UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE

FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAIS

CURSO DE PSICOLOGIA

Cidinéia Barreto Nunes

Wellita de Almeida Guimarães

ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO

ALIMENTAR NA ADOLESCÊNCIA :

Anorexia, Bulimia e Obesidade

Governador Valadares

2009

1

CIDINÉIA BARRETO NUNES

WELLITA DE ALMEIDA GUIMARÃES

ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO

ALIMENTAR NA ADOLESCÊNCIA :

Anorexia, Bulimia e Obesidade

Monografia apresentada ao curso de Psicologia da Faculdade de Ciências Humanas e Sociais da Universidade Vale do Rio Doce como requisito parcial para obtenção do título de Graduado em Psicologia. Orientador(a): Profª Kely Prata Silva

Governador Valadares

2009

2

CIDINÉIA BARRETO NUNES

WELLITA DE ALMEIDA GUIMARÃES

ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO

ALIMENTAR NA ADOLESCÊNCIA :

Anorexia, Bulimia e Obesidade

Monografia apresentada ao curso de Psicologia da Faculdade de Ciências Humanas e Sociais da Universidade Vale do Rio Doce como requisito parcial para obtenção do título de Graduado em Psicologia.

Governador Valadares, 15 de junho de 2009.

Banca examinadora:

________________________________________________________

Profª. Kely Prata Silva – Orientador(a)

Universidade Vale do Rio Doce

________________________________________________________

Prof. Adelice Jaqueline Bicalho

Universidade Vale do Rio Doce

________________________________________________________

Prof. Omar de Azevedo Ferreira

Universidade Vale do Rio Doce

3

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Deus pela força durante essa caminhada.

À nossa orientadora Kely Prata, pela dedicação e carinho.

E às nossas famílias pelo apoio e incentivo, em especial aos nossos irmãos Selma e

Washington pela confiança e credibilidade dedicadas a nós.

Muito Obrigada!

4

Comida

Bebida é água,

Comida é pasto.

Você tem sede de quê?

Você tem fome de quê?

A gente não quer só comida,

A gente comida, diversão e arte.

A gente não quer só comida,

A gente quer saída para qualquer parte.

A gente não quer só comida,

A gente quer bebida, diversão, balé.

A gente não quer só comida,

A gente quer a vida como a vida quer.

Bebida é água,

Comida é pasto.

Você tem sede de quê?

Você tem fome de quê?

A gente não quer só comer,

A gente quer comer e quer fazer amor.

A gente não quer só comer,

A gente quer prazer pra aliviar a dor.

A gente não quer só dinheiro,

A gente quer dinheiro e felicidade.

A gente não quer só dinheiro,

A gente quer inteiro e não pela metade.

(Arnaldo Antunes / Marcelo Fromer / Sérgio Britto – Titãs)

5

RESUMO

Na atualidade, observa-se um número cada vez maior de casos de agravos nutricionais decorrentes de alterações no comportamento alimentar na adolescência (anorexia, bulimia e obesidade) que representam fatores de risco para a vida dos envolvidos e implicam na necessidade de intervenção preventiva. Esta investigação visa o estudo do comportamento alimentar na adolescência e suas repercussões na saúde biopsicossocial do adolescente, enfocando os fatores de vulnerabilidade envolvidos no desenvolvimento de alterações nos hábitos e práticas alimentares e retratando as contribuições da Psicologia na implantação de medidas para prevenção e tratamento dessas mudanças. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, cujo delineamento permitiu identificar a produção acadêmico-científica sobre a temática no sentido de compreender tanto o desenvolvimento dos transtornos alimentares e da obesidade quanto as medidas preventivas e interventivas propostas. A análise da literatura científica aponta a existência de fatores envolvidos na desestruturação dos hábitos alimentares dos adolescentes decorrentes tanto de condições genéticas/hereditárias, quanto de questões ambientais, intrinsecamente relacionados com transtornos afetivos e de personalidade. Reitera também que a implantação de medidas sócio-educativas preventivas e de estratégias interventivas eficazes depende da atuação de uma equipe multiprofissional. Palavras-chave: Comportamento alimentar. Anorexia. Bulimia. Obesidade. Saúde do adolescente.

6

ABSTRACT

Currently, there is an increasing number of cases of nutritional disorders due to changes in eating behavior in adolescence (anorexia, bulimia and obesity) that represent risk factors for the lives of those involved and imply the need for preventive intervention. This research aims to study the feeding behavior in adolescence and its impact on the biopsychosocial health of adolescents, focusing on the factors involved in the development of vulnerability to changes in food habits and practices and contributions of psychology in the implementation of measures for prevention and treatment of these changes. This is a literature search which identified the production design, academic science on the subject to understand and intervene preventively in cases of food restriction or compulsion. The analysis of scientific literature indicates the existence of factors involved in the destruction of the food habits of adolescents resulting from both genetic conditions / inherited as environmental issues, intrinsically related to affective disorders and personality. Reaffirms that the establishment of socio-educational preventive measures and effective intervention strategies depends on the performance of a team. Key-words: Feeding behavior. Anorexia. Bulimia. Obesity. Health of adolescents.

7

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO........................................................................................................... 8

1 O COMPORTAMENTO ALIMENTAR E SEUS DETERMINANTES ........ 11

1.1 ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR................................. 15

1.1.1 Anorexia Nervosa............................................................................................... 17

1.1.2 Bulimia Nervosa................................................................................................ 21

1.1.3 Obesidade.......................................................................................................... 24

2 ALTERACÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR NA

ADOLESCÊNCIA............................................................................................... 27

2.1 ANOREXIA NERVOSA....................................................................................... 29

2.2 BULIMIA NERVOSA .......................................................................................... 31

2.3 OBESIDADE......................................................................................................... 33

3 CONTRIBUIÇÕES DA PSICOLOGIA NA PREVENÇÃO E

TRATAMENTO DAS ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO

ALIMENTAR ADOLESCENTE ............................................................................

35

3.1 ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA............................................. 37

3.2 OBESIDADE........................................................................................................ 41

CONCLUSÃO .......................................................................................................... 44

REFERÊNCIAS......................................................................................................... 47

8

INTRODUÇÃO

O estudo do comportamento alimentar tem despertado grande interesse por se tratar de

um fenômeno complexo que envolve aspectos fisiológicos, psicológicos e

socioculturais. Os agravos nutricionais decorrentes do comportamento alimentar

(obesidade, bulimia e anorexia) representam grandes desafios para a saúde pública na

atualidade, pois diversos fatores de risco, associados à ingestão de alimentos também

proporcionam o aparecimento de outras doenças como as cardiopatias e a pressão alta,

por exemplo. Então surge a necessidade de compreender e intervir o mais

prematuramente possível na organização das práticas alimentares.

O comportamento alimentar envolve o apetite (sensação de fome e saciedade), os

estados motivacionais e a necessidade de ingestão energética (processos fisiológicos e

metabólicos), coordenados pela atividade do sistema nervoso periférico e central (vias

neurais e receptores). Interessa, neste trabalho, identificar os fatores psicológicos

envolvidos com a questão que dificultam as intervenções nutricionais para o tratamento

das alterações do comportamento alimentar, pois se acredita ser imprescindível avaliar

as intensas demandas psicológicas causadas pela história de compulsão e/ou restrição

alimentar e a pressão social para ser magro, que afetam principalmente os adolescentes.

As profundas transformações corporais, psicológicas e sociais ocorridas na adolescência

têm efeito sobre o comportamento alimentar. As práticas alimentares repercutem e

sofrem a influência de fatores internos como o autoconceito, a auto-imagem e as

condições de desenvolvimento psicossocial, e de fatores externos associados aos hábitos

alimentares familiares, aos valores e regras socioculturais relacionados com a

alimentação, à influência da mídia na construção da imagem ideal necessária à aceitação

social.

Outro aspecto agravante e bastante peculiar na adolescência é a tendência a viver o

momento atual, não dando importância às conseqüências das práticas alimentares que

podem ser fatores de risco para doenças crônicas e obesidade na vida adulta. Também é

importante observar o aumento de casos que envolvem transtornos alimentares nesta

fase relacionados com diversos fatores psicológicos, dentre os quais se destacam: a

9

depressão, a baixa auto-estima, a ansiedade generalizada e as dificuldades nos

relacionamentos sócio-afetivos. Por isso acredita-se que a relação entre a pessoa,

principalmente o adolescente, e suas práticas alimentares compõe mais que um

problema de saúde, revela formas de interação da pessoa consigo mesmo e com o

mundo.

Daí a importância e o interesse em investigar: Quais os fatores psicológicos

relacionados com o comportamento alimentar e com o desenvolvimento de transtornos

alimentares e da obesidade na adolescência, descritos na literatura científica?

Desse modo, o presente trabalho visa o estudo do comportamento alimentar na

adolescência, enfocando os fatores de vulnerabilidade envolvidos e as possíveis

medidas interventivas. Tem como finalidade estudar os aspectos psicológicos

relacionados à conduta alimentar dos adolescentes, o processo de desenvolvimento dos

transtornos alimentares e da obesidade, bem como as suas repercussões na saúde

biopsicossocial destes adolescentes, procurando também identificar as contribuições da

Psicologia na implantação de medidas sócio-educativas para prevenção e tratamento

dessas disfunções.

Estruturada como uma pesquisa bibliográfica, esta investigação busca mostrar os pontos

de vista de diversos autores sobre o comportamento alimentar dos adolescentes na

atualidade, sobre o processo de formação dos seus hábitos alimentares, ressaltando a

influência da família e do meio social.

Seu desenvolvimento envolveu a revisão da literatura científica nacional sobre

comportamento alimentar, transtornos alimentares e obesidade na adolescência. Foram

pesquisados livros de leitura corrente e publicações periódicas indexadas nas bases de

dados BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), DEDALUS (Banco de dados da

Universidade de São Paulo) e PEPsic (Periódicos Eletrônicos em Psicologia – USP).

Os descritores utilizados foram: comportamento alimentar; práticas alimentares; hábitos

alimentares; transtornos alimentares; anorexia; bulimia; obesidade; atuação do

psicólogo todos associados à palavra-chave adolescência/adolescente. Este

procedimento possibilitou a identificação dos fatores relacionados ao comportamento e

10

às práticas alimentares que marcam o desenvolvimento de transtornos alimentares e da

obesidade na adolescência, favorecendo a explicitação do problema a partir de aportes

teóricos científicos e da verificação da consistência dessas informações em relação ao

que é apresentado pelos principais pesquisadores sobre o tema.

