alto al dolor

8/16/2019 Alto Al Dolor

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El dolor es una experiencia ineludible.Todos hemos tenido esa desagradablesensación, que va desde una molestia pocolocalizada hasta un terrible malestar mani-

esto, punzante, que puede durar desdeunos minutos hasta varios años. Pese alsufrimiento que provoca, el dolor es vitalpara la supervivencia. Como parte impor-tante del sistema de defensa del orga-nismo, nos impulsa a rehuir circunstanciasque podrían hacernos daño provocando elreejo de retirarnos, de proteger una parte

de nuestro cuerpo cuando está lastimaday de evitar en el futuro la situación queprodujo la lesión.

S E HA ENCONTRADO QUE NUESTRAS CREENCIAS Y EMOCIONES DESEMPEÑAN UN PAPEL IMPORTANTE EN LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR , LO QUE YA SE EMPIEZA A APROVECHAR DESDE LA PSICOLOGÍA PARA AYUDAR A PERSONAS QUE SUFREN DOLOR CRÓNICO . PERO , ¿ POR QUÉ ES ASÍ ? E STO ES LO QUE BUSCAN RESPONDER INVESTIGADORES EN NEUROBIOLOGÍA .

Verónica Guerrero Mothelet

A l t o a l

Físico y social

La Asociación Internacional para elEstudio del Dolor lo dene como “una

experiencia sensorial y emocional des-

agradable, asociada con una lesión hística(de los tejidos) real o potencial, o que

se describe como ocasionada por dichalesión”. Esta definición se aplica másespecícamente al dolor físico, aunque

existe también el dolor social; es decir,el sufrimiento emocional provocado porun daño o por la amenaza de una rupturao alejamiento de las personas queridas o

del círculo social. En ambos casos, espersonalizado, subjetivo, y cada indivi-

duo aprende a asociarlo con sus propiasexperiencias.

El dolor físico es asimismo una expe-riencia emocional, precisamente porque

implica una sensación desagradable. Eldolor normalmente se divide en agudo ycrónico, tanto por su duración como porlos mecanismos siopatológicos que lo

generan. El dolor agudo es la consecuenciainmediata de un daño en tejidos o vísceras,

o bien el aviso de algún problema orgánicourgente, y se origina a partir de la acti-vación del llamado sistema nociceptivo,formado por neuronas especializadas endetectar la señal tras un estímulo nocivo

d o l o r

F o t o s : A r t u r o

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que puede ser químico (como poner limónen una herida), mecánico (una fractura

ósea), térmico (una quemadura) o de

presión (un apretón de manos demasiadofuerte).

El dolor agudo es autoli-mitado: generalmente des-

aparece con la lesión que lo

originó, tras cumplir su funciónde protección biológica. Sin embargo,

en algunas ocasiones persiste a pesarde haberse eliminado el estímulo,o aun cuando el daño parece haber

sanado. También puede haber dolor enausencia de estímulos nocivos, daños oenfermedades detectables (dolor idio-

pático). En otros casos, el dolor se debe a

lesiones del sistema nervioso relacionadocon las sensaciones (dolor neuropático).

E incluso puede existir dolor en unaextremidad amputada, lo que se conocecomo dolor del miembro fantasma.

Dolor sin fin

Cuando el dolor dura más de tres mesespese a la atención médica o psicológicaespecializada, se conoce como dolor cró-nico. El dolor persistente conlleva niveleselevados de alteraciones e incapacidadacumulada, acompañada de estados emo-cionales negativos y una pobre calidadde vida; afecta el funcionamiento emo-cional, cognoscitivo, social y laboral de

las personas, además del funcionamientofísico, como señala el doctor en psicologíaexperimental Benjamín Domínguez Trejo,

investigador de la Facultad de Psicologíade la UNAM. “En general, 70% de las

enfermedades crónicas están acompaña-das por dolor crónico”, dice el especia-lista, quien estudia este tipo de casos. Esuna población que se eleva cada día porla sencilla razón de que, con el aumentode la esperanza de vida, se incrementantambién las probabilidades de desarrollarenfermedades que antes no surgían porque

las personas morían muy jóvenes. “Nohay estadísticas actualizadas en el país,pero mi estimación, a partir de lo que sesabe, es que 27% de la población mundial

está afectada por dolor crónico”, señalaDomínguez Trejo.

