alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • ekg: sinusrytme, normal akse,...
TRANSCRIPT
![Page 1: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/1.jpg)
Alvorlige somatiske bivirkninger
ved bruk av antipsykotika
Kari Bruheim,
spesialist i anestesiologi og lege i spesialisering i psykiatri
Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Namsos
Akuttpsykiatrikonferansen 03.02.17
![Page 2: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/3.jpg)
Disposisjon
Gjennomgang av alvorlige somatiske
bivirkninger ved bruk av antipsykotika med
2 kasuistikker
![Page 4: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/4.jpg)
1. kasus
• Mann i 50 årene
• Tidligere sykehistorie
– Paranoid schizofreni fra 30 års alder
– Alkoholmisbruk, avholdende siste to år
– Familiær hyperkolesterolemi
– Gastroøsofageal refluks
• Bor i egen bolig med oppfølging fra 1.
linjetjenesten
![Page 5: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/5.jpg)
Henvises akutt til psykiatrisk
avdeling, Sykehuset Namsos
• Forverring av psykotisk lidelse?
• Feber
• Symptomer beskrevet av legevaktslege:
– Redusert allmenntilstand
– Sengeliggende med lukkede øyne
– Motorisk urolig
– Svarte sjelden på spørsmål, kun gjennom enstavelsesord.
– Spist og drukket sparsomt.
![Page 6: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/6.jpg)
Medikamenter
• Klozapin (Leponex) 400 mg
• Bendroflumetiazid (Centyl) 5 mg
• Esomeprazol (Nexium) 20 mg
• Atorvastatin (Lipitor) 40 mg
• Acetylsalicyl (Albyl-E) 75 mg
• Acetylcystein 600 mg
![Page 7: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/7.jpg)
Klozapin - Leponex
•Brukes hos pasienter med schizofreni som ikke
responderer på andre antipsykotika
•Krever god compliance og spesielt god
oppfølging
•Agranulocytose
• Insidens 1 %
• Letalitet 20 %
•Oppstår som regel 4-5 mnd etter oppstart
behandling, men kan også oppstå etter flere år
med behandling
•Årsak ukjent
•Tidlige symptomer er sår hals og feber
![Page 8: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/8.jpg)
Status
• Anamnese lar seg ikke gjennomføre pga
kommunikasjonssvikt
• Pas ligger til sengs, redusert bevissthet, reagerer på
tiltale
• Lett muskelrigiditet
• Temperatur 38.0 °C
• BT 158/97, puls 102/min
• SaO2 92 %
• Normale forhold over hjerte, lunge og abdomen
• Tørr og varm perifert, ingen deklive ødemer
• EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi
eller hypertrofi
![Page 9: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/9.jpg)
Laboratorieprøver
Leukocytter 13,2 (3.5-8.8 x 10**9/L)
Nøytrofile 9,4 (1.8-7.0 x 10**9/L)
Hemoglobin 15,2 (13.4-17.0 G/100ml)
Natrium 148 (137-145 mmol/L)
Kalium 4,0 (3.6-4.6 mmol/L)
CRP 5 (0-5 mg/L)
CK 304 (40-280 U/L)
ALAT 75 (10-70 U/L)
![Page 10: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/10.jpg)
Mann i 50-årene som bruker klozapin, med
feber, redusert bevissthet, rigiditet, leukocytose
og forhøyet CK
Tentative diagnoser?
![Page 11: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/11.jpg)
Differensialdiagnoser
• Agranulocytose?
![Page 12: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/12.jpg)
Differensialdiagnoser
• Agranulocytose?
![Page 13: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/13.jpg)
Differensialdiagnoser
• Agranulocytose?
• Viral infeksjon?
![Page 14: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/14.jpg)
Differensialdiagnoser
• Agranulocytose?
• Viral infeksjon?
• Malignt nevroleptikasyndrom?
