alto flujo en el destete ventilatorio - wordpress.com
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INFLUENZAy su atención en nuestro sistema de
salud
DR. VICTOR MANUEL MENDOZA ROMERONeumología y Medicina Crítica
Jefe de Terapia Respiratoria, INER
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Definición. Generalidades. Diagnóstico.
Tratamiento. Prevención.
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Update on avian influenza A (H5N1) virus infection in humans. N Engl J Med. 2016
Enfermedad respiratoria viral, contagiosa y aguda.
Caracterizada clínicamente por: Fiebre, cefalea, mialgias, odinofagia, inflamación de mucosa nasal y tos.
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(COCA) Conference Call. CDC, 2014.
Paciente con fiebre mayor o igual a 38C, tos y cefalea.
Acompañado de 1 o más de los siguientes: rinorrea,
artralgias, mialgias, odinofagia, dolor de tórax, dolor
abdominal, congestión nasal o diarrea.
En mayores de 65 años o inmunocomprometidos, no se
requiere fiebre como signo cardinal.
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(COCA) Conference Call. CDC, 2014.
Caso sospechoso:
Se considera caso sospechoso de influenza a todocaso o defunción que cumpla los criterios deEnfermedad tipo influenza o Infección respiratoriaaguda grave.
Caso confirmado:
Se considera caso confirmado de influenza a todosujeto de quien se tenga una muestra con resultadode laboratorio positivo para ese virus.
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Campbell A., et al. 2013-2014 Influenza Season: Updates and Recommendations for Clinicians . Clinician Outreach
and Communication Activity (COCA) Conference Call. CDC, 2014.
Caso de influenza confirmado porasociación epidemiológica:
Aquel que cumpla con la definiciónoperacional de caso sospechoso deinfluenza.
Que haya estado en contacto con uncaso confirmado en un periodo de hastapor 7 días.
Posterior al inicio de los síntomas delcaso confirmado.
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Infección Respiratoria aguda grave:
Disnea, antecedentes de fiebre y tos.
Tiene como objetivo incluir neumoníasrelacionadas con infección por influenzay exacerbaciones de los cuadroscrónicos.
Campbell A., et al. 2013-2014 Influenza Season: Updates and Recommendations for Clinicians . Clinician Outreach
and Communication Activity (COCA) Conference Call. CDC, 2014.
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Él virus.
Existen tres tipos de virus influenza.
Influenza A: con la capacidad reorganizar su material genético
para formar nuevas cepas.
Se le da importancia para seguimiento epidemiológico por su
potencial de hacer epidemias.
Influenza B y C:
Estos virus no tiene la capacidad de generar mutaciones puntuales.
N Engl J Med 2009;361:279-85.
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Virus de Influenza A
Figura 1. Partícula de virus de
Influenza A (Tscherne, 2011)
▷ Pertenece a la familia
Orthomyxoviridae.
▷ Formado por 8 cadenas sencillas
de RNA, sentido negativo,
codifica para 11 proteínas.
▷ Envuelto por bicapa lipídica en
donde se localizan las
glicoproteínas: hemaglutinina (HA)
y neuraminidasa (NA)
▷ Se clasifican por glicoproteínas
presentes en superficie:
○ 16HA (H1 – H16)
○ 9NA (N1 – N9)Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014 April ; 33(4): 479–490. doi:10.1007/s10096-013-1984-8.
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El tamaño del
problema!
GENERALIDADES
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Pandemias importantes del siglo
XX por virus de la influenza A:
Año Nombre Defunciones
1918 Influenza española
H1N1
20 a 100 millones.
1957 Influenza asiática 2 millones.
1968 Influenza de Hong
Kong
1 millón.
2009 Pandemia H1N1 18,337
Influenza por el nuevo virus. AH1NI, INER
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18337
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Estadística de INER se refiere a pacientes hospitalizados y ambulatorios identificados mediante PCR en tiempo real
PANORAMA ACTUAL EN MÉXICO
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PANORAMA ACTUAL EN MÉXICO
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Relación epidemia, pandemia y
variación antigénica
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Transmisión persona a persona:
Persona-fómite:
Periodo de incubación 4 días.
Las microgotas se desplazan hasta 1.8 metros
Update on avian influenza A (H5N1) virus infection in humans. N Engl J Med. 2016
GENERALIDADES
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¿Cuáles son los principales
factores de riesgo en la
población?
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• Mayores de 65 años.
• Menores de 5 años.Edad
• EPOC.
• Cardiopatías.
• DM.
• HTA.
