet werden:
Zungenbelag und Kolorit
Schleimhäute (feucht, trocken, Kolorit)
Tonsillen (geschwollen, gerötet, Z. n. TE)
Rachenring (frei, gerötet, Eiterstraßen)
Uvula (in Abbildung 12 Deviation nach links)
grober Zahnstatus (saniert, Prothesen, lückenhaft, kariös)
Abbildung 12: Mundhöhle frontal
Abbildung 13: Beurteilung Wangenschleimhaut und
Zahnstatus
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Den Patienten bitten, den Mund weit zu öffnen und die Zunge locker im
Mund liegen zu lassen. Mit dem Spatel die Zunge leicht nach unten drücken.
Kopfbewegung:
Aktiv und passiv in alle Richtungen überprüfen.
Abbildung 14: Haltung des Kopfes
Normalbefund:
Schädelform unauffällig, Kalotte kein DS, kein KS, NAP nicht
druckschmerzhaft, NNH nicht klopfschmerzhaft.
Normalbefund
Rachenring reizlos, Zunge und SH feucht und nicht belegt, Gebiss saniert,
keine Facialis-Parese.
Lymphknoten
Eine Schwellung der Lymphknoten kann zahlreiche Ursachen haben und muss
daher genau untersucht und dokumentiert werden.
Häufige Ursachen sind:
lokale oder systemische Entzündungen oder Infekte
diverse Tumorerkrankungen des Lymphsystems
lymphoide Streuung (Metastasen) einer Tumorerkrankung
Gelegentlich kann es auch zu einer harmlosen persistierenden
Lymphknotenschwellung nach Infekten kommen.
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Untersuchung
Das Tasten der Lymphknoten erfolgt mit flach aufliegenden Fingerendgliedern in
sanften kreisenden Bewegungen.
Welche Areale werden abgetastet?
Nuchale Lymphknoten
Abbildung 15: Tasten nach nuchalen Lymphknoten
Nll. retro- und infraauriculares
Abbildung 16: Tasten retro- und infraauriculärer Lymphknoten
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Nll. submandibulare bis Nll. Submentale
Abbildung 17: Tasten submadubulärer und submentaler Lymphknoten
Nll. anteriores entlang des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus
Abbildung 18: Tasten anteriorer Lymphknoten
Nll. Supraklavikulare oberhalb der Clavicula
Abbildung 19: Tasten supraklavikulare Lymphknoten
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Axilläre Lymphknoten Cave: Mamma-Ca!
Abbildung 20: Tasten axillärer Lymphknoten
Weiterhin sollte man im Bereich des Leistenbandes die inguinalen
Lymphknoten untersuchen!
Beurteilungskriterien der Lymphknoten:
Region: genaue Lokalisation angeben
Größe: geschätzt in mm
Verschieblichkeit: gegenüber Umgebung/dem Untergrund
Druckdolenz: Schmerzen bei Druck angeben
Konsistenz: hart / weich
Normalbefund:
Keine Lymphknoten palpabel.
Schilddrüse
Neben Diabetes gehören Schilddrüsenerkrankungen zu den häufigsten endokrinen
Störungen. Außer auf palpable Veränderungen der Schilddrüse, sollte auf folgende
klinischen Zeichen einer Schilddrüsenstörung geachtet werden:
Hypothyreose: Myxödem, Bradykardie
Hyperthyreose: feinschlägiger Tremor, Tachykardie
Besonderheit bei M. Basedow: Merseburg-Trias (Struma,
Tachykardie, Exophthalmus)
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Lage der SD:
vor dem M. sternocleidomastoideus, kaudal des Schildknorpels
Cave: Die Schilddrüse (SD) ist beim Gesunden kaum zu ertasten, weich,
verschieblich und nicht druckschmerzhaft.