![Page 15: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/15.jpg)
Malignt nevroleptikasyndrom (MNS)
• En potensielt dødelig komplikasjon til bruk av antipsykotika
• Kjennetegn: en blanding av muskelstivhet, feber og redusert bevissthet
• Insidens ca 1% (av pasienter som bruker antipsykotika)
• Letalitet på 20 %
• Oppstår som oftest i løpet av de to første ukene etter oppstart med antipsykotika eller etter økning av dose, men kan også forekomme senere
• Ikke doseavhengig
• Menn >kvinner
![Page 16: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/16.jpg)
MNS – disponerende faktorer
• Organiske hjerneskader
• Psykomotorisk agitasjon
• Febrile tilstander og dehydrering
• Varmesvingninger, hetebølger
• Intramuskulær administrasjon
• Bruk av depotpreparater
• Doseøkning eller nylig oppstart av antipsykotikum
• Tradisjonelle antipsykotika antas å utløse malignt nevroleptikasyndrom hyppigere enn de nye, atypiske medikamentene
• Affektive lidelser
• Kombinasjonsbehandling med antipsykotika og litium
• Jernmangel
• Basalgangliesykdom (Parkinson, Huntington, Wilson)
![Page 17: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/17.jpg)
MNS - patogenese
•Den nøyaktige patofysiologiske mekanismen er ukjent.
•Dopamin-reseptorblokkade
•Hypotese om genetisk predisposisjon (D2-
reseptorvariant)
![Page 18: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/18.jpg)
MNS – typiske symptomer
• Symptomene utvikler seg vanligvis over 1-3 døgn
• Endret bevissthet – første symptom hos 82 %
• Muskelrigiditet – generalisert og ofte uttalt («blyrørsrigiditet»)
• Hypertermi (98 %)
• >39 °C (87 %)
• >40 °C (40 %)
• Autonom instabilitet; tachycardi (88 %), labilt eller høyt BT (61-77 %), tachypnoe (73 %)
![Page 19: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/19.jpg)
MNS – flere symptomer
• Ekstrapyramidale symptomer
• Ufrivillige bevegelser
• Tremor
• Inkontinens
• Konfusjon
• Dysartri
• Dysfagi
• Tegn til kardiovaskulær instabilitet; blekhet, hjertebank
• Svetting
• Lungestuvning
• I alvorlige tilfeller stupor, koma og evt. død
![Page 20: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/20.jpg)
MNS – supplerende
undersøkelser
• Laboratorieprøver:
• Kreatinkinase (CK) er som regel betydelig forhøyet, trolig
pga muskelrigiditet og rabdomyolyse
• Leukocytose
• Metabolsk acidose
• SR og CRP kan være forhøyet
• Elektrolyttforstyrrelser; ↓Ca, ↓Mg, ↕Na, ↑K
• Økt LD, transaminaser, ALP
• Myoglobinuri
![Page 21: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/21.jpg)
MNS – supplerende
undersøkelser
• Spinalpunksjon og ev. CT/MR caput nødvendig mtp
differensialdiagnoser.
• EEG for å utelukke status epilepticus – generalisert
langsom aktivitet (uspesifikt)
![Page 22: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/22.jpg)
MNS - diagnose
• Klinisk diagnose understøttet av laboratorieverdier
• Ofte vanskelig å skille fra mer vanlige
ekstrapyramidale bivirkninger ved antipsykotika og
differensialdiagnoser.
![Page 23: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/23.jpg)
MNS - Diagnostiske kriterier (DSM-IV)
A-kriteriet og minst to av de ti B-kriteriene må være oppfylt for at diagnosen skal stilles
A:
– Alvorlig muskelrigiditet eller hypertermi (> 40°C) med bruk av antipsykotika
B:
– Dysfagi
– Tremor
– Endret bevissthetsnivå (konfusjon-koma)
– Mutisme
– Leukocytose
– Tegn til muskelskade (forhøyet CK)
– Takykardi
– Ekstrem svette
– Inkontinens
– Forhøyet eller labilt BT
Autonom instabilitet
![Page 24: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/24.jpg)
Differensialdiagnoser
• Agranulocytose?