Los avances espectaculares en el cam-po de la biomedicina que han permitidovivir más años también han hecho posibleel desarrollo de fármacos para controlarel dolor. No obstante, explica Domínguez

se puede o se debe realizar actividades apesar del dolor, en cambio, es una creenciafuncional, o adaptativa. “Una de nuestras

pacientes, mujer mayor de 70 años y con

dolor muscular por lesiones en la rodilla,sufre dicultades al caminar, pero tiene la

creencia de que debe hacer cosas. Decidiótomar clases de danzón porque le gustabailar. Su creencia le ayudó a mejorar su

dolor crónico de rodilla”, relata el doctorDomínguez.

Otro factor cognitivo importante es

la conanza. Creer que un médico o unremedio van a ser de ayuda puede contri-buir a hacer realidad la misma creencia.Esto tiene relación con el conocido “efecto

placebo”, que ocurre cuando una sustanciainocua, sin características terapéuticasreales, o una intervención médica simu-lada, producen un alivio verdadero. Esteefecto se suma a la expectativa de cam-bios. Con o sin información dedigna,

el cerebro anticipa que algo va a ocurrir

Trejo, los fármacos alivian

como máximo el 40% del

dolor crónico. El resto delalivio depende de lo que antesse conocía como factores con-textuales: los que tienen quever con el ambiente (internoy externo) y su inuencia en

el sufrimiento de una perso-na con dolor crónico. “Por

ejemplo, si un individuo está

solo, va a sufrir más; si estáacompañado, sufrirá menos.Y si está acompañado porpersonas que lo quieren, su-frirá todavía menos que si es-tá rodeado de desconocidos”,dice el investigador.

Hace 50 años, Henry

Knowles Beecher, famosoanestesiólogo, demostró ensu libro La medición de lasrespuestas subjetivas que lossoldados con heridas impor-tantes presentaban diferentesniveles de sufrimiento, de-pendiendo de si se les atendíadentro o fuera del campo debatalla. Los soldados que mássufrían eran los que estabanen el campo de batalla; eldolor disminuía cuando lossacaban de ahí. Pero en esa

época no había manera deevaluar qué cambios en el cerebro contri-buían a esos fenómenos.

Dos factores

“Ahora conocemos un poco mejor esos

aspectos contextuales, aunque todavíafalta mucho”, precisa el doctor Domín-guez. Los pacientes con dolor crónico sebenecian todos los días de lo que ya se

entiende. Por ejemplo, que los factores

psicológicos se pueden dividir en dosgrupos: cognitivos y emocionales. Entre

los factores cognitivos están las creencias.Todos tenemos creencias; la evolución hallevado a nuestro cerebro a producirlas,con o sin información, señala DomínguezTrejo. Estas creencias pueden tanto ayudar

como cancelar la posibilidad de alivio enun paciente con dolor.

Por ejemplo, creer que el tiempo por sí

solo aliviará el dolor, o que existe un medi-camento mágico que lo hará desaparecer,es una creencia disfuncional. Pensar que


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y lo hace casi automáticamente,muchas veces sin que seamosconscientes de ello.

En consecuencia, inclusoantes de que un paciente hablecon el médico o de que le searecetado un medicamento paracontrolar el dolor, ya realizó lo

que se denomina una predicciónafectiva: se sentirá bien, mal, ono sentirá nada. “Este tipo de

pronósticos afectivos son más co-munes durante una enfermedad.Es como un proceso de adapta-ción ante situaciones de incerti-dumbre”, señala Domínguez, unfenómeno cognitivo.

Hay un procedimiento mé-dico de alta tecnología paracontrolar el dolor que consisteen implantar un neuroestimuladordebajo de la piel. Domínguez Trejo cuenta

que, durante el proceso de selección decandidatos para aplicarlo, han encontrado,en 19 casos en dos años, que los pronós-ticos afectivos están relacionados con unmayor éxito terapéutico.

Agrega el especialista que, a pesar deuna actitud generalizada, promovida co-mercialmente que trata de eliminar todaslas emociones negativas, como tristeza,rabia, celos, o dolor, desde el punto devista evolutivo estas emociones cum-

plen una función útil (si no, hace muchoque la evolución las habría eliminado).“Seguimos sintiendo dolor, tristeza, ira,

porque cumplen importantes funcionesadaptativas, algunas de las cuales sólo senotan cuando estamos en situaciones muycomplicadas, como una enfermedad”. Porello, el dolor crónico no puede eliminarse,pero sí controlarse. Y a esto contribuyendiversas técnicas psicológicas.

Reflejo molecular

Además de demostrar que algunas inter-

venciones psicológicas traen cambiosbenécos, los especialistas deben identi-car los mecanismos que producen esos

cambios. ¿Qué ocurrió en el cerebro yel cuerpo del paciente en quien dieronresultado?

