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ALTERACIONES DEL CICLOLUCIA MARQUEZ
2010
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CICLO SEXUAL BIFASICO Fenómeno que se repite mensualmente (21 –
35 días)
Conlleva integración del eje Hipotálamo-Hipófiso-gonadal
Cada ciclo culmina con la menstruación
El período fértil comienza con la menarca y termina con la menopausia.
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CICLO NORMAL
Duración: >21 días < 35 días
El sangrado uterino normal produce una descamación de la capa funcional del endometrio en respuesta a la caída de E y P. Se liberan enzimas proteolíticas en la matriz extracelular y el componente microvascular llevan al sangrado, seguido de hemostasis (plaquetas y fibrina). El sangrado cesa como resultado de una vasodilatación de arterias y arteriolas radiales
Menstruación: pérdida hemática periódica al finalizar un ciclo ovulatorio
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MENSTRUACION
Hemorragia genital cíclica. Intervalos de 21 a 35 días
Duración: 2 a 7 días
Cohíbe espontáneamente
Se elimina: 50 a 100 ml de sangre incoagulable.
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CICLO MENSTRUAL
Fase Folicular
Fase Ovulatoria
Fase Lútea
Fase Menstrual Las fases del ciclo están determinadas por el
sincronismo en los niveles Hormonales: Gonadotrofinas, Estrógenos, Progesterona, Prolactina, Andrógenos
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EJE HIPTALAMO-HIPOFISO-GONADAL• El ciclo sexual está regulado por
el eje Hipotálamo- Hipófiso-Gonadal.
El reloj biológico responsable del ritmo de los ciclos es el Gn-RH
Gn-Rh estimula la Hipófisis que libera FSH y LH
FSH: crecimiento Folicular. LH: ovulación.
E2 y Pr. Producidos por los folículos inhiben la secreción de Gn-RH. Y producen proliferación del endometrio.
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ENDOMETRIO
Sobre el endometrio actúan los estrógenos en fase folicular:
-crecimiento del epitelio glandular y de los vasos sanguíneos.
La progesterona actúa en fase lútea
estimulando la secreción.
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ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL
TIPO DE ALTERACION DENOMINACION
ALTERACION DEL RITMO •POLIMENORREA (<21 DIAS)•OLIGOMENORREA (>35 DIAS)
ALTERACION DE LA CANTIDAD •HIPERMENORREA (>120 ML)•HIPOMENORREA (<50 ML)
ALTERACION DE LA DURACION •MENOMETRORRAGIA (>7 DIAS)
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CAUSAS DE ALTERACIONES DEL RITMO
Las alteraciones del ritmo se deben al ovarioLas alteraciones del ritmo se deben al ovario. POLIMENORREA: Acortamiento inferior a 21
días Acortamiento de la fase lútea (65 %), fase
folicular (35 %), ambas fases.
CAUSAS:
Fisiológica: posmenarca – perimenopausia. Hiperprolactinemia-hipotiroidismo Hiperandrogenismo Endometriosis Trastornos Psíquicos Trastornos alimentarios: obesidad, anorexia.
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DIAGNOSTICO DE POLIMENORREA Interrogatorio Examen Clínico / Ginecológico Ecografía - HSG Laboratorio general / hormonal RMN
TRATAMIENTO: Etiológico.
HiperprolactinemiaHiperandrogenismoHipotiroidismoEndometrosisDefectos nutricionales
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OLIGOMENORREA
“Ciclo Prolongado: 36 – 90 días.”Mas de 90 días: AMENORREA
Se debe fundamentalmente a un alargamiento de la fase folicular por deficiente maduración del folículo, a raíz de trastornos en el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal
:
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ETIOLOGIA Causas Fisiológicas: Adolescencia-
Perimenopausia.
Causas Patológicas:
-Trastornos nutricionales: obesidad, pérdida de peso (atletas).
-Trastornos Hormonales: Hiperprolactinemia, Hipotiroidismo, Hiperandrogenismo.
-Actividad Física extrema (paso previo a Amenorrea)
-Trastornos Psíquicos.
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DIAGNOSTICO Interrogatorio
Examen Clínico / Ginecológico: BMI, acné, hirsutismo.
