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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
Programa de Pós-graduação em Odontologia
ALTERAÇÕES CLÍNICAS E IMAGINOLÓGICAS DOS
ENXERTOS ALÓGENOS NA RECONSTRUÇÃO DO
DEFEITO ÓSSEO CLASSE I DE SEIBERT
EM MAXILA ANTERIOR
JULIANO CARDOSO DE OLIVEIRA
Belo Horizonte
2011
Juliano Cardoso de Oliveira
ALTERAÇÕES CLÍNICAS E IMAGINOLÓGICAS DOS
ENXERTOS ALÓGENOS NA RECONSTRUÇÃO DO
DEFEITO ÓSSEO CLASSE I DE SEIBERT
EM MAXILA ANTERIOR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração: Implantodontia.
Orientador: Prof. Dr. Elton Gonçalves Zenóbio
Belo Horizonte
2011
FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Oliveira, Juliano Cardoso de O48a Alterações clínicas e imaginológicas dos enxertos alógenos na reconstrução do
defeito ósseo classe I de Seibert em maxila anterior / Juliano Cardoso de Oliveira. Belo Horizonte, 2011.
80f. : il. Orientador: Elton Gonçalves Zenóbio Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
Programa de Pós-Graduação em Odontologia. 1. Transplante ósseo. 2. Tomografia computadorizada de feixe cônico. I.
Zenóbio, Elton Gonçalves. II. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.
CDU: 616.314-089
FOLHA DE APROVAÇÃO
DEDICATÓRIA
À Licia Calmon dos Santos de Oliveira , meus sinceros, amorosos e honestos
agradecimentos, pois além de companheira e esposa, você é responsável por esta
conquista, e ela também é sua, obrigado por tudo.
Aos meus amorosos e saudosos Pais, que me motivaram e me incentivaram, de
forma a usufruir da liberdade de minha escolha. Meu Pai, Juarez de Oliveira pela
sua força durante seus longos anos de trabalho, o seu exemplo regi a minha filosofia
de dedicação. Minha Mãe, Eliana Cardoso de Oliveira , seu apoio carinhoso e
grandioso amor, me levaram ao melhor caminho e Mayana Cardoso de Oliveira ,
minha amada Irmã, pelo seu carinho e incentivo. Eu amo muito vocês, obrigado por
ser minha Maravilhosa Família.
A todos os cirurgiões-dentistas , especialmente àqueles que buscam a excelência
de suas profissões, desenvolvendo a ciência, se empenhando para uma boa prática
e se dedicando com muita vontade.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus , pois a cada dia em que estive presente na PUC Minas cursando o
Mestrado, minhas orações foram sempre voltadas para agradecer essa esplêndida
oportunidade.
Ao Professor Dr. Elton Gonçalves Zenóbio , Coordenador do Curso de Mestrado
em Implantodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas; agradeço
especialmente por seu sincero empenho em ensinar, não deixando de lado a
essência fundamental do ensinamento, repassando suas experiências.
Aos fabulosos e carinhosos amigos, Karisten e Cissa , que apesar de distantes,
sempre na torcida, agradeço por essa verdadeira amizade.
À congregação dessa Faculdade, composta por dignos professores, Maurício Greco
Côsso , José Alfredo Mendonça, Peterson Antônio Dutra Olive ira, Paulo
Roberto Gomes Nascimento, Marcos Dias Lanza, Antôni o Henrique Correa
Rodrigues e Luciana Cardoso Fonseca pela amizade e conhecimento transmitidos
durante o curso, que devido à competência, dedicação e sabedoria, dignificam a
Faculdade de Odontologia da PUC Minas.
Aos Professores da Faculdade de Odontologia da UFMG, que construíram o alicerce
de minha especialidade: Carlos Eduardo Assis Dutra , Evandro de Aguiar Greco,
Luiz Cláudio e Cláudio Comunian.
Aos meus amigos e companheiros de curso: Leonardo Lanza , Danielle Lima,
Djalma Cordeiro, Renata Paiva, Nídia Amaral, Julian a Gracinda e Daniel Xavier ,
pela amizade, carinho, compreensão e convivência.
Ao Bruno Gribel e Diogo Frazão pela contribuição impar na conclusão desse
trabalho.
Ao amigo, Glacinho , amante do mar, que felizmente se tornou em tempo, grande
companheiro e parceiro das “corridinhas”. Você sempre será o meu grande amigo
mineiro.
Às funcionárias do Bloco Cirúrgico, Luzia, Cristina, Cris, Lu, Vera , Marli, Leidiane
e Elenice, pela dedicação, paciência e carinho.
Aos pacientes , pela confiança a mim dispensada, sendo de fundamental
importância para a realização e conclusão deste trabalho, meus sinceros
agradecimentos.
“Mesmo cheio de dúvidas, tenho uma certeza: a subida é para todos e se vez
ou outra olharmos para dentro de nós mesmo conseguiremos antever o espetáculo
que nos aguarda”
Gabriel Chalita
RESUMO
A utilização do enxerto autógeno em bloco para reconstrução do processo alveolar
atrofiado pode ser limitado pela morbidade da área doadora. Como objetivo este
estudo avaliou o uso do enxerto alógeno córtico-medular em bloco na região anterior
da maxila em defeito ósseo Classe I de Seibert, analisando as características
clínicas e as alterações volumétricas dimensionais e lineares por meio de tomografia
computadorizada de feixe cônico. Sete pacientes com atrofia do processo alveolar,
apresentando deficiência em espessura na região anterior da maxila, receberam
enxerto alógeno córtico-medular em bloco, sendo que um bloco foi fixado na área
correspondente aos dentes 11 e 12 e outro aos dentes 21 e 22. Tomografias
computadorizadas de feixe cônico foram obtidas antes do enxerto (T0), 15 dias após
(T1) e 6 meses após o enxerto (T2), e submetidas à análise de volume utilizando-se
o software Simplant Crystal Pro (Materialise, Lueven - Belgium) e à análise das
mensurações lineares utilizando-se o software ImplantViewer 2 (Anne Solutions). Um
total de quatorze blocos alógenos córtico-medulares foram fixados, em sete
pacientes envolvidos, e apresentaram uma alteração volumétrica dimensional média
de 49,12 % e uma alteração dimensional linear média de 17,95 % mm. Nenhuma
intercorrência foi observada durante o período de reparo, assim como no
procedimento de instalação dos implantes ósseointegráveis, 6 meses após os
enxertos. Conclui-se que a alteração volumétrica dimensional média dos blocos
enxertados foi de 49,12%, sendo esta semelhante às taxas médias de reabsorção
dos enxertos autógenos. Esses resultados demonstraram que o uso do enxerto
alógeno córtico-medular em bloco apresenta-se como uma alternativa viável para
reconstrução da região anterior da maxila atrófica.
Palavras-chave : Enxerto alógeno. Alteração volumétrica. Tomografia
computadorizada de feixe cônico.
ABSTRACT
The use of autogenous block to reconstruct the thickness of the alveolar process may
be stunted by limited donor area morbidity. As a goal this study evaluated the use of
cortical allograft medullary block in the anterior maxillary bone defect in Seibert Class
I, analyzing the clinical characteristics and volume change by means of cone beam
computed tomography. Seven patients with atrophy of the alveolar process, any
deficiency in thickness in the anterior maxilla, received allograft cortical medullary
block, and one block was set in the area corresponding to teeth 11 and 12 and
another to the teeth 21 and 22. Cone beam computerized tomography were obtained
before the graft (T0), after 15 days (T1) and 6 months after grafting (T2), and
analyzed for volume using the software SimPlant Crystal Pro (Materialise, Lueven -
Belgium) and the analysis of linear measurements using the software ImplantViewer
2 (Anne Solutions). A total of 14 blocks cortico medullary allografts were fixed in 7
patients involved, which showed a volume change of 49,12 % and a change of linear
measurements of 17,95 %. A total of 14 dental implants were installed. No
complication was observed during the repair, as well as the installation procedure of
dental implants, 6 months after grafting. The results demonstrated that the use of
cortical allograft bone marrow collectively appear as a viable alternative for
reconstruction of anterior maxillary atrophy.
Key-words : Allograft. Volume change. Cone beam computerized tomography.
LISTA DE ARTIGOS
Artigo 1 Alterações clínicas e imaginológicas dos enxertos
alógenos na reconstrução do defeito ósseo classe I de
Seibert em maxila anterior – revisão da literatura................ 14
Artigo 2 Alterações clínicas e imaginológicas dos enxertos
alógenos na reconstrução do defeito ósseo classe I de
Seibert em maxila anterior ................................................... 31
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................... 11
2 OBJETIVOS.......................................................................... 13
3 ARTIGOS CIENTÍFICOS ...................................................... 14
REFERÊNCIAS GERAIS ...................................................... 91
ANEXOS ............................................................................... 93
11
1 INTRODUÇÃO
Após as exodontias, ocorre reabsorção do osso alveolar em regiões de maxila
e mandíbula, de forma centrípeta e contínua, causando defeitos em altura, largura e
espessura, sendo esta reabsorção óssea maior no primeiro ano após a perda
dentária. Na busca da excelência em reabilitação diferentes tipos de enxertos como:
osso autógeno, alógeno, xenógeno e materiais aloplásticos, têm sido utilizados com
o objetivo de recuperar-se o volume ósseo necessário para instalação de implantes
(BARONE et al., 2009 e CONTAR et al., 2009).
A cirurgia de implante dentário criou uma grande demanda para as
reconstruções dentoalveolares. Esta nova tendência na implantodontia gerou uma
procura crescente por novos produtos para enxertos (KAO et al., 2007 e
MCSALLISTER et al., 2007).
Uma maior ênfase tem sido dada à preservação do rebordo alveolar, no
intuito de garantir a instalação do implante numa posição ideal, resultando em um
bom tratamento protético. Para se alcançar esses objetivos, tecidos moles e duros
precisam estar presentes em volume e qualidade adequadas (MCALLISTER et al.,
2007).
A seleção do material de enxerto é baseado em muitos fatores, devendo-se
levar em consideração a necessidade de uma área doadora, como é o caso do
enxerto autógeno, se o enxerto proporciona suporte mecânico e principalmente
suporte biológico, e ainda a resposta do indivíduo sobre o material escolhido para o
enxerto, seu sucesso e os resultados globais do procedimento cirúrgico para
enxertia (KAO et al., 2007).
Um material ideal para enxertia óssea deve ser biocompatível, não possuir
resposta de rejeição, não representar qualquer risco de transmissão de doença,
promover suporte para a regeneração óssea, e apresentar estabilidade inicial
mecânica, sendo capaz de mantê-la durante todo o tempo de cicatrização
(CHAUSHU, 2010).
A reabilitação do rebordo alveolar com implantes osseointegráveis exige
qualidade e quantidade suficientes de osso alveolar para alcançar tanto a
estabilidade do implante quanto um bom resultado estético da reabilitação (LYFORD
et al., 2003).
12
Nas regiões anteriores da maxila, a parede cortical vestibular dos dentes
naturais é muito mais fina do que a palatina. Após a exodontia, a lâmina cortical
vestibular do osso também é a primeira a remodelar ou reabsorver, em comparação
com o osso cortical palatino. O osso alveolar é rapidamente reanatomizado após a
perda dos dentes naturais, mesmo na presença de um alvéolo intacto após a
exodontia. Há 25% de diminuição de volume durante o primeiro ano e 40% a 60% de
redução na espessura dentro dos primeiros 3 anos após a perda do dente (MISCH,
2008).
Seibert (1983) classificou as deformidades do rebordo alveolar de acordo com
sua morfologia e gravidade. A classificação para defeitos de rebordo alveolar tem
sido descrita para padronizar o entendimento entre os cirurgiões-dentistas,
favorecendo o planejamento para sua reconstrução. Para Seibert, o defeito Classe I
possui uma perda no sentido vestíbulo lingual, com a altura no sentido ápico-coronal
preservada; o defeito Classe II possui uma perda no sentido ápico-coronal, com a
espessura no sentido vetíbulo lingual preservada; e o defeito Classe III possui uma
perda no sentido vestílubo lingual e no sentido ápico coronal, tanto em espessura
quanto em altura. A previsibilidade do procedimento reconstrutivo é influenciado
pelo período da perda dentária. O processo de reconstrução é mais favorável em
defeitos horizontais do que nos defeitos verticais.
Um dos problemas principais que ocorrem após o enxerto ósseo é a
reabsorção, levando a qualidade e volume ósseo insuficientes, podendo causar
posteriormente a falha de implantes osseointegráveis (SMOLKA et al., 2006).
O rebordo alveolar atrofiado, na região anterior da maxila, não fornece uma
cavidade natural para conter um material de enxertia que seja particulado, da
maneira que é possível no seio maxilar, por exemplo. Portanto, o enxerto deve
possuir resistência e rigidez para permitir sua fixação e estabilidade tridimensional
para resistir a forças musculares. Conseqüentemente, um enxerto em bloco é
recomendado na região anterior da maxila (NISSAN et al., 2011).