• Viral infeksjon?
• Malignt nevroleptikasyndrom?
• Delirium tremens?
![Page 25: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/25.jpg)
Differensialdiagnoser
• Agranulocytose?
• Viral infeksjon?
• Malignt nevroleptikasyndrom?
• Delirium tremens?
![Page 26: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/26.jpg)
Differensialdiagnoser
• Agranulocytose?
• Viral infeksjon?
• Malignt nevroleptikasyndrom?
• Delirium tremens
• Kataton stupor?
![Page 27: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/27.jpg)
Differensialdiagnoser
• Agranulocytose?
• Viral infeksjon?
• Malignt nevroleptikasyndrom?
• Delirium tremens?
• Kataton stupor?
![Page 28: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/28.jpg)
Differensialdiagnoser
• Agranulocytose?
• Viral infeksjon?
• Malignt nevroleptikasyndrom?
• Delirium tremens?
• Kataton stupor?
• Locked in syndrome?
![Page 29: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/29.jpg)
Differensialdiagnoser
• Agranulocytose?
• Viral infeksjon?
• Malignt nevroleptikasyndrom?
• Delirium tremens?
• Kataton stupor?
• Locked in syndrome?
![Page 30: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/30.jpg)
Differensialdiagnoser
• Agranulocytose?
• Viral infeksjon?
• Malignt nevroleptikasyndrom?
• Delirium tremens?
• Kataton stupor?
• Locked in syndrome?
• Stiff-man syndrom?
![Page 31: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/31.jpg)
Differensialdiagnoser
• Agranulocytose?
• Viral infeksjon?
• Malignt nevroleptikasyndrom?
• Delirium tremens?
• Kataton stupor?
• Locked in syndrome?
• Stiff-man syndrom?
![Page 32: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/32.jpg)
Pasientens videre forløp
• Symptomatisk behandling, seponering klozapin,
monitorering av symptomer og lab
• Lite endring av tilstanden de første to døgnene:
– Redusert bevissthet
– Svarer med enstavelsesord
– Lite nærings- og væskeinntak
– Urininkontinens
– Temperatur 38.3 – 37.8 °C
– BT 151/88 – 143/91
– Puls 107-114/min
![Page 33: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/33.jpg)
Videre forløp
Økning i symptomene på 3. dag:
• svetting
• økende muskelrigiditet
• akinesi,
• konfusjon
• mutisme
• svelgproblem
Komparentopplysninger fra hjemmesykepleien ga usikkerhet om pasienten hadde tatt medikamentene sine den siste tiden. De visste imidlertid med sikkerhet at han ikke hadde tatt klozapin de siste to dagene før innleggelsen.
• Serumanalyse klozapin 300nmol/L (ref.omr 300-2500)
![Page 34: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/34.jpg)
Videre forløp
Vurdering basert på observasjoner, laboratorieprøver
og komparentopplysninger:
Malignt nevroleptikasyndrom mindre sannsynlig
?
![Page 35: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/35.jpg)
MNS symptomer
Seponeringssymptomer
D2
haloperidol
![Page 36: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/36.jpg)
Klozapin seponeringssyndrom!
![Page 37: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/37.jpg)
Behandling
• Antikolinergt legemiddel
• Biperiden (Akineton) 5 mg i.m – økt bevissthet
og kommunikasjon innen 45 min
• Dosen gjentatt etter ca 1 time
• Biperiden p.o med gradvis nedtrapping over 10
dager
• Klozapin ble reinstituert
![Page 38: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/38.jpg)
Videre forløp
Pasienten blir henvist på nytt med samme symptomer to
ganger på 6 måneder; etter andre gang seponerte man
klozapin. Pasienten fikk ZypAdhera som antipsykotikum.