Ecografía
Laboratorio general / hormonal
RMN
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TRATAMIENTO: ETIOLOGICO
Tratar la patología de Base.
Medidas Higiénico – dietéticas: actividad física, dieta adecuada.
ACO: corrección del ciclo sin deseos de paridad
Inducción de ovulación: con deseo de paridad.
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CAUSAS DE ALTERACIONES DE LA CANTIDAD
Las alteraciones de la cantidad se deben Las alteraciones de la cantidad se deben al útero (endometrio)al útero (endometrio)
HIPERMENORREA: Hemorragia menstrual excesiva cuya
duración no supera los 7 días y la cantidad de sangre perdida supera los 120 ml.
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ETIOPATOGENIA: MECANISMOS DE REGULACION
Contractilidad Miometrial Suficiente
Epitelización Endometrial adecuada
Coagulación normal.
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ETIOPATOGENIA
Miomatosis uterina Pólipos endometriales Hiperplasia de endometrio Miohiperplasia uterina Procesos inflamatorios (endomiometritis) Varicocele pelviano DIU Alteraciones hematológicas: coagulopatias. Hipotiroidismo
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DIAGNOSTICO
Interrogatorio EX. Clínico / Ginecológico Laboratorio general: hematológico. Laboratorio Endocrinológico. Cultivo de flujo Ecografía TV. Histeroscopía
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TRATAMIENTO
Corregir trastornos de coagulación Quirúrgico: miomas, pólipos, carcinomas. ATB: endometritis, EPI Corregir Endocrinopatías
“EL TRATAMIENTO ES ETIOLÓGICO”
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HIPOMENORREA
Disminución “franca” de las características habituales de la cantidad menstrual (< 50ml)
Se caracteriza por: Hemorragia menstrual escasa con duración
normal De corta duración (1-2 dias) Escasa y de corta duración.
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ETIOLOGIA
Fisiológica: posmenarca, ACO Quirúrgica: histerectomías fúndicas, post RUE
(Asherman) Congénita: hipoplasia uterina. Endócrina: hipertiroidismo, hipogonadismo. General: anemias Infecciosas: endometritis (gonococo-TBC)
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DIAGNOSTICO
Interrogatorio
Ex. Clínico / Ginecológico
Ecografía: tamaño uterino, línea endometrial
Histeroscopía: sinequias
Laboratorio general / endocrinológico
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DIAGNOSTICO
Divulsión de sinequias.
Corrección de endocrinopatías
ATB: infecciones
Estrógenos: hipoplasia uterina.
“EL TRATAMIENTO ES ETIOLÓGICO”
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AMENORREAS
AUSENCIA DE LA MENSTRUACION POR MAS DE 90 DIAS Un adecuado interrogatorioadecuado interrogatorio antecedentes familiares,
antecedentes personales, antecedentes ginecológicos (telarca, pubarca, axilarca, etc.)
Examen físicoExamen físico: talla, peso, caracteres sexuales secundarios (desarrollo mamario – estadío de Tanner, grados I al V), expresión del pezón (galactorrea), distribución grasa, pilosidad.
Examen ginecológicoExamen ginecológico: vello pubiano (estadío de Tanner, grados I al V), genitales externos (himen, clítoris, labios mayores y menores, meato urinario, introito), tacto vaginal: características de la vagina, cuello y cuerpo uterino, regiones anexiales).
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CLASIFICACION ETIOLÓGICA-CLÍNICA DE LAS
AMENORREAS PRIMARIAS
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AMENORREAS PRIMARIAS
GRUPO 1: Útero Presente y Desarrollo Mamario (DM)
GRUPO 2: Útero Ausentes y Desarrollo Mamario (DM)
GRUPO 3: Útero Presente sin Desarrollo Mamario (DM)
GRUPO 4: Útero Presente y Mamas Poco Desarrolladas o Desarrolladas (DM)
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Útero presente – Mamas presentes (D.M.)
Cariotipo 46 XX
Gonadotrofinas ┴ Estrógenos ┴
EP
+ -
11
Disfunción Hipotálamo – Hipofisiaria
SOP
Himen imperforado
Tabique vaginal
Otras malformaciones del gonaducto
AMENORREAS PRIMARIASAMENORREAS PRIMARIAS
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Útero ausente – Mamas presentes (D.M.)