Untersuchung
Begutachtung der Schilddrüse (SD) in Normalstellung
Abbildung 21: Beurteilung Schilddrüse in Normalstellung
Begutachtung der SD in Reklinationsstellung
Abbildung 22: Beurteilung Schilddrüse in Reklinationsstellung
Patient sitzt auf dem Bettrand
Untersucher umfasst von hinten den Hals. Dabei bimanuelles Palpieren der
SD in Reklinationsstellung.
Abbildung 23: Palpieren der Schilddrüse
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Palpieren der SD in Normalstellung während des Schluckaktes um die
Schluckbeweglichkeit zu testen
Abbildung 24: Prüfen der Schluckverschieblichkeit der Schilddrüse
Eine vergrößerte Schilddrüse wird als Struma bezeichnet.
Gradeinteilung der Struma
Bei einer vergrößerten Schilddrüse sollte auf folgende Pathologien
geachtet werden: Diffus vergrößert, knotig, harte Konsistenz,
Druckschmerz, mangelnde Verschieblichkeit, Schwirren bei Auskultation.
Normalbefund:
Keine Struma oder Schilddrüse nicht palpabel. (Falls palpabel: SD weich,
schluckverschieblich und nicht druckschmerzhaft)
4. Orientierende neurologische Untersuchung
Zu jeder internistischen Untersuchung gehört auch eine grobe Einschätzung des
neurologischen Status, um evtl. neurologische Begleiterkrankungen festzustellen.
Die ausführliche neurologische Untersuchung werdet Ihr dann im 7. Semester in
aller Ausführlichkeit erlernen.
Ia tastbar
Ib sichtbar bei rekliniertem Kopf
II sichtbar bei normaler Kopfhaltung
III symptomatisch
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Auch wenn die orientierende neurologische Untersuchung hier im ersten
Modul behandelt wird, schlagen wir vor, diese ganz am Ende einer
internistischen Untersuchung durchzuführen.
Die orientierende neurologische Untersuchung erfolgt in fünf Schritten:
Kraft
Reflexe
Muskeltonus
Koordination
Sensibilität
Um diese fünf Schritte durchzuführen und nichts zu vergessen, empfehlen
wir Euch die Reihenfolge einzuhalten. Insbesondere die Seitendifferenz, ist
als pathologisch anzusehen, daher hierbei immer auf Seitengleichheit
achten!
Kraft/Motorik
Es sinnvoll, die Kraft des Patienten (Grobe Kraft der großen Gelenke) mit seiner
eigenen zu vergleichen. Dabei sollte jedoch Alter, Größe und Geschlecht des
Patienten berücksichtigt werden. Der Patient soll dabei die Bewegungen gegen die
Kraft des Untersuchers ausüben.
Kreuzgriff, zur allgemeinen Prüfung der Handmuskulatur - Patient bitten
fest zuzudrücken
Abbildung 25: Prüfung der Kraft der Hände
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Prüfung der Kraft im Ellenbogengelenk - Patient bitten den Untersucher an
sich heran zu ziehen und wegzudrücken
Abbildung 26: Prüfung der Kraft der Ellenbogengelenke
Kraftprüfung der Schultergelenk-muskulatur - Patient drückt Schultern
gegen die Kraft des Untersuchers in Richtung Zimmerdecke und Matratze
Abbildung 27: Prüfung der Kraft der Schultergelenke
Überprüfung der Kraft im Hüftgelenk - Patient bitten, die Oberschenkel
gegen die Unterlage bzw. nach oben zu drücken
Abbildung 28: Prüfen der Kraft der Hüftgelenke
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Prüfung der Kraft im Kniegelenk - Patient bitten den Untersucher an sich
heranzuziehen und wegzudrücken
Abbildung 29: Prüfen der Kraft der Kniegelenke
Prüfung der Kraft im oberen Sprunggelenk - Patient bitten die Zehenspitzen
an sich heran zu ziehen und wegzudrücken (Gas geben)
Abbildung 30: Prüfen der Kraft der oberen Sprunggelenke
Gradeinteilung der Kraft:
M 5/5: keine Krafteinschränkung
M 4/5: leichte Krafteinschränkung
M 3/5: Anhebung gegen Schwerkraft möglich
M 2/5: Bewegung nur unter Ausschaltung der Schwerkraft möglich
M 1/5: Muskel- / Sehnenkontraktion sichtbar
M 0/5: keine Reaktion
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Reflexe
Bei der Untersuchung der Reflexe ist es wichtig, dass der Patient die zu
untersuchende Extremität, somit auch die jeweilige Sehne, vollständig entspannt
lässt.