A realização da pesquisa se deu através da leitura: exploratória sobre o tema

verificando a bibliografia editada e seu interesse à pesquisa; seletiva, determinando o

material de fato interessante à pesquisa em função dos objetivos de investigação

delineados, e sintética, ordenando e sumariando as informações contidas nas fontes a

fim de obter respostas ao problema de pesquisa proposto. Seguindo-se da tomada de

apontamento e da construção lógica do trabalho que resultou na organização dos

seguintes capítulos:

1 – O comportamento alimentar e seus determinantes: apresenta a complexa gama de

fatores nutricionais, demográficos, sociais, culturais, ambientais e psicológicos que

influenciam o comportamento alimentar das pessoas, e as principais alterações deste

comportamento.

2 – As alterações do comportamento alimentar na adolescência: focaliza os fatores

psicológicos presentes na organização do comportamento alimentar na adolescência que

podem favorecer o aparecimento de alterações neste comportamento, resultando em

compulsão e/ou restrição alimentar.

3 – As contribuições da psicologia na prevenção e tratamento de alterações no

comportamento alimentar adolescente: aborda as principais medidas preventivas e/ou

interventivas descritas na literatura acadêmico-científica.

As considerações finais apontam uma breve síntese crítica sobre a temática.

11

1 O COMPORTAMENTO ALIMENTAR E SEUS DETERMINANTES

O comportamento alimentar corresponde tanto às atitudes relacionadas às práticas

alimentares em associação a atributos socioculturais, quanto aos aspectos subjetivos

intrínsecos da pessoa ou próprios de uma coletividade, que estejam envolvidos com o

ato de se alimentar ou com o alimento em si. Envolve inúmeros processos que incluem

desde informações sensoriais sobre os alimentos, estados fisiológicos, psicológicos e

genéticos das pessoas até as condições ambientais nas quais essas pessoas vivem.

Os estudos sobre o comportamento alimentar mobilizam diversas disciplinas científicas

como a Epidemiologia, a Economia, a Sociologia, a Antropologia, a Nutrição, a História

e a Psicologia. Cada uma produz, a partir de seu ponto de vista e das suas problemáticas

principais, uma série de dados que permite estudar as grandes tendências de consumo,

as ligações entre alimentação e saúde, a diferenciação social e cultural das práticas

alimentares, entre outras possibilidades. Entretanto, todas essas disciplinas afirmam a

complexa trama de fatores implicados no entendimento do comportamento alimentar e

em seus agravamentos, são determinantes fisiológicos, nutricionais, psicológicos,

demográficos, sociais, ambientais e culturais (TORAL e SLATER, 2007; QUAIOTI e

ALMEIDA, 2006).

Em termos fisiológicos, um dos principais fatores responsáveis pelo estabelecimento do

comportamento alimentar é a psicobiologia do apetite, ou seja, a distinção entre os

sinais de saciedade de curto prazo, gerados pelas repercussões fisiológicas da ingestão

de alimentos (episódicos), e os sinais de longo prazo, gerados pelas necessidades

metabólicas constantes de energia do corpo. Esses dois processos mantêm tanto o fluxo

de apetite que uma pessoa experimenta quanto o padrão de comportamento alimentar no

qual ela se envolve no decorrer do dia, pois norteiam as noções de fome e saciedade. Os

padrões de ingestão alimentar, por sua vez, desenvolvem-se em resposta a demandas

fisiológicas e são constantemente modelados por influências ambientais e pela

experiência subjetiva com o ato de alimentar-se (HALFORD, 2006).

A fome pode ser definida como a motivação para buscar e consumir alimentos, iniciando um período de comportamento alimentar. O processo

12

que põe fim a esse período é denominado saciedade. A saciedade leva, finalmente, a um estado de fartura, no qual o ímpeto de fome e, conseqüentemente, o comportamento alimentar são inibidos. Os processos de saciedade determinam o tamanho da refeição, e o estado de saciedade determina o tamanho do intervalo após a refeição (HALFORD, 2006, p.18).

Spada (2007) comenta ainda que os mecanismos reguladores e preponderantes na

necessidade de buscar alimentos distinguem a fome do apetite: considera-se fome como

uma manifestação biológica cíclica que, independe da vontade, provoca uma sensação

desconfortável e dolorosa que admite como único objeto de saciedade: o alimento; já o

apetite é tido como uma manifestação consciente que exige satisfação através da

ingestão de alimentos específicos, relacionados com a memória de experiências

prazerosas.

Reiterando essas idéias, Toral e Slater (2007), Quaioti e Almeida (2006) desenvolveram

estudos a fim de identificar de que modo a experiência e a interação com o ambiente

têm um papel fundamental na determinação dos padrões de aceitação e recusa de

alimentos, desse modo pode-se afirmar que:

• o peso e a imagem corporal do indivíduo são fatores nutricionais que

influenciam seu comportamento alimentar, pois tanto o excesso de peso como a

insatisfação com o próprio corpo podem motivar a realização de restrições

alimentares.

• além da idade, outras características sociodemográficas são consideradas

condicionantes do consumo alimentar, como sexo, etnia, escolaridade e estado

civil, pois estes fatores interferem no estabelecimento de práticas alimentares

saudáveis. Assim como a condição financeira da pessoa, do grupo familiar e/ou

do grupo social, é considerada um delimitador das escolhas alimentares uma vez

que haja escassez de recursos disponíveis para permitir o acesso aos alimentos

tidos como saudáveis como frutas, hortaliças, grãos integrais e carnes magras

que são mais caros que alimentos gordurosos e doces.

• em relação aos determinantes sociais do comportamento alimentar pode-se

mencionar a presença de outras pessoas (amigos e familiares) durante a

alimentação como um fator que colabora para o aumento significativo da

quantidade consumida e do teor calórico total da refeição, seja pela desinibição

que leva a pessoa a comer mais, seja pela exposição prolongada aos alimentos

em virtude da situação social. Do mesmo modo, fatores culturais estão

13

envolvidos nas práticas alimentares, como o vegetarianismo e o regionalismo, e

leis dietéticas preconizadas por algumas religiões - há seleção de determinados

alimentos para o consumo.

• a política de globalização mundial também é um fator sócio-econômico que

facilitou o comércio de alimentos entre os países, internacionalizando práticas

alimentares. As redes comerciais de fast foods, por exemplo, possibilitam o

acesso a alimentos com as mesmas características em diversos locais do mundo,

de forma a isentar as pessoas da necessidade de se realizarem novas escolhas na

sua alimentação.

• quanto aos aspectos psicológicos presentes na determinação do consumo

alimentar, menciona-se principalmente as crenças sobre as características de

uma alimentação saudável, a atitude frente à dieta, o reconhecimento dos seus

benefícios e das barreiras encontradas para adotá-la, a disponibilidade de um

suporte social que favoreça práticas adequadas, a responsabilidade sobre compra

e preparo das refeições, e a confiança pessoal em relação à própria habilidade

para fazer escolhas saudáveis em determinadas situações.

• os fatores ambientais que influenciam o comportamento alimentar estão

relacionados com o tipo e a facilidade de acesso a alimentos saudáveis para

serem consumidos fora do âmbito familiar, as propagandas alimentícias e a

influência da mídia na determinação da dieta alimentar das pessoas.

Quaioti e Almeida (2006) propõem ainda a descrição dos determinantes do

comportamento alimentar considerando os períodos do desenvolvimento humano:

• Lactantes: nesse período o hábito alimentar começa a ser formado a partir da

primeira experiência alimentar - a dieta láctea, nessa fase a alimentação das

crianças depende exclusivamente de seus cuidadores independente do tipo de

alimentação. A partir dos dois anos de vida, as crianças começam a desenvolver

o próprio padrão de aceitação ou rejeição de alimentos, pois ficam mais expostas

aos estímulos sensoriais relacionados aos alimentos e passam a ser influenciadas

pelos hábitos alimentares do seu grupo familiar; alguns fatores que influem

diretamente na dieta alimentar das crianças são o grau de formação e informação

dos pais, o trabalho dos pais fora de casa, as propagandas divulgadas pela mídia

e a influência de outras crianças.

14

• Pré-escolares: nesta fase, o hábito alimentar caracteriza-se por preferências e as

crianças acabam consumindo, na maioria das vezes, somente os alimentos de

que gostam, evitando aqueles de que não gostam, também parecem estar

predispostas a preferir alimentos densamente calóricos, doces e/ou com altos

índices de gordura. Nessa idade ainda é grande a influência do grupo familiar.

• Escolares: a partir deste período, os pais tendem a exercer menos controle sobre

a alimentação dos filhos, uma vez que estes crescem e começam a ter suas

próprias preferências, passando a selecionar os alimentos que desejam ingerir

muitas vezes influenciados pela mídia e/ou pelas interações psicossociais na

escola.

• Adolescência: nesta fase observa-se uma diminuição drástica da atividade física

em função do maior tempo despendido em atividades sedentárias como uso do

computador e de vídeo-game, também observar-se maior influência das práticas

alimentares do grupo social em que o adolescente está inserido e o hábito de

suprimir algumas refeições ou trocá-las por lanches ricos em gordura e com

elevados teores calóricos.

• Adultos: o maior problema relacionado ao comportamento alimentar do adulto é

o aumento considerável do consumo de refeições rápidas motivadas pela

comodidade e praticidade na aquisição e preparo destes alimentos, aliando a isso

o sedentarismo e o estresse da vida cotidiana, há uma ampliação significativa

das possibilidades de surgimento de diversas doenças crônicas, desde a

obesidade até o câncer.

Desse modo, nota-se que o comportamento alimentar é multifacetado e seu estudo exige

a compreensão das relações entre os diversos fatores que o influenciam, bem como não

se pode deixar de considerar seus determinantes no desenvolvimento humano, pois as

práticas alimentares têm repercussão direta na saúde das pessoas. Agravos nutricionais,

transtornos alimentares e obesidade são desafios para os profissionais da saúde na

sociedade contemporânea, uma vez que desenvolver estratégias preventivas e

interventivas que motivem a adoção de práticas alimentares saudáveis implica mudar

crenças, hábitos e costumes sociais.

15

1.1 ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR

A comida pode simbolizar a maneira dos indivíduos encararem a vida, a forma de lidar

com as suas emoções. Fisberg (2005) diz que algumas pessoas supervalorizam o

alimento como um prazer que se pode comprar. Spada (2007) comenta que os alimentos

são considerados condutores de afetos e os problemas começam a ocorrer quando há a

tentativa de substituir os afetos e/ou de solucionar conflitos e rejeições através da

ingestão ou da restrição alimentar. Então, o comer se torna uma recompensa substitutiva

de emoções frustradas que não estão implicadas com a nutrição, mas com a satisfação.

Fatores individuais, familiares e orgânicos contribuem para desencadear alterações no

comportamento alimentar, assim como a busca incessante pela magreza e a pressão do

meio social veiculada pela mídia que fazem com que muitas pessoas acabem por

desenvolver práticas alimentares que favorecem o surgimento de transtornos

alimentares ou obesidade. Por exemplo, alguns fatores socioculturais que podem estar

presentes no estabelecimento ou na gênese de transtornos alimentares como a anorexia e

a bulimia são: a mudança dos padrões de beleza ao longo dos anos, as modificações do

papel da mulher na sociedade, bem como suas conseqüências na formação da identidade

feminina. No caso da obesidade, pode-se considerar as práticas alimentares valorizadas

na sociedade contemporânea, a publicidade avassaladora e o acesso facilitado a

alimentos gordurosos e com alto teor calórico, o sedentarismo e os altos índices de

estresse que marcam o cotidiano das pessoas.