El grupo del doctor Domínguez Trejo

realizó un estudio sobre esta relaciónmente-cuerpo, que está por publicarse.Cuando una persona padece dolor crónico,un cambio importante en su organismo es

el incremento de procesos inamatorios.

En esos procesos intervienen las cito-quinas proinfamatorias, moléculas quese producen en cierta proporción con elnivel de agresión al que está sometidoel cuerpo, pero cuya producción puedehasta triplicarse si la persona sufre estrés.Esto puede entenderse analizando loque ocurre al nivel molecular, donde seobserva que la producción de citoquinasproinamatorias continúa a niveles muy

elevados, a pesar de haberse adminis-trado el analgésico/antiinamatorio más

fuerte. El paciente sigue sufriendo comosi persistiera la agresión física. Se tratade pacientes que carecen de apoyo afec-tivo. Son también los que acostumbranposponer las soluciones de sus problemasy deciden no volver a caminar hasta quese alivien, decisión que se basa en creen-cias desadaptativas, al contrario de lo quedecidió la paciente con lesión en la rodilla,que tenía dicultades para caminar pero

bailaba danzón.Esto se relaciona con el segundo factor

psicológico: la emociones. A diferencia de

los factores cognitivos (creencias, decisio-nes, conanza, expectativas), que son muy

difíciles de cambiar y requieren más se-siones de terapia, los factores emocionaleshan adquirido un peso mayor, sustentadotambién por el avance cientíco. Algunos

factores emocionales son tan importantesque, sumados al 40% de alivio que produ-ce el tratamiento farmacológico, puedenelevar el efecto hasta 70 u 80%, como

señala el doctor Domínguez.

Recursos psicológicos

Uno de los factores emocionales másimportantes se conoce como respuesta derelajación. Un paciente con dolor crónicoque es capaz de producir deliberadamentecambios en su cerebro para reducir su nivede estrés y elevar su relajación tiene las

herramientas para mejorar. Esta respuesta

En años recientes se ha encontradouna relación entre el dolor físico y eldolor emocional (hoy conocido comodolor social). Las emociones puedenalterar el dolor físico y hasta mitigarlo.Al mismo tiempo, el rechazo socialpuede provocar signos físicos, loque sugiere una similitud en las víasneuronales que median ambos tiposde estímulo, como proponen los inves-tigadores Naomi Eisenberger y MatthewLieberman, de la Universidad de Cali-fornia en Los Ángeles. Eisenberger yLieberman han detectado que un genvinculado con el dolor físico también seasocia con el dolor social.

En 2008 unos psicólogos de la Uni-

versidad de Toronto encontraron unarelación entre el sentimiento de rechazosocial y la sensación física de frío, y enfecha más reciente, investigadores de laUniversidad de Ámsterdam comprobaronque el ritmo cardiaco de las personasdisminuye como respuesta a un rechazoinesperado. Pero lo más interesantees quizá lo que encontraron científicosde la Universidad de Kentucky: que elparacetamol, analgésico común, puedecalmar el dolor emocional.

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El dolor social


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puede medirse con equipos electrónicosque detectan los cambios constantes en elsistema nervioso autónomo, como el ritmorespiratorio, la sudoración de las manosy otras uctuaciones un poco más nas,

como la variabilidad de la frecuencia car-diaca (cambios en el tiempo entre latidos).

Para saber si una persona está tranqui-la o estresada, basta con medir esta varia-bilidad durante dos minutos. Eso revelacómo lidia con su dolor crónico, o qué tandesgastado está por su enfermedad. En elotro extremo, la técnica identica a las

personas que manejan mejor las cosas apesar de tener problemas avanzados de sa-lud. Son pacientes que no sólo sobrellevanbien su problema, sino que apoyan a otros.A esto se le llama resiliencia emocional.

Existe una discusión sobre las basesde la resiliencia emocional desde dos im-

portantes puntos de vista. El primero, ymás generalmente aceptado, postula quetodas las personas, en algún momento dela vida, tendrán que enfrentar situacionestraumáticas como la pérdida de seres que-ridos, de la salud o de la libertad física,y que todos necesitamos prepararnos, loque puede conseguirse mediante cursosy talleres.