Enfermedadescrónicas con
riesgoscardiovascular
• VIH
• Receptores de trasplante
• Cáncer.Inmunosupresión
Exposición laboral, Obesidad, Embarazo.
Update on avian influenza A (H5N1) virus infection in humans. N Engl J Med. 2016
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¿ Cómo hacemos el
diagnóstico?
DIAGNÓSTICO
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Los pilares del Dx.
ClINICO
HISTORIA
EXPLORACION FISICA
CONTEXTO EPIDEMIOLOGICO
.
RADIOLÓGICO
PCR , PCR en tiempo real y
cultivo.
Pruebas rápidas.
Maziarz et al. Infect Dis Clin N Am 2016; 30:179–
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Manifestaciones clínicas.
Puede evolucionar a formas graves y muerte.
Recuperación total de 2 a 4 semanas.
Mayor porcentaje de los casos leves y limitados.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
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Síntomas pulmonares:
Inicio agudo y duración de 7 días aproximadamente.
• Tos no productiva de inicio.
• Disnea
• Dolor faringeo.
• Rinorrea hialina.
Síntomas extrapulmonares:
Fiebre.
Cefalea.
Mialgias
Artralgias
Nausea
Vómito
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
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Síntomas másfrecuente.
90% de los casos.
Más grave mástos.
Hemoptisis esdato de alarma.
Tos
Aumenta resultados positivos de PCR en tiempo real de
influenza.
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
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Principal síntoma de alarma y gravedad.
Todo paciente con disnea hacer Rx de
tórax.
Puede ser el únicosíntoma que
distingue casos con neumonia.
Aumenta el riesgode mortalidad.
Disnea
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
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Odinofagiay rinorrea
Menos del 35% en pacienteshospitalizados
Incrementa30% paraobtener
positivo PCR para influenza.
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
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¿ Cuáles son los síntomas
sistémicos ?
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• Principal síntoma sistémico.
• 100% de casos graves.Fiebre
• 40 a 72%
• Musculos de extremidades inferiores.
• Incapacitante.
Mialgias-artralgias
• 22 a 88%
• Más en ambulatorios.Cefalea
• En influenza B más frecuente.
• Más en niños.GI
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
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Síntomas Influenza Resfriado Común
Fiebre 39-40 grados Infrecuente
Cefalea Repentino-Intenso Raro
Mialgias Intensas Leves
Astenia Intenso Leve
Postración Repentino-Intenso Raro
Congestión nasal Moderado Frecuente
Estornudos Ocasionales Frecuente
Faringodinia Ocasional Frecuente
Tos Intensa Moderada
Vómito/Diarrea Niños No se presenta
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
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N Engl J Med 2010; 362:1708-1719 DOI:
10.1056/NEJMra1000449
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¿ Cómo la clasifica la OMS ?
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INFLUENZA OMS
Influenza no complicada
Enfermedadsimilar a la influenza
Enfermedadgastrointestinal
Influenza complicada
Exacerbacionde la
enfermedadcrónica
Influenza progresiva
Cefalea + Fiebre
Tos + Rinorrea
Mialgias +
Artralgias
Odinofagia.
Náuseas +
Vómitos + diarrea.Pulmonar.
Metábolica
Cardiovascular
Renal
SIRA
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Med. 2010
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TosDolor
FaríngeoCongestión
Nasal
Dolor muscular
Debilidad NO DISNEA
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
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Rabdomiolisis MiocarditisNeumonía Bacteriana
Exacerbación de patología de base
(EPOC, Asma, Enfermedad
Hepática, Insuficiencia Renal)
SIRA
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
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Proporción de la población afectada
Uso de
servicios de
salud
INFECCIÓN ASINTOMÁTICA
INFECCION RESPIRATORIA LEVE
S. INFLUENZA (febril)
NEUMONIA
MUERTES
Autocuidados
Sin atención
SIRA
Manejo Domicliliario
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Med. 2010
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Fiebre mayor de 39C
Disnea Taquipnea
CianosisAgravamiento
de enfermedadde base
Alteracion de la conciencia
Deteriorocardiovascular
Intolerancia a via oral
Convulsiones
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Med. 2010
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Los pilares del Dx.
ClINICO
HISTORIA
EXPLORACION FISICA
CONTEXTO EPIDEMIOLOGICO
.
RADIOLÓGICO
PCR , PCR en tiempo real y
cultivo.
Pruebas rápidas.
Maziarz et al. Infect Dis Clin N Am 2016; 30:179–
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Prueba rapida:
Contienemarcadores para
diferenciar influenza A o B.