Fatores específicos relacionados com a história de vida de cada pessoa também podem

favorecer o surgimento de alterações no comportamento alimentar, esses fatores

envolvem: experiências interpessoais como abuso sexual, traumas, comentários

depreciativos na infância, etc; características individuais como traços de personalidade,

temperamento, vulnerabilidade psicológica e déficits da auto-estima; e outros fatores

que podem estar localizados entre o ambiente e o indivíduo (GALVÃO et al., 2006 ).

16

Desse modo, pode-se considerar que essas alterações possuem múltiplas causas

interagindo entre si, configurando-se como transtornos de natureza biopsicossocial1.

Os transtornos alimentares são alterações no comportamento alimentar que provocam doença ou incapacidade (...) e ocorrem de maneira muito variável em qualquer idade. Os transtornos alimentares são classificados com base em seu resultado final visível (magreza ou excesso de gordura) ou com base nas variações dos padrões alimentares (jejum, restrição alimentar, alimentação compulsiva) (HUSE e LUCAS, 2003, p.1621).

De acordo com o DSM-IV (Manual de Diagnóstico e Estatística de Perturbações

Mentais), editado pela Associação Norte-Americana de Psiquiatria, os transtornos

alimentares são um grupo caracterizado por distúrbios fisiológicos e psicológicos do

apetite e da ingestão alimentar, classificados à base de agrupamentos de sintomas que

estão presentes, e os principais são a anorexia e a bulimia nervosa. A etiologia mais

aceita atualmente é o modelo multifatorial, que trabalha com a hipótese de que fatores

psicológicos, biológicos e sociais estejam interrelacionados em sua gênese.

A obesidade não é classificada como um transtorno alimentar devido ao fato de não

estar associada consistentemente com uma síndrome psicológica ou comportamental.

Observa-se, porém que quando há evidências de implicações derivadas de fatores

psicológicos na etiologia ou no curso de desenvolvimento da obesidade, isto deve ser

indicado pela nota “presença de fatores psicológicos que afetam a condição médica”.

Já a CID-10 (Classificação Internacional de Doenças), organizada pela Organização

Mundial de Saúde, apresenta uma definição específica para transtornos alimentares que

aparecem inseridos na categoria F50-59 Síndromes comportamentais associadas a

disfunções fisiológicas e a fatores físicos, e inclui anorexia e bulimia; a obesidade é tida

como uma forma de hiperalimentação e está inserida na categoria E65-68 Obesidade e

outras formas de hiperalimentação.

1 O conceito biopsicossocial, como próprio nome indica, identifica raízes em três esferas – biológica, psicológica e social. Este modelo sugere uma interação única de variáveis para cada individuo. Uma predisposição biológica inexplicada com possíveis determinantes genéticos levam a um grau variável de vulnerabilidade biológica em indivíduos com risco de desenvolver transtornos alimentares (HUSE, LUCAS, 2003, p. 1622).

17

Os transtornos da alimentação existem desde os tempos primitivos na civilização

ocidental, relatos de casos bem documentados estão presentes na literatura, descrevendo

o histórico dos primeiros santos cristãos. São relatadas as histórias de Santa Wilgefortis

e Santa Catarina de Siena como sendo as pioneiras do fenômeno da abstinência

alimentar, observados no contexto religioso, análogos à anorexia nervosa. No último

caso estavam presentes episódios de orgia alimentar, comportamento de jejum severo,

auto-indução de vômitos e utilização de ervas catárticas purgativas (NUNES et al.,

1998).

A anorexia nervosa e a bulimia nervosa têm aumentado significativamente nos últimos

anos e tem despertado maior interesse devido ao aumento das taxas de mortalidade e do

grau de morbidade dos casos. Estes transtornos atingem principalmente o sexo

feminino, compreendendo cerca de 90% dos casos; no sexo masculino ocorrem somente

em 10% dos casos. A bulimia nervosa é o transtorno alimentar preponderante no sexo

masculino, ocorre geralmente entre os 18 e 26 anos (BRASIL e MORAES, 2007).

Já a obesidade é um dos mais sérios problemas de saúde mundial, considerada como

uma doença epidêmica, crônica, multifatorial, de alto risco e que afeta milhões de

pessoas, sem respeitar fronteiras, idade, sexo, raça ou condição financeira. O aumento

de sua incidência e prevalência é uma das maiores preocupações dos profissionais e

pesquisadores da área de saúde na atualidade, pois seu desenvolvimento constitui fator

de risco para patologia graves como diabetes, doenças cardiovasculares, hipertensão e

problemas respiratórios, por exemplo. Além disso, pode ocasionar ainda depressão e

isolamento social, prejudicando a qualidade de vida das pessoas (ADES e KERBAUY,

2002).

1.1.1 Anorexia Nervosa

Segundo Garfinkel (1992) apud Nunes et al. (1998), a anorexia nervosa “é uma inanição

deliberada e auto-imposta, seguida de uma busca implacável por magreza e por um

18

medo mórbido de engordar, levando a sérios graus de emagrecimento.” A recusa

alimentar é decorrente de uma perturbação significativa na percepção da forma e peso

corporal. A perda de peso é conseguida através de diferentes comportamentos como:

redução da alimentação (especialmente com relação aos alimentos que contém um

maior número de calorias); exercícios físicos intensos; utilização de medicamentos

anorexígenos (redutores do apetite), laxantes e diuréticos para provocar vômitos.

Ainda segundo este autor, este transtorno pode ter como fatores desencadeantes

acontecimentos significativos na vida do indivíduo, tais como: perdas, mudanças,

doenças orgânicas, separações, dentre outros. Pode ser associado à desnutrição de

gravidade variável, resultando em alterações endócrinas, metabólicas e psicológicas.

Richard Morton relatou o primeiro caso documentado de anorexia nervosa em 1689. Durante os dois séculos seguintes, apenas uns poucos casos adicionais foram relatados. Em Londres William Gull estudou vários casos de auto-inanição durante a década de 1960, concluindo que o transtorno tinha origem psicológica, mais tarde nomeando o transtorno, que significa perda nervosa do apetite... (RUSSEL, 1979 apud STRAUB, 2005, p. 257).

A idealização da magreza afeta especialmente as mulheres jovens, para muitas seguir o

padrão de beleza estabelecido pela sociedade significa ter autocontrole, ser competente

e ter atratividade sexual. A pressão social pela magreza pode criar um ambiente

psicológico que predispõe o surgimento de distúrbios alimentares, isso quando o

indivíduo já apresenta fatores de risco (como baixa auto-estima e exagerado

perfeccionismo). As diversas transformações ocorridas com a globalização e a

modernização da sociedade fizeram com que as mulheres cada vez mais ocupem papéis

de destaques, nível educacional mais elevado, exercício de múltiplas funções, luta por

igualdade sexual, essas mudanças influenciaram a identidade feminina e a relação das

mulheres com o corpo. Nesse contexto o comportamento alimentar pode representar

uma tentativa de obter autocontrole e autoconhecimento, e a busca de nova identidade

(GALVÃO et al., 2006).

Gerald Russell (1970) apud Nunes et al. (1998, p. 22) sugeriu três critérios diagnósticos

para a anorexia nervosa:

19

(1) o comportamento dirigido a produzir uma marcada perda de peso; (2) a característica psicopatológica de um medo mórbido de engordar; (3) a presença de uma alteração endocrinológica, evidenciada por amenorréia em mulheres e por perda da potência e do interesse sexual em homens.

O início da doença é marcado por uma redução progressiva da ingestão alimentar, com

a diminuição desproporcional de alimentos ricos em carboidratos. Os pacientes

apresentam insatisfação com seu peso e forma corporal e posteriormente passam a viver

em função de dietas, da comida e do peso, aos poucos restringem suas áreas de interesse

e caminham em direção ao isolamento social. O curso e a evolução da doença são

determinados pela perda progressiva e continuada de peso.

Critérios diagnósticos para Anorexia Nervosa

DSM-IV CID-10

A. Recusa em manter o peso em um nível igual ou acima do mínimo ideal adequado a idade e a altura (por exemplo, perda de peso levando a manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso em ter o ganho de peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado).

B. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando com peso abaixo do normal.

C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto-avaliação, ou negação do baixo peso corporal atual.

D. Nas mulheres pós-menarca, amenorréia, isto é, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos. (Considera-se que uma mulher tem amenorréia se seus períodos ocorrem apenas após a administração de hormônio, por exemplo, estrógeno.)

Tipos:

• Restritivo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa, o indivíduo não se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivamente

A. Há perda de peso, ou em crianças, falta de ganho de peso, e peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado.

B. A perda de peso é auto-induzida pela evitação de “alimentos que engordam”.

C. Há uma distorção na imagem corporal na forma de psicopatologia específica de um pavor de engordar.

D. Um transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotalâmico- hipofisário-gonadal é manifestado em mulheres como amenorréia e em homens como uma perda de interesse e potência sexuais (uma exceção aparente é a persistência de sangramentos vaginais em mulheres anoréxicas que estão recebendo terapia de reposição hormonal, mas comumente tomada como uma pílula contraceptiva).

E. Se o início é pré-puberal, a sequência de eventos da puberdade é demorada ou mesmo detida (o crescimento cessa; nas garotas, os seios não se desenvolvem e há uma amenorréia primária; nos garotos, os genitais permanecem juvenis). Com a recuperação a puberdade é com frequência completada normalmente, porém a menarca é tardia.

20

ou de purgação (isto é, auto-indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.)

• Compulsão Periódica/Purgativo: durante o episódio atual de Anorexia nervosa, o indivíduo se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. 2

Fontes: ASSOCIAÇÃO NORTE-AMERICANA DE PSIQUIATRIA. Manual diagnóstico e estatístico de Transtornos mentais. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (coord.). Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.

O DSM-IV distingue dois tipos de apresentação clínica da anorexia nervosa: no

primeiro, as pacientes apenas empregam comportamentos restritivos associados à dieta

e no outro grupo ocorrem episódios de compulsão alimentar e/ou comportamentos mais

perigosos, como vômitos auto-induzidos, abuso de laxativos e de diuréticos. Já a CID-

10, por não apresentar essa distinção, possibilita que pacientes anoréxicos que

apresentam episódios bulímicos possam receber os dois diagnósticos: anorexia e

bulimia. Esta observação é importante quando estamos diante de um diagnóstico

diferencial para definição de medidas interventivas.