Verdugo et al. (2010) afirmam que a tecnologia disponibilizada pelas
tomografias computadorizadas, tem sido usada como um método não invasivo na
avaliação do volume ósseo, demonstrando ser um instrumento de alta precisão de
medição das mudanças na micro-arquitetura óssea.
13
2 OBJETIVO
Este estudo objetivou avaliar o uso do enxerto alógeno córtico-medular em
bloco na região anterior da maxila em defeito ósseo Classe I de Seibert, bem como
analisar as características clínicas e as alterações das mensurações volumétricas e
lineares por meio de tomográfica computadorizada de feixe cônico.
14
ARTIGO CIENTÍFICO 1
ALTERAÇÕES CLÍNICAS E IMAGINOLÓGICAS DOS ENXERTOS A LÓGENOS
NA RECONSTRUÇÃO DO DEFEITO ÓSSEO CLASSE I DE SEIBER T
EM MAXILA ANTERIOR – REVISÃO DA LITERATURA
Artigo formatado de acordo com as normas de publica ção da ImplantNews
15
ALTERAÇÕES CLÍNICAS E IMAGINOLÓGICAS DOS ENXERTOS A LÓGENOS
NA RECONSTRUÇÃO DO DEFEITO ÓSSEO CLASSE I DE SEIBER T
EM MAXILA ANTERIOR – REVISÃO DA LITERATURA
OLIVEIRA, Juliano Cardoso1
ZENÓBIO, Elton Gonçalves2
1 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial Mestrando em Odontologia, área de concentração Implantodontia, PUC Minas, Belo Horizonte, MG Professor, Odontologia, FEAD, Belo Horizonte, MG. End. Rua Flor de Fogo, 65, Liberdade, 31270-217 - Belo Horizonte, MG, Brasil. Telefone: 31 8751 3996 E-mail: [email protected]
2 Especialista em Implantodontia, Periodontia e Prótese.
Mestre e Doutor em Periodontia Professor, Odontologia, PUC Minas, Belo Horizonte, MG. End.: Rua Bernardo Guimarães, 1033, sala 303, Lourdes, 30140-080 - Belo Horizonte, MG, Brasil.
16
Resumo
Após as exodontias, ocorre reabsorção do osso alveolar em regiões de maxila e
mandíbula, de forma centrípeta e contínua, causando defeitos em altura, largura e
espessura, sendo esta reabsorção óssea maior no primeiro ano após a perda
dentária. Na busca da excelência em reabilitação diferentes tipos de enxerto como:
osso autógeno, alógeno, xenógeno e materiais aloplásticos, têm sido utilizados com
o objetivo de recuperar-se o volume ósseo necessário para instalação de implantes.
O enxerto autógeno é descrito como padrão ouro por diversos autores, entretanto, é
apontado como um procedimento de alta morbidade nas reconstruções maxilo
faciais. Dessa forma a utilização de enxertos provenientes de banco de ossos, tem
aumentado nos últimos anos. O objetivo desse estudo é revisar a literatura,
utilizando bases de dados computadorizadas, incluindo PubMed e Medline, na última
década, sobre as características clínicas e imaginológicas do enxerto alógeno
córtico-medular em bloco, em região anterior da maxila em defeito ósseo Classe I de
Seibert.
Unitermos : Enxerto alógeno. Alteração volumétrica. Tomografia computadorizada
de feixe cônico.
INTRODUÇÃO
Após as exodontias, ocorre reabsorção do osso alveolar em regiões de maxila
e mandíbula, de forma centrípeta e contínua, causando defeitos em altura, largura e
espessura, sendo esta reabsorção óssea maior no primeiro ano após a perda
dentária. Na busca da excelência em reabilitação diferentes tipos de enxertos como:
osso autógeno, alógeno, xenógeno e materiais aloplásticos, têm sido utilizado com o
objetivo de recuperar-se o volume ósseo necessário para instalação de implantes 1-2.
Um material para enxertia óssea ideal deve ser biocompatível, não possuir
resposta de rejeição, não representar qualquer risco de transmissão de doença,
promover suporte para a regeneração óssea, e apresentar estabilidade inicial
mecânica, sendo capaz de mantê-la durante todo o tempo de cicatrização3. Perrot et
al.4 acrescentam que um material ideal para reconstrução óssea deve facilitar a
revascularização, osteogênese e osteoindução, não apresentar propriedades
17
antigênicas, ser ofertado ilimitadamente sem a necessidade de um local doador e
fornecer estabilidade e apoio adequados.
Uma maior ênfase tem sido dada à preservação do rebordo alveolar, no intuito
de garantir a instalação do implante numa posição ideal, resultando em uma boa
restauração protética, o que exigiu o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e
materiais que promovam um tratamento regenerativo previsível5. A crescente
popularidade da cirurgia de implante dentário criou uma grande demanda para as
reconstruções dentoalveolares. Esta nova tendência na implantodontia criou uma
procura crescente por novos produtos para enxertos5-6.
Apesar da maior morbidade cirúrgica, o enxerto ósseo autógeno é
considerado padrão ouro para reconstrução óssea dos maxilares na comunidade
científica1-2,7. Entretanto, inúmeros artigos de revisão de literatura e relatos de casos
clínicos, citam o enxerto alógeno como viável para as reconstruções ósseas maxilo
faciais, sendo indicado nos casos onde não se tem áreas doadoras suficientes e
para os indivíduos que não queiram ser submetidos a procedimentos de maior
morbidade2,.
São três os elementos essenciais para a regeneração óssea à partir do osso
autógeno, juntamente com a ligação definitiva entre o osso hospedeiro e o material
de enxertia, chamada de osseointegração. Células osteoprogenitoras que vivem
dentro do enxerto doador, podem sobreviver durante o transplante, o que poderia
potencializar a proliferação e a diferenciação em osteblastos e, finalmente, a
osteócitos, representando o potencial osteogênico do enxerto. A osteoindução, por
outro lado, é a estimulação e ativação de células-tronco mesênquimais a partir do
tecido circundante, que se diferenciam em osteoblastos. Este processo é mediado
por uma cascata de sinais e ativações de vários receptores extra e intracelulares,
pertencentes à família do Fator de Crescimento de Transformação - β (Transforming
growth factor – β – TGF - β). A osteocondução descreve a facilitação e orientação
dos vasos sanguíneos e a criação de novos sistemas de Havers na estrutura óssea8.
A seleção do material de enxerto é baseada em muitos fatores, um deles é a
necessidade de um segundo sítio cirúrgico, uma área doadora, como é o caso do
enxerto autógeno. Deve-se considerar também se o enxerto proporciona suporte
mecânico e principalmente suporte biológico, e ainda a resposta do indivíduo sobre
o material escolhido para o enxerto, seu sucesso e os resultados globais do
procedimento cirúrgico para enxertia6.
18
Com o estabelecimento do Banco de Tecidos da Marinha dos Estados Unidos
(United States Navy Tissue Bank) em 1949, marcou-se o surgimento do banco de
tecidos moderno, existindo atualmente um crescente interesse em enxertos ósseos
alógenos como resultado do desenvolvimento de bancos em muitos países2.
Holtzclaw et al.9 relatam que o uso dos enxertos ósseos humanos na prática
da odontologia e medicina nos Estados Unidos é seguro, aumentando mais de 200
vezes, desde 1972, refletindo positivamente a utilidade e segurança desses
enxertos.
Estima-se que nos Estados Unidos, 40.000 pessoas recebam anualmente
enxertos alógenos na região maxilo mandibular. Devido ao desenvolvimento de
centros especializados no processamento e manipulação de tecidos esqueléticos, o
uso de enxertos alógenos tornou-se uma alternativa para o tratamento da maxila e
mandíbula atróficas7.
No Brasil, a portaria GM/MS n.º 1686, de 20 de setembro de 2002, aprovou as
normas para autorização de funcionamento e cadastramento de bancos de tecidos
músculo esqueléticos. Apesar do pequeno número de instituições do tipo, a seleção
dos doadores, bem como o processo de captação, armazenamento e estocagem do
enxerto homógeno são realizadas de forma criteriosa, seguindo normas da
Associação Americana de Banco de Tecidos (American Association of Tissue Bank –
AATB), afim de diminuir a antigenicidade, transmissão de doenças, infecções e
outras complicações que possam advir desse procedimento10.
Várias modalidades de tomografias computadorizadas (TC) encontram-se
disponível no mercado, destacando-se a tomografia computadorizada de feixe
cônico (Cone Beam) e a Multislice (multidetectores), baseada na aquisição
volumétrica com feixe cônico de raios X, a primeira tem como principal vantagem o
menor custo do aparelho em relação aos tomógrafos Multislice, além de utilizar
menor dose de radiação11.
Verdugo et al.12 afirmam que a tecnologia disponibilizada pelas tomografias
computadorizadas, tem sido usada como um método não invasivo na avaliação do
volume ósseo, demonstrando ser um instrumento de alta precisão de medição das
mudanças na micro-arquitetura óssea.
Johansson et al.13 acrescentam que a tomografia computadorizada tem se
mostrado adequada para dar informações confiáveis para o planejamento da cirurgia
19
de implante e também tem sido utilizada para determinar o volume de enxertos
ósseos na região anterior da maxila e nos seios maxilares.
Recentemente, a tomografia computadorizada em três dimensões (TC3D) tem
sido utilizada para avaliação clínica e acompanhamento de enxertos por meio de
medições lineares em vários planos e análise de seu volume, o que oferece melhor
precisão, qualidade de imagem e nenhuma interposição de estrutura anatômica14.
Com o objetivo de normatizar, padronizar e assegurar um planejamento
cirúrgico adequado para instalação de implantes, a Academia Americana de
Radiologia Oral e Maxilo-Facial recomenda uma avaliação pré-operatória de
imagens seccionais das arcadas na região de interesse, o que é obtido com técnicas
tomográficas convencionais ou computadorizadas15.
REVISÃO DA LITERATURA
A reabilitação do rebordo alveolar com implantes osseointegráveis exige
qualidade e quantidade suficiente de osso alveolar para alcançar tanto a estabilidade
do implante quanto um bom resultado estético da reabilitação. A reabsorção óssea
após a perda do dente é normalmente progressiva, irreversível e é mais acentuada
no primeiro ano, podendo ser vertical e/ou horizontal, além de contribuir para a
redução do volume ósseo e causar uma relação maxilo mandibular desfavorável16.
Nas regiões anteriores da maxila, a parede cortical vestibular dos dentes
naturais é muito mais fina do que a lingual. Após a exodontia, a lâmina cortical
vestibular do osso também é a primeira a remodelar ou reabsorver, em comparação
com o osso cortical lingual. O osso alveolar é rapidamente reanatomizado após a
perda dos dentes naturais, mesmo na presença de um alvéolo intacto após a
exodontia. Há 25% de diminuição de volume durante o primeiro ano e 40% a 60% de
redução na espessura dentro dos primeiros três anos após a perda do dente17.
Seibert18 classificou as deformidades do rebordo alveolar de acordo com sua
morfologia e severidade. A classificação para defeitos de rebordo alveolar tem sido
descrita para padronizar o entendimento entre os cirurgiões-dentistas, favorecendo o
planejamento para sua reconstrução. Para Seibert, o defeito Classe I possui uma
perda no sentido vestíbulo lingual, com a altura no sentido ápico-coronal preservada;
o defeito Classe II possui uma perda no sentido ápico-coronal, com a espessura no
20
sentido vetíbulo lingual preservada; e o defeito Classe III possui uma perda no
sentido vestílubo lingual e no sentido ápico coronal, tanto em espessura quanto em
altura. O processo de reconstrução é mais favorável em defeitos horizontais do que
nos defeitos verticais.
Um dos principais problemas que ocorrem após o enxerto ósseo é a
reabsorção, levando à qualidade e volume ósseo insuficientes, podendo causar
posteriormente a falha de implantes osseointegráveis19.
Verdugo et al.12 afirmam que a tecnologia disponibilizada pelas tomografias
computadorizadas, tem sido usada como um método não invasivo na avaliação do
volume ósseo, demonstrando ser um instrumento de alta precisão de medição das
mudanças na microarquitetura óssea.
Johansson et al.13 acrescentam que a tomografia computadorizada tem se
mostrado adequada para dar informações confiáveis para o planejamento da cirurgia
de implante e também tem sido utilizada para determinar o volume de enxertos
ósseos na região anterior da maxila e nos seios maxilares.
Uma alternativa ao alto custo e exposição de radiação das TC surgiu quando,
em 1999, foi desenvolvido o tomógrafo computadorizado de feixe cônico (TCFC).
