alteraciones en el estado de la conciencia dr. hernandez gabarain neurologo
TRANSCRIPT
ALTERACIONES EN EL ALTERACIONES EN EL ESTADO DE LA ESTADO DE LA
CONCIENCIACONCIENCIADR. HERNANDEZ GABARAIN
NEUROLOGO
COMPONENTES DE LA CONCIENCIACOMPONENTES DE LA CONCIENCIA
ALERTA DESPERTAR
Funciones mentales superiores.
Auto-comprensión y comprensión del entorno.
CORTEZA CEREBRAL
Respuestas primitivasDespertar/dormirTALLO CEREBRAL
◦ SRAA◦ TALAMO
MECANISMOS DE ALTERACION DE MECANISMOS DE ALTERACION DE LA CONCIENCIALA CONCIENCIA
1. Daño difuso bilateral de la corteza cerebral
2. Lesión del tallo cerebral
3. Lesión cortical bilateral + disfunción del tallo cerebral
LESION CORTICAL BILATERALLESION CORTICAL BILATERAL
Altera el estado de alerta
“Estado vegetativo”
Hipoxia/isquemia cerebral difusa◦Paro cardiaco◦Fase terminal de enfermedades
neurodegenerativas
LESION DEL TALLO CEREBRALLESION DEL TALLO CEREBRAL
Alteración en capacidad de despertar“Sueño patológico”
◦Lesión primaria Hemorragia Infarto
◦Lesión secundaria Compresión extrínseca
◦Herniación transtentorial (masa en lóbulo temporal)◦Herniación cerebelosa (masa en cerebelo)
LESION CORTICAL Y TALLO LESION CORTICAL Y TALLO CEREBRALCEREBRAL
Encefalopatía metabólica
Intoxicaciones
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Con frecuencia no se dispone de información.
Familiares, amigos, paramédicos, médico de cabecera.
DATOS IMPORTANTES:◦Trauma◦Enfermedades/cirugías previas◦Medicamentos◦Drogas ilícitas, alcohol◦Enfermedades psiquiátricas
EXAMEN FISICO GENERALEXAMEN FISICO GENERAL
SIGNOS VITALES◦Permeabilidad de la vía aérea◦Presión arterial y pulso◦Fiebre
PIEL◦Señales de trauma◦Estigmas de enfermedad hepática◦Venopunción◦Lesiones infecciosas y/o embólicas
EXAMEN FISICO GENERALEXAMEN FISICO GENERAL
CABEZA◦Signos de fractura de la base del cráneo
Hematoma mastoideo (signo de Battle) Dolor focalizado Crepitación y/o hemorragia en fosas nasales o
conductos auditivos externosRIGIDEZ NUCAL
◦Infección◦Trauma◦Hemorragia sub-aracnoidea◦NO MANIPULAR SI SE SOSPECHA FRACTURA
CERVICAL
EXAMEN FISICO GENERALEXAMEN FISICO GENERAL
ALIENTO◦Fetor hepaticus◦Cetoacidosis◦Consumo de alcohol◦Uremia
EXPLORAR:◦Tórax◦Abdomen◦Extremidades◦Auscultación cardio-pulmonar◦Tacto rectal y exploración pélvica
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
OBSERVACION◦Posición natural y cómoda◦Bostezos y esornudos◦Deglución◦Tos◦Hipo (singulto)◦Párpados abiertos (coma profundo)◦Mandíbula caída (coma profundo)
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
NIVEL DE CONCIENCIA◦Somnolencia
Paciente despierta, responde verbalmente y hace movimientos de defensa o retirada
◦Estupor Despertar parcial ante estímulos dolorosos Pobre o nula respuesta a órdenes verbales Movimientos de defensa o retirada
◦Coma superficial Respuestas motoras primitivas y desorganizadas ante
estímulos dolorosos Paciente no despierta
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
NIVEL DE CONCIENCIA◦Coma profundo
Sin respuesta a estímulos dolorosos◦Psicogénico
Obtener una respuesta motora forzada◦Dejar caer mano del paciente sobre su rostro
No aplicar estímulos potencialmente nocivos sobre ojos, genitales, mamas u otras áreas sensibles.
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
RESPIRACION◦Cheyne-Stokes
Hiperventilación que gradualmente disminuye a apnea de duración variable que luego progresivamente avanza a hiperventilación.◦Lesión de:
Lesión hemisférica bilateral Lesión de ganglios basales Lesión de mesencéfalo
◦Más frecuente en condiciones no neurológicas como la insuficiencia cardiaca congestiva.