Joergensen (1992) e Lucas et al. (1991) apud Morgan (2006) indicam a existência de

cerca de 9,2 a 25,7 casos de anorexia nervosa para cada 100.000 meninas de 10 a 14

anos. A taxa de ocorrência da anorexia nervosa em meninos com idade entre 10 e 14

anos é de 3,7 casos para cada 100.000. Já Brasil e Moraes (2007, p. 495) comentam que

o início da anorexia nervosa ocorre geralmente na adolescência entre os 13 e 18 anos de

idade, estimando que anualmente ocorram 18,5 casos da doença a cada 100.000

mulheres e 2,5 casos a cada 100.000 homens na população.

Nos estudos sobre AN (Anorexia Nervosa), constituem fatores mais frequentes de bom prognóstico: idade menor de início da doença com adolescentes, tendo melhor desfecho do que adultos e adolescentes mais jovens, estes com melhor evolução do que os mais velhos; menor número de hospitalizações e tempo pequeno de doença antes de internação (Herzog et al. 1996; Herpertz-Dahlmann et al., 2001; Steinhausen, 2002). São fatores de

2 Enemas: [Do Gr. Énema, pelo lat. Enema]. S. m. 1. Injeção de substância (contraste radiológico, medicamento, etc.) pelo reto [V. clister] 2. Ant. Medicamento de ação tópica e secante, empregado outrora em feridas com hemorragia.

21

mau prognóstico comumente descritos: duração prolongada da doença (antes do tratamento ou por intervenções mal sucedidas), início tardio da patologia, presença de sintomas bulímicos, peso inicial muito baixo, relações familiares problemáticas prévias ao transtorno alimentar e estado marital (casada). Dentre esses fatores, também estão baixo peso na alta hospitalar, abuso ou dependência de álcool e doença afetiva durante curso da AN (Herzog et al., 2000; Keel et al., 2003, apud PINZON e NOGUEIRA, 2004, p. 160).

A taxa de mortalidade em pacientes anoréxicos varia entre 5% e 20%, e a principal

causa de morte súbita desses pacientes são arritmia cardíaca e alterações metabólicas e

eletrolíticas. O tempo de duração da doença, o grau de perda de peso, a falta de suporte

familiar, o comportamento de compulsão e o grau de recorrência são indicativos de

mortalidade (BRASIL e MORAES, 2007).

1.1.2 Bulimia nervosa

A bulimia nervosa é um transtorno do comportamento alimentar que se caracteriza por

ataques de hiperfagia (comer muito), preocupação excessiva com a forma e peso

corporal e adoção de métodos compensatórios inadequados, a fim de evitar os efeitos de

aumento de peso devido a ingestão de alimentos.

O método compensatório mais comum é a indução de vômito após um episódio de

compulsão periódica (definida pela ingestão de grande quantidade de alimentos, num

período de tempo limitado, e a sensação de falta de controle sobre a ingestão alimentar).

Os efeitos imediatos dos vômitos são o desconforto físico e a diminuição do medo de

ganhar peso. Os comportamentos purgativos incluem o uso dos dedos ou instrumentos

para estimular o reflexo de vômito e o uso indevido de laxantes e diuréticos. Pacientes

bulímicos podem também praticar exercícios excessivamente a fim de compensar o

comer compulsivo.

A história da bulimia nervosa pode iniciar-se por uma necessidade real ou imaginária de perder peso, decorrente de extrema insatisfação com o corpo. Pacientes bulímicos costumam centrar avaliação que fazem de si mesmo baseando quase exclusivamente em sua aparência física. Sentimentos de

22

baixo auto-estima correm paralelos a constante insatisfação com a forma corporal, ou seja, a auto-estima depende da eficiência de seus métodos para alcançar o corpo desejado. Tudo funciona como se outros valores pessoais não existissem ou fossem secundários, pois só conseguem se sentir socialmente aceitas se estiverem fisicamente dentro dos padrões desejáveis pela sociedade. Chegam a isolar-se de relações, evitar reuniões sociais ou viagens quando não se sentem em condições de preencher tais requisitos (NUNES et al., 1998, p.35).

Geralmente os episódios bulímicos buscam não só saciar a fome excessiva como

também atender aos estados emocionais e às situações de estresse. Estes episódios

caracterizados pela ingestão periódica, compulsiva e rápida de grande quantidade de

alimentos, finalizam-se quando a pessoa sente mal-estar, quando é interrompida por

alguém ou quando acabam os alimentos. Geralmente, ocorrem após a ingestão rápida de

alimentos mais calóricos e de fácil deglutição de forma descontrolada e/ou impulsiva,

sem que o sabor e a textura dos alimentos sejam devidamente apreciados. Esses

episódios que frequentemente ocorrem escondidos e são acompanhados de vergonha e

culpa (BRASIL e MORAES, 2007).

Embora variem o tipo de alimento consumido durante os ataques de hiperfagia, os

bulímicos tipicamente incluem doces e alimentos com alto teor calórico (como sorvetes

ou bolos). Entretanto as compulsões periódicas parecem caracterizar-se mais por uma

anormalidade na quantidade de alimentos consumidos, do que por uma cobiça por

determinados nutrientes (como por exemplo, os carboidratos).

Critérios Diagnósticos para Bulimia Nervosa

DSM- IV CID – 10

A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica é caracterizado por ambos os seguintes aspectos: (1) ingestão, em um período limitado de

tempo (por exemplo, dentro de um período de duas horas), de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar de tempo e sob circunstâncias semelhantes;

(2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (por exemplo, um sentimento de

A. Há uma preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível de comida; o paciente sucumbe de hiperfagia, nos quais grandes quantidades de alimentos são consumidas em curtos períodos de tempo.

B. O paciente tenta neutralizar os efeitos “de engordar” dos alimentos através de um ou mais do que se segue: vômitos auto-induzidos; abuso de purgantes, períodos alternados de inanição; uso de drogas tais como anorexígenos, preparados tireoideanos ou diuréticos. Quando a bulimia ocorre em pacientes diabéticos, eles podem escolher negligenciar seu tratamento insulínico.

23

incapacidade de parar de comer ou de controlar o que ou quanto está comendo).

B. Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de prevenir o aumento de peso, como auto-indução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos; jejuns ou exercícios excessivos.

C. A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana, por três meses.

D. A auto-avaliação é influenciada indevidamente pela forma e peso do corpo.

E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.

Tipos:

• Purgativo: durante o episódio atual de bulimia nervosa, a pessoa envolveu-se regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.

• Sem purgação: durante o episódio atual de bulimia nervosa, a pessoa usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.

C. A psicopatologia consiste num pavor mórbido de engordar e o paciente coloca para si mesmo um limiar de peso nitidamente definido, bem abaixo de seu peso pré-mórbido que constitui o peso ótimo ou saudável da opinião do médico. Há frequentemente, mas não sempre, uma história de um episódio prévio de anorexia nervosa, o intervalo entre os dois transtornos variando de poucos meses a vários anos. Esses episódios prévios podem ter sido completamente expressados ou podem ter assumido uma forma “disfarçada” menor, com uma perda de peso moderada e/ou uma fase transitória de amenorréia.

Fontes: ASSOCIAÇÃO NORTE-AMERICANA DE PSIQUIATRIA. Manual diagnóstico e estatístico de Transtornos mentais. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (coord.). Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.

É importante observar que a classificação do DSM-IV distingue dois tipos de pacientes

com bulimia conforme a utilização de métodos compensatórios mais invasivos

(vômitos, laxantes, diuréticos, outras drogas) ou não (só dieta, jejuns e exercícios). Já a

CID-10 ressalta a possibilidade de negligência do tratamento insulínico em diabéticos

como uma apresentação especial do quadro, assim como a possível ocorrência de um

episódio prévio de anorexia nervosa que evoluiu para bulimia. Sendo neste caso,

importante a utilização dos dois sistemas para o estabelecimento do diagnóstico

diferencial e definição de medidas interventivas.

24

Dados epidemiológicos indicam que o início da bulimia nervosa ocorre geralmente

entre os 18 e 40 anos. A incidência de casos no sexo feminino é de 28,8 casos para cada

100.000 mulheres, o do sexo masculino é de 0,8 para cada 100.000 homens (BRASIL e

MORAES, 2007).

A BN (Bulimia Nervosa), na maioria dos trabalhos, tem como fatores de bom prognóstico: sintomatologia leve a moderada, indicação de tratamento ambulatorial, duração menor da doença antes do tratamento, idade menor de início da doença, motivação para o atendimento e boa rede social de suporte (Herzog et al., 1996; Guideline, 2000; Reas et al., 2000). Indicam pior evolução da doença: sintomatologia mais severa, freqüência aumentada de vômitos no início do quadro, flutuações extremas de peso, impulsividade, baixa auto-estima, conduta suicida e transtornos comórbidos, como uso de substâncias no início da patologia (Guideline, 2000; Herzog et al., 1996; Keel et al., 1999, apud PINZON e NOGUEIRA, 2004, p.160).

1.1.3 Obesidade

A obesidade é atualmente considerada uma doença epidêmica, que vem se propagando

no mundo desenvolvido e em países em desenvolvimento, e tem sido responsável por

graves repercussões orgânicas e psicossociais. Vista como um problema de saúde

pública, a obesidade tem despertado interesse para o desenvolvimento de estudos pelos

diversos males a que está associada.

No Brasil, as mudanças demográficas, socioeconômicas e comportamentais ao longo do

tempo permitiram que ocorresse uma transição nos padrões nutricionais. Com essa

transição nutricional percebe-se um aumento significativo de crianças e adolescentes

obesos, fato preocupante, pois a obesidade pode desenvolver uma variedade de doenças

entre muitas consequências.

Tida por alguns autores como um transtorno alimentar, a obesidade é causada pela

desproporção de entrada e saída de energia do organismo que resulta no acúmulo

excessivo de tecido adiposo por todo corpo, podendo concentrar-se essencialmente na

região do tórax, especificamente na linha da cintura. Muitos profissionais ressaltam a

25

hereditariedade e os fatores genéticos como sendo os principais desencadeadores da

obesidade, enquanto outros destacam os fatores psicológicos e sociais, porém todos

concordam que a interação desses fatores está envolvida na gênese do desenvolvimento

desta (AZEVEDO e SPADOTTO, 2004).

Derivada das raízes ob, “acima”, e edere, “comer”, a definição literal de obesidade implica ser ela uma entidade única que resulta de uma causa única. Embora seja tentador adotar a visão de que a obesidade simplesmente é o resultado de comer demais, as pesquisas mostram que isso seria uma simplificação exagerada. (...) Em vez disso, a obesidade é um fenômeno complexo que envolve fatores biológicos, sociais e psicológicos em suas causas e conseqüências (STRAUB, 2005, p.245).