![Page 39: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/39.jpg)
Kasus 2:
• Mann i 60-årene
• KOLS og diabetes mellitus type II
• Paranoid schizofreni diagnostisert i 30-årene
• Stabil de siste tre årene uten innleggelser ved
psykiatrisk avdeling
• Bor i omsorgsbolig med tilsyn fra hjemmesykepleie og
psykiatritjeneste flere ganger daglig.
![Page 40: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/40.jpg)
Henvisning fra legevakt
• En ukes sykehistorie med økende forvirring, angst og
redusert allmenntilstand.
• Vært innlagt ved sykehjemmet de siste to dagene da
han ikke har vært i stand til å ta vare på seg selv.
• Virker å være synshallusinert.
• Har ikke tatt medisinene sine de siste to dagene.
• BT 176/80, puls 124/min.
![Page 41: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/41.jpg)
Status presens
• Temp 38,0°C
• Sinustakycardi 115/min, BT 149/78,
respirasjonsfrekvens 28/min
• Rigiditet
• Angstpreget og forvirret
• Klarer ikke selv å redegjøre for egne plager
![Page 42: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/42.jpg)
Medikamenter
Akineton 2 mg x 2
Ibux 400 mg x 2
Imovane 7,5 mg x 1 vesp
Jentadueto 2,5/850 mg 1 tablett x 2
Paracet 1 g x 4
Remeron 15 mg x 1
Sobril 10 mg morgen, 5 mg formiddag
Somac 40 mg x 1
Artelac øyedråper 3,2 mg øyedråper x 3
Daktacort krem morgen og kveld
Norspan depotplaster 15 mikrogram/time
Risperdal consta intramuskulær injeksjon 50 mg/2 ml –
pasienten har fått injeksjon dagen før innleggelsen
![Page 43: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/43.jpg)
Supplerende undersøkelser
• Laboratorieprøver:
• leukocytter 12,8 x 10**9/l
• Hb 16,6 g/100 ml
• glukose 11,6 mmol/l
• CRP 1 mg/l
• troponin-I 17 ng/l
• D-dimer 1,1mg/l ( 0,0 – 0,5 mg/l)
• U-stix: blod 10 ery/mikrol, leukocytter 100 leuko/mikrol,
nitritt pos.
![Page 44: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/44.jpg)
Tentative diagnoser?
• Katatoni?
• Infeksjon?
• Malignt nevroleptikasyndrom?
• Serotonergt syndrom?
• Ekstrapyramidale bivirkninger?
![Page 45: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/45.jpg)
4 dager senere:
• Temperatur 39,7
• Takycardi 121/min
• Rigiditet
• Dysfagi (svelgvansker)
• Svette
• Delirium
• Leukocytose 16,7 x 109/L
• CK 730 U/L
• EKG, spinalpunksjon og CT caput med normale funn
• S-risperidon 83 nmol/l ( 20 – 120 i slutten av
doseringsintervallet)
• S-mirtazapin 23 nmol/l ( 50 – 350)
![Page 46: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/46.jpg)
Tentative diagnoser?
Malignt nevroleptikasyndrom • psykofarmaka seponeres
• pas. overflyttes til medisinsk avdeling
![Page 47: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/47.jpg)
Dag 6
• Temperatur 40 °C
• Uttalt rigiditet
• Redusert bevissthet
• Dysfagi
• Mutisme
• Elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi, hypernatremi)
• Metabolsk acidose, kompensert med hyperventilering
• CK stigende
![Page 48: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/48.jpg)
MNS – behandling
• Krever innleggelse. Kan kreve intensivbehandling.
• Stopp behandlingen med utløsende agens!
– All antipsykotisk medikasjon
– evt. andre dopaminantagonister
– evt. litium og antikolinergika.