Esse tipo de tomógrafo, projetado especificamente para a região de cabeça e
pescoço, aperfeiçoa a utilização do feixe de raios X por meio de um painel detector
digital. Os exames podem ser realizados em poucos segundos com uma única
rotação do conjunto detector/emissor ao redor da cabeça do paciente. A quantidade
de radiação absorvida é extremamente reduzida quando comparada aos exames
feitos em TC20.
Os tomógrafos computadorizados geram imagens cruas (raw data) que podem
ser exportadas em formato DICOM (Digital Imaging and Comunication in Medicine) e
lidas em softwares específicos. As imagens em formato DICOM representam cortes
axiais do volume adquirido e podem ser visualizadas na maioria dos softwares
voltados para esse fim, existentes na área médica. Em seguida, a partir dessas
imagens, são reconstruídas imagens nos três planos do espaço (axial, sagital e
coronal), que são conhecidas como imagens reconstruídas multiplanares (IRMP)21.
Atualmente os tomógrafos de feixe cônico são capazes de reconstruir cortes
axiais com espessura de até 0,1 mm, gerando imagens com nitidez22.
21
O valor absoluto da redução do volume ósseo pode ser determinado através de
medições volumétricas tomográficas. Uma vantagem adicional, é que a densidade
óssea também pode ser calculada utilizando dados de TC19.
Entre os materiais de enxerto, o osso autógeno ainda é considerado o padrão
ouro1-2,7,16-17, podendo expressar propriedade osteoindutora que podem ser
mediadas através de células viáveis formadoras de osso e fatores de crescimento,
retidos dentro do enxerto. Para regiões mais severamente atrofiadas no complexo
maxilo mandibular, que necessitem de um volume maior para o enxerto, sítios
intraorais são utilizados, como a sínfise e ramo mandibulares, sendo fonte para
blocos tanto cortical ou córtico-medular1,16. Para áreas doadoras extrabucais, a
crista ilíaca e tíbia são mais comumente utilizadas16. As desvantagens citadas
dessas áreas doadoras são a necessidade de um segundo sítio cirúrgico, com risco
de lesões vascular e neurológica, com uma maior morbidade pós-operatória1-2,7,16.
Morelli et al.23 (2009) consideram ainda preocupantes nos procedimentos que
envolvam enxerto autógeno, a possibilidade de desfiguração do mento, parestesia,
desvitalização dentária, recessão gengival, desconforto pós-operatório, infecção e
quantidade limitada de tecido na área doadora.
Tem sido documentado aumento previsível médio do rebordo alveolar em
espessura de 4 a 7 mm e em altura da crista alveolar de 3 mm, em procedimentos
de enxertia em bloco, a partir de áreas doadoras intrabucais24-25.
Recentemente, o uso de enxerto alógeno em bloco para tratamento da atrofia
do rebordo alveolar surgiu para superar a morbidade do sítio doador, ocorrida nos
enxertos autógenos, proporcionando alta taxa de sobrevivência de implantes3.
O rebordo alveolar atrofiado, na região anterior da maxila, não fornece uma
cavidade natural para conter um material de enxertia que seja particulado, da
maneira que é possível no seio maxilar, por exemplo. Portanto, o enxerto deve
possuir resistência e rigidez para permitir sua fixação e estabilidade tridimensional
para resistir a forças musculares. Consequentemente, um enxerto em bloco é
recomendado na região anterior da maxila26.
Enxerto alógeno em bloco tem sido usado com sucesso na cirurgia ortopédica
há décadas e atualmente cirurgiões ortopédicos nos Estados Unidos executam mais
de 200.000 enxertos alógenos anualmente27.
22
O osso alógeno é colhido assepticamente de doadores vivos ou cadavéricos e
então são congelados, ficando disponível para receptores humanos após pelo
menos seis meses de quarentena a -80C°2.
Enxertos alógenos são uma fonte alternativa de material de enxerto ósseo
que podem ser utilizados para evitar a maioria das desvantagens relacionadas aos
enxertos autógenos. A principal vantagem desse material inclui uma pronta
disponibilidade de grandes volumes, redução do tempo operatório com maior
comodidade para o cirurgião, baixa morbidade, diminuindo edema e reação álgica
exacerbada no pós-operatório1-2. Gomes et al.7 incluem também a fácil manipulação,
a possibilidade de se executar o procedimento sob anestesia local e a redução de
custos como vantagens adicionais usando enxertos alógenos. Entretanto, Jacotti28
considera que o enxerto alógeno em bloco necessita de uma precisa adaptação e
modelagem no local do defeito ósseo, adicionando um tempo significativo e esforço
para o procedimento cirúrgico.
Os enxertos alógenos mais comumente utilizados na Implantodontia são o
osso seco congelado desmineralizado (demineralized frozen died bone - DFDB) e o
osso seco congelado (frozen died bone – FDB). O processo para formar o FDB e o
DFDB é diferente e específico, embora haja algumas variações laboratoriais17. A
vantagem mais importante do FDB é que as proteínas osteoindutoras não são
destruídas no processo de preparação, o que se supõe que haverá um melhor
resultado na formação óssea e melhor manutenção do enxerto ósseo em longo
prazo4.
O material orgânico do osso, que inclui as proteínas morfogenéticas, é
encontrado dentro da estrutura da HA. O osso congelado seco age principalmente
através de um processo osteocondutor, pois as proteínas indutoras são liberadas
lentamente após a reabsorção do mineral e frequentemente são encontradas em
quantidades mínimas17.
As proteínas morfogenéticas ósseas (PMO’s) são fatores responsáveis pela
nova formação óssea, além de possuirem quimiotaxia pelas células tronco
mesênquimais. As PMO’s são parte da super família de moléculas, os fatores de
crescimento de transformação β (TGF-β). As PMO’s estão associadas
principalmente com a matriz orgânica, presentes apenas em pequenas quantidades,
23
representando apenas cerca de 0,1% da massa da matriz orgânica óssea. O
processo de desmineralização aumenta a biodisponibilidade das PMO’s28.
Minichetti et al.30 consideram que os enxertos alógenos contêm PMO’s, que
ajudam a estimular a osteoindução. Treze proteínas foram identificadas PMO 1 –
PMO 13). Além disso, Molon et al.31 acrescentam que as PMO’s são preservadas
mesmo após o congelamento, e são responsáveis pela quimiotaxia de células
mesênquimais indiferenciadas e pela indução da sua diferenciação em células
osteoprogenitoras.
Um enxerto ósseo alógeno ideal causaria uma nova formação óssea
(osteoindução) e forneceria um andaime para apoiar a regeneração óssea que irá
substituir o enxerto (osteocondução). As propriedades de osteoindução dos enxertos
homógenos permanecem controversas na literatura2.
O enxerto alógeno é considerado essencialmente osteocondutor,
providenciando um esqueleto para a migração de células, possuindo proteínas
morfogenéticas ósseas, que são expressas após a desmineralização durante a
remodelação do osso humano16,31.
As propriedades osseoindutora, osteocondutora e biomecânica variam de
acordo com os diferentes métodos de processamento e preparação do enxerto
alógeno. O conhecimento do efeito direto do processamento sobre a matriz óssea e
os tipos de células do estroma da medula óssea (osteoblastos e osteoclastos) é
limitado32. Appley et al.29 complementam que após o processamento do osso
alógeno, não há células vivas presentes nesse enxerto, não podendo induzir uma
resposta osteogênica.
Cada tipo de enxerto em bloco tem vantagens e desvantagens. No osso
esponjoso, a maior facilidade de penetração de vasos sanguíneos dentro do enxerto
é compensada pela falta de resistência ao estresse mecânico. Quanto mais sólido o
enxerto ósseo, maior sua capacidade de resistir ao estresse mecânico (como o osso
cortical), e mais difícil é sua revascularização, integração e de se tornar um osso
viável27. Parece que o bloco córtico-medular alógeno pode ter algumas vantagens
sobre o os enxertos de bloco cortical, devido ao rápido início de cicatrização33.
A extensão da formação de um novo osso entre o enxerto e a junção do leito
receptor, está correlacionada à revascularização e com o tempo de cicatrização. A
integração do enxerto ao hospedeiro é promovida através de uma cascata de
eventos de angiogênese e osteogênese27.
24
O desempenho da incorporação do enxerto alógeno, união entre o enxerto e
osso hospedeiro, em termos de atributos biomecânicos, está relacionado com o grau
de histocompatibilidade correspondente entre o osso doador e o hospedeiro29.
Avaliações histológicas e da resposta imunológica dos enxertos alógenos,
não demonstraram sinais de reação antigênica no tratamento de grandes defeitos1,7.
Considerando as falhas e complicações dos enxertos em bloco com osso
alógeno, Chaushu et al.3 analisaram 137 regiões de atrofia óssea alveolar, que
foram reconstruídas com bloco de osso alógeno esponjoso, sendo 58 dessas em
região anterior de maxila, e relataram que raramente é observado falha associada a
esses enxertos, sendo esses resultados semelhantes aos relatados às complicações
quando foram utilizados o enxertos autógenos em bloco, entretanto, foram mais
sensíveis à técnica do que os enxertos autógenos, obrigando uma execução de uma
técnica cirúrgica meticulosa e melhor acompanhamento.
A tomografia computadorizada é um método útil para avaliar o estado de
regeneração óssea e o contorno dos enxertos em bloco. No entanto, a tomografia
computadorizada é um exame oneroso para ser usado rotineiramente27.
DISCUSSÃO
Diversos estudos obtiveram resultados que indicaram que o osso alógeno tem
a capacidade de promover a regeneração do osso, observando-se, nesses achados
histológicos, adesão, crescimento e maturação dos osteoblastos, além da deposição
de novo tecido osteóide diretamente sobre a superfície do enxerto ósseo32.
Estudos clínicos e histológicos mostraram incorporação satisfatória de
enxertos alógenos, descritos em casos clínicos como alternativa no aumento do
processo alveolar na região anterior da maxila, antes da instalação de implante
osseointegrável, permitindo uma formação de lamelas ósseas num período de
quatro a seis meses pós-operatório, tendo osso recém-formado com pouca
contração e alta resistência ao torque durante a inserção de implantes dentários34.
O uso de bloco alógeno no tratamento da atrofia do rebordo alveolar é pouco
documentado na literatura. No entanto, avaliação em longo prazo do uso de enxerto
ósseo alógeno fresco congelado foi relatada por alguns autores. Estes não
25
observaram significativas reações alérgicas, rejeição ou qualquer anticorpo
inesperado após o transplante em um período de 30 anos1.
Perrot et al.4 apresentaram uma taxa de sucesso de implantes
ósseointegráveis de 96,5%, o que é comparável àquela de áreas não enxertadas.
Os resultados deste estudo preliminar indicam que o FDB é um biomaterial
potencialmente excelente para o tratamento de defeitos na maxila e mandíbula.
Nissan et al.26 executaram 46 enxertos em bloco medular (osso esponjoso)
em 31 pacientes, e instalaram 63 implantes sobre tais enxertos. Desses enxertos,
9% foram utilizados para ganho de altura, 40% foram utilizados para ganho de
espessura e 51% para ganho em espessura e altura. A taxa de reabsorção no
momento da colocação dos implantes foi de 10 e 14%, demonstrando o potencial
dos enxertos alógeno em bloco medular para minimizar a reabsorção óssea, quando
comparados aos enxertos em bloco autógenos.
Smolka et al.19 obtiveram índices de redução de volume médio de 16,2% (15
pacientes) e 19,2% (cinco pacientes), e aumento da densidade óssea, cerca de
1000 unidades Hounsfield. Entretando, utilizaram enxertos autógenos de calota
craniana, e concluiram que seu uso é uma alternativa promissora para a
reconstrução do rebordo alveolar em implantodontia.
Accetturi et al.35 reconstruiram com osso medular humano congelado, (cabeça
do fêmur) 26 pacientes com defeitos ósseos nos maxilares, e observaram que novo
osso foi formado no período de quatro a seis meses, com contração cicatricial de
15% a 20%.
Johansson et al.13 mediram o volume de regiões anteriores de maxila atrófica
de 10 pacientes, porém, as reconstruções forma feitas com enxertos autógenos de
cristas ilíacas. Utilizando tomografias computadorizadas, demonstraram uma
redução de 47% em seu volume, dentro de um prazo de seis meses.
Através de avaliações clínica, radiológica e biológica, estima-se que a taxa de
sucesso dos enxertos alógenos está na faixa de 60% a 90%. Embora isso seja
suficiente para justificar o uso desse método de enxertia, também fornece
justificativa para desenvolver-se novas tecnologia de regeneração óssea, podendo
fornecer melhores resultados29.
A morfologia do enxerto ósseo na maxila, especialmente em blocos, muitas
vezes é irregular, tornando difícil sua estimativa de volume. No entanto, quando
consecutivas tomografias computadorizadas são utilizadas, a área de cada
26
segmento pode ser medida facilmente, pois não há superposição, sendo possível
determinar o volume de cada área do enxerto com precisão13.