Dentre os fatores biológicos que podem contribuir para a obesidade se destacam a

hereditariedade e o papel do cérebro e dos hormônios na regulação do apetite. Estima-se

que os genes possam contribuir em até 50% para a obesidade, indicando que há maior

tendência de filhos de pais obesos virem a se tornar também obesos futuramente. A

hereditariedade exerce influência sobre a determinação da taxa metabólica basal, sobre a

forma geral do corpo que influencia a tendência de ganhar peso, e também sobre a

maneira que o corpo absorve os nutrientes. Atualmente estudiosos especulam que

alguns transtornos genéticos podem influenciar a capacidade do corpo de regular as

células adiposas, fazendo com que haja ganho de peso. Isto explicaria porque algumas

pessoas têm maior tendência em engordar do que outras (STRAUB, 2005).

Destacam-se dois tipos de causas para a obesidade: na obesidade endógena que

corresponde a aproximadamente 5% dos casos, há a ocorrência de problemas orgânicos,

e na obesidade exógena que diz respeito aos outros 95% de casos, a nutrição

inadequada, o sedentarismo e os problemas emocionais são destacados como os

principais fatores desencadeantes (LEMES, 2005).

Na obesidade exógena, a dinâmica ambiental familiar em indivíduos geneticamente predispostos representa a maior parte dos casos, e tem como características: o excesso de ingestão alimentar, o sedentarismo, os hábitos alimentares, o relacionamento intrafamiliar complicado, o consumismo, o desmame precoce e a introdução precoce de alimentos sólidos, as substituições de refeições por lanches, as relações psicoafetivas alteradas, os grandes conflitos e os distúrbios do vínculo com a mãe (CAMPOS, 2005, p.107).

26

A obesidade é uma doença nutricional que tem aumentado significativamente nas

classes menos favorecidas, o estilo de vida inadequado muito contribui para o aumento

de casos da doença, destacam-se fatores como: alimentação insatisfatória, excesso de

carboidratos e doces, velocidade da ingestão dos alimentos, lanches com alto valor

calórico consumidos em horários irregulares, falta de atividade física, e hábitos

familiares inadequados (FISBERG, 2005).

Alguns fatores são predominantes no estabelecimento da obesidade na infância e na

adolescência. Na infância, destacam-se o aumento exagerado de peso das mães durante

a gestação, o desmame precoce e a oferta de alimentos complementares inadequados,

possíveis distúrbios alimentares e relações familiares perturbadas. Na adolescência,

além dos fatores já mencionados somam-se as alterações da fase de transição para a vida

adulta, a baixa auto-estima, a suscetibilidade a propagandas de alimentos, o

sedentarismo e etc. A obesidade pode iniciar em qualquer fase da vida, principalmente

em períodos de aceleração de crescimento, na criança e no adolescente pode gerar

fatores de risco para a sua saúde, já que na maioria das vezes é tardiamente detectada

(FISBERG, 2005).

No DSM-IV-R não se encontram critérios para identificação e avaliação da obesidade como transtorno psiquiátrico, mesmo na categoria de transtornos alimentares, apesar de seus portadores apresentarem perturbações comportamentais e conflitos psíquicos relacionados à alimentação. Embora, de fato, a obesidade não deva ser classificada como transtorno alimentar, alguns autores a incluem didaticamente nesta categoria pelos aspectos de funcionamento semelhante aos demais transtornos, pelo fato de caracterizar-se por perturbações no comportamento alimentar, apresentando síndrome psicológica associada que pode merecer intervenção médica e/ou psiquiátrica (Flaherty, 1995, apud VASQUES et al., 2004).

27

2 ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR NA

ADOLESCÊNCIA

Os adolescentes sofrem mudanças físicas, sociais e psicológicas nessa fase da vida que

acontece entre os 10 e 20 anos, desenvolvem sua capacidade cognitiva, adquirem

independência e senso de responsabilidade e adaptam sua personalidade às exigências

ambientais. Também seu comportamento alimentar é influenciado por essas

transformações, sendo afetado por fatores internos e externos. Os fatores internos dizem

respeito a auto-imagem, valores, preferências, necessidades fisiológicas,

desenvolvimento psicossocial, etc, já os fatores externos correspondem aos hábitos do

grupo familiar, as regras sociais e culturais, a influência da mídia, ao convívio com os

amigos e as próprias experiências do indivíduo (GAMBARDELLA et al.,1999).

Os adolescentes nao costumam se preocupar com as consequências dos seus hábitos

alimentares inadequados, muitas vezes se alimentam de maneira irregular, pulando

algumas refeições importantes durante o dia (principalmente o café da manhã), e

suprimindo dietas ricas em vários nutrientes. A maioria prefere o consumo de lanches e

fast foods entre as refeições, geralmente esses lanches tem baixo valor nutricional,

apresentam alta quantidade de energia e baixa quantidade de ferro, cálcio, vitaminas e

fibras (GAMBARDELLA et al., 1999).

Um dos principais conflitos enfrentados pelo adolescente é a perda do corpo infantil,

que decorre das transformações desencadeadas pela puberdade, e que acabam por

demandar a construção de uma nova imagem corporal.

O conceito imagem corporal envolve três componentes: 1.Componente perceptivo: relaciona-se com a precisão da percepção da própria aparência física (envolve uma estimativa do tamanho corporal e do peso). 2. Componente subjetivo: envolve aspecto como satisfação com a aparência, nível de preocupação e ansiedade associada a esta. 3. Componente comportamental: focaliza as situações evitadas pelo indivíduo por experimentar desconforto associado à aparência corporal (DUCHESNE e APPOLINÁRIO, 2001, p.324).

28

Brownell (1991) apud Nunes et al. (1998) apontam duas crenças falsas que

acompanham a busca do corpo ideal: uma se refere à noção de que o corpo é totalmente

maleável e que qualquer pessoa é capaz de atingir o ideal estético através apenas do seu

esforço pessoal, seguindo a prática de exercícios físicos e dietas, negando assim as

particularidades do seu corpo, as limitações biológicas e genéticas que são próprias de

cada indivíduo. A imagem do dito corpo ideal é comumente associada ao autocontrole,

ao sucesso (a competência), a liberação sexual, etc., portanto o fracasso ao se tentar

atingir este ideal pode ser visto como sinônimo de fraqueza, de falta de esforço ou de

preguiça. A segunda crença falsa sobre o corpo ideal refere-se à idéia de que as pessoas

que alcançam este ideal de forma corporal terão sucesso nos seus relacionamentos

sócio-afetivos, no ambiente de trabalho, enfim, em todos os âmbitos de suas vidas.

A crise da puberdade pela qual passam os adolescentes pode tornar os conflitos

relacionados à dependência, insegurança e individualidade ainda mais exacerbados, nem

sempre os adolescentes conseguem vencer as dificuldades dessa fase, sem que

conseqüências emocionais influenciem de forma negativa a sua alimentação. Alguns

exageram na comida para compensar as frustrações, outros recusam alimentos por meio

de dietas drásticas ou comem exageradamente alimentos que os pais não aprovam e em

horários irregulares.

Crisp (1980) apud Galvão et al. (2006) afirmam que, quanto aos aspectos psicossociais,

existem várias demandas próprias da adolescência como, por exemplo, o processo

separação-individuação e o estabelecimento de relacionamentos afetivo-sexuais, muitas

vezes esses desafios associados às transformações físicas podem ser vivenciados como

ameaçadores. A restrição alimentar e a perda de peso de pacientes anoréxicos podem

impedir ou retardar as mudanças corporais da adolescência, e isso pode ser visto como

um mecanismo psicológico para tentar lidar com as demandas ameaçadoras dessa fase.

O comportamento alimentar perturbado pode ser compreendido como defesa contra

afetos e sentimentos intoleráveis (sentimentos de raiva, desespero, competição

agressiva, rejeição e solidão). O indivíduo com transtorno alimentar tende a se isolar no

seu mundo, onde se preocupa apenas com a comida e com o corpo.

29

A anorexia nervosa e a bulimia nervosa são transtornos diretamente relacionados, pois

apresentam a mesma base psicopatológica, em ambas há uma enorme preocupação com

a forma e o peso corporais, fazendo com que o indivíduo utilize recursos para evitar o

ganho de peso. Nesses transtornos alimentares, a motivação subjacente é a preocupação

com o corpo e a vontade de emagrecer, o que as difere mais significativamente é o

modo pelo qual os anoréxicos e bulímicos agem para atingir ou controlar este objetivo,

que muda de acordo com a personalidade de cada um (NUNES et al., 1998).

Os anoréxicos e bulímicos geralmente são pessoas autocríticas e perfeccionistas, que se

condenam por erros cometidos e por dificuldades pessoais, acreditam ter pouco controle

sobre suas vidas, buscando referências externas para sua auto-avaliação e seus

comportamentos, e a restrição da alimentação lhes dá a sensação de controle e

adequação. Nota-se nesses pacientes uma baixa auto-estima, ansiedade interpessoal

exacerbada e dificuldade para expressar sentimentos e pensamentos. Eles se vêem como

inadequadas no seu funcionamento social e pessoal, e impossibilitados de lidar com

problemas, o que os torna ainda mais dependentes. É comumente observado em

indivíduos com transtornos alimentares a valorização dos fracassos e a desvalorização

de qualquer sucesso, o que acaba ajudando na manutenção dos sentimentos de

insegurança e das crenças de baixa auto-eficácia, pois suas conquistas nunca são

suficientes (DUCHESNE e APPOLINÁRIO, 2001).

2.1 ANOREXIA NERVOSA

A mudança drástica na alimentação, que ocorre no quadro de anorexia nervosa mostra

que o indivíduo encontra-se sob sofrimento psicológico e incapacitado de resolver seus

problemas de outra forma. Os sintomas desenvolvem-se para preservar um estado

psicológico frágil, apesar de significar auto-defesa, suas consequências podem vir a ser

autodestrutivas.

Geralmente os adolescentes com anorexia nervosa foram bem adaptados as expectativas

parentais: são ambiciosos, orientados ao sucesso, são tidos como pessoas “sérias”, com

30

bom convívio social, preocupados com os sentimentos dos outros e temerosos de

críticas externas. A família só percebe o transtorno quando nota o grau acentuado de

perda do peso, nessa fase as alterações de comportamentos são mais notáveis, como

afastamento social, irritabilidade e depressão (CORDÁS et al., 2004).

As pessoas com transtornos alimentares têm crenças distorcidas sobre seu peso, formato

corporal, alimentação e valor pessoal, essas crenças são determinantes tanto para o

desenvolvimento quanto para a manutenção dos transtornos. Os anoréxicos apresentam

um distúrbio da imagem corporal, se percebem mais gordos do que realmente são, esse

distúrbio causa insatisfação com a aparência mesmo com o emagrecimento notável, o

que leva a fixação de metas de peso cada vez mais baixas.