• For øvrig symptomatisk behandling
– Væskebehandling
![Page 49: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/49.jpg)
MNS – behandling
• Overvåkning av hjerte og respirasjon.
• Evt. mekanisk ventilering, antiarytmika og pacemaker.
• Betydningen av avkjøling er usikker. Paracet kan ha
betydning ved å senke temperatur, men usikker.
• Forebygge nyresvikt pga rabdomyolyse dersom CK er
betydelig forhøyet.
• Senk blodtrykk dersom det er betydelig forhøyet.
• Klexane for å forebygge DVT
• Bruk benzodiazepiner for å dempe ev. agitasjon.
![Page 50: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/50.jpg)
MNS – behandling
• Dantrolene virker direkte muskelrelakserende.
• Gir en viss muskelsvakhet, men ingen paralyse
• Ventilasjonen er bevart selv ved relativt store doser.
• Indikasjon: malign hypertermi – stanser
hypermetabolismen
• Bromokriptin (Parlodel®) – dopaminagonist.
• Amantadin (Amantadine®, Symmetrel®) – dopaminerg
og antikolinerg effekt, et alternativ til Bromokriptin.
• ECT
![Page 51: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/51.jpg)
Videre forløp:
• 3 dager etter ECT: temp < 38 for første gang under
innleggelsen.
• Etter 2. ECT: Mer våken, kommuniserte med
enstavelsesord.
• Ila 2 uker: klar bedring av alle parametre.
• 4 uker etter innkomst tilbakeføring til psykiatrisk
avdeling
• Reoppstart antipsykotika
• Utskrivning 19 uker etter innkomst.
![Page 52: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/52.jpg)
Symptomer
MNS Seponeringssyndrom
Muskelrigiditet Muskelrigiditet
Hypertermi Hypertermi
Endret bevissthetsnivå Endret bevissthetsnivå
Konfusjon/koma Konfusjon/koma
Svetting Svetting
Urininkontinens Urininkontinens
Mutisme Mutisme
Forhøyet BT Forhøyet BT
Forhøyet CK Forhøyet CK
Kvalme/oppkast
Diare
Motorisk hemning
Hodepine
![Page 53: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/53.jpg)
Klinisk virkelighet
Somatisk sykdom
Alvorlige bivirkninger av psykofarmaka
Symptomer ved bråseponering av psykofarmaka
• Obs! anamnese, komparentopplysninger, samarbeid
mellom ulike avdelinger
• Alvorlige tilstander med lignende symptombilde, MEN
svært forskjellig behandling.
![Page 54: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/54.jpg)
Kilder
• Solhaug et al: En mann i 50-årene med feber, redusert bevissthet
og rigiditet, Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132:49-52
• Solhaug et al: Mann i 60-årene med økende forvirring, stivhet og
redusert allmenntilstand, under vurdering Tidsskr. Nor Legeforen.
• Statens legemiddelverk. Preparatomtale til de relevante
medikamentene.
• Berman BD. Neuroleptic Malignant Syndrome. A review for
Neurohospitalists. The Neurohospitalist 2011; 1: 41-7.
• Lindgjærde O. Psykofarmaka. HøyskoleForlaget, 2006.
• Verghese C, DeLeon J, Nair C et al. Clozapine Withdrawal Effects
and Receptor Profiles of Typical and Atypical Neuroleptics. Biol
Psychiatry 1996; 39: 135-8.
• Spigset O. Serotonergt syndrom – en særegen
legemiddelbivirkning. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2011; 3: 11-3.
![Page 55: Alvorlige somatiske bivirkninger ved bruk av antipsykotika · • EKG: sinusrytme, normal akse, ingen tegn til ischemi eller hypertrofi Laboratorieprøver Leukocytter 13,2 (3.5-8.8](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060721/608179f11c888a241f1b6310/html5/thumbnails/55.jpg)
Spørsmål/kommentarer?
Takk for oppmerksomheten!