Pero también están quienes piensanque no es así. El doctor Domínguez dice:“En mis 25 años de experiencia, los datos

me han demostrado que seis de cada 10

pacientes con dolor crónico y diferentesenfermedades son capaces de convivircon su dolor. Y muchos de ellos no sólolo hacen, sino que se vuelven expertosen manejar su situación y ejemplo e

inspiración para otros”. Así, hay queidenticar quiénes necesitan apoyo adi-cional, y la primera gran revelación “es

que la mayoría, por una combinación derazones genéticas, culturales, biológicas ypsicológicas, no necesita de nosotros, perono lo sabía”, precisa. A estos pacientesbasta instarlos a seguir haciendo lo que

hacen cada vez que sienten dolor, comodistraerse o relajarse.

Analgesia hipnótica

En otras ocasiones, los pacientes requie-ren intervenciones psicológicas másespecializadas. La analgesia hipnótica esuna modalidad de hipnosis que produceun alivio del dolor simplemente concambiarle a éste el signicado. “No hay

misterio”, comenta Domínguez. Quienes

gustan de comer picante todos losdías le cambian el signicado al

dolor. La sustancia que produceel picor del chile es la capsai-cina, el estímulo nociceptivo máspotente que existe. Pero a lo largode la crianza y de la convivenciaafectiva aprendemos a asociar ese

estímulo con cosas agradables.El cerebro transforma algo total-mente agresivo en lo contrario y lomismo puede conseguir la hipno-sis, si bien no todos los pacientesson candidatos para esta técnica;una característica importante paraser susceptible a hipnosis es lahabilidad de pensar en imágenes(pensamiento eidético).

El procedimiento es sencillo.Los especialistas revisan si el

paciente puede pasar, por ejemplo, de un

estado de ira a otro de serenidad en dos otres minutos. A continuación, le indicanque haga lo mismo, pero con el dolor. Elpaciente elige las imágenes, situaciones,sonidos u olores que asocia con la sereni-dad, así como los que asocia con el dolor.Luego los separa mentalmente, como si lospusiera en dos canastas diferentes.

Así, aunque el dolor no pueda elimi-narse sí puede modularse. A grandes ras-gos, la vía que siguen las señales de doloren el organismo es similar a la de la per-

cepción sensorial. Receptores tisulares enla supercie de la piel (o en la supercie delos órganos) detectan estímulos y envían

la señal a la médula, de donde viaja por

el sistema nervioso a regiones cerebralescomo el núcleo ventromedial y el núcleotalámico, hasta alcanzar la corteza, dondese integra la información y se produce laconciencia del dolor.

De igual forma, cuando nuestro cuer-po se deende de una lesión, intervienen

varios mecanismos cerebrales que puedenamortiguar las señales normales de dolor.

Para ello se activan, por ejemplo, lasllamadas vías descendentes inhibitoriasopioides, productoras de analgésicospropios del organismo —endógenos—muy potentes que pueden calmar el dolorincluso en las heridas más graves.

No obstante, si una persona es irasci-ble, le cierra el paso a esa defensa naturaldel cerebro. Por eso primero se le ayudaa reconocer y modular su ira. Al hacerlo,sus vías opioides vuelven a funcionar y se

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La ausencia congénita de dolor es laincapacidad de reconocer sensacionesdesagradables que provocan dolor. Las

personas con este trastorno sufren in-numerables heridas y mutilaciones, loque reduce su expectativa de vida.

La asimbolia del dolor (analgoagno- sia), llamada también disociación deldolor, es un trastorno en el que la partesensorial del dolor se percibe, pero noprovoca sufrimiento. A menudo es resul-tado de lesiones en el lóbulo parietal iz-quierdo, de procedimientos quirúrgicosen el cerebro como una lobotomía o unacingulotomía, o de usar morfina.

Cuando el dolor falta


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consigue graduar el dolor sin medicamen-tos. Parece magia, pero es simplementeuna demostración de que nuestro cerebrono sólo responde a los fármacos, sino tam-bién a los cambios en el ambiente socialterapéutico.

Analgésicos endógenos

Además de los opioides, la ciencia havenido descubriendo otros analgésicosendógenos con los que el organismo seprotege del dolor. Uno es la oxitocina,hormona que se libera en el núcleo para-ventricular del hipotálamo cerebral, dedonde pasa al torrente sanguíneo. Laoxitocina actúa durante la contracciónuterina y en la secreción de leche materna.Cuando la oxitocina sigue esa vía, ya nopuede regresar al sistema nervioso central.Sin embargo, otras neuronas del núcleoparaventricular segregan oxitocina quesigue vías internas en el cerebro tantode hombres como de mujeres. “Si uno

secciona un cerebro, encontrará que sonnumerosos los sitios donde hay oxitocina”,dice el doctor Miguel Condés-Lara, inves-tigador del Departamento de Neurobiolo-gía del Desarrollo y Neurosiología del

Instituto de Neurobiología de la UNAM.Esto hizo surgir la pregunta: ¿qué hace allíesa sustancia?

