alteraciones gastrointestinales

El aparato gastrointestinal recibe, tritura, licua. mezcla con secreciones y digiere los alimentos con el fin de disponer de los nutrimentos, los cuales absorbe a la vez que desecha los residuos. En este proceso, los alimentos tambin actan sobre el aparato gastrointestinal, alque estimulan e irritan. y pueden ser la puerta de entrada de infecciones, alrgenos y sustancias cancerigenas que en forma local o sistmica afecten la funcin general del organismo.La mucosa del aparato digestivo tiene una gran actividad de recambio celular, por lo que requiere del aporte continuo de energa y nutrimentos que le permitan realizar sus funciones. Cuando este aporte es insuficiente, la mucosase atrofia, accin que puede revertirse una vez que se reanuda la alimentacin . Por lo anterior. se considera que los nutrimentos tienen un efecto trficosobre la mucosa .1 El estado nutricio de un individuo depende tanto de la integridad de su aparato digestivo como de lacomposicin, calidad y cantidad de los alimentos de su dieta. La obtencin de la energa contenida en ellos puede disminuir en diversas formas cuandoel aparato gastrointestinal sufre algn padecimiento en el que se alteren la digestin y absorcin. El mdico, adems de eliminar los procesos infecciososo parasitarios, debe entender que la adecuacin nutricia es fundamental e incluso puede llegar a ser ms importante que la prescripcin demedicamentos . Una dieta correcta favorece el trabajo fisiolgico del orga nismo, pues cumple con las siguientec; funciones:2Ayuda a controlar las alteraciones secretoras y dE! motilidad.Tmpide el acceso de alrgenos, irritantes, estimulan tes, cancergenos y obos agentes dainos.Disminuye la cantidad desustancias que sonpoten-J cialmente nocivas debido a y_ue no pueden ser metabolizadas.Mantiene el aporte ent:rgtico.

Cuando hay algn trastorno del aparato diges tivo, una dieta que cumpla estas funciones puede ayu dar al manejo adecuado de la enfermedad y, por lo tanto al rpido restablccincnto del individuo.En este captulo, sin ahondar acerca de los trata mientos mdicos, seanalizan las modificaciones diettica que conviene llevar a e.abo de acuerdo con la fisiopalolo gfu de las diversas alteracionec; en las distintas porcion . del aparato gastmintestinaJ: boca, esfago. eslmago intestino delgado y colon. Se ex. cluyen los padcci..nenll..>. hepticos, que son tema de otro captulo de esta obra (Al; mt:ntuc6n y nutricin en /.as e.11.fe:rmedades heptcas).Hay que subrayar que los objetivos del lratamienfil nutricio de estos padecimientos son:lndirar y aplicar las nlOt'osa pptica se ha desechado la utilizcin de la dieta de Sippy,28 4ue se basaba en la erct:nda errnea de que la in.gcsUn casi continua de leche y crema crea un efecto amorligudqueos volmenes de alimento lo::: dos cun frecuencia conlrarccstcm me}oT la acidez., di$1 nuyen la d e produdrsP debido a trnstornos queA cu i ten mernicamente el vaamiento gRtrico.

-: idado nutricio

- indigestin y la dispepsia rara vez requieren i.ma dieta rspecial. Para tratarlas hay que determinar su cai.1sa y modificar los hbitos que las condicionan. St1elc ser sufi uente con adopt'.tr algunas medidas sencillas, entre las ue destacan:comer ms despacio, mejorar la maslic.:tcincambiar et tipo, horario y forma de preparar la comido,s, como evitar los alimentos que causen los sfntomas.

Iteraciones mecnicas y motoras

atona o estasis gstrica consiste en una disminucin ' los movimientos del estmago, que produce retardo isu vaciamiento. el cual puede a su vez condicionar un pm so inh:nnalorio sccLmdario. Este trastorno pi.wde

icr varius causas:Neurolgicas, como sucede en la ncLuopatfo. visce ral de hi diabetes rm:llitus.Mecnicas, prudud1:1s por e:;tenosis infl,unatorias o h1morales.