Gonadotrofinas Estrógenos
E.P. (-); E.E. (-); cariotipo ?
Amenorrea PrimariaAmenorrea Primaria2
Rokitansky – Küster
• Vello pubiano y axilar
• Cariotipo 46 XX
S. testículo feminizante o S. de Morris o S. de insensibilización a los andrógenos
• Ausencia de vello pubiano y axilar
• Cariotipo 46 XY
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Útero presente – Mamas ausentes (D.M.)
Amenorrea PrimariaAmenorrea Primaria
Gonadotrofinas ↑ o ↓ Estrógenos ↓
E.P. (-); E.E. (+)
3
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Útero presente – Mamas presentes
(o poco desarrolladas)
Amenorrea PrimariaAmenorrea Primaria4
Signos masivos de hiperproducción de andrógenos
Pat. Adrenal
• Funcional
• Tumoral
Pat. Ovárica
• Funcional
• Tumores funcionantes
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Algoritmo
AMENORREA SECUNDARIA
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AMENORREA SECUNDARIA
E.P. ( + )PRL PRL
Disfunción H.H.
SOP
Post. pill.
Peso corporal (ejercicio, dieta, indigencia)
Radiología Normal
Hipotiroidismo (TSH; TRH/TSH)
Drogas
Estrés
Radiología ( + )
Prolactinomas
Otros tumores hipofisiarios
Síndrome de silla turca vacía
Tumores hipotalámicos
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AMENORREA SECUNDARIAE.P. ( - )
E.E. ( + ) E.E. ( - )
Causa uterina
S. Asherman
Infecciones (TBC-Gonococcia)
Gonadotrofinas Gonadotrofinas
PRL ó
Simmonds – Sheehan
Anorexia nerviosa
Transtornos de la alimentación
Ejercicio intenso
POF
S. de ovario resistente
PRL
T. hipofisiarios
T. hipotalámicos
S.T. vacía
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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
OrgánicaDisfuncional
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METRORRAGIAS En sentido general: pérdida sanguínea
del aparato genital, diferente a la menstruación
En sentido estricto: Pérdida sanguínea que se origina en el útero
CLASIFICACIÓN:
-Intercíclicas: SI reconocen ciclo-Acíclicas: NO reconocen ciclo
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CAUSAS DE METRORRAGIAS
ORGÁNICAS: Inflamatorias (endometritis), Patología benigna (pólipos), Patología Maligna (Ca Endometrio)
FUNCIONALES: Metrorragias disfuncionales
PATOLOGÍA OBSTÉTRICA: Amenaza de aborto
COAGULOPATÍAS
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Orgánicas:Embarazo
SANGRADO GENITAL ANORMAL: ETIOLOGÍAS
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Orgánicas:CuelloVagina
SANGRADO GENITAL ANORMAL: ETIOLOGÍAS
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Orgánicas:EndometrioCuerpo uterino
SANGRADO GENITAL ANORMAL: ETIOLOGÍAS
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METRORRAGIAS DISFUNCIONALES
“Ausencia de Patología Uterina”
*CAUSAS:- Endocrinopatías de causa periférica o
Central
*DIAGNÓSTICO: -Descartar Embarazo-Descartar Causas orgánicas (pólipos,
miomas)-Diagnóstico de ovulación
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TRATAMIENTO: METRORRAGIAS
ORGÁNICAS: Tratamiento Etiológico
FUNCIONALES: -Tto. Médico: Progestágenos ACO Inductores de Ovulación DIU (Levonorgestrel)
-Tto. Quirúrgico (Histeroscopía):R.B.F. Ablación endometrial
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RECOMENDACIONES
Ante toda amenorrea descartar embarazo Ante una metrorragia de la peri o post-
menopausia descartar CA de endometrio Siempre buscar la causa del SUA, y si no se
encuentra recién considerarlo funcional. Realizar el examen de la paciente durante el
episodio de sangrado para una evaluación objetiva.
Luego del diagnóstico evaluar cuál es la necesidad de la paciente (deseo de embarazo, anticoncepción, etc)
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