alte plaza

AAKKTTUUEELLNNOOSSTTII IIZZ NNEEUURROOLLOOGGIIJJEE,, PPSSIIHHIIJJAATTRRIIJJEE II GGRRAANNIINNIIHH PPOODDRRUUJJAA,, GGoodd.. XXVV,, BBrr.. 33--44,, 22000077

SEMINAR ZA LEKARE SEMINAR FOR PHYSICIANS

UDK 616.83-005.1-085

ALTEPLAZA U TERAPIJI ISHEMINOG MODANOG UDARA

ALTEPLASE IN THE TREATMENT OF ISCHEMIC STROKE

Sonja Antoni1, Milorad iki2, Milan Arbutina 1

Saetak: Uzroci isheminog modanog udara su raznovrsni. Pri ispitivanju etiologije potrebna je detaljna anamneza, zatim dopunska dijagnostika da se otkrije uzrok cerebrovaskularnog inzulta. Do

sada najefikasnija terapija akutnog isheminog inzulta je tromboliza. To je sigurna i uspjena terapija u klinikoj praksi. Pacijenti koji su stigli u bolnicu unutar terapijskog prozora - tri sata od

nastanka prvih simptoma isheminog cerebrovaskularnog inzulta imaju mnogo vee anse da preive od pacijenata koji nisu tretirani fibrinolitikom terapijom. Kljune rijei: ishemini modani udar, fibrinolitika terapija, alteplaza

Abstract: Ischemic stroke may have various causes and the study of its etiology requires a detailed

and comprehensive diagnostic examination. The most effective treatment for acute ischemic stroke is thrombolysis, which has proved as safe and efficient in the clinical practice. Patients admitted to hospital within the therapy window of three hours following the onset of symptoms are more likely

to survive than patients who have not been treated with fibrinolytic therapy. Key words: ischemic stroke, fibrinolytic therapy, alteplase

1 Neuroloka klin ika, KBC Banja Luka

2 Institut za neurologiju, Kliniki centar Vojvodine


Uvod

Prema mnogobrojnim studijama modani udar (MU) spada u najee uzroke smrti u industrijski

razvijenim zemljama (poslije kardiolokih oboljenja i malignih bolesti). MU se klasifikuje na ishemini (IMU) i hemoragini (ICH). Ishemini MU se javlja u 7o-9o % sluajeva, dok

hemoragini MU nastaje u 10-30% sluajeva cerebrovaskularnog inzulta. Glavni faktori rizika za nastanak MU su: 1) hipertenzija; 2) diabetes mellitus; 3)

hiperlipidemija; 4) puenje; 5) atrijalna fibrilacija; 6) alkohol; 7) gojaznost; 8) hereditet vezan za

cerebrovaskularne bolesti; 9) koritenje oralnih kontraceptiva; 10) starost; i 11) pol. Modani udar je urgentno stanje u medicini, vremenski zavisno, kao infarkt miokarda,

trauma, itd. Nova saznanja o reverzibilnosti isheminog neuronalnog oteenja dovela su do rekonceptualizacije tretmana ove bolesti.

Savremena terapija ishemijskog modanog udara podrazumjeva u prvom redu reperfuziju

modanog tkiva. Fibrinolitika terapija, za razliku od antikoagulantne, djeluje na ve formirani tromb. Ona se ostvaruje primjenom fibrinolitikih enzima medju kojima je najznaajniji tkivni

aktivator plazminogena. Jednom kada se vee na fibrin aktivira se izazivajui pretvaranje plazminogena u plazmin, to dovodi do otapanja ugruka fibrina. Njegova intravenska primjena dovodi do rekanalizacije okludirane arterije kod oko 40% sluajeva, a intraarterijska kod oko 90%

sluajeva. Alteplaza (rekombinovani tkivni aktivator plazminogena, rTPA) je siguran i efikasan lijek

koji se koristi u terapiji akutnog ishemijskog modanog udara. Terapijski prozor, vrijeme od nastanka prvih simptoma inzulta do apliciranja fibrinolitike terapije ne bi trebalo da bude vei od 3 sata, pa rana identifikacija kandidata za fibrinolizu od strane prehospitalne slube moe biti kljuna