Ai...-ERACIONES GASTROINTESTI NALES Y NUTRICIN Secuelas de ciruga gstrica cuando se rea li7.a la st>rcin quin.l rgica del nervio vago.

Cuidado nutrido

En todo tipo de estasis gstrica, malq1.1ier alimento que se ingiere es retenido en el estmago, produce inflamacin por distender al antro y estimula de manera constante las:;e(;reLione; y el rdluju gtJStrocsofgico. En muchos casos, la solucin es quirrgi provoradf> por desnutricin secundaria a la estasis gstrka y conducir 1:11 paLiente hacia la recuperacin, es necesario mejorar su estado de nutri cin. Con ese propsito se puede introd ucir una sonda por va enduscpica para suministmr 1:1funentadn mtsoo11terc1l que salve el obstculo estentico o inflamatorio (se puede usar en combinacin am la alimentacin parenteral).

Bezoares

Se le llama br>:zoar a la ac:umulacin anormal en el est mago de material que no se puede digerir y que tampoco puede vaciar. Esta acumulacin es producida por algu nas de las alteraciones mecnicas referidas o por el hbito de comer material indigerible, como cabello {tiicobezoar) o vegetales (fitobezoar).31.32

Cuidado nutricio

En la mayorfa de estas alteraciones m. No debe intentarse provocar 1a digestin intragstrica de los bezoares con alguna sustancia, ya que se ha comprobado que no se logran digerir las partcu las retenidas, adems de que se pueden producir lesiones graves en la m uco sa del esfago el estmago.

Secuelas por ciruga gstrica

:\lluchos pacientes sufren deterioro de su estado de nutri drt despus de la cili.tga gsttica. Las principales causas de qtte cslo suceda son:Conswno de alimentos inadecuados para su condi cin.Mala absorcin de lipidos, protenas y vitaminas.

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Dificultad para ingerir la misma cantidad de alimen tos que consuman antec; de someterse a la ciruga. Las intervenciones mc; comunes en la nrugfa gAc;tri

ca c;on la vagotoma troncular ron piloroplac;ta y la antrectomfa (tipos RillrC'lth 1 y Hillroth 11). La principal secuela de P.Stas operacionPs Ps la alteracin del vaciamiento gstrico, que afecta la i -i1lacin pilrica para elvacimnicnlo p.:iusa do y puede ocasionar va.:is anomalas.la vagolom.fa cnlcral selectiva (sin piluruplasta) es Ltm1 lcnic.1 novedosa en la que !>e curtan las termi naciones del nervio vago que nervan el antro, ec; decir, a las clula!> que prutluom la gastrina. De esta manera,la motilidad y d vdliamiento gstrico no se alteran, porlo que uespus de la cuuga se puede ingerir una diPta prclicamenle normal."

Cuidado nutricio

Inmediatamente despus de la ciruga se suspende el consumo de alimentos slidoc; y Hquidoc; por va oral, hata que se .recuperen la. funcinn del aparato gastro intestinal. La alimentacin por va oral se inicia con un.:i ciieta blanda lquida, una vP7 que hayan desaparecido las nuseas y el vmito; conforme el paciente lo tolere, se aumenta el volumPn y La consistencia de la dicLa. Por lo general, entrf' t>l t>xto y el sptimo da despus de la ciru gra, PI paciente tolera el consumo de alimentos slido:..Si se- prev algn problema de alimentacin urdl, puede realizarse durant:c la cirugfo una ycyunustuma para la alimentacin cnlernl asistida. luprimir los lcteos y sus deriva- Xilosa -a.V1lamiria: Av ..,minas01sacacos>.._Vi amlna O l1posol11!A1):;Tiam111I hipotiroidismo Jebe cw darse el posible almacenaje de materia fecal residual .. el colon, por lo que resul ta adecuada una dieta baja , n.".Siduo mientras se rorria el trastorno motor.