Alguns traços de personalidade são marcantes em pacientes com anorexia nervosa,

como rigidez no comportamento, falta de espontaneidade e obediência – alguns são

extremamente sérios e educados, inibidos e objetivos nas respostas, entretanto há

também aqueles pacientes que conseguem mostrarem-se alegres e com energia,

deixando transparecer que estão bem. Ainda é possível que ocorram distúrbios do sono

em alguns casos (HUSE e LUCAS, 2003).

A conduta alimentar de pacientes anoréxicos é ritualizada e bizarra, por isso muitos

acabam se privando do convívio social e restringindo cada vez mais seu campo de

interesses. Os pacientes geralmente apresentam introversão, baixa auto-estima,

sentimento de insuficiência, controle e rigidez excessivo na conduta e exagerado

perfeccionismo. Além disso, é marcante a excessiva preocupação com o peso e os

distúrbios perceptivos, ressalta-se que distúrbios emocionais como a depressão também

podem estar presentes (BRASIL e MORAES, 2007).

A auto-estima de indivíduos com anorexia nervosa depende em alto grau da sua forma e

peso corporal. A perda de peso é vista como conquista notável e como um sinal de

extraordinária disciplina, ao passo que o ganho de peso é percebido como um

inaceitável fracasso de autocontrole.

31

Os pacientes anoréxicos costumam evitar a interação social, ficando muito quietos e

retraídos, demonstram interesse por atividades que visam resultados objetivos e insistem

em fazer dietas. Podem em algumas situações ficarem irritados com os familiares, o

desempenho escolar possivelmente pode decair, pois muitos se tornam distraídos e

preocupados, podendo chegar a apatia e a depressão (HUSE e LUCAS, 2003).

Fatores familiares influenciam o surgimento da anorexia nervosa, Minuchim et al.

(1978) apud Galvão et al. (2006), caracterizam as famílias de anoréxicos como

superprotetoras, rígidas, emaranhadas e com dificuldades para solucionar conflitos. Já

Gilberg e Rastam (1998) apud Galvão et al. (2006), enfatizam que as relações familiares

de pacientes com anorexia nervosa muitas vezes são disfuncionais e forçadas, porém

não se sabe se os problemas detectados são causa ou efeito dos transtornos alimentares.

Porém ressalta - se que as preocupações com a alimentação, com o corpo e a aparência

podem ser transmitidas pelas famílias, mas não são suficientes para desencadear os

transtornos alimentares, são necessários outros fatores de risco e vulnerabilidade.

2.2 BULIMIA NERVOSA

No caso da Bulimia Nervosa, os conflitos familiares, o abuso sexual na infância, as

questões relacionadas ao desenvolvimento da feminilidade e a depressão subjacente

podem estar ligados à sua origem. Algumas características psicológicas e de

personalidade também são associadas a pacientes bulímicos, tais como: dificuldades no

controle de impulso, depressão crônica, sentimentos de culpa, intolerância à frustração e

ansiedade recorrente, entretanto o que distingue este transtorno é o fato de que os

episódios bulímicos ocorrem como resposta ao jejum e os vômitos ocorrem devido ao

desejo de não se ganhar peso (CORDÁS et al., 2004).

Embora as pacientes se encontrem solitárias em relação às pessoas, elas passam a envolver-se intensa e obsessivamente com suas próprias perspectivas, relativas a comida e dietas. Seus afetos, comportamentos, sua auto-imagem e auto-estima estão drasticamente conectados com a compreensão que tem dos sintomas. Sentem-se felizes e em paz se comeram, se praticaram exercícios ou se vomitaram “adequadamente”. Por outro lado, deprimem-se ou entram em desespero se cometem um “erro” ou perdem o

32

controle da situação. Pessoas com transtorno alimentar parecem desenvolver uma relação intrapessoal com seus sintomas que se assemelha, tanto no processo como no conteúdo, ao conceito de relação objetal (NUNES et al.,1998, p. 64).

Episódios de compulsão alimentar aumentam o pavor de engordar, o que leva os

pacientes com bulimia nervosa a colocarem um limiar de peso cada vez mais baixo do

que seria saudável. Esses episódios são geralmente desencadeados por estados de humor

disfóricos e estados ansiosos, eles podem ocasionar distração de pensamentos

desagradáveis, diminuírem sentimentos de tédio e solidão ou causar alívio do rigor das

dietas rígidas. Freqüentemente as bulímicas sentem vergonha de mostrar o corpo, usam

roupas largas, evitam se olhar no espelho e algumas se medem com fita métrica

compulsivamente (DUCHESNE e APPOLINARIO, 2001).

Pacientes bulímicos que se encontram em fases mais gordas costumam evitar o convívio

social, se mostrando retraídos diante de situações interpessoais, pois costumam

antecipar críticas e rejeições com relação a sua aparência. Esses comportamentos podem

levar à solidão, ao abandono e possivelmente à depressão. Muitos desses pacientes

associam esses problemas exclusivamente a sua forma física, quando na verdade são

consequências de sua ansiedade, sua baixa auto-estima e de seus próprios

comportamentos muitas vezes inadequados, como por exemplo o isolamento auto-

imposto. Essa distorção dos fatos acaba por reforçar a idéia de que a melhor maneira de

resolver seus problemas é fazendo dietas (DUCHESNE e APPOLINÁRIO, 2001).

Galvão et al. (2006), afirma que pacientes com bulimia nervosa costumam se mostrar

incapazes de controlar impulsos em varias áreas da vida, inclusive do comportamento

alimentar. Huse e Lucas (2003) também comentam que geralmente estão presentes

dificuldades de controle dos impulsos em várias áreas da vida de pacientes bulímicos,

destacam que problemas como furtos, uso de substâncias tóxicas e alcoolismo estão

sendo vistos com mais freqüência nesses casos; sintomas depressivos estão sendo

comumente observados, e também a ocorrência de tentativas de suicídio.

Os pacientes bulímicos se diferenciam dos anoréxicos por serem muito mais críticos em

relação a seus comportamentos alimentares; de se perceberem como “doentes”; de

apresentarem distúrbios da imagem corporal em graus menos acentuados; de seus

33

comportamentos serem orientados pelo medo de ganhar peso e não pela assídua vontade

de emagrecer. Por isso, o emagrecimento em pacientes bulímicos é menos freqüente e

70% destes apresentam peso normal (BRASIL e MORAES, 2007).

2.3 OBESIDADE

O principal problema associado à obesidade durante a infância e a adolescência é o mal-

estar psicológico que esta acarreta – a criança e o adolescente muitas vezes sofrem com

os maus tratos afetivos dos colegas o que pode vir a desencadear uma baixa auto-estima,

possivelmente associada a uma distorção da imagem corporal, ao isolamento social, a

sentimentos de rejeição, fracasso escolar, depressão, etc. Os obesos são freqüentemente

alvos de discriminação, por isso tantas crianças e adolescentes apresentam distúrbios

emocionais diretamente ligados a esta condição que podem provocar excessos

alimentares ainda maiores (CARVALHAL et al., 2007).

Algumas características psicológicas são marcantes no comportamento de crianças e

adolescentes obesos, como: imaturidade, dependência, baixa auto-estima, passividade,

dentre outras. As características citadas podem influenciar a dinâmica psicossocial das

crianças obesas e interferir inclusive no seu desempenho intelectual (CAMPOS e

FISBERG, 2005).

O adolescente obeso enfrenta problemas relacionados ao aspecto emocional. Sente-se discriminado pelos colegas e pode desenvolver complicações físicas como dificuldade de movimentação, problemas ortopédicos e de postura. O grande problema é que estes efeitos somente aparecem em longo prazo na saúde destes adolescentes, que muitas vezes estão mais preocupados com os efeitos imediatos dos alimentos que consomem (QUAIOTI e ALMEIDA, 2006, p. 6).

Os aspectos psicológicos observados na obesidade são resultantes de um processo que

envolve todo o contexto de vida do indivíduo, atuando na relação com o alimento. O

excesso de peso na adolescência pode acarretar inúmeros entraves ao desenvolvimento

psicológico do adolescente, em especial no que diz respeito à sua inserção no grupo de

amigos, que costuma rejeitar o jovem obeso ou tratá-lo com chacotas. Frequentemente,

34

pessoas obesas tentam perder o peso, e a natureza de suas respostas emocionais para

perda de peso pode ser refletida como uma característica psicológica, sintomas como

humor depressivo, ansiedade, fraqueza e preocupação em comer são predominantes.

O estado emocional da pessoa reflete-se no seu apetite, aumentando-o ou diminuindo-o (...). A raiva também pode afetar o apetite e nos estados emocionais mórbidos, como o da depressão, os distúrbios do comer evidenciam-se como sintomas. Portanto, tanto na doença como na saúde, há uma íntima relação entre o apetite e o estado emocional. O estudo de pacientes obesos mostra que o comer em excesso serve a alguma forte necessidade emocional (AZEVEDO e SPADOTTO, 2004, p. 131).

O círculo social de alguns adolescentes obesos tende a ficar cada vez mais restrito, eles

ficam mais vulneráveis a experiências sociais, sentem-se tímidos, inseguros, deprimidos

e envergonhados da sua situação. Em função disto, podem desenvolver certa fobia

social.

O preconceito e a discriminação contra os obesos e as próprias características da sua

conduta alimentar podem acarretar sofrimento psicológico às pessoas obesas, a

depreciação da sua forma corporal acaba por acarretar uma preocupação excessiva com

a obesidade, levando o indivíduo obeso a se sentir inseguro por não conseguir perder

peso. Problemas psicológicos associados aos obesos podem decorrer tanto da

humilhação causada pelo preconceito e discriminação a que estão sujeitos, quanto pela

sensação de isolamento, e a falta de apoio e confiança, que são muitas vezes associados

ao fracasso da família em entender seu problema. Porém, o autor enfatiza que pessoas

com excesso de peso não possuem uma condição psicológica própria e nem traços de

personalidade comuns (BERNARDI et al., 2005).

35

3 CONTRIBUIÇÕES DA PSICOLOGIA NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO

DAS ALTERAÇÕES NO COMPORTAMENTO ALIMENTAR

ADOLESCENTE

Após conhecer os fatores de risco envolvidos na origem dos transtornos de alimentares,

pensa-se então em prevení-los, isto pode ser feito através da prevenção primária – que

envolve os processos implicados no desenvolvimento da doença, da prevenção

secundária – que objetiva diminuir a duração da doença pela redução do tempo entre o

início e a apresentação do tratamento, e da prevenção terciária – que trabalha para

minimizar os efeitos colaterais da doença (NUNES et al., 1998).

Segundo Nunes et al. (1998, p. 139), “a escolha adequada da estratégia de tratamento

vai depender das condições clínicas do paciente e da análise funcional do caso”.

Investigar os aspectos do comportamento detectando fatores sociais e familiares é

importante para a modificação dos hábitos alimentares, da prática de atividades físicas e

das mudanças comportamentais.

