alopecia feminina de padrão androgenético:do diagnóstico...
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Alopecia Feminina de Padrão Androgené3co
• Até recentemente a AAG feminina foi conhecida como a equivalência da AAG masculina.
Clínica da AFPA
• Subs3tuição progressiva dos pelos terminais nas regiões frontal e ver3x por pelos mais finos e curtos e pelo velus não pigmentado.
Alteração no ciclo capilar • Proporção anageno/telógeno cai de 12:1 para 5:1.
• A cada ciclo: • Dim da fase anágena • Aum da fase telógena • Aum da fase kenógena • A fase anágena curta: pelo não rompe a superOcie.
• Miniaturização
Gené3ca
• AFPA e AAG masculina compar3lham um locus no cromossoma X para o receptor androgênico e receptor de Ectoplasina – A2 (aparecimento precoce da AFPA).
• Locus 20p11,loci dos genes dos receptores da aromatase e estrogênio são exclusivos da AFPA, podendo explicar as diferenças clínicas.
AFPA • AFPA é uma complexa condição poligênica que cursa com perda capilar difusa.
• Unidades foliculares: em média de 5 folículos e um único músculo eretor do pelo.
• Miniaturização folicular não afeta igualmente todos estes folículos.
AFPA
• Uma unidade folicular apresenta pelos primários e pelos secundários, plenamente diferenciados.
• A AAPF consiste na perda rela3vamente sele3va dos foliculos secundários, com tendência a poupar os folículos primários.
• Por isso a perda capilar difusa
Alopecia Feminina de padrão androgené3co
• Causas: • Aumento da secreção glandular de andrógenos pelos ovários, supra-‐renais ou ambos;
• Alteração de níveis sangüíneos de proteínas carreadoras dos esteróides sexuais (SHBG);
• Maior sensibilidade de receptores androgênicos dos folículos pilosos;
• Aumento na conversão de testosterona em DHT nos tecidos pela elevação da taxa de 5α-‐redutase;
• Predisposição gené3ca
Alopecia Feminina de padrão androgené3co
• Causas: • Aumento da secreção glandular de andrógenos pelos ovários, supra-‐renais ou ambos;
• Alteração de níveis sangüíneos de proteínas carreadoras dos esteróides sexuais (SHBG);
• Maior sensibilidade de receptores androgênicos dos folículos pilosos;
• Aumento na conversão de testosterona em DHT nos tecidos pela elevação da taxa de 5α-‐redutase ????
• Predisposição gené3ca
Alopecia Feminina de padrão androgené3co
• Andrógenos foram, no passado, associados à AA padrão feminino.
• AFPA associava-‐se a niveis elevados de DHT como nos homens.
• Entretanto, estudos recentes demonstraram que , diferente dos homens, mulheres com AFPA apresentam niveis aumentados de testosterona e não de DHT.
• 5 alfa redutase não está envolvida.
Finasterida
§ A Finasterida é um potente inibidor da 5-‐alfa redutase II;
§ Diminui os niveis de DHT no soro e no couro cabeludo
§ Aumenta os niveis de testosterona no couro cabeludo
§ Aumenta a taxa de crescimento e a espessura do fio de cabelo.
Sensibilidade à finasterida
• O gene do receptor para hormônios andrógenos determina a sensibilidade aos hormônios através de variações nas sequencias repe3das de nucleohdeos em homens e mulheres.
• Mulheres com boa resposta à finasterida 1mg/dia 3nham <24 citosina, adenina and guanina (CAG) repe3ções.
• Mulheres que não responderam à finasterida 3nham ≥24 CAG repe3ções.
Dermatol Ther. 2011 Mar-Apr;24(2):296-300. Therapeutic hotline. Genetic variations in the androgen receptor gene and finasteride response in women with androgenetic alopecia mediated by epigenetics.
Keene S, Goren A.
Sensibilidade à finasterida
• O gene do receptor para hormônios andrógenos determina a sensibilidade aos hormônios através de variações nas sequencias repe3das de nucleohdeos em homens e mulheres.