Detección de Ag
El estándar de oro esel cultivo viral o RT-
PCR, permitenconocer subtipos yevaluar resistencia.
La identificacion se obtiene mediante Ac
monoclonales oanálisis antigénico.
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
Diagnóstico microbiológico
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PRUEBA DE
INFLUENZAMÉTODO
DIAGNÓSTICO
TIEMPO DE
PROCESAMIENT
O
SENSIBILIDA
D
DISTINGUE
INFLUENZA A DE
OTROS VIRUS DE
INFLUENZA?
Pruebas rápidas Detección de
antígeno
30 minutos. 10-70% No
Inmunofluorescen
cia
Detección de
antígeno 2-4 horas 47-93% No
Cultivo viral Aislamiento del
virus
2-10 horas - Si
Amplificación de
ácidos nucleicos
Detección de
ARN
48-96 horas 86-100% Si
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Med. 2010
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Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
Un resultado negativo no excluye.
Los datos clínicos deben prevalecer
para la toma de decisión.
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Los pilares del Dx.
ClINICO
HISTORIA
EXPLORACION FISICA
CONTEXTO EPIDEMIOLOGICO
.
RADIOLÓGICO
PCR , PCR en tiempo real y
cultivo.
Pruebas rápidas.
Maziarz et al. Infect Dis Clin N Am 2016; 30:179–
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1. Espectro radiológico amplio, difícil de diferenciar de otras
enfermedades respiratorias no epidémicas.
1. Rápida evolución de las lesiones imagenológicas.
2. Así como la lenta resolución de estas manifestaciones.
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
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El 91% de los casos con
hallazgos.
Se deben monitorizar con Rx
de tórax.
Pueden estar normal.
No es diagnóstica.
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
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Patrón mixto.
Intersticial y alveolar.
Predominio axial bibasal.
Respeta periferias.
Consolidaciones que
respetan lóbulos
superiores.
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
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Derrame pleural es poco
frecuente 8%
Adenopatías no es habitual.
Casos graves progresan los
infiltrados hasta ser difusos.
Se revierte la afectacion de 18 a 30 dias.
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
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Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
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Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
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Sospecha clínica con Rx Normal.
Hipoxemia con Rx de toráx
normal.
Valorar evolución
complicaciones.
Valorar secuelas tardias del SIRA.
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
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Ingreso 2 meses
Ingreso 2 meses
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
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1. La Rx de Tórax es una pieza del rompecabezas clínico.
2. Rx de Tórax normal no excluye.
3. Si hay duda indicar TACAR.
4. Rx de Tórax es valiosa para vigilancia e evolución.
5. Detectar complicaciones.
6. Conocer las manifestaciones radiológicas.
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
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Jóvenes
Comorbilidades
Hipoxemia
Uso de glucorticoides
Terapia antiviral previa
No vacunación
Retraso mayor a 48 hrs en iniciar el tx.
Obesidad
Inmunosupresión
Embarazo
Indigentes
Coinfección bacteriana
Neumonía
Lesión renal
Elevación de CPK, DHL y perfil
hepático al ingreso
Campbell A., et al. 2013-2014 Influenza Season: Updates and Recommendations for Clinicians . Clinician Outreach
and Communication Activity (COCA) Conference Call. CDC, 2014.Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
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¿ Cuáles son los errores más
comunes en un paciente con
Influenza Grave ?
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No vacunados y con retraso en
llegar.
Pacientes tratados con antigripales, antibióticos,
jarabes para la tos
Varias consultas.
Cambio de médico-no
seguimiento.
No pensar en influenza en pleno brote.
Retraso diagnóstico y tratamiento.
No recibieron oseltamivir.
Pobre aviso del sistema de salud.
Subestimación gigantesca de la
gravedad.
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
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Pulmonares Extra-pulmonares
Neumonía por Influenza Cardiacas: pericarditis y
miocarditis
Neumonía bacteriana
secundaria
S. Pneumoniae S. Aureus H.
Influenzae.
Musculares: miosotis y
rabdomiólisis
Sobreinfección pulmonar con
gérmenes atípicos
Neurológico: encefalopatía,
encefalomielitis
Exacerbación de
enfermedad pulmonar
crónica
Asma y Epoc
Mielitis transversa, meningitis
aséptica
Síndrome de Guillán Barré
Síndrome de distrés
respiratorio agudo Manual de urgencias INER
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IMPORTANTE
El uso de antivirales se recomienda en los casos en que sesospecha o está confirmada la influenza AH1N1 desde el inicio.
