alteraciones hormonales producidas por psicofármacos dra raquel zamora cabral
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Alteraciones hormonales producidas por psicofármacos
Dra Raquel Zamora Cabral
Los avances de la ciencia han mostrado:
Intimas relaciones entre el S. Endocrino y:
--- Sistema Nervioso --- Sistema Inmune --- Psiquismo Así surge la PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGÍA
VISIÓN INTEGRADORA PNIE
PSIQUIS
SISTEMA SISTEMA NERVIOSO ENDÓCRINO
SISTEMA INMUNE
Psiconeuroinmunoendocrinología
Comprende el estudio de los mecanismos regulatorios y de control del organismo.
Responsable de las respuestas adaptativas e integrativas desde y hacia el medio.
Psiconeuroinmunoendocrinología
Citoquinas Neuropéptidos Neurotrasmisores Hormonas Pueden ser sintetizados y actuar en
cualquiera de los sistemas implicados:
Cerebro, Hipófisis, tejidos glandulares y células del sistema inmune
Neuromoduladores de la función hipotálamo-hipofisaria
Dopamina Noradrenalina Serotonina Acetilcolina Gaba Histamina
Hormonas hipotalámicas
Hormona Liberadora de Gonadotrofinas (LHRH o GnRH o LHRF)
Estimula LH y FSH Hormona Inhibidora de Prolactina (PIF) Inhibe prolactina Hormona Liberadora de Prolactina
(PRH) Estimula prolactina Hormona Liberadora de Tirotrofina
(TRH) Estimula TSH y Prolactina
Hormonas hipotalámicas
Hormona inhibidora de Somatotrofina (Somatostatina o STH-IH)
Inhibe STH y TSH. Hormona liberadora de Somatotrofina
(STH-RH o STH-RF o GH-RH) Estimula STH Hormona Liberadora de
Adrenocorticotrofina (CRH o CRF) Estimula ACTH
Sistema Endócrino
1) Glándulas endócrinas clásicas: HIPÓFISIS: a) ANTERIOR :
* Hormona Luteinizante (LH)
* Hormona Folículo Estimulante (FSH)* Adrenocorticotrofina (ACTH)* Tirotrofina (TSH)
* Hormona de crecimiento (STH)* PROLACTINA* B-lipoproteina
* B-endorfina
Sistema Endócrino
HIPÓFISIS:b) INTERMEDIA:
* Hormona melanocitoestimulante (MSH) * B-endorfina
c) POSTERIOR: * VASOPRESINA (ADH)
* OXITOCINA
Sistema Endocrino
TIROIDES: TIROSINA T-4 TRIIODOTIRONINA T-3
PARATIROIDES: PARATOHORMONA ADRENAL:
a) CORTEZA: CORTISOL ALDOSTERONA DHA ANDROSTENEDIONA
b) MÉDULA: ADRENALINA NORADRENALINA
Sistema Endocrino
GONADAS: OVARIO: ESTRADIOL PROGESTERONA TESTOSTERONA ANDROSTENEDIONA INHIBINA PÉPTIDO LIBERADOR DE TSH ACTIVINA FOLISTATINA
Sistema Endócrino
TESTÍCULO: TESTOSTERONA ANDROSTENEDIONA ESTRADIOL SUSTANCIA INHIBIDORA MULLERIANA
PLACENTA: GONADOTROFINA CORIÓNICA PROLACTINA ESTRÓGENOS PROGESTERONA LACTÓGENO PLACENTARIO
Sistema Endócrino
PANCREAS: INSULINA
GLUCACÓN SOMATOSTASTINA POLIPÉPTIDO PANCRÉATICO GASTRINA VIP
Sistema Endócrino
Tejido adiposo: Leptinas o proteínas ob Adiponectina Factor agouti TNF angiotensinógeno Ovario periférico ya que convierte
testosterona y androstenediona en estradiol y estrona
Sistema Endócrino
2) Glándulas endócrinas no clásicas: CEREBRO CORAZÓN RIÑÓN HÍGADO Y OTROS ORGANOS FIBROBLASTOS TRACTO INTESTINAL PLAQUETAS LINFOCITOS
¿Qué busca el psiquiatra al indicar un fármaco?:
Máxima eficacia clínica lograda a través de la regulación específica de la neurotrasmisión.
Mínima interferencia en otros sitios de acción.