• Mulheres com boa resposta à finasterida 1mg/dia 3nham <24 citosina, adenina and guanina (CAG) repe3ções.
• Mulheres que não responderam à finasterida 3nham ≥24 CAG repe3ções.
Dermatol Ther. 2011 Mar-Apr;24(2):296-300. Therapeutic hotline. Genetic variations in the androgen receptor gene and finasteride response in women with androgenetic alopecia mediated by epigenetics.
Keene S, Goren A.
Testes gené3cos de suscep3bilidade
• Os testes gené3cos diferem entre homens e mulheres; • Homens com teste posi3vo para o gene de receptor
androgênico no cromossoma 20 rs6152 = 70% de chance de desenvolver AAG;
• Homens que são nega3vos tem 70% de chance de não desenvolver AAG;
• Mulheres: o teste mede o número de sequencias CAG e GGC. Menos repe3ções = aumento do risco de desenvolver AFPA.
• Repe3ções menores do que 15 significam um risco de 97% para AFPA.
Finasterida Oral • Yeon JH et al 5 mg/day finasteride treatment for
normoandrogenic Asian women with female pa8ern hair loss. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011 Feb;25(2):211-‐4.
• RESULTADOS: 86 pacientes (pre e pos menopausa), 12 meses.
• Aum densidade capilar: 107 ± 23/cm(2) (P<0.001) • Aum espessura da haste: 70 ± 9 μm (P=0.02). • 81,4% dos pacientes melhoraram • 4,6% efeitos adversos: tonteira, nauseas, irregularidade
menstrual, crescimento de pelos.
Medicines and Health care products Regulatory Agency (MHRA – UK)
• Possibilidade de câncer de mama em homens. • Considerar informar o paciente quanto ao risco. • Fatores de risco: descarga mamilar, hist fam de ca de mama, cistos de mama, obesidade, alcoolismo.
Niraj K et al. Finasteride and Male Breast Cancer: Does the MHRA Report Show a Link?
J Cutan Aesthet Surg. 2010
Dutasterida (em homens)
¨ Eun HC, et al. Efficacy, safety, and tolerability of dutasteride 0.5 mg once daily in male pa3ents with male pa�ern hair loss: a randomized, double-‐blind, placebo-‐controlled, phase III study. JAAD 2010
AFPA : inves3gação • Dosagens plasmá3cas dos principais hormônios circulantes: • Testosterona total e livre • DHT androstenodiona • DHEA-‐S • 17-‐Ketosteróides (17-‐KS), • 17-‐hidroxicor3costeróides (17-‐OH) urinários • Hidroxiprogesterona, • LH, • FSH • relação LH/FSH • T4 livre, TSH, • Cor3sol • Prolac3na .
AFPA : inves3gação
• Distúrbios ovarianos ou adrenais ou de outras origens?
• Níveis hormonais muito aumentados são suges3vos de neoplasia.
• Aum OH-‐progesterona: indicação de teste do ACTH • Hiperplasia congênita tardia da SR • TC, RM, US.
AFPA: inves3gação • Adolescentes: sempre inves3gar SOP • US: 3º ao 5º dia do ciclo • Sangue: 8º ao 10º dia do ciclo.
SOP e alopecia • Dieta • Exercícios aeróbicos • Me�ormina • AO • Ciproterona • Espironolactona • Pioglitazona, Roziglitazona
Medicamentos e queda capilar
• Aumentam a queda: • Levonorgestrel, norgestrel, nore3sterona, Qbolona
• SinvastaQna
• Diminuem a queda: ciproterona, estradiol, drosperinona, desogestrel, norges3mato, dihidroprogesterona, medroxiprogesterona.
FPHL/AAG fem e tratamentos
• Baixas doses de Flutamida: • 1º ano: 250mg/dia • 2º ano: 125mg/dia • 3º e 4º anos: 62,5mg/dia
• Yazdabadi A, Sinclair R. Australas J Dermatol 2011 • Treatment of female pa8ern hair loss with the androgen receptor
antagonist flutamide.