Resultados de ganho de espessura demonstraram que as mensurações das
tomografias computadorizadas estavam em conformidade com aqueles obtidos com
mensurações clínicas, demostrando confiabilidade na utilização para avaliar as
técnicas de aumento ósseo36.
O enxerto em bloco alógeno pode servir como uma alternativa ao enxerto
ósseo autógeno para aumento em espessura do rebordo alveolar atrofiado1-2,23.
CONCLUSÃO
Essa revisão da literatura, demostrou que o uso crescente dos enxertos
ósseos alógenos provenientes de banco de tecido ósseo na cirurgia reconstrutiva
maxilo facial, reflete positivamente sobre a utilidade e segurança desse biomaterial.
O entendimento das características clínicas, imaginológicas e histológicas desse
biomaterial, associado à técnica cirúrgica adequada, torna a reconstrução da região
anterior da maxila com a utilização de bloco de osso alógeno, uma alternativa viável
para se obter espessura suficiente em áreas atrofiadas excessivamente,
favorecendo a instalação de implantes osseointegráveis numa posição protética
adequada. A tomografia computadorizada é utilizada para mensurações em todos os
planos do espaço e análise volumétrica, sendo importante para o diagnóstico e
planejamento de um tratamento adequado após os enxertos em bloco na região
anterior da maxila. Dentro deste contexto da literatura, mais estudos retrospectivos
randomizados longitudinais sobre os enxertos alógenos em bloco em região anterior
de maxila são necessários.
27
Clinical and imaging changes of allograft in the re construction of bone defects
in the anterior maxillary in Seibert class I - literature review
Abstract
After the extractions, occur a centripetal and continuous resorption of alveolar bone
in regions of the maxilla and mandible, causing defects in height, width and
thickness, and this increased bone resorption in the first year after tooth loss. In
pursuit of excellence in rehabilitation, such as graft materials: autogenous bone,
allograft, xenogenous and alloplastic materials have been used in order to recover
the bone volume required for installation of implants. The autograft is the gold
standard as described by several authors, however, is identified as high-morbidity
procedure in maxillofacial reconstruction. Thus, the use of allografts from a bone
bank, has increased in recent years. The aim of this study is to review the literature
using computerized databases, including PubMed and Medline in the last decade on
the clinical and imaging procedures of the allograft cortical medullary a block in the
anterior maxillary bone defect in Class I Seibert.
Key words: Allograft. Volume change. Cone beam computed tomography.
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31
ARTIGO CIENTÍFICO 2
ALTERAÇÕES CLÍNICAS E IMAGINOLÓGICAS DOS ENXERTOS A LÓGENOS
NA RECONSTRUÇÃO DO DEFEITO ÓSSEO CLASSE I DE SEIBER T
EM MAXILA ANTERIOR
Artigo formatado de acordo com as normas de publica ção do periódico The
International Journal of Oral & Maxillofacial Impla nts (JOMI)
32
ALTERAÇÕES CLÍNICAS E IMAGINOLÓGICAS DOS ENXERTOS A LÓGENOS
NA RECONSTRUÇÃO DO DEFEITO ÓSSEO CLASSE I DE SEIBER T
EM MAXILA ANTERIOR
OLIVEIRA, Juliano Cardoso1
ZENÓBIO, Elton Gonçalves2
1 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial Mestrando em Odontologia, área de concentração Implantodontia, PUC Minas, Belo Horizonte, MG Professor, Odontologia, FEAD, Belo Horizonte, MG. End. Rua Flor de Fogo, 65, Liberdade, 31270-217 - Belo Horizonte, MG, Brasil. Telefone: 31 8751 3996 E-mail: [email protected]
2 Especialista em Implantodontia, Periodontia e Prótese.
Mestre e Doutor em Periodontia. Professor, Odontologia, PUC Minas, Belo Horizonte, MG. End.: Rua Bernardo Guimarães, 1033, sala 303, Lourdes, 30140-080 - Belo Horizonte, MG, Brasil.
33
Resumo
A utilização do enxerto autógeno em bloco para reconstrução da espessura do
processo alveolar atrofiado pode ser limitado pela morbidade da área doadora.
Como objetivo este estudo avaliou o uso do enxerto alógeno córtico medular em
bloco na região anterior da maxila em defeito ósseo Classe I de Seibert, analisando
as características clínicas e as alterações volumétricas dimensionais e lineares por
meio de tomografia computadorizada de feixe cônico. Sete pacientes com atrofia do
processo alveolar, apresentando deficiência em espessura na região anterior da
maxila, receberam enxerto alógeno córtico-medular em bloco, sendo que um bloco
foi fixado na área correspondente aos dentes 11 e 12 e outro aos dentes 21 e 22.
Tomografias computadorizadas de feixe cônico foram obtidas antes do enxerto (T0),
15 dias após (T1) e seis meses após o enxerto (T2), e submetidas à análise de
volume utilizando-se o software Simplant Crystal Pro (Materialise, Lueven - Belgium)
e à análise das mensurações lineares utilizando-se o software ImplantViewer 2
(Anne Solutions). Um total de 14 blocos alógenos córtico-medulares foram fixados
nos sete pacientes envolvidos, que apresentaram alteração volumétrica dimensional
média de 49,12 % e alteração linear média de 17,95 %. Nenhuma intercorrência foi
observada durante o período de reparo, assim como no procedimento de instalação
dos implantes osseointegráveis, seis meses após os enxertos. Conclui-se que a
alteração volumétrica dimensional média dos blocos enxertados foi de 49,12 %,
sendo esta semelhante às taxas médias de reabsorção dos enxertos autógenos.
Esses resultados demonstraram que o uso do enxerto alógeno córtico-medular em
bloco apresentam-se como uma alternativa viável para reconstrução da região
anterior da maxila atrófica.
Unitermos : Enxerto alógeno. Alteração volumétrica. Tomografia computadorizada
de feixe cônico.
34
INTRODUÇÃO
Após as exodontias, ocorre reabsorção do osso alveolar em regiões de maxila
e mandíbula, de forma centrípeta e contínua, causando defeitos em altura, largura e
espessura, sendo esta reabsorção óssea maior no primeiro ano após a perda
dentária. Na busca da excelência em reabilitação diferentes tipos de enxerto como:
osso autógeno, alógeno, xenógeno e materiais aloplásticos, têm sido utilizados com
o objetivo de recuperar-se o volume ósseo necessário para instalação de implantes
1-2.
O aumento do número de cirurgias de implante dentário criou uma grande
demanda para as reconstruções dentoalveolares. Esta nova tendência na
Implantodontia determinou uma procura crescente por novos produtos para
enxertos 3-4.
Uma maior ênfase tem sido dada à preservação do rebordo alveolar, no
intuito de garantir a instalação do implante numa posição ideal, resultando em um
bom tratamento protético. Para se alcançar esses objetivos, tecidos moles e duros
precisam estar presentes em volume e qualidade adequadas4.
A seleção do material de enxerto é baseado em muitos fatores, devendo-se
levar em consideração a necessidade de uma área doadora, como é o caso do
enxerto autógeno3.
Um material ideal para enxertia óssea deve ser biocompatível, não possuir
resposta de rejeição, não representar qualquer risco de transmissão de doença,
fornecer suporte mecânico e principalmente suporte biológico, sendo capaz de
mantê-la durante todo o tempo de cicatrização3,5.
35
A reabilitação do rebordo alveolar através de implantes osseointegráveis
exige qualidade e quantidade suficientes de osso alveolar para alcançar, tanto a
estabilidade do implante quanto um bom resultado estético da reabilitação6.
Nas regiões anteriores da maxila, a parede cortical vestibular dos dentes
naturais é muito mais fina do que a palatina. Após a exodontia, a lâmina cortical
vestibular do osso também é a primeira a remodelar ou reabsorver, em comparação
com o osso cortical palatino. O osso alveolar é rapidamente reanatomizado após a
perda dos dentes naturais, mesmo na presença de um alvéolo intacto após a
exodontia. Há 25% de diminuição de volume durante o primeiro ano e 40% a 60% de
redução na espessura no decorrer dos primeiros três anos após a perda do dente7.
Seibert8 classificou as deformidades do rebordo alveolar de acordo com sua
morfologia e gravidade. A classificação para defeitos de rebordo alveolar tem sido
descrita para padronizar o entendimento entre os cirurgiões-dentistas, favorecendo o
planejamento para sua reconstrução. Para Seibert, o defeito Classe I possui uma
perda no sentido vestíbulo lingual, com a altura no sentido ápico-coronal preservada;
o defeito Classe II possui uma perda no sentido ápico-coronal, com a espessura no
sentido vestíbulo lingual preservada; e o defeito Classe III possui uma perda no
sentido vestílubo lingual e no sentido ápico coronal, tanto em espessura quanto em
altura.
A principal alteração após o enxerto ósseo é a reabsorção, levando à qualidade
e volume ósseo insuficientes, podendo causar posteriormente a falha de implantes
osseointegráveis9.
O rebordo alveolar atrofiado, na região anterior da maxila, não fornece uma
cavidade natural para conter um material de enxertia que seja particulado, da
maneira que é possível no seio maxilar, por exemplo. Portanto, o enxerto deve
36
possuir resistência e rigidez para permitir sua fixação e estabilidade tridimensional
para resistir a forças musculares. Consequentemente, um enxerto em bloco é
recomendado na região anterior da maxila10.
Verdugo et al11 afirmam que a tecnologia disponibilizada pelas tomografias
computadorizadas, tem sido usada como um método não invasivo na avaliação do
volume ósseo, demonstrando ser um instrumento de alta precisão de medição das
mudanças na microarquitetura óssea.
Avaliação imaginológica dos enxertos ósseos
Várias modalidades de tomografias computadorizadas (TC) encontram-se
disponíveis no mercado, destacando-se a tomografia computadorizada de feixe
cônico (TCFC) e a Multislice (multidetectores), baseada na aquisição volumétrica
com feixe cônico de raios X, a primeira tem como principal vantagem o menor custo
do aparelho em relação aos tomógrafos Multislice, além de utilizar menor dose de
radiação12.
Johansson et al13 acrescentam que a tomografia computadorizada tem se
mostrado adequada para dar informações confiáveis para o planejamento da cirurgia
de implante e também tem sido utilizada para determinar o volume de enxertos
ósseos na região anterior da maxila e nos seios maxilares.
Uma alternativa ao custo e exposição de radiação das TC surgiu quando em
1999 foi desenvolvido o tomógrafo computadorizado de feixe cônico. Esse tipo de
tomógrafo, projetado especificamente para a região de cabeça e pescoço, otimiza a
utilização do feixe de raios X por meio de um painel detector digital, reduzindo a
quantidade de radiação absorvida.
37
Os tomógrafos computadorizados geram imagens cruas (raw data) que podem
ser exportadas em formato DICOM (Digital Imaging and Comunication in Medicine) e
utilizadas em softwares específicos. As imagens em formato DICOM representam
cortes axiais do volume adquirido e podem ser visualizadas na maioria dos softwares
específicos, voltados para área médica, podendo ser reconstruídas nos três planos
do espaço (axial, sagital e coronal), são conhecidas como imagens reconstruídas
multiplanares (IRMP)15.
Atualmente os tomógrafos de feixe cônico são capazes de reconstruir cortes
axiais com espessura de até 0,1 mm, gerando imagens com alta nitidez16.
O valor absoluto da redução do volume ósseo pode ser determinado através de
medições volumétricas tomográficas. Uma vantagem adicional, é que a densidade
óssea também pode ser calculada utilizando dados de TC9.
Recentemente, a tomografia computadorizada em três dimensões (TC3D) tem
sido utilizada para avaliação clínica e acompanhamento de enxertos por meio de
medições lineares em vários planos e análise de seu volume, o que oferece melhor
precisão, qualidade de imagem e nenhuma interposição de estrutura anatômica17.
Com o objetivo de normatizar, padronizar e assegurar um planejamento
cirúrgico adequado para instalação de implantes, a Academia Americana de
Radiologia Oral e Maxilo Facial recomenda uma avaliação pré-operatória de
imagens seccionais das arcadas na região de interesse, o que é obtido com técnicas
tomográficas convencionais ou computadorizadas18.
38
Enxertos autógeno X alógeno
Entre os materiais de enxerto, o osso autógeno ainda é considerado o padrão
ouro1-2,20,6-7, podendo expressar propriedade osteoindutora que podem ser mediadas
por meio de células viáveis formadoras de osso e fatores de crescimento, retidos
dentro do enxerto. Para regiões extremamente atrofiadas no complexo maxilo
mandibular, que necessitem de maior volume para o enxerto, sítios intraorais são
utilizados, como a sínfise e ramo mandibulares, sendo fonte para blocos tanto
cortical ou córtico-medular1,6. Para áreas doadoras extrabucais, a crista ilíaca e tíbia
são mais comumente utilizadas6. As desvantagens citadas para enxerto autógeno
são a necessidade de um segundo sítio cirúrgico, com risco de lesões vascular e
neurológica, além de uma maior morbidade pós-operatória1-2,6,20.