Mejorar el balance EFICACIA/ SEGURIDAD
Los psicofármacos por interferencia en otros sitios de acción..... pueden provocar efectos adversos o
secundarios, entre ellos: Modificaciones hormonales Síntomas: neurológicos
digestivos
cardiovasculares
dermatológicos
de la visión, entre otros
Eje córtico límbico hipotálamo hipófiso prolactínico
La prolactina: Segregada mayoritariamente por células
lactotropas de la adenohipófisis. Receptores: Hipófisis, hipotálamo,,sustancia nigra, Glándula mamaria, útero, testículo, vesícula
seminal. Tejido adiposo, músculo, riñón, hígado, bazo Médula ósea, timo, ganglios, células inmunes.
Acciones de la Prolactina
-durante la gestación: estímulo del crecimiento mamario y producción de leche. Aumento grasa y músculo.
-luego del parto: mantener la lactación. -en la respuesta al estrés. -Función maternal (en ambos sexos) -Función inmuno-estimuladora
Prolactina
Vida media corta: 5 a 10 min. Ritmo circadiano, pico matinal Modulación: con predominio
inhibitorio. Participan: Neurohormonas
Neurotrasmisores Neuromoduladores.
Bases de PsiconeuroinmunoendocrinologíaVolmer, Ma. Cristina – Edit. Salerno Bs.As. 2000
Prolactinemia en condiciones fisiológicas:
Modificaciones normales dentro de sus valores de referencia:
5 a 20 ng/ml
Por encima de 50 ng/ml aparecerían cambios biológicos
Hiperprolactinemia por razones fisiológicas:
Comidas ricas en aminoácidos, Ejercicio Ciclo menstrual Embarazo Amamantamiento Recién nacido Estrés
Hiperprolactinemia Se ha demostrado su aumento transitorio
en plasma en diferentes situaciones de estrés agudo:
entrevistas médicas
cirugía mayor, endoscopía
examen ginecológico, biopsia endometrio
anestesia
hipoglucemia
crisis de pánico
conductas de afrontamiento pasivo (retirada o sumisión)
Hiperprolactinemiapor estrés
Estudios han mostrado su relación con experiencias traumáticas de la infancia:
padre alcohólico
violento
abuso sexual
fallecido
desaparecido
Hiperprolactinemia adaptativa
Eje C.L.H.H.Prolactínico
PRF
STOP
Estrógenos
+
- TRH- Serotonina- Péptidos cerebrales: * encefalinas * endorfinas * Sustancia P
+
HIPOTALAMO
PIF - Noradrenalina - GABA
HIPOFISIS
Clínica de la hiperprolactinemia La mayor parte de los síntomas son debidos
a: --la inhibición que produce sobre la liberación
del factor liberador de gonadotrofinas (LHRH) --disminución de sensibilidad gonadal (ovarios
y testículo) a gonadotrofinas
Estrógenos y Testosterona
(en plasma)
Consecuencias de la Hiperprolactinemia:
Mujer: Galactorrea.
Inhibición de la ovulación que puede llevar trastornos menstruales, amenorrea y esterilidad.
Riesgo de desmineralización.
Consecuencias de la Hiperprolactinemia
Hombre:
testosterona en plasma:
ImpotenciaDisminución de la libidoDisminución espermatogénesis
Consecuencias de la Hiperprolactinemia
En ambos sexos
Cambios anímicos (depresión) Cefaleas. Inducir hiperinsulinismo, diabetes tipo II obesidad.
Antipsicóticos y sitios de de acción
Fármacos que bloquean la acción de la dopamina a nivel cerebral
• Eficacia antipsicótica: bloqueo a nivel del tracto mesolímbico
• Hiperprolactinemia: bloqueo a nivel del tracto túbero-infundibular
• Desórdenes de movimiento: bloqueo a nivel del tracto nigro-estriatal.
Los antipsicóticos con acción específica a nivel del tracto mesolímbico tienen bajo riesgo de producir hiperprolactinemia.
Antipsicóticos típicos (o convencionales)Butirofenonas Haloperidol, Droperidol
Dibenzoxapina Loxapine D
Dihidroindolona Molindone D
Difenilbutilpiperidina Pimozide
Fenotiazinas:- Alifáticas- Piperazina- Piperidina
ClorpromazinaTrifluoperazinaTioridazina
Tioxantenos Tiotixene
Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th edition 2002Hogrefe & Huber Plubishers
Mecanismo de acción: Bloqueo no selectivo de los receptores
D2
Prolactina 2 a 3 veces
Alcanza valores similares a los de la mujer
embarazada o en lactancia
Permanece luego de finalizar el
tratamiento:● Antipsicóticos orales: 2 semanas● Antipsicóticos de depósito: 6 meses
Antipsicóticos típicos
Antipsicóticos atípicos (segunda generación)
Benzisoxazol Risperidona
Dibenzodiazepinas Clozapina
Dibenzotiazepinas Quetiapina
Tiobenzodiazepinas Olanzapina
Benzotiazolilpiperazina Ziprasidona
Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th edition 2002
Hogrefe & Huber Plubishers
Mecanismo de acción: Bloqueo serotoninérgico 5HT2
Escaso bloqueo dopaminérgico D2
Acción sobre otros receptores
Pueden dar también como efectos secundarios:
• hiperglucemia, glucosuria, exacerbación de diabetes tipo II (clozapina y olanzapina).