Estratégias de tratamento inovadoras e mais efetivas devem levar em consideração uma compreensão mais ampla dos processos de mudança psicológica e outros fatores que possam estar associados às mudanças sintomatológicas (GALVÃO et al., 2006, p.138).

Lask e Bryant-Waugh (1991) apud Morgan (2006) afirmam que os pais de crianças com

transtornos alimentares, quando procuram tratamento para os filhos se encontram num

estado de ansiedade e desespero, sobrecarregados de culpa e insegurança. É

fundamental o envolvimento da família no tratamento, este deve se basear na tentativa

de incluir os pais como aliados no processo de recuperação, trabalhando para recuperar

a autoridade dos pais quanto à segurança e a saúde dos filhos, e ajudando-os a

proporcionar maior liberdade às crianças em outras áreas da vida. A melhora do

funcionamento familiar é fundamental para a recuperação de um transtorno alimentar.

Alguns autores preconizam a integração de diferentes abordagens em transtornos alimentares com base na teoria dos fatores inespecíficos das psicoterapias e na concepção de que as diferenças entre as técnicas podem ser complementares, principalmente pela complexidade das síndromes... (Tobin, Johnson 1991; Yager 1994 apud GALVÃO et al., 2006, p.139)

36

O tratamento dietético é utilizado para normalizar os padrões alimentares e o peso dos

pacientes com transtornos alimentares, já o tratamento psicoterápico abordará questões

individuais, familiares e sociais existentes no quadro. Quando se tratam de pacientes

jovens que moram com os pais, o tratamento deve incluí-los através de aconselhamento

de apoio e terapia familiar. A eficácia do tratamento é determinada pelas características

do paciente em questão, da doença e das qualidades do terapeuta. Um plano de

tratamento bem elaborado deve levar em conta as necessidades individuais dos

pacientes (HUSE e LUCAS, 2003).

.... distúrbios alimentares acarretam tanto sintomas físicos quanto psíquicos. Um tratamento precisa dar conta desses dois campos. Alguns tipos de psicoterapia têm bons resultados: Gestalterapia: o aqui-e-agora é tomado como ponto de partida. (...) O tom da voz, gestos e postura corporal fornecem informações mais importantes que a pergunta sobre a última refeição. Psicanálise: tomo como ponto de partida conflitos inconscientes como causa do transtorno. À medida que sentimentos tornam-se conscientes ao longo do tratamento, é frequente que vivências traumáticas sejam ressignificadas e o paciente se abra a novas experiências. Terapia Sistêmica: o ser humano é visto como parte da rede de relações de seu ambiente. Sintomas de doenças são a expressão de determinados modelos relacionais. As intervenções terapêuticas têm por meta torná-los claros e com isso ampliar as possibilidades de ação. Terapia Comportamental: trabalha com técnicas fundadas de aprendizagem no intuito de ensinar a comer com regularidade e a se defrontar com sua imagem no espelho, sem se aprofundar nos conflitos que determinam o transtorno e seus sentidos (EGGERS e LIEBERS, 2008, p. 65).

Psicoterapeutas de diversas abordagens afirmam a importância de se trabalhar o

reconhecimento e a expressão dos afetos, a exploração da interação com a família, e os

aspectos implicados no processo de desenvolvimento do indivíduo, como separação,

autonomia, temores sexuais e formação da identidade (GALVÃO et al., 2006).

Fairburn e Wilson (1993) apud Straub (2005) sugerem que a auto-estima e a imagem

corporal são variáveis fundamentais para a eficácia das intervenções em tratamento de

transtornos alimentares. Ou seja, qualquer que seja o tipo de tratamento adotado,

pacientes com baixa auto-estima e com graves distorções da imagem corporal tendem a

ter mais insucessos em tratamentos a longo prazo.

O tratamento dos transtornos alimentares é bastante complexo, principalmente devido a

negação da doença que ocorre em grande parte dos casos, a psicoterapia tem dado bons

37

resultados, especialmente a abordagem cognitivo-comportamental, que dá ênfase aos

sintomas específicos seguindo um raciocínio linear, identificando comportamentos-alvo,

as situações que os desencadeiam e as consequências psicológicas de sua ocorrência

(BRASIL e MORAES, 2007).

Existem algumas especificidades no tratamento de adolescentes com transtornos

alimentares, é necessária uma avaliação dos aspectos físicos, maturacionais,

psicológicos e familiares de cada paciente, a fim de elaborar uma hipótese diagnóstica

correta e avaliar a gravidade dos sintomas. O tratamento que deve ser feito por uma

equipe multidisciplinar, deve ter como objetivos a curto prazo, a normalização do peso

corporal e a interrupção da compulsão e purgação, e a longo prazo é recomendado a

psicoterapia como um recurso terapêutico eficaz (MORGAN et al., 2006).

Dados consistentes indicam que a taxa de desistência do tratamento dos transtornos

alimentares está entre 0 e 34%, e a abstinência do comportamento alimentar

desordenado a longo prazo fica entre 20 e 76% (STRAUB, 2005).

A terapia medicamentosa desempenha um papel importante nos quadros clínicos

associados à compulsão alimentar assim como o tratamento hospitalar, quando os

sintomas são graves. Mas deve-se deixar claro que esses tratamentos não são

definitivos, recaídas podem ocorrer ao longo do processo, o que exige mudanças de

comportamento, mudanças nas formas de pensar e de perceber a si mesmo (NUNES et

al., 1998).

3.1 ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA

O tratamento da anorexia nervosa é complexo e difícil, pois a maioria dos pacientes

nega a doença, além disso, muitos apresentam co-morbidades psiquiátricas e

complicações físicas decorrentes da doença (GALVÃO et al., 2006).

Vários obstáculos se antepõem a busca de ajuda terapêutica: o indivíduo que sofre de um transtorno alimentar não o vê como problema, principalmente

38

na anorexia nervosa, em que o comportamento anormal é negado. Sendo assim os pacientes são trazidos pelos familiares. Alguns julgam que seu problema não é suficiente para merecer tratamento. Outros crêem que o problema cessará espontaneamente (NUNES et al., 1998, p. 128).

A linguagem do corpo, da comida e do peso é a principal via de expressão dos medos e

necessidades dos pacientes com transtornos alimentares, portanto o psicoterapeuta deve

se mostrar disposto a discutir sobre questões relacionadas, tais como: orgias

alimentares, calorias, regimes, preocupação exagerada com o peso, etc. A empatia, a

tolerância, a confiança e a flexibilidade são características muito importantes para o

terapeuta que atende esses casos, ele deve ser capaz de perceber os desejos, as

necessidades e os sentimentos dos pacientes (GALVÃO et al., 2006).

A anorexia nervosa e a bulimia nervosa devem ser tratadas através da psicoterapia

individual ou familiar, o tratamento deve focar o comportamento e as posturas

relacionadas à alimentação desordenada. No tratamento da anorexia a prioridade é a

normalização do peso corporal, há evidências da diminuição de algumas perturbações

biológicas e psicológicas quando o peso é restaurado (STRAUB, 2005).

A anorexia nervosa é uma doença perigosa, de difícil tratamento e portanto, quanto mais

cedo o paciente procurar ajuda, mais rápido poderá se recuperar. O diagnóstico e o

tratamento precoce podem fazer toda a diferença para o fracasso ou o sucesso

terapêutico.

O terapeuta deve integrar uma equipe multiprofissional de modo que possa concentrar

esforços em sua tarefa específica, enquanto as necessidades clínicas e nutricionais

mínimas são garantidas pelos outros membros integrantes da equipe, possibilitando

assim o andamento do tratamento psicoterapêutico.

O curso e a evolução da bulimia nervosa são variáveis, muitos se recuperam

rapidamente depois de um episódio isolado, outros apresentam quadros de ganho de

peso flutuantes seguido de recaídas, e outros ainda experimentam um curso crônico ao

longo de anos. A maior parte dos pacientes bulímicos deve ser tratada em nível

ambulatorial exceto em casos mais graves que exigem intervenção mais intensiva. A

39

internação geralmente se faz necessária, pelas complicações associadas à bulimia

nervosa, das quais se destacam: depressão com risco de suicídio, perda de peso com

serio comprometimento do estado geral de saúde, etc. O aconselhamento nutricional e o

uso de psicofármacos, também auxiliam na melhora dos pacientes (HUSE e LUCAS,

2003).

É visto que o paciente hospitalizado ou não deve ser submetido a um tratamento que

envolve os mesmos princípios, informação sobre as consequências fisiológicas e

psicológicas da inanição, incentivo a uma dieta saudável, controle da prática de jejuns,

compulsão alimentar e purgação e apoio emocional tanto para o paciente quanto para a

sua família (HUSE e LUCAS, 2003).

Straub (2005) afirma que a terapia cognitivo-comportamental é atualmente a mais

utilizada para o tratamento da bulimia nervosa e anorexia nervosa, focando o

pensamento distorcido sobre a ingestão alimentar, o peso e a imagem corporal e

modelando os hábitos alimentares dos pacientes, busca transformá-los em hábitos mais

saudáveis. Duchesne (2006) também concorda que esta é uma abordagem eficaz no

tratamento de transtornos alimentares, e esclarece que a terapia cognitivo-

comportamental (TCC) é uma intervenção semi-estruturada, objetiva, voltada para

metas que prioriza o presente e o futuro, e que aborda fatores cognitivos, emocionais,

comportamentais e interpessoais no tratamento desses transtornos.

Ainda segundo este autor o tratamento da anorexia nervosa através da psicoterapia

cognitivo-comportamental tem como metas aumentar a adesão ao tratamento,

restabelecer o peso dos pacientes, e normalizar o padrão de alimentação. Além disso, o

tratamento prevê a diminuição da prática de exercícios físicos extenuantes; a melhora da

distorção da imagem corporal (tentando modificar a atitude do paciente quanto a sua

aparência e diminuir a preocupação com o peso e a forma corporais); a modificação das

crenças distorcidas que associam a magreza ao sucesso; a melhora da auto-estima

(buscando o desenvolvimento de expectativas reais de desempenho e focalizando a

atenção nos sucessos e qualidades pessoais); o desenvolvimento de habilidades

40

interpessoais (trabalhando com o treinamento em habilidades sociais, assertividade e

empatia); e a prevenção de recaídas (buscando a manutenção dos resultados obtidos).

Já o tratamento farmacológico da anorexia nervosa pode ser feito em dois momentos: na

fase aguda os medicamentos são indicados para a recuperação do peso e para a redução

de sintomas como fobia de peso, distorção da imagem corporal, preocupação excessiva

com a comida, comportamentos compulsivos, sintomas bulímicos e para o tratamento

de sintomas associados (depressão, ansiedade e obsessão); e na fase de manutenção a

ênfase do tratamento é na diminuição de recaídas, evitando o aumento dos sintomas e a

diminuição do peso corporal (APPOLINÁRIO et al., 2006). Dependendo das condições

clínicas do paciente, é necessário proceder a internação para o estabelecimento de sua

saúde em ambiente hospitalar.