Der Reflexhammer wird nur locker aus dem Handgelenk bewegt! Ein Reflex wird mehrfach ausgelöst!
Bizepssehnenreflex
Arm leicht angewinkelt ablegen, Patient bitten, den Arm entspannt liegen zu
lassen
Abbildung 31: Armposition bei Prüfen des Bizepssehnenreflexes
Mit dem linken Zeigefinger die Bizepssehne aufsuchen und leicht
vorspannen
Abbildung 32: Auffinden der Bizepssehne
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Mit dem Reflexhammer auf den eigenen Zeigefinger klopfen.
Dabei auf Flexion des Unterarmes und/oder Kontraktion der Bizepssehne
achten.
Abbildung 33: Auslösen des Bizepssehnenreflexes
Brachioradialsehnenreflex
Arm entspannt und leicht angewinkelt lagern
Abbildung 34: Armposition zur Prüfung des Brachioradialsehnenreflexes
Mit dem Zeigefinger das distale Ende der Brachioradialsehne oberhalb des
Handgelenkes aufsuchen und leicht vorspannen
Abbildung 35: Vorspannen der Brachioradialsehne
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Mit dem Reflexhammer auf den Zeigefinger klopfen. Dabei soll eine
Kontraktion des M. Brachioradialis oder eine leichte Supination / Flexion
des Unterarms auftreten.
Abbildung 36: Auslösen des Brachioradialsehnenreflexes
Patellarsehnenreflex
Den Patienten bitten das Bein entspannt liegen zu lassen
der Untersucher greift unter dem rechten Knie durch und fixiert seine Hand
auf dem linken Knie des Patienten
somit ist das rechte Knie des Patienten leicht angewinkelt und liegt locker
auf dem Unterarm des Untersuchers auf
Abbildung 37: Beinposition zum Auslösen des Patellarsehnenreflexes
Mit der rechten Hand direkt auf die Patellarsehne unterhalb der
Kniescheibe klopfen. Dabei auf Extension des Unterschenkels achten
Abbildung 38: Auslösen des Patellarsehnenreflexes
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Für die Prüfung des Reflexes am linken Bein, muss der Untersucher das
linke Knie untergreifen. Dabei kann der Arm des Untersuchers auf dem
rechten Oberschenkel des Patienten kurz oberhalb des Knies. zur
Unterstützung abgelegt werden
Abbildung 39: Position bei Prüfung des Patellarsehnenreflexes des linken Beins
Achillessehnenreflex
Die linke Hand des Untersuchers wird auf den Vorderfuß des Patienten
platziert, der Fuß passiv in Richtung Kopf gezogen um die Achillessehne
vorzuspannen.
Patient muss dabei den Fuß vollkommen entspannt lassen
Abbildung 40: Vorspannen der Achillessehne
Mit dem Reflexhammer distal auf die aufgelegten Fingerspitzen klopfen.
Dabei auf eine Plantarflexion des Fußes achten.
Abbildung 41: Auslösen des Achillessehnenreflexes
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Beurteilungskriterien der Reflexe:
Normal Pathologie
Seitengleichheit Ja Nein, lateralisiert re/li
Intensität Normal (+)
-/0 fehlend
++ gesteigert
+++ sehr lebhaft gesteigert
Muskeltonus
Um den Muskeltonus zu beurteilen müssen alle großen Gelenke in deren
Bewegungsrichtungen passiv durchbewegt werden.