Morelli et al21 consideram ainda preocupante, nos procedimentos que
envolvam enxerto autógeno, a possibilidade de desfiguração do mento, parestesia,
desvitalização dentária, recessão gengival, desconforto pós-operatório, infecção e
quantidade limitada de tecido na área doadora.
No Brasil, a portaria GM/MS n.º 1686, de 20 de setembro de 2002, aprovou as
normas para autorização de funcionamento e cadastramento de bancos de tecidos
músculo esqueléticos. Apesar do pequeno número de instituições do tipo, a seleção
dos doadores, bem como o processo de captação, armazenamento e estocagem do
enxerto alógeno são realizadas de forma criteriosa, seguindo normas da Associação
Americana de Banco de Tecidos (American Association of Tissue Bank – AATB), a
fim de diminuir a antigenicidade, transmissão de doenças, infecções e outras
complicações que possam advir desse procedimento22.
39
Holtzclaw et al19 relatam que o uso dos enxertos ósseos humanos na prática
da odontologia e medicina nos Estados Unidos é seguro. Aumentando mais de 200
vezes, desde 1972, refletindo positivamente a utilidade e segurança desses
enxertos.
Com o estabelecimento do Banco de Tecidos da Marinha dos Estados Unidos
(United States Navy Tissue Bank) em 1949, marcou-se o surgimento do banco de
tecidos moderno, existindo atualmente um crescente interesse em enxertos ósseos
alógenos como resultado do desenvolvimento de bancos em muitos países2.
Estima-se que nos Estados Unidos, 40.000 pessoas recebam anualmente
enxertos alógenos na região maxilo mandibular. Devido ao desenvolvimento de
centros especializados no processamento e manipulação de tecidos esqueléticos, o
uso de enxertos alógenos tornou-se uma alternativa para o tratamento da maxila e
mandíbula atróficas20.
Enxerto alógeno em bloco tem sido usado com sucesso na cirurgia ortopédica
há décadas e atualmente cirurgiões ortopédicos nos Estados Unidos executam mais
de 200.000 enxertos alógenos anualmente23.
Recentemente, o uso de enxerto alógeno em bloco para tratamento da atrofia
do rebordo alveolar surgiu para superar a morbidade do sítio doador, ocorrida nos
enxertos autógenos, proporcionando alta taxa de sobrevivência de implantes5.
O osso alógeno é colhido assepticamente de doadores vivos ou cadavéricos e
então são congelados. Ficando disponível para receptores humanos após pelo
menos seis meses de quarentena a -80C°2.
Enxertos alógenos são uma fonte alternativa de material de enxerto ósseo
que podem ser utilizados para evitar a maioria das desvantagens relacionadas aos
enxertos autógenos. A principal vantagem desse material inclui uma pronta
40
disponibilidade de grandes volumes, redução do tempo operatório com maior
comodidade para o cirurgião, baixa morbidade, diminuindo edema e reação álgica
exacerbada no pós-operatório1-2. Gomes et al20 incluem também a fácil manipulação,
a possibilidade de se executar o procedimento sob anestesia local e a redução de
custos como vantagens adicionais usando enxertos alógenos. Entretanto, Jacotti24
considera que o enxerto alógeno em bloco necessita de uma precisa adaptação e
modelagem no local do defeito ósseo, adicionando um significativo tempo e esforço
para o procedimento cirúrgico.
Os enxertos alógenos mais comumente utilizados na Implantodontia são o
osso seco congelado desmineralizado (demineralized frozen died bone - DFDB) e o
osso seco congelado (frozen died bone – FDB). O processo para formar o FDB e o
DFDB é diferente e específico, embora haja algumas variações laboratoriais7. A
vantagem mais importante do FDB é que as proteínas osteoindutoras não são
destruídas no processo de preparação, o que se supõe que haverá um melhor
resultado na formação óssea e melhor manutenção do enxerto ósseo em longo
prazo24.
Fisiologia e biologia óssea
O material orgânico do osso, que inclui as proteínas morfogenéticas, é
encontrado dentro da estrutura da HA. O osso seco congelado age principalmente
através de um processo osteocondutor, pois as proteínas indutoras são liberadas
lentamente após a reabsorção do mineral e frequentemente são encontradas em
quantidades mínimas7.
41
São três os elementos essenciais para a regeneração óssea à partir do osso
autógeno, juntamente com a ligação definitiva entre o osso hospedeiro e o material
de enxertia, chamada de osteointegração. Células osteoprogenitoras que vivem
dentro do enxerto doador, podem sobreviver durante o transplante, o que poderia
potencializar a proliferação e a diferenciação em osteblastos e, finalmente, a
osteócitos, representando o potencial osteogênico do enxerto. A osteoindução, por
outro lado, é a estimulação e ativação de células-tronco mesênquimais a partir do
tecido circundante, que se diferenciam em osteoblastos. Este processo é mediado
por uma cascata de sinais e ativações de vários receptores extra e intracelulares,
pertencentes à família do Fator de Crescimento de Transformação - β (Transforming
growth factor – β – TGF - β). A osteocondução descreve a facilitação e orientação
dos vasos sanguíneos e a criação de novos sistemas de Havers na estrutura
óssea26.
O osso é um tecido complexo e dinâmico que sofre renovação e reparação ao
longo da vida, resultando em remodelação óssea. Nos últimos anos, grandes
avanços foram feitos para se definir os mecanismos moleculares pelos quais a
remodelação óssea é regulada a nível local e como os hormônios sistêmicos afetam
e influenciam a expressão dessa remodelação óssea27.
As proteínas morfogenéticas ósseas (PMO’s) são fatores responsáveis pela
nova formação óssea, além de possuirem quimiotaxia pelas células tronco
mesênquimais, e são parte da super família de moléculas, os fatores de crescimento
de transformação β (TGF-β). As PMO’s estão associadas principalmente com a
matriz orgânica, presentes apenas em pequenas quantidades, representando
apenas cerca de 0,1% da massa da matriz orgânica óssea. O processo de
desmineralização aumenta a biodisponibilidade das PMO’s28.
42
Minichetti et al29 consideram que os enxertos alógenos contém PMO’s, que
ajudam a estimular a osteoindução. Treze proteínas foram identificadas (PMO 1 -
PMO 13). Além disso, Molon et al30 acrescentam que as PMO’s são preservadas
mesmo após o congelamento, e são responsáveis pela quimiotaxia de células
mesênquimais indiferenciadas e pela indução da sua diferenciação em células
osteoprogenitoras.
Um enxerto ósseo alógeno ideal causaria uma nova formação óssea
(osteoindução) e forneceria um andaime para apoiar a regeneração óssea que irá
substituir o enxerto (osteocondução). As propriedades de osteoindução dos enxertos
alógenos permanecem controversas na literatura2.
O enxerto alógeno é considerado essencialmente osteocondutor,
providenciando um esqueleto para a migração de células, possuindo proteínas
morfogenéticas ósseas, que são expressas após a desmineralização durante a
remodelação do osso humano6,30.
As propriedades osseoindutora, osteocondutora e biomecânica
variam de acordo com os diferentes métodos de processamento e preparação do
enxerto alógeno. O conhecimento do efeito direto do processamento sobre a matriz
óssea e as células do metabolismo ósseo (osteoblastos e osteoclastos) é limitado31.
Técnicas de processamento do osso homógeno podem afetar a mecânica do
enxerto, alterando o seu potencial de força de resistência e as proteínas
morfogenéticas ósseas32.
Appley et al28 complentam que após o processamento do osso alógeno, não
há células vivas presentes nesse enxerto, não sendo possível a indução de uma
resposta osteogênica.
43
Cada tipo de enxerto em bloco alógeno possuem vantagens e desvantagens.
No osso esponjoso, a falta de resistência ao estresse mecânico é compensada pela
maior facilidade de penetração de vasos sanguíneos dentro do enxerto. Quanto mais
sólido o enxerto ósseo, maior sua capacidade de resistir ao estresse mecânico
(como o osso cortical), sendo mais difícil sua revascularização, integração e de se
tornar um osso viável23. Parece que o enxerto em bloco córtico-medular alógeno
pode possuir algumas vantagens sobre o bloco cortical, devido ao rápido início de
cicatrização33.
A extensão da formação de um novo osso entre o enxerto e a junção do leito
receptor, esta correlacionada à revascularização e com o tempo de cicatrização23.
O desempenho da incorporação do enxerto alógeno, união entre o enxerto e
osso hospedeiro, em termos de atributos biomecânicos, está relacionado com o grau
de histocompatibilidade correspondente entre o osso doador e o hospedeiro28.
Avaliações histológicas e da resposta imunológica dos enxertos alógenos,
não demonstraram sinais de reação antigênica no tratamento de grandes
defeitos1,20.
Materiais e métodos
Foi realizado um estudo prospectivo randomizado, com um total de sete
pacientes, dois homens e cinco mulheres, com idade variando entre 34 a 65 anos,
que foram atendidos no Programa de Mestrado em Odontologia da Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais, com ênfase em Implantodontia, Belo
Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Todos os indivíduos apresentavam atrofia maxilar
severa na região anterior da maxila, com defeito em espessura, classe I de Seibert,
44
necessitando de enxerto em bloco antes da instalação de implantes
osseointegráveis. Esse estudo foi submetido à avaliação do Comitê de Ética em
Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, sendo aprovado sob
o registro número 0203.0.213.000-10. Todos os indivíduos foram informados a
respeito dos procedimentos que foram realizados e forneceram seu consentimento
informado. O diagnóstico da atrofia do rebordo maxilar foi complementado por meio
de análise das tomografias computadorizadas por feixe cônico (T0) (Figura 1).
Os seguintes critérios de inclusão foram utilizados durante a avaliação clínica
dos pacientes: apresentar atrofia maxilar severa na região anterior da maxila, com
defeito em espessura, classe I de Seibert; possuir deficiência óssea menor ou igual a
3 mm no sentido horizontal, de acordo com os cortes transversais oblíquos das
tomografias computadorizadas de feixe cônico; não serem tabagistas; ter pelo
menos 21 anos; e possuir bom estado geral de saúde. A reconstrução da maxila foi
planejada com osso alógeno em bloco córtico-medular fresco e congelado, de joelho
(patela) obtido do UniOss – Banco de Tecidos Músculo-Esquelético do Hospital de
Marília, Marília, São Paulo, Brasil (Figura 2).
Os pacientes seguiram a seguinte terapia medicamentosa: amoxicilina, uma
cápsula de 875 mg de 12 em 12 horas, por sete dias; nimesulida (100 mg) de 12 em
12 horas, por quatro dias, iniciado uma hora antes do procedimento cirúrgico; como
analgésico de ação periférica, foi prescrito paracetamol (750 mg) de 6 em 6 horas.
Pouco antes da cirurgia, os pacientes foram orientados a fazerem bochecho com
digluconato de clorexidina 0,12% (Periogard, Colgate-Palmolive, São Paulo, Brasil)
por um minuto. O osso foi descongelado uma hora antes do procedimento cirúrgico.
Um anestésico local apropriado (mepivacaína 2% com adrenalina 1:100.000, DFL,
45
Rio de Janeiro, Brasil) foi administrado, e um retalho mucoperiostal de espessura
total foi descolado (Figura 3).
Foi feito o preparo do leito receptor, executando uma descorticalização
superficial com broca esférica diamantada, número 8, em baixa rotação, sob
irrigação com solução fisiológica estéril, com o objetivo de obter exposição da
microvascularização do leito ósseo hospedeiro, além de favorecer a adaptação do
bloco sobre o leito receptor. Com o mesmo intuito, perfurações foram feitas com
brocas cilíndrica e/ou tronco-cônica número 701L em baixa rotação,
perpendicularmente à superfície óssea, nos sentido vertical, desde 2 mm abaixo da
abertura piriforme (fossa nasal) até 2 mm acima da crista alveolar, respectivamente,
e no sentido horizontal, 2 mm distalmente à sutura intermaxilar e 2 mm mesialmente
à bossa canina, obedecendo uma distância de 2 mm entre cada perfuração. As
perfurações foram feitas sob irrigação com solução fisiológica estéril (Figura 4).
A remodelação dos blocos foi feita com o uso broca esférica diamantada
número 8 em baixa rotação, sob irrigação com solução fisiológica estéril, objetivando
arredondar as bordas da parte cortical do bloco de osso alógeno córtico-medular.
