alteration of consciousness in elderly ·...
TRANSCRIPT
39
Interesting Case
พญ.จตรลดา สมาจาร1, อ.นพ.สมชาย วงศขนต
2, พญ.สภทรศร กลบเจรญ
3, พญ.สมนพนธ พธโนทย
2
1แพทยใชทนโรงพยาบาลขอนแกน,
2อายรแพทยโรคเลอด โรงพยาบาลขอนแกน,
3อายรแพทย โรงพยาบาลขอนแกน
Alteration of Consciousness in Elderly
ประวตชายไทยค อาย 84 ป
อาการสำาคญ มาดวยซมลงมา 1 วน
3 วนกอน มอาการปวดหลง ปวดเมอย
ตามตวทวๆไป ออนเพลยมาก ไมมไข ทานอาหาร
ไดตามปกต ไมมคลนไสอาเจยน ไมมปวดศรษะ
รตวรเรองด ปสสาวะบอย อจจาระปกต , 1 วนกอน
มาโรงพยาบาล พดจาสบสน ปสสาวะราด อจจาระ
ราด ไมมไข ไมมชกเกรง ผปวยดซมลง ญาตจงพา
มาโรงพยาบาล
Underlying disease – HT รกษาท
clinic เปนประจำา ไดยากนไมทราบชนด ควบคม
ความดนโลหตไดด
5 ปกอน เคยมขาบวมขางซาย วนจฉยเปน
DVT ไดยากนเลอดแขงตวมากน นาน 4 เดอน และ
loss folow up เนองจากอาการหายด
ไมมประวตแพยา, ปฏเสธดมสรา/ สบบหร
Physical examination :Vital sign: T 36.5 oC , PR 85/min regular, RR
32/min, BP 144/75 mmHg, spO2 RA 94%
General appearance : A Thai old aged male,
drowsiness, orientation to time/ place/ per-
son (slow response)
HEENT : not pale, no jaundice, JVP 2 cm,
thyroid gland normal size
Respiratory : trachea in midline, equal
chest movement, mild tachypnea, crepita-
tion RML,decreased breath sound of both
lower lungs (1/4)
CVS : no active precordium, PMI 5th ICS 2
cm lateral toMCL, LV heaving
Abdomen : no abdominal distension, liver
& spleen were not palpate
PR : firm prostate gland 3 FB, smooth sur-
face, no rectal shelf
Extremity : no pitting edema
Neurological examinahin : E3V5M6
motor grade IV at least, DTR 2+ all
BBK , clonus –ve, stiff neck –ve,
sensory grossly intact
Problem list 1. Alteration of consciousness
without focal neurological deficit
40
2. Controlled hypertension
3. History of DVT leyt.leg
4. Hypoxemia
เนองจากอาการซมในผปวยรายน ไมม
localizing sign จงคดถงอาการซมจาก extra-
cranial cause มากทสด จงสงตรวจ lab พนฐาน
CBC : Hct 35.9%, Hb 12.1 g/dL, WBC
5500cell/ml, N70%, L27%, plt 110,000/ml
BUN 29, Cr 3.0 mg/dl, Na 145, K 3.3, Cl 109,
HCO3 29 mEg/L, Ca 11.8, PO
4 5.3, Mg 2.4mg/
dl, DTX 118 mg%
LFT : TB 1.3, DB 0.3 mg/dl, alb 4.1, glob 2.6
gm/dl, SGPT 25, SGOT 325, ALP 64 U/L
UA : yellow, clear, sp gr 1.015, pH 5.0,
prot1+, sugar neg, ketone neg, blood 1+,
RBC 0-1, WBC 0 /HF
CXR : mild cardiomegaly, no significant
pulmonary infiltration
จากผลการตรวจทางหองปฏบตการพบ
ความผดปกตเพมเตม ดงน
• Mild hypercalcemia
• Hyperphosphatemia
• Renal failure
และไดทำาการตรวจ brain imaging เพอ
rule out intracranial cause ไดแก
MRI brain : normal brain parenchyma with-
out focal mass, normal pituitary gland
ดงนน สาเหตของ alteration of con-
sciouness นาจะอธบายไดจาก
1. Hypercalcemia
2. Septic encephalopathy
Pneumonia ผปวยมอาการเหนอย ตรวจ
รางกาย พบ crepitation both lower lung, de-
saturation แตมขอคดคานคอ ไมมไข หรอ sub-
temperature รวมกบไมมหลกฐานสนบสนน เรอง
bacterial infection ( CBC ไมพบ leukocytosis
or leucopenia, neutropenia, toxic granule
vacuolization แตมขอแยงคอ ไมพบ systemic
inflammatory response syndrome
3. Hypoxemia แตเนองจากเปนแค
mild hypoxemia จงไมนาจะอธบายอาการของ
ผปวยไดทงหมด
ในผปวยรายน alteration of conscious-
ness คดถงจากหลายๆ สาเหตรวมกน
Renal failure นาจะเปนภาวะ acute
renal failure เนองจากไมมประวตอนๆ ทบงบอก
ถง decline of renal function มากอน (ไมม
หลกฐานของ nocturia, การตรวจไมพบซด ความ
ดนโลหตไมสงขน
สาเหต acute hypoxemia คดถง pul-
monary embolism มากทสด เนองจากเคยม
ประวต DVT อยเดม รวมกบในขณะน สงสยภาวะ
malignancy รวมดวย จงไดทำาการสงตรวจ เพมเตม
• Sputum AFB –ve
• Sputum G/S : moderate PMN,
few gram positive cocci, few gram negative
bacilli, rare gram negative diplococci
• Sputum C/S : normal flora
41