Pat. dabei bitten die untersuchende Extremität locker zu lassen
Abbildung 42: Prüfung Muskeltonus der Gelenke
Mögliche Auffälligkeiten:
Erhöht: z. B. Zahnradphänomen bei Parkinson, Spastik
Herabgesetzt: z. B. schlaffe Lähmung bei akutem Apoplex
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Koordination
Finger-Nase-Versuch
Patient versucht ca. 3 - 4-mal, mit dem Zeigefinger des ausgestreckten Arms,
bei geschlossenen Augen seine Nase zu berühren. Die Arme des Patienten
bewegen sich dazu zügig wechselseitig.
Abbildung 43: Finger-Nase-Versuch
Knie-Hacke-Versuch
Patient fährt mit seiner rechten Ferse vom linken Knie über die Tibiakante
nach distal und wieder zurück.
Ebenso die linke Ferse vom rechten Knie nach distal
die Augen sollten geschlossen sein
Abbildung 44: Knie-Hacke-Versuch
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Diadochokinese
der Patient dreht zügig bei ausgestreckten Armen die Hände gegeneinander
(„Glühbirne rein drehen“)
Abbildung 45: Prüfen der Diadochokinese
Beurteilungskriterien für die Koordination:
Normal Pathologie
Seitengleichheit Ja Nein / lateralisiert /
rechts o. links
Punktförmige und
gerichtete Bewegung Ja Intensionstremor
Diadochokinese Unauffällig /
Eudiadochokinese
Dysdiadochokinese
(verlangsamte Bewegung)
Sensibilität
Da die genaue Überprüfung aller Qualitäten hier zu viel Zeit in Anspruch nehmen
würde, sollte man sich auf Berührung (Druck) beschränken.
Der Untersucher streicht über die Haut des Patienten mit den Fingerspitzen. Dabei
muss darauf geachtet werden, dass man aufgrund der Dermatomausrichtung
sowohl medial, als auch lateral testet.
Abbildung 46: Prüfung der Sensibilität
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Selbstverständlich dürft Ihr Euch hierbei nicht auf die oberen Extremitäten
beschränken, sondern müsst den ganzen Körper auf Sensibilität prüfen
Babinski-Reflex
Physiologisch im Neugeborenen- und Säuglingsalter
Pathologisch bei Schädigung der Pyramidenbahn, z. B. im Rahmen einer
Querschnittslähmung ab dem Kleinkind- und Erwachsenenalter
z. B. mit dem Griff des Reflexhammers, kräftig über den lateralen Fußrand
streifen
Dabei auf die Zehenbewegung achten.
Abbildung 47: Prüfen des Babinski-Reflexes
Ein positiver Babinski-Reflex zeigt eine Dorsalextension der Großzehe bei
gleichzeitiger Abspreizung der weiteren Zehen.
Meningeale Zeichen
Brudzinski-Zeichen
Das Brudzinski-Zeichen zählt zu den sogenannten Dehnungstests der Meningen.
Die Meningen stehen in Verbindung mit den Bindegewebshüllen der peripheren
Spinalnervenwurzeln. Krankhafte Veränderungen der Meningen oder eine
Schädigung der Spinalnervenwurzeln führen daher bei bestimmten, die Meningen
dehnenden, passiven Bewegungen zur Einnahme einer schmerzbedingten
Schonhaltung des Patienten.
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Das Zeichen wird am entspannt auf dem Rücken liegenden Patienten getestet. Es
gilt als positiv, wenn bei passivem Vorbeugen des Kopfes reflektorisch und
schmerzbedingt die Beine in den Knie- und Hüftgelenken angewinkelt werden.
Patient liegt entspannt und flach auf dem Rücken. Das Kinn des Patienten
wird vom Untersucher in Richtung Brust gebeugt.