Além disso, foi executada compressão da parte medular do bloco ósseo, com o
objetivo de diminuir o espaço vazio entre o trabeculado ou medular óssea existente
no enxerto. Após os blocos completamente remodelados, imediatamente antes de
sua fixação, mensurações de seu comprimento, altura e espessura foram feitas,
utilizando para isso um paquímetro digital (Digital Caliper, Stainless, USA). As
perfurações para inserção dos parafusos de fixação, tanto no enxerto quanto no leito
receptor, foram feitas com brocas para contra-ângulo, diâmetro de 1,1 mm
(Neodent®, Curitiba, Paraná, Brasil), sob irrigação com solução fisiológica. Os
blocos estavam perfeitamente adaptados à parede anterior maxilar sem qualquer
46
espaço entre eles, e foram fixados com parafusos de titânio, autoperfurantes,
sistema com dimensão de 1,5 mm de diâmetro (cabeça do parafuso – chave
quadrada) e comprimentos que variaram em 8, 10, 12 e 14 mm (Neodent®, Curitiba,
Paraná, Brasil). Todos os blocos foram fixados com dois parafusos, variando apenas
o comprimento entre eles, colocados na parte central dos blocos, o que promoveu
uma ótima estabilidade inicial dos mesmos (Figura 5).
Para melhor adaptação da cabeça do parafuso sobre a cortical do bloco
ósseo, foi feito um desgaste ligeiramente biselado em toda a borda do orifício feito
para a inserção do parafuso. No máximo dois blocos foram fixados em cada
indivíduo, um na região correspondente aos dentes 11 e 12 e outro na região
correspondente aos dentes 21 e 22, portanto, foram fixados 14 blocos no total. Os
retalhos foram reposicionados sem tensão, executando relaxamento do mesmo,
quando necessário. Suturas com fio de nylon (nº 5.0; Ethicon, Somerville, NJ) foram
utilizados para o fechamento. Os pacientes foram orientados a realizarem lavagem
com solução de digluconato de clorexidina (Periogard, Colgate-Palmolive, São
Paulo, Brasil), duas vezes por dia, por 10 dias, iniciando dois dias após a cirurgia.
Avaliações clínicas foram executadas sete dias após o procedimento para controle
de qualquer sinal ou sintoma de infeção secundária e/ou deiscência da ferida. A
sutura foi removida 14 dias após a cirurgia. Ao se completar a primeira quinzena
após o procedimento cirúrgico, foram feitas tomografias computadorizadas de feixe
cônico (T1), com o objetivo de avaliar as alterações volumétricas dimensionais e
lineares do enxerto alógeno córtico-medular em bloco, obtendo o volume alcançado
e as mensurações lineares no rebordo alveolar reconstruído 15 dias após o enxerto
(Figura 6).
47
Durante o período de cicatrização, todos os pacientes foram atendidos
mensalmente até o momento da instalação dos implantes osseointegráveis. Antes
da cirurgia para instalação dos implantes osseointegráveis, uma tomografia
computadorizada de feixe cônico (T2), foi feita com o objetivo de avaliar as
alterações volumétricas dimensionais e lineares do enxerto alógeno córtico-medular
em bloco, obtendo o volume alcançado e as mensurações lineares no rebordo
alveolar reconstruído, seis meses após o enxerto (Figura 7).
Inicialmente, as imagens obtidas por meio das tomografias computadorizadas
de feixe cônico (TCFC), foram submetidas a mensurações lineares, no pós-
operatório de 15 dias (T1) e no pós-operatório de seis meses (T2). Para essa
análise, se fez uso do software ImplantViewer 2, v. 2.515 (Anne Solutions), onde
foram escolhidos quatro pontos nos cortes ortoradiais (figura 8) referentes ao longo
eixo dos parafusos de fixação dos blocos, paralelamente aos mesmos (Tabela 1, 2).
Essas mensurações foram feitas por um único indivíduo, para cada bloco enxertado
(Figura 8).
As imagens obtidas por meio das tomografias computadorizadas de feixe
cônico (TCFC) tiveram seu volume analisado, no pós-operatório de 15 dias (T1) e no
pós-operatório de seis meses (T2), levando em consideração as imagens obtidas
antes do enxerto (T0). Para essa análise, se fez uso de arquivos do tipo Dicom,
exportados das TCFC, que foram abertos no software Simplant Crystal Pro
(Materialise, Lueven - Belgium) para realização das mensurações volumétricas pela
empresa COMPASS 3D (Belo Horizonte, Minas Gerais - Brasil). A análise
tridimensional foi realizada nos objetos 3D gerados a partir de segmentação manual,
selecionando nas imagens multiplanares reconstruídas (MPR) os tons de cinza que
melhor descreveram o tecido ósseo correspondente, para a criação da máscara a
48
partir da qual os objetos 3D foram reconstruídos. O volume do enxerto em bloco foi
calculado, em milímetros cúbicos (mm³), isoladamente do lado direito e do lado
esquerdo de cada paciente, 15 dias após o enxerto (V1) (figura 09) e seis meses
após o enxerto (V2) (figura 10), utilizando uma ferramenta específica do software
Simplant Crystal Pro (Materialise, Lueven - Belgium), pela empresa COMPASS 3D
(Belo Horizonte, Minas Gerais - Brasil). A partir dos valores obtidos para os volumes
de cada objeto segmentado, foi possível determinar a alteração volumétrica
dimensional entre T1 e T2 de cada um dos dois blocos enxertados (lados direito e
esquerdo) em cada um dos sete pacientes, totalizando 14 blocos analisados
(Tabelas 3 e 4). Métodos de medições semelhantes também foram descritos em
estudos anteriores por Johansson et al9 e Smolka et al13.
Após seis meses, os parafusos de fixação dos enxertos em bloco foram
removidos e os implantes osseointegráveis foram instalados (figura 11 e 12). Os
blocos se apresentaram estáveis à fresagem preparatória para instalação dos
implantes, consistência firme e bem incorporados e vascularizados, entretando,
apresentando um grau de reabsorção considerável, não impedindo a instalação dos
implantes osseointegráveis. Foram utilizados dois sistemas de implantes
osseointegráveis, sendo seis implantes Osseotite® (3I / Implant Innovations,
Biomet®, Palm Beach Gardens, FL, USA) e oito implantes Neodent® (Curitiba,
Paraná, Brasil), sendo instalados nas áreas correspondentes aos dentes 12 e 22,
com torque de inserção primário de 45 N (Figura 12).
Em um segundo estágio, os implantes foram reabertos, sendo observado
osseintegração em todos os implantes. Os pacientes atualmente estão em fase de
confecção da protética parcial fixa sobre os implantes instalados.
49
Resultados
Um total de 14 blocos foram enxertados. Todos os enxertos foram feitos com
o intuito de ganho de volume ósseo no aspecto anterior da maxila nas áreas
correspondentes aos dentes 12, 11, 21 e 22, ou seja, ganho horizontal, em
espessura. A média do tempo de cicatrização foi de 6,8 meses. Não houve nenhuma
evidência clínica de complicação de qualquer área enxertada nesse período. No
exame clínico de revisão, cinco meses após o enxerto, foi possível observar sob a
mucosa, por transparência, os parafusos de fixação do enxerto, e à palpação da
área enxertada, observou-se uma relativa perda de volume, entretanto, não houve
nenhuma exposição do parafuso ou do enxerto. A média de tempo entre a obtenção
das TCFC (T1 e T2), foi de 5,6 meses. Foram instalados implantes osseointegráveis
seis meses após o enxerto ósseo. Os seguintes critérios foram utilizados para
determinar o sucesso do enxerto: (1) nenhuma alteração dos tecidos moles
sobrejacentes durante o período de cicatrização; (2) nenhum relato de dor ou
desconforto; (3) manutenção da estabilidade do enxerto após a remoção do
parafusos de fixação; (4) ausência de tecido mole entre o enxerto e o leito receptor;
(5) nenhuma separação do enxerto no momento da instalação do implante; (6)
nenhum sinal de infecção durante o período de cicatrização. Imediatamente antes da
instalação dos implantes, notou-se uma reabsorção relativa do enxerto, sendo
variável entre os indivíduos e entre os blocos no mesmo indivíduo. Nos blocos mais
reabsorvidos, a cortical foi mais afetada, restando parte do osso medular, que
apresentava um aspecto firme e resistente, bem incorporado, possuindo
sangramento aparentemente originado do mesmo. A reabsorção foi menor ao redor
dos parafusos de fixação, que foram removidos imediatamente antes da instalação
50
dos implantes. Em todos os pacientes, obteve-se ganho em espessura, tendo-se
condição para instalação dos implantes osseointegráveis. O enxerto permaneceu
estável durante o processo de instalação dos implantes, sem sinal de fratura ou
separação. Um total de 14 implantes osseointegráveis foram instalados sobre as
áreas enxertadas. Os exames radiográficos panorâmicos, que foram executados
antes do segundo estágio cirúrgico, antes da reabertura dos implantes, seis meses
após sua instalação, mostraram um bom aspecto do osso ao redor dos implantes,
sugerindo osseointegração dos mesmos.
As mensurações lineares e a alteração volumétrica dimensional dos enxertos
em bloco foram analisadas separadamente, portanto, foram considerados 14 blocos
(n=14), comparados em dois tempos, T1 referentes aos dados obtidos na TCCB 15
dias após o enxerto e T2 referentes aos dados obtidos na TCCB com seis meses de
acompanhamento. O resultado da alteração dimensional das mensurações lineares
média dos blocos enxertados foi de 17,95 % (Tabela 1 e 2). O resultado do volume
médio de todos dos blocos de osso alógeno enxertado nesse estudo, em T1, foi de
663,26 mm³ (intervalo 900,59 - 362,08 mm³). O resultado das alterações
volumétricas dimensionais média dos blocos enxertados foi de 49,12 % (Tabela 3 e
4).
Análise estatística
Os dados das mensurações lineares de T1 e T2 foram submetidos ao teste
D’agostino para verificar a distribuição e homogeneidade da amostra, as
mensurações dos enxertos ósseos foram expressas em mm (média e desvio
51
padrão). A diferença entre T1 e T2 foi testada através do teste t de student pareado,
com nível de significância de 5% (Tabela 5 e Gráfico1).
Os dados volumétricos de T1 e T2 foram submetidos ao teste Shapiro-Wilk
para verificar a distribuição e homogeneidade da amostra, as mensurações lineares
dos enxertos ósseos foram expresso em mm³ (média e desvio padrão). A diferença
entre T1 e T2 foi testada através do teste t de student pareado, com nível de
significância de 5% (Tabela 6 e Gráfico 2).
Os testes estatísticos foram realizados pelo software BioEstat 5.0 (Belém,
Pará, Brasil).
DISCUSSÃO
Transplantes ósseos estão sendo realizados entre seres humanos por mais
120 anos. Durante este período, de forma gradativa e periódica, várias mudanças
significativas ocorreram nos tipos de enxertos ósseos alógenos transplantados e em
sua aplicação. Mais de 1.000.000 de enxertos ósseos homógenos devem ter sido
executados nos últimos dez anos nos Estados Unidos da América34.
Recentemente, o uso de enxerto homógeno em bloco para tratamento da
atrofia do rebordo alveolar surgiu para superar a morbidade do sítio doador, ocorrida
nos enxertos autógenos, proporcionando alta taxa de sobrevivência de implantes5.
Embora os estudos clínicos comprovem a eficácia dos enxertos alógenos,
preocupações em relação à transmissão de doenças permanecem. Até o presente
momento, contudo, nenhuma ocorrência foi relatada na literatura odontológica21.
Avaliações histológicas e da resposta imunológica não demonstraram sinais
de reação antigênica no tratamento de grandes defeitos ósseos1,20,35.
52
O menor tempo operatório, oferta ilimitada e baixa morbidade, são algumas das
vantagens que nos encorajam na crescente utilização do enxerto alógenos2.
Diversos estudos obtiveram resultados que indicaram que o osso alógeno tem
a capacidade de promover a regeneração do osso, observando-se nesses achados
histológicos, adesão, crescimento e maturação dos osteoblastos, além da deposição
de novo tecido osteóide diretamente sobre a superfície do enxerto ósseo31.
Estudos clínicos e histológicos mostraram incorporação satisfatória de
enxertos alógenos, descritos em casos clínicos, antes da instalação de implante
osseointegrável, permitindo uma formação de lamelas ósseas num período de
quatro a seis meses pós-operatório, tendo osso recém-formado com pouca
contração e alta resistência ao torque durante a inserção de implantes dentários36.
O uso de bloco alógeno no tratamento da atrofia do rebordo alveolar é pouco
documentado na literatura. No entanto, avaliação em longo prazo do uso de enxerto
alógeno fresco congelado foi relatada por alguns autores. Estes não observaram
significativas reações alérgicas, rejeição ou qualquer anticorpo inesperado após o
transplante em um período de 30 anos1.
Considerando as falhas e complicações dos enxertos em bloco com osso
alógeno, Chaushu et al5 analisaram 137 regiões de atrofia óssea alveolar, que foram
reconstruídas com bloco de osso alógeno esponjoso, sendo 58 dessas em região
anterior de maxila, e relataram que raramente é observado falha associada a esses
enxertos, sendo esses resultados semelhantes aos relatados às complicações
quando foram utilizados o enxertos autógenos em bloco, entretanto, foram mais
sensíveis à técnica do que os enxertos autógenos, obrigando uma execução de uma
técnica cirúrgica meticulosa e melhor acompanhamento.