• hiperlipidemia (clozapina y olanzapina).
• Ziprazidona se ha reportado como la que da menores niveles de colesterol y triglicéridos.
Antipsicóticos atípicos (tercera generación)
Tihybrocaerbostyril Aripiprazole
Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th edition 2002Hogrefe & Huber Plubishers
Mecanismo de acción: Mínimo efecto sobre la prolactina
Parecería que no afecta el metabolismo de la glucosa ni el
perfil lipídico, ni aumenta el colesterol total.
Antipsicóticos de uso en EuropaSulpirideAmisulpiridePipotiazina (depot.)
Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th edition 2002Hogrefe & Huber Plubishers
Sulpiride y amisulpiride tienen un importante efecto sobre la prolactina y también afectan el metabolismo de la glucosa y el perfil lipídico. Por ello llevan a aumento de peso.
Hiperprolactinemia y psicofármacos
Conducta a seguir:
Si aparecen síntomas debe pedirse un dosificación de prolactina en plasma.
Si se confirma la hiperprolactinemia: Intentar cambiar de fármaco
Pase a endocrinólogo para administrar agonistas domaminérgicos D2: bromocriptina
pergolide Riesgo de reactivar la psicosis
Vasopresina (Hormona antidiurética)
Segregada por la neuro-hipófisis.
Elaborada (al igual que la oxitocina) por las neuronas de los núcleos supraóptico y paraventriculas y cuyos axones forman el haz hipotálamo-hipofisafio.
Vasopresina (Hormona antidiurética)
-la permeabilidad del epitelio del túbulo colector (riñón) al agua. (Retención de agua).
-el trasporte de urea y Na a través del epitelio (retención de urea y Na).
A dosis elevadas actúa sobre el músculo liso vascular (vasoconstricción) y aumenta la presión arterial. (Ej: hemorragia).
Actúa en situación de estrés estimulando la secreción de ACTH, también moviliza reservas energéticas.
Vasopresina y psicofármacos
Varios psicofármacos ( fenotiacinas, tricíclicos, ISRS) producen un sindrome de secreción inadecuada de vasopresina, por secreción en exceso de la misma, esto lleva a hiponatremia.
Por hiponatremia puede aparecer un estado confusional y luego coma.
Vasopresina y sus alteraciones
Hay factores propios del paciente. El efecto puede aparecer a los varios meses
de iniciado el tratamiento. Mayor riesgo:
mayor edad sexo femenino Fumadores Uso concomitante de diuréticos y
carbamacepina
Vasopresina y sus alteraciones
Precaución: medir electrolitos en plasma en pacientes tratados con psicofármacos:que requiera hospitalizaciónque se lo note con depresión de
conciencia o somnolencia aumentada.
Si aparece hiponatramia debe medirse el sodio urinario, si la excreción de sodio es mayor a 30 mEqu/l, permite confirmar el diagnóstico.
Eje
C.L.H.H.Tiroideo
Eje C L H H Tiroideo y psiquiatría
Depresión:
Disminución TSH (más noche)
T4 normal o alta
T3 baja
Disminución T4 T3
Curva TRH/TSH plana
Psicofámacos y función tiroidea Efectos benéficos Antidepresivos (desipramina, imipramina
amitriptilina, maprotilina, IMAO, ISRS, mirtazapina) han mostrado:
- Disminución de T4 total y la fracción libre - Incremento de la actividad de enzima
deiodasa II que convierte la T4 en T3.- Aumento de T3 Efecto favorable para el tratamiento de
la depresión.
Hipótesis serotoninérgica
Psicofámacos y función tiroidea Efectos deletéreos
Carbonato de litio: Afecta directamente la liberación y
organificación del Yodo.