Abbildung 48: Prüfen des Brudzinski Zeichens
Lasègue-Zeichen
Das Lasègue-Zeichen gehört zu den Nervendehungszeichen.
Es wird am entspannt auf dem Rücken liegenden Patienten getestet. Das
gestreckte Bein wird langsam in der Hüfte passiv gebeugt. Beim Gesunden lässt
sich das Bein bis zu 90° Beugung führen. Gibt der Patient ab einem Winkel von ca.
30° Schmerzen an, gilt das Zeichen als positiv.
Das Zeichen ist ein Hinweis auf:
Meningitis, Subarachnoidalblutung (SAB)
Dehnungsschmerz bei Irritation des N. Ischiadicus
Dehnungsschmerz der Spinalnervenwurzeln der Rückenmarkssegmente L4 -
S2.
Der Patient liegt entspannt auf dem Rücken, der Untersucher führt das gestreckte
Bein langsam nach oben.
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Abbildung 49: Prüfung des Lasègue-Zeichen
Auch die Verkürzung der ischiocruralen Muskulatur kann Schmerzen beim
Dehnen bereiten. Hier muss differenziert werden!
Beurteilung/Befund
Meningismus (= meningeales Reizsyndrom)
Oft wird der Begriff mit dem Vorhandensein einer Meningitis gleichgesetzt, Im
eigentlichen Sinne beschreibt der Meningismus jedoch ein Syndrom, das auf
neurologische Erkrankungen hinweist, die mit der Reizung der Meningen
einhergehen.
Klinisch zeichnet er sich durch schmerzhafte Nackensteife aus, mit fakultativem
Vorhandensein von Fieber, Übelkeit, Brechreiz etc. Sämtliche Dehnungstests und
Nervendehungszeichen können positiv sein.
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Solche Erkrankungen können z. B. sein:
eine Meningitis
eine Meningoenzephalitis
eine Subarachnoidalblutung
Auch ein Sonnenstich oder eine Lumbalpunktion können reaktiv zu Meningismus
führen.
Normalbefund: Allgemeiner neurologischer Status: Kraft in allen Extremitäten seitengleich und gut. Seitengleiche, gut auslösbare Sehnenreflexe. Muskeltonus und Koordination unauffällig. Sensibilität intakt. Kein Meningismus.
Kompletter Normalbefund Modul 1: x-jährige/-r, normosome/-r Patient/-in in gutem EZ und AZ. Haut und sichtbare Schleimhäute gut durchblutet. In Ruhe keine kardiopulmonalen Dekompensationszeichen, keine Zyanose, keine Dyspnoe. Patient ist zeitlich, örtlich, zur Peron und Situation orientiert.
KOPF: Schädelform unauffällig, Kalotte kein DS, kein KS, NAP nicht druckschmerzhaft, NNH nicht klopfschmerzhaft, Pupillen isokor, rund, prompte direkte und indirekte Lichtreaktion, Konvergenz prompt, kein Nystagmus, Rachenring reizlos, Zunge und SH feucht und nicht belegt, Gebiss saniert, keine Facialis Parese
HALS: Keine Lymphknoten palpabel. Keine Struma oder Schilddrüse nicht palpabel. (Falls palpabel: SD weich, schluckverschieblich und nicht druckschmerzhaft)
Allgemeiner neurologischer Status: Kraft in allen Extremitäten seitengleich und gut. Seitengleiche, gut auslösbare Sehnenreflexe. Muskeltonus und Koordination unauffällig. Sensibilität intakt. Kein Meningismus.
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Literaturverzeichnis
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Abbildungsverzeichnis
Abbildungen 2 – 14, 21 – 33, 37 - 48 (2011): DR. DANIEL WÜNSCH, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Jena
Abbildungen 15 -20, 34 -36(2012), 1, 49 (2020): SkillsLab Jena, Medizinische Fakultät des Universitätsklinikum Jena