53
Perrot et al25 apresentaram uma taxa de sucesso de implantes
osseointegráveis de 96,5%, o que é comparável àquela de áreas não enxertadas.
Os resultados deste estudo preliminar indicam que o FDB é um biomaterial
potencialmente excelente para o tratamento de defeitos na maxila e mandíbula.
Nissan et al10 executaram 46 enxertos em bloco medular (osso esponjoso)
alógeno em 31 pacientes, e instalaram 63 implantes sobre tais enxertos. Desses
enxertos, 9% foram utilizados para ganho de altura, 40% foram utilizados para
ganho de espessura e 51% para ganho em espessura e altura. A taxa de reabsorção
no momento da colocação dos implantes foi de 10 e 14%, demonstrando o potencial
dos enxertos alógenos em bloco medular para minimizar a reabsorção óssea,
quando comparados aos enxertos em bloco autógenos. Para obtenção desses
resultados, fizeram medidas iniciais e finais das áreas enxertada com o uso de uma
sonda periodontal graduada em milímetros.
Accetturi et al37 reconstruiram com osso medular humano congelado, (cabeça
de fêmur) 26 pacientes com defeitos ósseos nos maxilares, e observaram que novo
osso foi formado no período de quatro a seis meses, com contração cicatricial de
15% a 20%. Entretanto, tais autores não descreveram sua metodologia para
mensuração da alteração dimensional.
Smolka et al9 obtiveram índices de redução de volume médio de 16,2% (15
pacientes) e 19,2% (cinco pacientes), e aumento da densidade óssea, cerca de
1000 unidades Hounsfield. Entretando, utilizaram enxertos autógenos de calota
craniana, e concluiram que seu uso é uma alternativa promissora para a
reconstrução do rebordo alveolar em Implantodontia.
54
Nyströem et al38 encontraram uma redução de 50% nos enxertos autógeno em
bloco na região anterior da maxila após um ano. A maior parte desta redução foi
vista durante os três primeiros meses.
Johansson et al13 mediram o volume de regiões anteriores de maxila atrófica de
10 pacientes, porém, as reconstruções forma feitas com enxertos autógenos de
cristas ilíacas. Utilizando tomografias computadorizadas, como no presente estudo,
demonstraram uma redução de 47% em seu volume, dentro de um prazo de seis
meses. Esses resultados são aproximados com os apresentados nesse estudo, que
é de 49,12% de alteração volumétrica do enxerto em bloco, num prazo médio de
acompanhamento de 6,8 meses.
Por meio de avaliações clínica, radiológica e biológica, estima-se que a taxa
de sucesso dos enxertos alógenos está na faixa de 60% a 90%. Embora isso seja
suficiente para justificar o uso desse método de enxertia, também fornece
justificativa para desenvolver-se novas tecnologia de regeneração óssea, podendo
fornecer melhores resultados28.
Resultados de ganho de espessura demonstraram que as mensurações das
tomografias computadorizadas estavam em conformidade com aqueles obtidos com
mensurações clínicas, demostrando confiabilidade na utilização para avaliar as
técnicas de aumento ósseo39.
A morfologia do enxerto ósseo na maxila, especialmente em blocos, muitas
vezes é irregular, tornando difícil sua estimativa de volume. No entanto, quando
consecutivas tomografias computadorizadas são utilizadas, a área de cada
segmento pode ser medida facilmente, pois não há superposição, sendo possível
determinar o volume de cada área do enxerto com precisão13.
55
O enxerto em bloco alógeno pode servir como uma alternativa ao enxerto
ósseo autógeno para aumento em espessura do rebordo alveolar atrofiado1-2,21.
CONCLUSÃO
Esse estudo demonstrou resultado satisfatório com o uso de osso alógeno
fresco e congelado em bloco córtico-medular (joelho – patela) para a reconstrução
dos defeitos Classe I de Seibert, com subsequente instalação de implantes
osseointegráveis. Tanto quanto se sabe, não há estudos clínicos de medições
volumétricas de enxerto alógeno córtico-medular em bloco, por meio de tomografia
computadorizada de feixe cônico, em regiões anteriores da maxila. Se técnicas
cirúrgicas adequadas são adotadas, esse tipo de enxerto ósseo pode ser utilizado
com segurança em regiões de instalação de implante como alternativa aos enxertos
autógenos. Após o período de reparo de 6,8 meses em média, o enxerto alógeno em
bloco apresentou uma alteração dimensional das mensurações lineares de 17,95%
(ImplantViewer 2 - Anne Solutions) e uma alteração volumétrica de 49,12 %
(Simplant Crystal Pro - Materialise, Lueven - Belgium). Considerando um período
médio de 13 meses de acompanhamento, futuros estudos longitudinais, utilizando
enxerto alógeno fresco e congelado, são necessários para entender o
comportamento deste biomaterial, sua estabilidade e a taxa de sobrevida dos
implantes osseointegráveis.
56
Clinical and imaging changes of allograft in the re construction of bone defects
in the anterior maxillary in Seibert class I
Abstract
The use of autogenous block to reconstruct the thickness of the alveolar process may
be stunted by limited donor area morbidity. As a goal this study evaluated the use of
cortical allograft spinal block in the anterior maxilla in Seibert Class I defect by
analyzing the clinical characteristics and volume change by means of cone beam
computed tomography. Seven patients with atrophy of the alveolar process, any
deficiency in thickness in the anterior maxilla, received allograft cortical spinal block,
and one block was set in the area corresponding to teeth 11 and 12 and another to
the teeth 21 and 22. Cone beam computerized tomography were were obtained
before the graft (T0), after 15 days (T1) and 6 months after grafting (T2), and
analyzed for volume using the software SimPlant Crystal Pro (Materialise, Lueven -
Belgium) and the analysis of linear measurements using the software ImplantViewer
2 (Anne Solutions). A total of 14 blocks cortical medullary allografts were fixed in 7
patients involved, which showed a volume change of 49,12% and a linear change of
17,95%. A total of 14 dental implants were installed. No complication was observed
during the repair. As in the installation procedure of dental implants, 6 months after
grafting. The results demonstrated that the use of cortical allograft bone marrow
collectively appear as a viable alternative for reconstruction of anterior maxillary
atrophy.
Key words: Allograft. Volume change. Cone beam computed tomography.
57
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62
Figura 1 - Tomografia computadorizada de feixe cônico (T0)
Figura 2 - Osso alógeno em bloco (joelho/patela – córtico-medular)
63
Figura 3 – Descolamento do retalho - região anterior da maxila
Figura 4 - Esquema da descorticalização
64
Figura 5 - Enxerto em bloco alógeno fixado (lados direito e esquerdo)
Bloco lado direito (T1) Bloco lado esquerdo (T1)
Figura 6 - Tomografia computadorizada de feixe cônico (T1 – lados direito e
esquerdo)
Bloco lado direito (T2) Bloco lado esquerdo (T2)
Figura 7 - Tomografia computadorizada de feixe cônico (T2 – lados direito e
esquerdo)
65
Bloco lado direito (T1) Bloco lado esquerdo (T1)
Bloco lado direito (T2) Bloco lado esquerdo (T2)
Figura 8 - Mensuração lineares por meio das tomografias computadorizadas de
feixe cônico (T1 e T2 – lados direito e esquerdo) – ImplantViewer 2
Figura 9 - Análise volumétrica dimensional – lado direito (T1) - Simplant Crystal Pro
66
Figura 10 - Análise volumétrica dimensional – lado direito (T2) - Simplant Crystal Pro
Figura 11 - Enxerto em bloco alógeno 6 meses após fixação
67
Figura 12 - Implantes osseointegráveis instalados (regiões dentes 12 e 22)
68
Tabela 1 - Relação da alteração linear entre T1 e T 2 de cada amostra
PONTOS PAC 1 PAC 2 PAC 3 PAC 4 PAC 5 PAC 6 PAC 7
T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2
A - direito 14,61 11,94 11,0 10,34 17,68 13,84 14,47 11,44 11,68 9,09 16,76 14,44 14,32 10,50
B - direito 12,78 11,77 9,89 9,18 14,24 9,18 13,73 12,18 12,36 10,84 13,30 12,11 10,22 9,68
C - direito 11,14 8,38 9,52 9,22 12,65 7,22 13,31 11,33 10,21 9,75 12,65 9,71 8,02 6,99
D - direito 9,92 7,12 8,81 5,35 10,20 5,26 11,35 9,82 8,68 7,89 9,08 8,13 8,45 7,10
A-esquerdo 15,06 13,20 10,23 5,91 12,09 11,99 15,81 9,66 10,86 9,76 20,61 15,41 11,47 9,87
B-esquerdo 12,68 11,52 9,81 790 11,37 10,52 15,64 10,26 11,99 10,22 20,30 17,63 9,04 7,24
C-esquerdo 12,37 10,14 8,99 6,65 10,71 10,28 13,26 9,82 11,20 9,50 17,49 14,26 11,32 9,72
D-esquerdo 10,76 8,76 8,17 7,58 9,81 9,10 10,68 9,09 9,42 8,43 13,24 8,94 10,67 9,06
Tabela 2 - Relação da diferença entre T1 e T2 (mm) e a porcentagem (%) da alteração das mensurações lineares
PONTOS PAC 1 PAC 2 PAC 3 PAC 4 PAC 5 PAC 6 PAC 7
A - direito 2,67 18,27%
0,66 6,0 % 3,84 21,71%
3,03 20,93%
2,59 22,17%
2,32 13,84%
3,82 37,01%
B - direito 1,01 7,9% 0,71 7,17%
5,06 35,53%
1,55 11,28%
1,52 12,29%
1,02 7,66%
0,54 5,28%
C - direito 2,76 24,77%
0,30 3,15%
5,43 42,92%
1,98 14,87%
0,46 4,50%
2,94 23,24%
1,03 12,84%
D - direito 2,80 28,22%
3,28 37,23%
4,94 48,43%
1,53 13,48%
0,79 9,10%
0,95 10,46%
1,44 17,04%
média da
alteração
(lado direito)
19,78 % 13,38 % 37,14 % 15,14 % 12,01 % 13,80 % 18,04%
A-esquerdo 1,86 12,35%
4.23 41,34%
0,10 0,80%
6,15 38,89%
1,10 10,12%
5,20 25,23%
1,60 13,94%
B-esquerdo 1,16 9,14%
1,91 19,46%
0,85 7,47%
5,38 34,39%
1,77 14,76%
2,67 13,15%
1,80 19,91%
C-esquerdo 2,23 18,02%
2,24 24,91%
0,43 4,01%
3,44 25,94%
1,70 15,17%
3,23 18,46%
1,60 14,13%
D-esquerdo 2,00 18,58%
0,59 7,22%
0,71 7,23%
1,59 14,88%
0,99 10,50%
4,30 32,47%
1,61 15,08%
média da
alteração
(lado
esquerdo)
14,52 % 23,23 % 4,87 % 28,52 % 12,63 % 22,57 % 15,76 %
69
Tabela 3 - Detalhes clínicos dos pacientes tratados Paciente /
lado da fixação do
bloco
Local dentário
(nº)
Dimensão do bloco
pré-instalação
(mm)
Número de
parafusos fixados
Número de
implantes instalados
no local
Volume do bloco
em T1 (mm³)
Volume do bloco
em T2 (mm³)
1 / bloco D 11 e 12 11,4X11,4X5,6 2 1 422,12 210,22
1 / bloco E 21 e 22 10,2X10,5X5,3 2 1 436,32 208,46
2 / bloco D 11 e 12 10,4X12,9X8,1 2 1 871,11 486,41
2 / bloco E 21 e 22 11,0X12,2X7,7 2 1 900,59 510,53
3 / bloco D 11 e 12 12,4X10,5X7,6 2 1 764,72 253,49
3 / bloco E 21 e 22 11,7X12,0X7,1 2 1 764,55 583,34
4 / bloco D 11 e 12 12,1X11,7X3,0 2 1 658,77 250,89
4 / bloco E 21 e 22 11,6X11,2X6,2 2 1 738,07 450,13
5 / bloco D 11 e 12 9,3X13,2X5,8 2 1 861,92 363,73
5 / bloco E 21 e 22 8,3X11,3X2,8 2 1 692,53 371,51
6 / bloco D 11 e 12 9,8X9,5X5,1 2 1 362,08 148,77
6 / bloco E 21 e 22 11,7X10,9X7,0 2 1 737,40 381,25
7 / bloco D 11 e 12 13,3X7,4X5,9 2 1 464,15 263,12
7 / bloco E 21 e 22 11,23X7,5X3,8 2 1 611,37 282,15
Total = 14 blocos
Total = 32 parafusos
Total = 14 implantes
Tabela 4 - Relação da alteração volumétrica (mm³) d e cada amostra
Paciente/ Bloco Volume T1 Volume T2 % de alteração % restante
1 / D 422,12 210,22 50,20 % 49,80 %
1 / E 436,32 208,46 52,23 % 47,77 %
2 / D 871,11 486,41 44,17 % 55,83 %
2 / E 900,59 510,53 43,32 % 56,68 %
3 / D 764,72 253,49 66,86% 33,14 %
3 / E 764,55 583,34 23,71% 76,29 %
4 / D 658,77 250,89 61,92 % 38,08 %
4 / E 738,07 450,13 39,02 % 60,98 %
5 / D 861,92 363,73 42,19 % 57,81 %
5 / E 692,53 371,51 46,36 % 53,64 %
6 / D 362,08 148,77 58,92 % 41.08 %
6 / E 737,40 381,25 48,30 % 51,70 %
7 / D 464,15 263,12 56,68 % 43,32 %
7 / E 611,37 282,15 53,85 % 46,15 %
intervalo
900,59 – 362,08 mm³
intervalo 583,34 – 148,77
mm³
média da alteração 49.12 %
média restante 50,88 %
70
Tabela 5 - Teste t-student: amostras pareadas – men surações lineares Tempo 1 Tempo 2
Mensurações lineares
56 56
Média 12.0664 9.8623 Desvio Padrão 2.8461 2.4206 Erro Padrão 0.3803 0.3235 Desvio Padrão da Diferença
1.5143 ---
Erro Padrão da Diferença
0.2024 ---
Média das diferenças
2.2041 ---
(t)= 10.8919 --- Graus de Liberdade 55 --- (p) unilateral = < 0.0001 --- (p) bilateral = < 0.0001 --- IC (95%) 1.7987 a 2.6095 --- IC (99%) 1.6646 a 2.7437
Tabela 6 - Teste t- student: amostras pareadas – al teração volumétrica Tempo 1 Tempo 2
Indivíduos / blocos 14 14 Média 663.2643 340.2857 Desvio Padrão 178.5010 130.2400 Erro Padrão 47.7064 34.8081 Desvio Padrão da Diferença
108.2764 ---
Erro Padrão da Diferença
28.9381 ---
Média das diferenças
322.9786 ---
(t)= 11.1610 --- Graus de Liberdade 13 --- (p) unilateral = < 0.0001 --- (p) bilateral = < 0.0001 --- IC (95%) 260.4723 a 385.4848 --- IC (99%) 235.8170 a 410.1401
71
Gráfico 1 – Box-Plot: média e desvios – alteração das mensurações lineares (T1 e
T2)
Gráfico 2 – Box-Plot: média e desvios – alteração volumétrica (T1 e T2)
72
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ANEXOS
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ANEXO A
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
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ANEXO B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PACIENTES QUE RECEBERÃO
ENXERTO EM BLOCO NA MAXILA ANTERIOR
Título da pesquisa:
ALTERAÇÕES CLÍNICA E IMAGINOLÓGICA DOS ENXERTOS ALÓ GENOS NA
RECONSTRUÇÃO DO DEFEITO ÓSSEO CLASSE I DE SEIBERT E M MAXILA
ANTERIOR
Este termo de consentimento pode conter palavras que você não entenda. Peça ao
pesquisador que explique as palavras ou informações não compreendidas completamente.