Alteraciones por reseccin intestinal

Cu,mdo se real iza reseccin quirrgica del intestin ddgado debido a secuelas de padecimien tos como enfermuantprica, se dl'. minuye la superficie de digestin y absorrin del int tino, lu 4ue se conoce como sr'ndrome de i11testi11n corr En e1'tos cu.el funcionamiento del intestino depen..:

440NUTRIOLOGIA MDI

tanto de la longitud del remanente intestinal como de la loca l i7:acin de la 7ona afectada. Cuando la reseccin es riel leon distal se requere suplementacn de los iones las vitaminas qne normalmente se absorben en esta1p(lrcin intestinal.

Cuidado nutricio

Eltratanento diettico }' d plan ulimentdriO uependt::rn del sitio donde :>e haya realizado la reseccin. En algu nos casos, para mantener adecuadamente el estado de nutricin puede ser necesaria la alimentacin elemental o parenteral. Para disear el plan alimentario se deber eva luar de manera individual la dieta del paciente y solici tar la ayuda de especialistas en nutricin.69

ALTERACIONES DEL COLON

Las funciones de este segmento del apa rato gastrointesti nal son el mantenimiento de la micmflora bacteriana y la reabsorcin de agua y nutrimentos inorgnicos, as como la disposicin adecuada de los t't'.c;iduos a l imen tario'\. Ya sea porque en el ser humano no existen en7imas que pue an actuar sobre algunos componentes de la dieta -como!a celu losa, la pectina y los azcares complejos-o bien porcualquiera de los trastornos comentados antes, al colon le llega todo aquello que no ha sido digetido ni absorbido, es decir, el residuo alimentario.Por causas atribuibles al propio colon, slo se producen alteraciones de la nutricin debido a procesos nflamatorios de la mucosa y padecimienlos neoplsicos e infectoparnsitarios. LS principales alteraciones de esta porcin del inte::;tino :;e deben a la falta de fibra dietticay no son causa de problemas nutricios.

Microflora bacteriana intestinal

f microflora intestina l es ona comunidad interactiva de rcroorgarsmos cuyas hmciones especficas contribuyen mantener un estado saludable; a estos microorganismos,ue ejercen mi. parasitismo simbitico, se les conoce comoomcnsales.iLas funciones de lamicroflora son:Fermentacin de los suslralos de la diela no digeri bles.Digestin del moco producido por el epitelio. Sntesis de los cidos grasos de cadena corta.Recuperacin y absorcin del calcio, hierro y mag nesio.Regulacin del metabolismo de la glucosa (con reduccin de la glucemia posprandial).Sntesis de la vilamina K y las vitaminas del grupo B.

Algunos beneficios derivados de estas funciones induyen mejora o proteccin ante las enfermedades infecciosas, crnicas intestinales y cardiovasculares, asf como la diabetes mellitus tipo 2, la obesidad, la osteo porosis y el cncer.71-73 Estos efectos pueden deberse, en primer trmino y en forma directa o indirecta, a la regula cin de la mirroflora intestina l en relacin con el balance entre la.J> bacterias comensales be.nficas y las oportunistas o patgenai;; en segundo lugar, a la re5puesta inmunitaria individual, y en tercer trmino, a Ja ingestin de ali.mentas prebitic.os y probiticos. 74

Alimentos prebitiocos

Son productos alimenticios no digeribles que coi1tienen sustratos nutritivos que estimulan el crccimicnlo de las especies bacterianas simbilicas presentes en el colon, lo que mejora la salud del hLtspcd. Comprenden a la Hbra diettica y a los fruclooligosacridos, que son a:.: carcs simples de cadena corla con tres a 10 unidades dt! azcar, de las cuales por lo menos dos son frutto:,u. Los azcares de estos hidratos de carbono e:;tn virn:ulados entre si por enlaces no hidrolizable:; por las enzimas del intestino delgo1do, de manera que pasan sin digerirse hasta el intestino grueso. Fstn presentes en ia miel,cebolla, esprrago, centeno, alcachofa, pltano, avena ycebollfn chino.7l\st demostrado que los fnrctooligosacridos esti mulan de forma selectiva el crecimiento de las bacte1ias benficas -como son las Llifidobac ferias y los Lactobaci/ius -, que a su vez inhiben el crecimiento de cepas bacterianas patgenas -como Salmonlla y Closf ridia . Tumbin dismi nuyen la actividad de la bclaglucuronidasa, enzima que convierte suslancias procardngenas en carcingenas denlro del inleslino.i6Los componentes de la fibra diettica, entre los que se incluyen 1a pectina y la hemicelitlosa, tambin funcio nan como prebiticos y estimulan lu prouuclin de ci en la dicta se deben iniciar cuando no exista impactacin fecal; consislcn en aumentar el consumo de fibra (frutas, verdu ras, leguminosas y cereales integrales) y lquidos (dos a tres litros diarios). El aumento en el consumo de fibra sin