Dentro de las 48 horas de inicio del cuadro.Manual de urgencias INER
INHIBIDORES NA ADAMANTANES
Oseltamivir
Zanamivir
Peramivir
Amantadina
Rimantadina
Activos vs Influenza A y B Activos unicamente vs Influenza A
Enzima que escinde el acido
siálico terminal
Altera la interacción entre la matriz
y las nucleoproteínas
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¿POR QUÉ DAR ANTIVIRALES?
1. Reducen la severidad
2. Disminuyen la incidencia de complicaciones por
influenza
3. Disminuyen el tiempo de estancia hospitalaria
4. Reducen la mortalidad
MMWR Recomm Rep 2011;60:1
Center for Disease Control and Prevention. Influenza antiviral medications: sumary for
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Una enfermedad grave debido a una infección confirmada o sospechada por virus influenza en pacientes hospitalizados críticamente enfermos. 1B
Signos de rápido deterioro clínico. 1B
Paciente ambulatorios menos de 48 horas de síntomas con sospecha o confirmación, con riesgo de complicación. 1A
CDC: Paciente con > 48 h de inicio de los síntomas. Si presenta influenza complicada.
Casos leves ? 2C Débil
MMWR Recomm Rep 2011;60:1
Center for Disease Control and Prevention. Influenza antiviral medications: sumary for clinicians
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¿Qué considerar?
Población de alto riesgo
1. Enfermos en cuidados crónicos
2. Adultos de >65 años de edad
3. Mujeres embarazadas y hasta 2 semas después del
parto,
4. Comorbilidades: asma (particularmente si usa CE
sistémico o lo requirió en el año previo), ECV, cancer,
ERC, DM, hemoglobinopatias, inmunosuprimidos (VIH
CD4 <200, transplante de cel hematopoyéticas,
desordenes inflamatorios tratados con
inmunosupresores.
MMWR Recomm Rep 2011;60:1
Center for Disease Control and Prevention. Influenza antiviral medications: sumary for clinicians
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Caso sospechoso o confirmado, grave con factores de riesgo
Adultos Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5
días.
Iniciar tratamiento con Oseltamivir
Manual de urgencias INER
Zanamivir 10 mg c/12 hrs
Peramivir 600 mg IV DU
¿Qué dosis y cuanto tiempo?
Oseltamivir 150 mg c/12 hrs?
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¿Qué hacer en caso de mala respuesta al tratamiento?
¿Existen factores de riesgo para resistencia al
tratamiento?1.Inmunodeprimidos,
2.Tx profiláctico previo a dosis baja
3.Tratamiento prolongado
¿Existe resistencia al tratamiento?Repetir serología al 5ª día e identificar mutación H274Y
Dar tratamiento con Peramivir (Considerar agregar un adamantane)
¿Existe coinfección?
S.Pneumoniae
S. Aureus
H. influenzae
Tomar cultivos e iniciar tratamiento empírico con Ceftriaxona o
moxifloxacino más vancomicina.MMWR Recomm Rep 2011;60:1
Center for Disease Control and Prevention. Influenza antiviral medications: sumary for
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J Infect Pulm Dis. 2016 Oct; 2(2): 10.16966/2470-
3176.114
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¿En que casos prolongar la duración del
tratamiento?
1. PCR continua positiva al 5ª día
2. Inmunodeprimidos
3. Enfermedad severa
MMWR Recomm Rep 2011;60:1
Center for Disease Control and Prevention. Influenza antiviral medications: sumary for
¿Cuánto tiempo?
Hasta 10 días
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![Page 68: Alto Flujo en el Destete Ventilatorio - WordPress.com](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022072415/62dc542c42655008dd610697/html5/thumbnails/68.jpg)
(COCA) Conference Call. CDC, 2014.
SITUACIONES ESPECIALES
>
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“Astenia” post-influenza
Debilidad y miopatía (37%),
Caída de cabello, Diaforesis
Enfermedad de vía aérea pequeña
Necesidad de oxígeno (30%)
Bronquiectasias cilíndricas (15%)
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
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PREVENCIÓN
¿Cuándo dar tratamiento profiláctico?¿A QUIEN? ¿CUÁNDO Y COMO?
1. Todos los residentes en
instalaciones de
cuidados crónicos
cuando haya un brote
2. Individuos no vacunados
con alto riesgo de
influenza complicada
3. Individuos vacunados
con alto riesgo de
complicaciones por
influenza;
4. En embarazadas no
vacunadas en el tercer
trimestre y en no
vacunadas con
comorbilidades en el
segundo trimestre.