A decisão de internar o paciente baseia-se na gravidade e na rapidez da perda de peso; no grau de desnutrição; na incapacidade de controlar vômitos; uso abusivo de laxantes e outros comportamentos autodestrutivos; distúrbios eletrolíticos ou outras complicações perigosas; depressão grave; risco de suicídio; conflitos familiares destrutivos que não respondem ao tratamento ambulatorial e a falta de motivação para mudanças da paciente... (HUSE e LUCAS, 2003, p.1626)

Wardle (1997) apud Straub (2005) afirma que os pacientes anoréxicos são os mais

difíceis de aderirem ao tratamento, a maioria não vê nada de errado com o seu

comportamento alimentar e resiste a possibilidade de mudança, de 5 a 18% dos

pacientes morre por inanição, problemas cardíacos ou suicídio.

A recuperação de pacientes com bulimia nervosa pode ser alcançada através de um

tratamento, onde haja um controle da compulsão alimentar e uma reeducação alimentar

mais adequada. Assim, o tratamento psicoterápico deve proporcionar aos pacientes um

contato com seu mundo pessoal, dando conta das alterações psicológicas que

caracterizam e mantém de alguma maneira a condição da doença.

O tratamento da bulimia nervosa através da abordagem cognitivo-comportamental tem

como objetivos a estruturação de um padrão alimentar regular e flexível,

desenvolvimento de estratégias de controle da compulsão alimentar e de métodos

41

compensatórios (esclarecendo a ineficácia de comportamentos purgativos para reduzir o

peso e enumerando as possíveis complicações médicas, e incentivando portanto a

diminuição dessa prática); modificação da relação com a imagem corporal e melhora da

auto-estima; desenvolvimento de habilidades interpessoais; mudanças de crenças

distorcidas sobre a aparência (peso e formato corporais); e prevenção de recaídas no

tratamento (ressalta-se que há uma boa motivação de pacientes bulímicos para adesão

ao tratamento) (DUCHESNE, 2006).

3.2 OBESIDADE

A obesidade é uma condição crônica capaz de provocar ou acelerar o desenvolvimento

de outras doenças, e requer apoio periódico e reeducação em aspectos comportamentais

e exercícios. Ela pode ser prevenida e corrigida, visando os efeitos negativos sobre a

saúde e a qualidade de vida das pessoas. Sendo a obesidade uma doença com várias

causas, consequências e tratamentos, pressupõe-se a necessidade de um trabalho

multidisciplinar para a criação de métodos preventivos (dietas saudáveis, educação

nutricional individual e familiar e atividades físicas) e de tratamento adequados a esta

doença. Uma das principais estratégias de combate a obesidade está em sua prevenção

e detecção precoce, permitindo que se consiga com mais facilidade propor e

implementar as mudanças de comportamento alimentar indispensáveis ao seu

tratamento.

O acompanhamento psicológico para indivíduos obesos dará suporte para

implementação de novos hábitos alimentares, e abordará aspectos emocionais como a

elevação da auto-estima e a melhora da auto-imagem. O tratamento psicoterápico na

obesidade é feito individualmente, é um processo de autoconhecimento que busca

promover o amadurecimento da pessoa diante de si mesma. A escolha da estratégia

adequada de tratamento depende das condições clínicas do paciente e da análise

funcional do caso (NUNES et al., 1998).

O fator emocional está relacionado à obesidade como causa ou conseqüência,

principalmente por ser uma doença que não é aceita socialmente onde o que é belo é

42

“magro”. E desta forma são atribuídos adjetivos a pessoa obesa que demonstram

preconceitos e desprezo social (FISBERG, 2005).

Investigar aspectos do comportamento detectando fatores sociais e familiares é

importante para a modificação dos hábitos alimentares, para a promoção de atividades

físicas e para mudanças comportamentais. É necessário buscar a conscientização dos

pacientes obesos quanto a necessidade de mudança de comportamento em relação à

alimentação.

O cuidado com a obesidade em crianças e adolescentes deve incluir programas desenvolvidos para prevenção e tratamento dando suporte a dietas saudáveis, educação nutricional, atividade física com o objetivo de prevenção e até mesmo de cura, nas casas, restaurantes e escolas (FISBERG, 2005, p. 108).

Nutricionistas, psicólogos e educadores físicos são alguns profissionais que devem fazer

parte da equipe multidisciplinar que trata a obesidade. O papel do psicólogo é no

sentido de promover o fortalecimento e a mobilização do paciente para adesão ao

tratamento, que na maioria das vezes é longo e com recaídas. A psicoterapia individual

e/ou familiar e o acompanhamento psiquiátrico são indicados para aqueles pacientes

que apresentam distúrbios emocionais mais graves (ESCRIVÃO e LOPEZ, 2007).

A eficácia do tratamento de pessoas obesas depende de um bom vínculo terapêutico,

pois através da confianca estabelecida há maior probabilidade do paciente aderir ao

tratamento de forma mais efetiva. A melhor forma de tratamento para a obesidade é a

abordagem multidisciplinar, visto que esta é uma doença de múltiplas causas, portanto

profissionais de diversas áreas devem ser incluídos nessa equipe, para que os resultados

das intervenções sejam mais satisfatórios (LEMES, 2005).

Lemes (2005) afirma que o tratamento psicológico de crianças e adolescentes obesos

pode ser feito através de psicoterapia individual, contando com a participação ativa da

família, pois o interesse e o apoio dos familiares contribui muito para o sucesso do

tratamento. Comenta também que trabalhos de grupo têm se mostrado eficazes no

tratamento da obesidade, sendo o grupo um ambiente importante para o

desenvolvimento de crianças e adolescentes na busca de identidade e personalidade, ele

pode ser encarado como um ambiente terapêutico eficaz onde criancas e adolescentes

podem expor sua realidade sem medo, já que todos os membros do grupo têm a mesma

43

idade e passam pelas mesmas dificuldades, assim fica mais fácil compartilhar os

problemas. Escrivão e Lopes (2007) também sugerem que para os adolescentes é

interessante a associação do tratamento individual com o atendimento em grupo, assim

poderão discutir as dificuldades que têm em comum, buscando o fortalecimento mútuo.

A convivência em grupo pode trazer o incentivo para controlar o peso, para praticar

atividades físicas, estimular o convívio social, elevar a auto-estima e aumentar a adesão

ao tratamento.

44

CONCLUSÃO

O comportamento alimentar humano é bastante complexo pois diversos fatores estão

implicados na sua formação e a alimentação tem fundamental importância para a nossa

sobrevivência, portanto, é importante a atenção a desestruturação dos padrões e das

práticas alimentares.

Na atualidade, alterações graves do comportamento alimentar tem sido vistas cada vez

com mais frequência e as mais comumente detectadas são: a anorexia nervosa, a bulimia

nervosa e a obesidade. Por serem doenças que representam fatores de risco para a vida

dos envolvidos a médio e longo prazo, e por serem de natureza biopsicossocial, a

compreensão da etiologia dos transtornos alimentares e da obesidade implica na

identificação de vários fatores precipitantes e perpetuadores que interagem no

desenvolvimento desses quadros.

Observa-se que a adolescência é uma fase mais propícia ao desenvolvimento de

transtornos alimentares e à acentuação da obesidade, pois as mudanças físicas, sociais e

psicológicas que ocorrem nesse período, afetam diretamente as crenças, os hábitos e as

práticas alimentares dos adolescentes.

Fatores como a internalização do ideal de magreza, as pressões da família, a influência

da mídia e dos colegas para que os jovens sejam magros acabam por acarretar a

construção de uma nova imagem corporal que, quando distorcida, representa um dos

fatores preponderantes no desenvolvimento de transtornos alimentares e da obesidade.

A busca pelo “corpo ideal” pode levar a total desestruturação do comportamento

alimentar e acarretar graves complicações nutricionais e psicológicas para o indivíduo.

Essas alterações no comportamento alimentar do adolescente aparecem relacionadas

com diversos problemas psicológicos como baixa auto-estima, isolamento social,

dificuldades nos relacionamentos familiares e, possivelmente, distúrbios emocionais

como a depressão. Na adolescência, o excesso de peso é um fator de risco ainda mais

grave porque afeta principalmente a inserção no grupo, o que é muito importante para o

estabelecimento da identidade e para o desenvolvimento da autonomia.

45

Quanto ao tratamento, é importante saber que intervenções devem ser feitas tanto no

aspecto clínico médico como psicológico, para que as práticas de manutenção da

anorexia nervosa, bulimia nervosa e obesidade tenham menores incidências. Devido ao

caráter multifatorial dessas alterações do comportamento alimentar, recomenda-se o

trabalho conjunto em uma equipe multidisciplinar, abordando os vários aspectos

imbricados na questão e considerando a multicausalidade de tais quadros clínicos.

O tratamento nutricional é fundamental, posto que essas patologias implicam alterações

profundas das práticas alimentares visando a promoção de hábitos alimentares

saudáveis, a cessação de comportamentos inadequados (como a restrição, a compulsão e

a purgação) e a melhora na relação do paciente para com o alimento e o corpo. Em

alguns casos se faz necessário o tratamento farmacológico, e a internação hospitalar

pode ocorrer em casos mais extremos.

Com relação ao tratamento psicológico, nota-se uma grande resistência principalmente

em pacientes anoréxicos. É recomendado o tratamento psicoterápico, sendo a

abordagem cognitivo-comportamental destacada na literatura acadêmico-científica

como a de melhor eficácia no tratamento desses transtornos. Entretanto, qualquer que

seja a abordagem teórica utilizada, a ênfase deve ser dada às questões relacionadas com

a auto-estima e a imagem corporal, dimensões essenciais ao melhor resultado das

intervenções terapêuticas. Além disso, associada à psicoterapia individual, a

psicoterapia familiar tem aberto novas perspectivas aos tratamentos dessas doenças.

Especificamente no caso da obesidade, o tratamento psicológico também pode ser feito

através da psicoterapia em grupo, pois o convívio com pessoas da mesma idade que

passam pelas mesmas dificuldades pode auxiliar e dar suporte à implantação de novos

hábitos alimentares.

Enfim, ao concluirmos este trabalho fica claro que é necessária a ampliação do

conhecimento sobre os inúmeros determinantes do comportamento alimentar, sobretudo

na adolescência, como uma importante ferramenta para superar o desafio de transformar

informações científicas de nutrição em mudanças reais das práticas alimentares e

desenvolver estratégias preventivas e interventivas eficazes. É imprescindível ressaltar

também a importância da compreensão da dinâmica psicossocial imbricada no

desenvolvimento das alterações do comportamento alimentar e da participação mais

46

efetiva do psicólogo em equipes multiprofissionais que prestam serviços e atendimentos

às pessoas que sofrem com essas disfunções.

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