u optimizaciji ove vrste bolesnika. Ranije zapoinjanje tretmana je u direktnoj korelaciji s bo ljim klinikim rezultatima. Nije potvrdjena korisnost davanja alteplaze est sati poslije poetka bolesti, tako da se ne preporuuje ukoliko nije mogue sa sigurnou odrediti vrijeme proteklo od poetka

bolesti. Jasno je da, to je due vrijeme proteklo od poetka bolesti, rizik od hemoragijskih komplikacija je vei, to ukazuje na potrebu brzog dijagnostikog i terapijskog postupka.

VRIJEME JE NEURON je reenica koja aludira na spaavanje modanih elija za pacijente s modanim udarom. Idealno, pacijent bi trebalo da bude klasifikovan za davanje trombolitike terapije jo na mjestu primarne identifikacije. To moe biti u slubi hitne medicinske pomoi, domu

zdravlja ili neurolokoj ustanovi sa specijalizovanom organizacijom. Trombolitika terapija obeava, kako rekanalizaciju okludirane arterije razaranjem tromba i

reperfuziju ishemijom zahvaenog modanog tkiva, prvenstveno u podruju penumbre, tako i negaciju dosadanjeg terapijskog nihilizma.

Protokol za fibrinolizu

1. Otvoriti venski put i uraditi hitno osnovne laboratorijske nalaze

- APTT 2,7 mmol/l i 4 i < 22

4. Starost > 18.godina

5. Vrijeme poetka bolesti < 3 sata

6. CT negativan na krvarenje ili veliki IMU

7. Negativni simptomi SAH

8. Nije bilo ranijih ICH, neoplazmi, AVM ili aneurizmi


9. Nije bilo traume glave u prethodna 3 mjeseca

10. Nije izvrena lumbalna punkcija u prethodnih 7 dana

11. Nisu izvreni operativni zahvati u prethodnih l4 dana

12. Nije bilo GIT krvarenja unazad 21 dan

13. Negira se trudnoa i porodjaj unazad mjesec dana, kao i laktacija

14. Sistolni pritisak < l8o mmHg, a dijastolni


U nekim studijama angiografski kontrolisanim, kod 10% pacijenata tretiranih visokim dozama alteplaze dolazi do reokluzije unutar 24 sata, nakon ega slijedi potpuna ili parcijalna rekanalizacija za osam sati.

Reperfuzija isheminog mozga, ak i kada je uradjena prije ireverzibilne infarceracije moe poveati stepen oteenja neurona.

Diskusija

Do nedavno se veliki broj aktivnih supstanci za koje se smatralo da bi mogle zatititi tkivo mozga u ishemiji i tokom reperfuzije nalazio u fazi eksperimentalnog ili klinikog ispitivanja. Danas je

trombolitika (fibrinolitika) terapija postala realnost upotrebom rTPA (Alteplaza) ukoliko se tretman primeni u okviru terapijskog prozora, nakon ega njegova primena nema opravdanja.

Zakljuak

Nakon svega moe se zakljuiti da je modani udar urgentno stanje u medicini i da vrijeme ne ide u prilog bolesniku ni ljekaru. Modano oteenje napreduje rapidno, nije reverzibilno i svako odlaganje moe biti fatalno za pacijenta. Konano, trombolitika terapija obeava, kako razaranje

tromba, tako i negaciju dosadanjeg terapijskog nihilizma.

Literatura:

1. Bell W. Evalution of trombolytic agents. Drugs 1997; 54 suppl 33:11-17.

2. Brott T, Haley EC, Levy D, et al. Urgent therapy for stroke. Part I pilot study of tissue plasminogen activator administred within 90 min. Stroke: 1992;23:632-4o.

3. Del Zoppo GJ. Thrombolytic therapy in the treatment of stroke. Drugs 1997;54 suppl 3: 90-

99.

alte plaza

Documents