Aumenta el flujo de salivaEstmagoRetiene agua osm6Ucamente, con lo que aumenta el diametro del colon y dismlm,ye la presin internaPORCION DEL TUBODIGESTTVOEFECTO DE LA FIBRABoca'Intestino delgadoProlongala estanc.a de losal mentosForma soluciones v scosas y retrasa la absorcin de algunos nutrimentos (ridratos de carbono, cidos grasos. colesterol), porlo que es tilen el tratamiento de la diabetes mellitus y lasen ermedades cardiovascularesColonTABLA 11. Efectos de la fibra en eltubo digestivo

ALTERACIONES GASTROINTESTINALES Y NUTRICIN 443

un incrementu simultneo del consumo de lquidos puede refinados y de origen animal. Tambin observ que en pases con economa agrcoh1 la prevalencia de eslrciiimicnto, plipos colrti co:, y cnt:er era menor que en los industrializados.Cuando la dieta se basa en alimentos refinados y de origen animal, la mayor .incidencia de cncer se expli ca por el aumento en el tiempo de trnsito intestinal y el aporte elevado de rolesterul y a:xu, ::,aturadas. En esas t"'Ondiciones,lac; bacterias del colon benen oportunidad de tonnar un mayor nmero de c;ustancias cancergenas, que afectan a la mucosa y produrf'n un pc;tf mulo de crectmien to que llega a inducir el desarrollo df' plipos neoplsicos, que ms adelante pueden derivar en carcinomas.91Existen sidromes hereditarios de poliposis y rn ccr de colon que no estn relacionados con las cararterls tica::i ldeus slo est indi cada para aqLtellos pacientes que tengan intolerancia a la lactosa y para las ocu::;iune:; en las que el paderim it>nt' est muy activo.

SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

la infeccin por el \'1rus dt> la inmunodeficiencia huma na (VIH), el agente causal del sida, afecta a ms d.. 40 millones de personas E>n el mundo; hasta el ao 2005IJ mortalidad acumu lada por este padecimiento ascendi .:. unos 2'> millones de personas.s de 90% de las nueva

FIBRA SOLUBLEFIBRA INSOLUBLEGOMAS. MUCILAGOS Y PECTINASCELULOSA. HEMICELULOSA Y L/GNINA1 Caraceristicas Solubles en agua nsolublcs en aguaCapacidad de ligar sustanci.'ls grasas Capacidad de atrapar agua