El investigador explica que hay unavía que va directamente del núcleo para-

ventricular a la médula espinal y llega a laparte supercial de lo que se llama el astadorsal (de la médula). “Curiosamente,

es ahí adonde llegan los impulsos que vie-nen de la periferia”, lo que hizo pensar a sugrupo de investigadores que la oxitocinaque sigue esa vía podía tener alguna ac-ción sobre la información que llega desdela piel. “Comenzamos a trabajar sobre

esta relación entre la oxitocina endógenay el bloqueo de la información sensorial

entrante”, cuenta Condés-Lara.En los últimos años, el grupo de inves-

tigación de Condés-Lara ha demostrado—mediante electrosiología, farmacología

y de manera conductual— que esta neu-rohormona tiene un efecto analgésico realen las ratas. Lo siguiente era determinarla intensidad de ese efecto analgésico,para lo cual había que compararlo con elde otras estructuras del sistema nerviosoque también producen analgésicos endó-genos. En fecha mucho más reciente, estosinvestigadores compararon los efectos deestimular el núcleo paraventricular (dondese produce la oxitocina) y otro núcleo,

llamado rafe magno, que tiene una víaprobable de producción del neurotransmi-sor serotonina y genera también un anal-gésico. Al compararlos encontraron quelos mecanismos celulares son diferentes.“En el caso de la oxitocina, parece que se

trata de una inhibición presináptica (de laparte sensorial del fenómeno del dolor), lo

que signica que se produce antes de que

las bras que vienen de la piel lleguen a

las neuronas de la médula espinal”, co-menta Condés-Lara. En cambio el efectoanalgésico del rafe magno opera

al activarse una pequeñaneurona que blo-quea a otra neu-rona encargada

de transmitir laseñal de la mé-dula espinal altálamo.

¿Por quéusan estos dos

sistemas vías distintaspara causar el mismo efec-to sobre la célula que va atransmitir la informaciónpara que el dolor se vuelvaconsciente? Según Condés-Lara, no se trata de unredundancia superua del

organismo, sino una ma-nera de garantizar que secumpla la función de llevar

al organismo a un estado de normalidad

después de una agresión.

Cerebro al rescate

El destino nal de la información senso-rial, incluyendo el dolor, es la concienciaPero la conciencia, o la atención, son selec-tivas. Cuando estás concentrado en estudiarpuedes no darte cuenta de que alguien hapuesto música, por ejemplo. “Esto nos

invita a pensar que hay mecanismos deatención que pueden rechazar la informa-ción del dolor”, dice Condés-Lara.

En el caso del dolor crónico los me-canismos endógenos de analgesia dejan

de funcionar. El grupo de investigaciónde Condés-Lara estudia cómo activarlosHay varias posibilidades. Una técnica quese usó en la década de 1980 consiste en

implantar electrodos para estimular lasregiones cerebrales que producen analge-sia. Aunque la han desplazado los nuevosfármacos, esta técnica todavía se practicay ha resultado útil en padecimientos comola epilepsia. Otra manera de estimular laanalgesia endógena consiste en adminis-

trar sustancias que pueden regular la pro-ducción de ciertos neurotransmisores queintervienen en la sensación de dolor.

Para sacarle más provecho a los anal-gésicos naturales del organismo faltareunir algunas piezas del rompecabezasPor ejemplo, habría que discurrir cómo in-crementar los niveles de oxitocina cerebralpara intensicar la acción de las neuronas

del núcleo paraventricular, o precisar elmecanismo de la sinapsis que se produceen la médula espinal para bloquear losimpulsos sensoriales. Condés-Lara y su

equipo están en eso.La investigación cientíca se hace con

imaginación y creatividad. Éstas residenen el cerebro. La investigación sobre eldolor y cómo controlarlo muestran que elcerebro puede entenderse a sí mismo, ytambién contribuir a sanarse.

Verónica Guerrero, periodista y divulgadora de la ciencia,colabora en ¿Cómo ves? y otras áreas de la DirecciónGeneral de Divulgación de la Ciencia, y como corres-ponsal ocasional para la revista Nature Biotechnology

Flores Muñoz, María Antonieta,• Ahíduele. Una guía para afrontar con

éxito el dolor físico y mental. Col.Sello de arena, Editorial Terracota,México, 2010.

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