1) Introdução
Você está sendo convidado (a) a participar da pesquisa “ALTERAÇÕES CLÍNICA E
IMAGINOLÓGICA DOS ENXERTOS ALÓGENOS NA RECONSTRUÇÃO DO DEFEITO
ÓSSEO CLASSE I DE SEIBERT EM MAXILA ANTERIOR ” , realizada na PUC-MG, pelo
aluno do Mestrado em Odontologia, área de concentração em Implantodontia, Juliano
Cardoso de Oliveira. Se decidir participar dela, é importante que leia essas informações
sobre o estudo e o seu papel nesta pesquisa.
Você foi selecionado entre indivíduos de ambos os sexos, idade de 20 a 60 anos, não
fumantes, com ausência de doença periodontal (gengiva saudável), sem apresentar
qualquer envolvimento sistêmico (com boa saúde geral), e que necessita de reabilitação
protética parcial ou total (dentaduras, ponte fixa, coroas e roach). Diante de todas estas
opções clínicas oferecidas você optou como primeira escolha pela reabilitação com
implantes dentários. É importante que você saiba que a cirurgia proposta nesta pesquisa só
é necessária porque a reabilitação envolve implantes dentários.
Desta forma é preciso entender a natureza e os riscos da sua participação e dar o seu
consentimento livre e esclarecido por escrito.
2) Objetivo
O objetivo desta pesquisa é avaliar por meio de medidas clínicas e tomografia
computadorizada se há alguma diminuição de volume dos enxertos, sendo utilizado osso
homólogo (ou homógeno) proveniente de Banco de Osso para aumentar o osso na região
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anterior do maxilar anterior. É importante deixar claro que o produto que está sendo utilizado
é um produto seguro, que vem sendo utilizado rotineiramente há muitos anos na
Implantodontia (especialidade da odontologia que trabalha com os implantes) e na medicina
ortopédica.
3) Procedimentos do estudo
Para realização desta pesquisa, será necessário acessar a região óssea anterior da
maxila (da frente), onde serão fixados 1 ou 2 blocos, relativa aos dentes 12, 11, 21 e 22
(dentes incisivos centrais superiores).
O enxerto que será utilizado é constituído de osso natural de doadores vivos ou
cadavéricos, provenientes de Banco de Ossos, com uma morfologia para estimular a
formação de osso vital, funcionando como uma estrutura de suporte para a adesão do tecido
ósseo durante o processo de osteogênese. A Lei 9.434, regulamentada pelo Decreto n°
2268 de 30-06-97, que dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo
humano para fins de transplante e tratamento, foi aprovada no Brasil em fevereiro de 1997,
e publicada em portaria nº. 304 do Ministério da Saúde em 16 de fevereiro de 2000, que
regulamenta banco de tecidos no Brasil (www.unioss.com.br).
Este procedimento vai gerar uma área de ferida cirúrgica na boca, cujo desconforto
será controlado com o uso de analgésicos de ação central, antiinflamatórios e antibióticos.
Serão realizadas 2 (duas) tomografias computadorizadas pós-cirúrgicas para
sabermos sobre o comportamento do enxerto utilizado no ato cirúrgico, uma sendo feita 15
dias após a cirurgia para enxerto e outra 180 dias após a cirurgia para enxerto.
4) Riscos e desconfortos
Os desconfortos que esses procedimentos podem causar são variáveis e dependem
de cada indivíduo, mas geralmente são semelhantes aos produzidos por outras cirurgias
bucais como extrações de dentes. Neste tipo de intervenção podem se esperar a ocorrência
de dor (leve a moderada), edema local (inchaço) e infecção da ferida cirúrgica. Porém estes
problemas são de difícil ocorrência e são resolvidos com a prescrição de analgésicos (ex:
Tylex 30 mg) e anti-inflamatórios (ex: Nimesulida 100mg) e antibióticos específicos (ex:
Amoxicilina + Ácido Clavulânico).
De acordo com a literatura não há riscos à saúde em com relação à execução de 2
tomografias computadorizadas realizadas após a cirurgia, pois a quantidade de radiação
incidente no paciente não ultrapassa o limite de radiação anual em que o paciente pode ser
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submetido. Os riscos com a tomografia computadorizada de feixe cônico, são semelhantes e
até menores do que radiografias convencionais, como radiografias panorâmicas.
5) Benefícios
O presente trabalho irá beneficiar o paciente tratando as atrofias do maxilar anterior
com enxerto ósseo para aumento de espessura, criando com isso, condições para a
reabilitação protética da área através da instalação de implantes osseointegrados. Uma vez
realizados os procedimentos cirúrgicos e após o prazo de cicatrização estabelecido para
este procedimento (6 meses), automaticamente você receberá os implantes que se fizerem
necessários assim como a prótese sobre estes de forma totalmente gratuita no Curso de
Mestrado em Implantodontia realizado pela Faculdade de Odontologia da PUC- MG, sendo
que o custo de todo o material será do pesquisador.
6) Participação voluntária
A participação neste estudo é voluntária. Você tem o direito de sair deste estudo a
qualquer momento, sem penalidades ou perda de qualquer benefício a que tenha direito
nesta instituição. Se você decidir não participar deste estudo, os tratamentos odontológicos
disponíveis para o seu caso são: Confecção de prótese totais removíveis convencionais,
próteses parciais removíveis e prótese parciais fixas. Você também pode ser desligado do
estudo a qualquer momento sem o seu consentimento nas seguintes situações:
a) não usar ou seguir adequadamente as orientações/tratamento em estudo;
b) sofrer efeitos indesejáveis sérios não esperados;
c) término do estudo.
7) Custos/reembolso
Você não terá nenhum gasto com a sua participação no estudo. Toda tomografia
computadorizada, após a cirurgia de enxerto e antes da cirurgia para os implantes, serão
gratuitas. Toda a medicação necessária para realização desta cirurgia, as consultas, os
materiais utilizados, as radiografias e os deslocamentos que forem necessários (transporte)
serão gratuitos. Caso seja necessária alguma despesa com medicação não fornecida, a
mesma será reembolsada prontamente pelo pesquisador. Você não receberá pagamento
pela sua participação.
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8) Local de realização dos trabalhos
As cirurgias e todos os tratamentos clínicos serão realizadas nas dependências da
Faculdade de Odontologia da PUC-MG.
As Tomografias Computadorizadas serão realizadas pela LIFE IMAGEM DIGITAL
Radiologia Odontológica Digital Tomografia Computadorizada, à Av. do Contorno , 4747 -
Loja 16, Bairro Serra, Belo Horizonte - MG, 30110-027, Belo Horizonte – MG.
9) Responsabilidade
Efeitos indesejáveis ou lesões são possíveis em qualquer estudo de pesquisa, apesar
de todos os cuidados possíveis, e podem acontecer sem que a culpa seja sua ou dos
profissionais.
Se diagnosticado algum problema indesejado como resultado direto de sua
participação neste estudo, este será tratado na Clínica do Mestrado em Implantodontia da
Faculdade de Odontologia da PUC Minas; Av. Dom José Gaspar, 500 - Fones: (31) 3319-
4229 e (31) 3319.4230 - Fax: 3319-4229 - CEP: 30535.610 - Belo Horizonte - Minas Gerais
– Brasil.
10) Caráter confidencial dos registros
As informações obtidas a partir de sua participação neste estudo serão mantidas
estritamente confidenciais. Terão acesso aos registros apenas os profissionais de saúde
que estarão cuidando de você e o Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, onde o
estudo está sendo realizado. Você não será identificado quando o material de seu registro
for utilizado, seja para propósitos de publicação científica ou educativa.
11) Participação
Sua participação nesta pesquisa consistirá em comparecer na Faculdade de
Odontologia da PUC-MG, prédio 46, no Bloco Cirúrgico, quando solicitado.
12) Para obter informações adicionais
Caso você tenha mais perguntas sobre o estudo, por favor, ligue para Dr. Juliano
Cardoso de Oliveira (pesquisador) no telefone (31) 8751 3996. Se você tiver perguntas com
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relação a seus direitos como participante do estudo clínico, você poderá contatar o
Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, Professora Maria Beatriz Rios
Ricci, no endereço: Av. Dom José Gaspar, 500 - Prédio 01 sala 203 - Fone: 3319-4211- Fax:
3319-4229 - CEP 30.535-610 - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil
13) Declaração de consentimento
Li ou alguém leu para mim as informações contidas neste documento antes de assinar
este termo de consentimento. Declaro que fui informado sobre o tratamento a ser realizado
durante o estudo, as inconveniências, riscos, benefícios e eventos adversos que podem vir a
ocorrer em conseqüência dos procedimentos.
Declaro que tive tempo suficiente para ler e entender as informações acima. Declaro
também que toda a linguagem técnica utilizada na descrição deste estudo de pesquisa foi
satisfatoriamente explicada e que recebi respostas para todas as minhas dúvidas. Confirmo
também que recebi uma cópia deste formulário de consentimento. Compreendo que sou
livre para me retirar do estudo em qualquer momento, sem perda de benefícios ou qualquer
outra penalidade.
Dou meu consentimento de livre e espontânea vontade e sem reservas para participar
como paciente deste estudo.
_________________________________________________________________________
Nome do participante (em letra de forma):
__________________________________________
Assinatura do participante
Data ____/ ______/ ________
Atesto que expliquei cuidadosamente a natureza e o objetivo deste estudo, os possíveis
riscos e benefícios da participação no mesmo, junto ao participante e/ou seu representante
autorizado. Acredito que o participante recebeu todas as informações necessárias, que
foram fornecidas em uma linguagem adequada e compreensível e que ele/ela compreendeu
essa explicação.
Assinatura do pesquisador