• Paradisi, et al Ann Pharmacother 2011 • ProspecQve cohort study on the effects and tolerability of flutamide in
paQents with female pa8ern hair loss.
Minoxidil • Só 2% aprovado pelo FDA para mulheres • Dose: 2ml/dia (couro cabeludo seco) • Solução ou mousse (mousse mais eficaz) – sem
propilenoglicol • Para quimioterapia: minoxidil 2%: retarda o início da queda
em 10 dias e acelera a repilação em 40 dias. • Alopecia de tração: eficaz só em fases iniciais. • Minixidil 5% + tre3noina 0,01%: aumenta absorção em 3X:
permite o uso apenas 1X ao dia • Espuma minoxidil 5%: tb só 1X ao dia • Hirsu3smo: dim para 2% • Efeito observado em 6 meses
Fluridil solução 2% Bloqueador do receptor androgênico do foliculo. 1X ao dia Couro cabeludo seco Não usar em gestantes, lactantes ou mulheres tentando engravidar Cosmético? Aprovado Rep Tcheca e Rep Eslovaca para AAG masc Poucos estudos em AFPA
Dermatol Surg. 2002 Aug;28(8):678-85. Fluridil, a rationally designed topical agent for androgenetic alopecia: first clinical experience. Sovak M et al
Agente antiandrogênico tópico Tratamento de sindromes hiperandrogênicas Usado na Europa Aguarda aprovação do FDA EUCAPIL ®
Hair Max Laser Comb
• Aprovado pelo FDA para tratamento de AAG masc. em 2005
• Luz vermelha de 655nm • Mec de ação: aum da vascularização local? • Sessões de 15min 3X/sem
Efluvio Telógeno Crônico
• Outra en3dade? • Causada pela irregularidade na duração da fase anágena em diferentes ciclos capilares.
• Não evolui para rarefação capilar • Reverte espontaneamente • Pode durar 10 anos
AFPA e Ferri3na
• A reposição de ferro é importante no tratamento da AFPA?
• Olsen et al. Iron deficiency in female pa8ern hair loss, chronic telogen effluvium, and control groups. JAAD 2010.
Enzimas dependentes de Ferro
• 5% das enzimas relacionadas à síntese de DNA • Reguladoras do ciclo capilar • Aromatase CYP-‐450
Suplementação de ferro
• Dose diária de 150-‐200mg de Fe elementar, dividida em 3-‐4 tomadas.
• Cada cápsula tem em média 60mg de Fe elementar (varia com a apresentação)
• Dose diária: 3 a 4 cp/dia com sucos cítricos (meio ácido).
• Evitar uso simultâneo de polivitamínicos • Absorção duodenal variável (só 10% é absorvido)
Por quanto tempo?
• A terapia oral pode ser necessária por pelo menos 6 meses até um ano.
• Manutenção: 1cp 2X /sem
“Threshold Hypothesis”
Algumas pacientes não se beneficiam da suplementação
Algumas necessitam que os índices de ferri3na cheguem a 70 μg/l ou mais altos
Outras não conseguem aumentar a ferri3na a níveis ideais, mas apresentam melhora com níveis de 35 μg/l.
Algumas pessoas apresentam uma baixa capacidade de ligação do ferro, alta saturação de ferro , baixas hemoglobina e ferritina. Acrescentar L-lisina (aa essencial) à suplementação de ferro pode aumentar o nivel de ferritina. Não se sabe como a L-lisina afeta a ligação com o ferro.
Influências de outros fatores
• Os níveis de Fe dependem dos níveis de: • Zinco (diuré3cos, ác. valpróico) • Bio3na (ác. valpróico) • B12 (vegetarianos estritos) • Stress • É importante corrigir todos os níveis • Cuidado com a associação de polivitamínicos que dim a absorção de Fe!