Fuen:es Ave1a, parte Interior de semi11as Salvado cosc- Metabolismo

_,1

infecciot1es ocurre en pases con escaso desarrollo, donde la desnutricin sigue constituyendo m1grave problema de sah1d pblica. En Mxico se han documentado ms de 90 mil casos de sida y se calcula que 200 mil personas ms cslin infectadas por esle virus. Una de las caractersticas de las personas con VfrI en este pas -y probab emente tambin en otras naciones en desarrollo- e:; que arndcn alos hospit y nutrimentns. Ec; posible que sta sec1 ld caua de mayor efecto sobre el estado de nutricin del paoente con vTH/ sida. Hay una prdida importante del apetito, aunada a sntomas gastro intestinales frpruentes romo nusea, vaciamiento gstrico lento, saciedad temprana y mala absorcin. Las complicaciones orales, como candidiasis, herpes y disgeu:Jia provocan que haya dolor al comer y, en consecuencia, desinters por hacerlo.Incremento en la ptfrdidn de nutrimentos. La diarrea, el vmito y la diaforesis nocturna producen un aumento en la prdida de nutrimentos, electrlitos y lquidos./\ifayores requemnientos de cnt:rgiu y nutrimentn1ecto han despertado la controversiilOtro aspecto que no c:t.> ha esh1diado por completo es si los requerimientos se millllicnen elevados cuando d paciente se encuentra asinlomUco gracias a lcl ef.ierKid del tratamiento anlirrelroviraL La Organizacin Mundia. de la Salud recomienda que ::.t! incremente la ingestin de energa en 1()1; paru inilividuos asintomticos, y de 20 a 30% en pcrsoncl!> en fa sintomtica o con enfPrmedac oportunista. E::.to::. porcenta1es se modifican ruando trata de nio::. o mujeres embara1adas.Los requerimientos de protenas, a su vez, so11los mismos que pden cursar con otras cnfennedades. tales comf> asocia con la lipopoatrofia y lipohipertrofia, debido quiz a su mayor toxicidad ntocondrial. Otros, como los inhibidores de proteasa, se vinculan ms con hiperlipidernias y resistencia a la insuli.na .103.104

Intervencin nutricia

El objetivo de la intervencin nutricia en los paticntes con VIH/ sida es lograr un estado de nutricin ptimo del individuo y motivarlo a tener rponsabiflaJ. por su salud. El diagn:;tico nutricio es el fac.tor 4ue determina la eleccin de las estrategias de intervencin, que por lo general incluyen los siguientes aspedos:l1J5Dieta correcta.Recuperacin y mantenimiento de la masa magra, en especial cuando el paciente se recupera del sfn drome de desgaste y para evitar su recurrencia.Manejo de las complicaciones metablicassecimda r:ias al HAART:lipoatrofia,lipohipertrofia, hiperlri gliccridcmia, hip:m:olcslcrolcmia y rcsislencia a la insulinu.Mantenimiento del balance cnerglico.Manejo de las interacciones mcdh;amcnlo-nutri mento.Tratamiento de los sntomas gastrointtinales que influyen sobre la :ingestin y absorcin de nuhi. mentos (minimizar los efectos secundarios de los medicamentos).Uso apropiado de complementos y suplementos.lntrrvencin apropiada sobre creencias y factores culturales dP la dieta y lo alimentos.Ejercicio.

TERACIONES GASTROINTESTINALES Y NUTRICIN449TABLA 15. Recomendaciones para la compra y preparacin de alimentos paa pacientes con s;da

RECOMENDACIONES GENERALES

Verificar que en la tienda los. ::iimentos estn almacenados a tempcrah.1ras seguras (4C para alimentos refngerados y -18C para alimentos congelados)N1,;nca comprar arnentos cuyos empaques estn abiertos o rotosComprar los !acteas por lo menos una vei por semana a menos que so voyon a congelarComprar las carnes caca tercer dla, a menos que se puedan congelarDear los 1:1hrnentos perecederos (en especial carnes. pescados y lacteos) para la ltima etapa de las compras; tis decir. que sean los ltimos alimentos que se tomen ne loo; anaquelesEmpacar las carnes y las aves por separado de las frutas y las verduras para quelos JU90S de la carne cruda ne contar.i'ren a los vegetalesE:xg1r tiabitos de hgiena escrupulosos en carniceras. pescaderi;s y s;lch1chonerasLlevar los alunentos a casa inrnedlat;:imente despus de la comora y almacenarlos en el siguierte orden: primero los alirrantos conge'ados, despus los re'rigerados. postPnormente las frutas y verdurns y. finalmente 1os aoarotes

RECOMENDACIONES ESPECIFICASALIMENTO

Carnes Siempre consu111i1C1s cocidasCoccin tniica a ms de 1ocRefrigerar inmediatarnenle despus de cocinarConsumir antes de dos dasRAcalentar a 75c

Aves Enjuagar abundantemente antes de cocinar. Co"' e-O1>.