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
RESPIRACION◦Hiperventilación neurógena central
Rápida, continua y regular.◦25/min.
Sin valor localizador Debe excluirse acidosis sistémica (# 2
determinaciones de PaO2 > 70 mmHg en 24 horas).
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
RESPIRACION◦Apnéustica
Fase inspiratoria prolongada seguida de apnea (“calambre inspiratorio”).
A veces se acompaña de “respiración en racimos” (respiraciones rápidas agrupadas seguidas de apnea).
Lesión en puente.
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
RESPIRACION◦Atáxica (respiración de Biott)
Patrón caótico, irregular. Respiraciones agónicas usualmente seguidas de
paro respiratorio Lesión en bulbo raquídeo.
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
RESPIRACION◦Coma + hiperventilación
Trastornos metabólicos◦Acidosis metabólica
Cetoacidosis diabética Uremia Acidosis láctica
◦Alcalosis respiratoria Encefalopatía hepática Intoxicación por salicilatos
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
POSICION DE LOS OJOS Y LA CABEZA
◦Lesión hemisférica Ojos “miran” la lesión e “ignoran” la hemiparesia
◦Lesión pontina (tallo cerebral) Ojos “miran” la hemiparesia e “ignoran” la lesión
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
CAMPOS VISUALES◦Ver parpadeo con movimientos rápidos e
inesperados Primero descartar ceguera o lesión del nervio
ópticoFONDO DE OJO
◦Edema de papila Hipertensión intra-craneana
◦Hemorragia sub-hialoidea Ruptura de aneurismas (HSA)
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
PUPILAS◦No reactivas e intermedias (3-5 mm)
Lesión mesencefálica◦Pupilas reactivas denotan integridad del
mesencéfalo Paciente sin respuesta, ausencia de reflejo corneal
y ausencia de MEO’s con pupilas reactivas sugiere trastorno metabólico.◦Hipoglicemia◦ Ingesta de barbitúricos
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
PUPILAS◦Pupila de Hutchinson
Dilatada y no reactiva Unilateral Paciente comatoso
◦Compresión del III PC
◦Pequeñas y reactivas Lesión pontina Opiáceos Pilocarpina (agonista parasimpático)
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
PUPILAS
◦Reflejo cilio-espinal Dilatación pupilar ante estímulos dolorosos en el
cuello.◦ Integridad del tallo cerebral
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
REFLEJO VESTIBULO-OCULAR◦Pruebas calóricas con agua fría
Cabeza a 30º Ver permeabilidad del CAE e integridad de la
membrana timpánica 30 ml agua de hielo en un CAE y 3-5 minutos
después en el otro oído. Paciente consciente-respuesta normal:
◦Nistagmus con fase lenta (vías en tallo desde núcleos vestibulares hasta núcleos oculo-motores) hacia el lado estimulado y fase rápida (lóbulo frontal contralateral a la dirección de la fase rápida) hacia el lado opuesto.
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
REFLEJO VESTIBULO-OCULAR◦Pruebas calóricas con agua fría
Ausencia de fase lenta◦No hay fase rápida
Lesión del tallo cerebral Fase lenta normal sin fase rápida
◦Lesión hemisférica Fase lenta y fase rápida normales
◦Tallo y hemisferios intactos Conversión en paciente “inconsciente”
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
RESPUESTAS MOTORAS
◦Espontáneas
◦Inducidas
◦Reflejas
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
RESPUESTAS MOTORAS ESPONTANEAS◦Convulsiones
Focales: localizan la lesión. Generalizadas: no localizan, pero denotan
integridad de la vía motora desde corteza hasta músculo.
Multifocales: trastornos metabólicos◦Mioclonías-asterixis
Encefalopatías metabólicas (uremia, hipoxia, insuficiencia hepática).
◦Paresia-plejia (hemiparesia, monoparesia)
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
RESPUESTAS MOTORAS INDUCIDAS
◦Retirada o localización ante estímulos dolorosos
◦Rascado de la nariz ante estímulos tactiles suaves a ese nivel. Integridad de la vía cortico-espinal
◦Movimientos pobremente organizados o incompletos, sobre todo si son unilaterales, sugieren daño de la vía cortico-espinal.
EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO
RESPUESTAS MOTORAS REFLEJAS◦Descerebración
Extensión, aducción y rotación interna de los brazos + extensión de las piernas◦Lesión en porción alta del tallo cerebral
Entre núcleos rojos y núcleos vestibulares◦Decorticación
Flexión y aducción de los brazos + extensión de las piernas◦Lesión hemisférica o justo arriba del mesencéfalo
◦Abducción Sistema motor relativamente intacto