• Sputum cyto : no malignancy
• D-dimer 3944.36 ng/mL ( 0-300)
• CT angiogram chest : filling
defect at main pulmonary artery
ซ งสนบสนนวา ผปวยนาจะมภาวะ
pulmonary embolism จรง เนองจากผปวย
อายมาก สาเหตจงคดถง acquired condition
เชน malignancy มากทสด โดยเฉพาะในกลม
hematologic malignancy โดยทผปวยมภาวะ
hypercalcemia, hyperphosphatemia, renal
failure ทำาใหคดถงโรค multiple myeloma หรอ
plasma cell dyscrasia การวนจฉยแยกโรคอนๆ
ของ hypercalcemia ไดแก
• Hypercalcemic of malignancy
• Vitamin D & calcium supple-
ment แตไมมประวตสนบสนน
จงไดสงตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม
เพอสนบสนนการวนจฉย plasma cell myeloma
Bone survey : not seen osteolytic lesion
BMA : hypocellular marrow, plasma cell 8%
ถงแมวาพบ plasma blast เพยง 8% กยงไม
สามารถ rule out multiple myeloma ได1 จง
ไดสงยอม immunohistochemistry เพมเตม
และสงตรวจหาหลกฐานของ monoclonal gam-
mopathy
Serum free light chain : kappa free light
chain 13.6 mg/L ( 3.30 – 19.40)
Lamda free light chain 8480 mg/L
(ภาพจากปก)
42
(5.75 – 26.3)
K/λ ratio 0.002
Β2 microglobulin 8.1 µg/mm3
Serum immunofixation: Band de-
tected monoclonal lamda type light chain
สรป ในผปวยรายนคดถงโรค multiple
myeloma, light chain gammopathy มากทสด
ซงเปน manifestation เพยง 16% ของ multiple
Monoclonal gammopathy
สรป ในผปวยรายนคดถงโรค multiple myeloma, light chain gammopathy มากทสด ซงเปน manifestation
เพยง 16% ของ multiple myeloma
โดยความแตกตางแตละ subtype ของ multiple myeloma ไดแสดงไวใน ตรางท 1
ตรางท 13
สรป ในผปวยรายนคดถงโรค multiple myeloma, light chain gammopathy มากทสด ซงเปน manifestation
เพยง 16% ของ multiple myeloma
โดยความแตกตางแตละ subtype ของ multiple myeloma ไดแสดงไวใน ตรางท 1
ตรางท 13
43
myeloma
โดยความแตกตางแตละ subtype ของ
multiple myeloma ไดแสดงไวใน ตรางท 1
Gammopathy คอ abnormal prolif-
eration ของ B lymphocytes สงผลใหเกด ab-
normal levels of immunoglobulin production
ตารางท 13 Manifestations of various type of myeloma according to idiotypic monoelonal-
protein
Monoclonal gammopathy เปนการเพม production ของ immu-
noglobulin เพยงชนดเดยว โดย single clone of
cells มกจะเรยก abnormal protein produced
วา paraprotein or M component ซงอาจจะ
ประกอบดวย immunoglobulinทง molecules
หรอ สวนของ subunits, light-chains (Bence
Jones proteins), heavy-chains พบไดในภาวะ
myelomas, lymphoproliferative neoplasms,
chronic inflammatory หรอ immune-medi-
ated diseases การเพมขนของ protein ทผด
ปกตในเลอด อาจสงผลใหเกด hyperviscosity
syndrome, Raynaud’s phenomenon, clot-
44
ting disturbance
Polyclonal gammopathy Hypergammaglobulinemia เปนผล
มาจากการเพม product ของ immunoglobu-
lin หลายๆ ชนด ซงเปนผลจากการสมผสตอ
antigens เปนเวลานานและระดบสง พบไดใน
ภาวะ infectious, inflammatory, immune-
mediated diseases
Light chain disease คอ overproduction ของ immuno-
globulin light chain molecules โดย B cell
tumors (plasmacytomas) พบประมาณ 30%
of monoclonal gammopathy patients (รวม
ถงผปวย light chain myeloma, primary AL
amyloidosis, nonsecretory myeloma, and
light chain deposition disease)3 ซงสวนใหญ
ผปวยมกมาดวย IgG monoclonal gammopa-
thy ถง 55% ซงผปวยสวนใหญ มกมาดวย new
onset acute kidney injury, proteinuria
การแยก monoclonal gammopathy
มกใชวธ serum protein electrophoresis หรอ
immunofixation electrophoresis ซงการสง
traditional urine testing ไมสามารถ detect
free light chain ได
Reference1. Blood, 1 March 2008, Vol. 111, No. 5, pp.
2755-64.
2. Bradwell AR, Mead GP, Carr-Smith HD.
Serum Free Light Chain Analysis. The
Binding Site, Ltd., Birmingham, UK;
2005. p. 215
3. ถนอมศร ศรชยกล, แสงสรย จฑา, บรรณาธการ.
ตำาราโลหตวทยา: การวนจฉยและการรกษาโรค
เลอดทพบบอยในประเทศไทย. กรงเทพ: เมด
คอลมเดย; 2537.