Oseltamivir 75 mg c/24 hrs
En las primeras 48 hrs tras el contacto
En embarazadas zanamivir es el de
elección (10 mg 1 vez al día)
Junto a la quimioprofilaxis se recomienda
vacunar
Duración:
2 semanas y una semana después del
ultimo caso identificado en el caso de
brotes en px con cuidados crónicos.
En personas no vacunadas con
indicación de profilaxis deben de
vacunarse y dar quimioprofilaxis durante
dos semanas tras la vacuna.
En personas vacunadas con indicación
de profilaxis de debe de dar durante una
semana.Siempre y cuando se
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VACUNAS TRIVALENTES VACUNAS CUADRIVALENTES
2 Ag de influenza A y 1 Ag de
Influenza B
2 Ag de Influenza A y 2 Ag de
Influenza B
Dosis alta de HA 60 mcg
Indicada en >65 años
H1N1 (pdm09-like virus), H3N2-like
virus, B/Phuket/3073/2013-like virus y
B/Brisbane/60/2008-like vius.
H1N1, A/Singapore/INFIMH-16-
0019/2016 H3N2-like virus, B-
Colorado/06/2017 like-virus y
B/Phuket/3073/2013-like virus.
Virus inactivados (15 mcg HA)
Vacunas de virus inactivos
Vacuna de virus vivos atenuados
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Todos los niños de 6 a 59 meses
Todas las personas ≥ de 50 años
Adultos y niños que padecen trastornos crónicos pulmonares (incluyendo asma) o cardiovasculares (excepto hipertensión aislada), renales, hepáticos, neurológicos, hematológicos o metabólicos (incluyendo diabetes mellitus)
Personas con inmunosupresión (incluyendo inmunosupresión causada por medicamentos o por VIH)
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
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Mujeres que están o estarán embarazadasdurante la temporada de influenza
Niños y adolescentes (de 6 meses a 18 años)que están recibiendo una terapia a largo plazoa base de aspirinas y que podrían correr riesgode experimentar el síndrome de Reye despuésde contagiarse el virus de la influenza
Residentes de asilos de ancianos y de otrasinstalaciones de cuidado a largo plazo
Personas con obesidad mórbida (índice demasa corporal ≥ a 40).
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
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Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
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![Page 78: Alto Flujo en el Destete Ventilatorio - WordPress.com](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022072415/62dc542c42655008dd610697/html5/thumbnails/78.jpg)
¿Qué tipo de vacuna elegir?
1)en individuos sanos no embarazadas entre 18-49 años se recomienda
virus inactivados y virus vivos atenuados;
2) en individuos > 50 años inmunosuprimidos, enf cardiovascular, hepatica o
metabólica, mujeres embarazadas o alergicos se prefiere la vacuna
inactivada;
3) >65 años se prefiere la trivalente de alta dosis.
CONSIDERAR:
1. Edad
2. Factores de riesgo para efectos adversos
3. Comorbilidades
MMWR Recomm Rep 2011;60:1
Center for Disease Control and Prevention. Influenza antiviral medications: sumary for
![Page 79: Alto Flujo en el Destete Ventilatorio - WordPress.com](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022072415/62dc542c42655008dd610697/html5/thumbnails/79.jpg)
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
![Page 80: Alto Flujo en el Destete Ventilatorio - WordPress.com](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022072415/62dc542c42655008dd610697/html5/thumbnails/80.jpg)
Alergia previa a la vacuna.
Alergia grave al huevo.
Guillain-Barre previo (para evitar atribuir a la vacuna casos)
Enfermedad aguda (para evitar atribuir a la vacuna variados
problemas)
Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J
Med. 2010
![Page 81: Alto Flujo en el Destete Ventilatorio - WordPress.com](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022072415/62dc542c42655008dd610697/html5/thumbnails/81.jpg)
La vacunación es la mejor estrategia para prevención.
Conocer adecuadamente la definición de caso y enfermedad grave permite iniciar más rápido el
tratamiento.
Se recomienda la toma de muestra temprana para evitar casos graves y defunciones.
Los medicamentos antivirales administrados de forma temprana son efectivos en 70-90%.
Los CDC NO recomiendan la quimioprofilaxis de rutina.
.
Influenza Season: Updates and Recommendations for Clinicians . Clinician Outreach and Communication
Activity (COCA) Conference Call. CDC, 2015
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Importante!
El pilar Dx y Tx a tiempo.
Estabilidad igual a éxito.
Revaluar para evitar
complicaciones.
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Coinfecciones
Complicaciones: pericarditis,
rabdomiolisis, LRA, sepsis
Cuando dar tratamiemiento
profilactico