Potente inhibidor de conversión deT4 en T3, TRH, TSH
Puede gatillar la aparición de anticuerpos antitiroideos y llevar a una tiroiditis crónica que termine en hipotiroidismo (se ve en los pacientes en los dos primeros años de tratamiento).
Psicofámacos y función tiroidea Efectos deletéreos
Anticonvulsivantes, especialmente la carbamacepina, pueden tener un efecto negativo en la concentración de h. tiroideas.
Su efecto se debería al de inducir enzimas hepáticas que aceleran la metabolización de las h. tiroideas, determinando una caída en los niveles de T4 y T3, tanto total como de las fracciones libres.
Esto no se acompaña de incremento de TSH. Pacientes que presentan este efecto se
benefician con el agregado de T3.
Sugerencias de intervención clínica
En todo paciente con desórdenes psiquiátricos,
se recomienda: indagar antecedentes personales y familiares de patología tiroidea y el estudio de la funcionalidad tiroidea.
En pacientes tratados con carbonato de litio y/o carbamacepina, hacer un seguimiento de la función tiroidea.
Pacientes resistentes al tratamiento con psicofármacos o que recaen luego de una buena respuesta inicial, conveniente estudiar TSH, T3 y T4 y anticuerpos antitiroideos.
Cambios metabólicos y psicofármacos
Aumento de peso Diabetes Dislipidemias
Mecanismos fisiopatológicos aún poco claros.
Psicofármacos y aumento de peso
Tricíclicos. Ganancia de peso correlacionada a dosis y período de tratamiento. Mayor riesgo: amitriptilina
ISRS. Algunos pueden producir disminución de peso en primeras semanas y luego aumento. Otros aumento desde el inicio
Estabilizadores del humor (Litio, valproato) Antipsicóticos atípicos. Mayor riesgo con
clozapina y olanzapina. No dosis dependiente
Psicofármacos y aumento de peso
El aumento de peso puede a su vez producir
Hipertrigliceridemia
Hiperglicemia
Hiperinsulinemia
Diabetes Mellitus
Sd. de insulino-resistencia
Psicofármacos y aumento de peso Recomendaciones (Ruetsch O, Viala A, Bardou H, Martin P, Vacheron MN. Encephale. 2005 Jul-Aug;31 ) Alertar a paciente o familiar sobre
posibles efectos del fármaco. Controlar el peso y registrarlo Controles paraclínicos (glucemia, perfil
lipídico, entre otros) Asesoramiento con nutricionista Estimular la realización de ejercicio Si se produce aumento de peso intentar
cambio de medicación
Efectos diabetogénicos de los antipsicóticos
Mecanismos fisiopatológicos posibles:
1) Inducción de resistencia periférica a la insulina.
2) Obesidad, pacientes jóvenes genéticamente predispuestos.
3) Afectación de la función de las células B pancréaticas.
Riesgo de aparición de diabetes con antipsicóticos
Clozapina 100-900 mg/d 10 dias a 4 años
Olanzapina 5-30 mg/d 7 días a 29 meses.
Quetiapina 200-600 mg/d 4 a 16 semanas
Risperidona 2-12 mg/d 15 a 36 meses
(P.Schwenkreis; H.Assion World J.Biol Psychiatry (2004) 5,73-82)
Recomendaciones(P.Schwenkreis; H.Assion World J.Biol Psychiatry (2004) 5,73-82)
En pacientes esquizofrénicos, monitorear posibles anormalidades del metabolismo de la glucosa antes del tratamiento con antipsicóticos.
Durante la terapia, evaluar:
1er año: cada 3 meses
posteriormente: cada 6 meses
Recomendaciones(P.Schwenkreis; H.Assion World J.Biol Psychiatry (2004) 5,73-82)
Si el paciente desarrolla diabetes: Intentar reducir la dosis Intentar cambio de antipsicótico Manejo con hipoglucemiantes o insulina
Siempre: Dieta
Ejercicio físico
Diabetes y depresión.
Es fundamental tratar la depresión en los diabéticos.
Tener presente que: los tricíclicos tienen riesgos de aumento de la
glicemia, alza de peso, hipotensión ortostática. También pueden llevar a ingesta compulsiva,
ansiedad por consumo de dulces. El de mayor riesgo la amitriptilina.
Diabetes y depresión.
Los ISRS son más ventajosos:
Mejoran el control metabólico con reducción de las dosis de insulina o hipoglicemiantes orales, baja de peso o mantenimiento de éste.
La sertralina tendría además la ventaja de
menor interacción metabólica en el hígado. Por esa es la de elección.
RIESGOS BENEFICIOS
Elección de fármacos
