ALZHEIMER DISEASE (Blok Neuropsikiatri)

ALZHEIMER DISEASE(Blok Neuropsikiatri)

SURYA MEKA NOVITA SARIH1A212058FAKULTAS KEDOKTERAN UNRAM

PENDAHULUANAlzheimer disease (AD) merupakan bentuk demensia yang tersering. AD merupakan penyakit degeneratif dan progresif pada otak yang menyebabkan defect spesifik pada neuron. Adanya defect ini dapat mengakibatkan gangguan memori, berpikir, dan tingkah lakuEPIDEMIOLOGI

Alzheimers disease (AD) merupakan penyebab demensia tersering pada penduduk western. AD mengenai sekitar 5 juta orang di US dan 17 juta orang di Dunia. Insiden AD meningkat 1% diantara populasi yang berusia 60-70 tahun, dan meningkat 6-8% pada populasi yang berusia >85 tahun. Adapun proporsi pasien dengan AD pada populasi adalah 30% dan diperkirakan pproporsi ini akan terus meningkat ETIOLOGIAdanya faktor genetic atau riwayat keluarga dengan demensia merupakan salah satu faktor risiko dari kejadian AD. Pada beberapa kasus yang jarang pada keluarga dengan autosomal dominan untuk gen AD, perkembangan penyakit terjadi pada usia 30 dan 50 tahun, setengah dari kasus ini dilaporkan terjadi mutasi pada gen yang mengkode protein precursor amiloid, presenilin 1, atau presinilin 2. Beberapa penelitian tentang genetic menyebutkan bahwa AD disebabkan oleh generasi dan agregasi dari peptide amiloid, yang berbentuk plak neuriticFAKTOR RISIKOMekanisme presumtifCedera kepalaRisiko meningkat A beta dan APP pada otakUsia Risiko meningkatFisiologi aging yang meluasDepresi Risiko meningkatAlterasi neurotransmitterCardio-Serebrovaskular diseaseRisiko meningkat SmokingEstrogenAktivasi komplemenPENYEBAB DEMENSIAPenyebabContoh InfeksiNeurosifilisTuberculosisVirus Defisiensi zat giziDefisiensi vitamin B12Defisiensi NiasinDefisiensi TiaminLesi desak ruangHematoma subduralTumor otakAbses otakZat-zat toksikObat-obatanAlcoholArsenPenyakit lainAlzheimers diseaseParkinsons diseaseWilsons diseaseHungtintons diseaseDepresiCedera kepalaPATOFISIOLOGI

Secara maskroskopik, perubahan otak pada Alzheimer melibatkan kerusakan berat neuron korteks dan hippocampus, serta penimbunan amiloid dalam pembuluh darah intracranial. Secara mikroskopik, terdapat perubahan structural dan biokimia pada neuron neuronPada saat otopsi, gambaran patologis yang paing sering terlihat adalah adanya protein amiloid ekstraseluler pada diffuse plaques dan pada plak yang mengandung elemnt dari neuron yang berdegenerasi. Perubahan intraseluler yang diamati adalah adanya deposit dari tangle neurofibril. Lesi patologis ini awalnya terletak pada region entorhinal dari hipokampus dan kemudian akan menyebar ke daerah lainnya. Semakin lama dari onset awal penyakit, akan terjadi kehilangan dari neuron dan sinaps yang luas Perubahan morfologis terdiri dari 2 ciri khas lesi yang pada akhirnya berkembang menjadi degenarasi soma dan atau akson dan atau dendrit.Satu tanda lesi pada AD adalah kekusutan neurofibrilaris yaitu struktur intraselular yang berisi serat kusut dan sebagian besar terdiri dari protein tau. Dalam SSP, protein tau sebagian besar sebagai penghambat pembentuk structural yang terikat dan menstabilkan mikrotubulus dan merupakan komponen penting dari sitokleton sel neuron. Pada neuron AD terjadi fosforilasi abnormal dari protein tau, secara kimia menyebabkan perubahan pada tau sehingga tidak dapat terikat pada mikrotubulus secara bersama sama. Tau yang abnormal terpuntir masuk ke filament heliks ganda yang sekelilingnya masing-masing terluka. Dengan kolapsnya system transport internal, hubungan interseluler adalah yang pertama kali tidak berfungsi dan akhirnya diikuti kematian sel. Pembentukan neuron yang kusut dan berkembangnya neuron yang rusak menyebabkan Alzheimer mekanisme penyakit Alzheimer berdasarkan peningkatan CSF tau dan plak amiloid serta neurofibril tangles

Lesi khas lain adalah plak senilis, terutama terdiri dari beta amiloid (A-beta) yang terbentuk dalam cairan jaringan di sekeliling neuron bukan dalam sel neuronal. A-beta adalah fragmen protein prekusor amiloid (APP) yang pada keadaan normal melekat pada membrane neuronal yang berperan dalam pertumbuhan dan pertahanan neuron. APP terbagi menjadi fragmen fragmen oleh protease, salah satunya A-beta, fragmen lengket yang berkembang menjadi gumpalan yang bisa larut.Gumpalan tersebut akhirnya bercampur dengan sel sel glia yang akhirnya membentuk fibril fibril plak yang membeku, padat, matang, tidak dapat larut, dan diyakini beracun bagi neuron yang utuh. Kemungkinan lain adalah A-beta menghasilkan radikal bebas sehingga mengganggu hubungan intraseluler dan menurunkan respon pembuluh darah sehingga mengakibatkan makin rentannya neuron terhadap stressor. Selain karena lesi, perubahan biokimia dalam SSP juga berpengaruh pada AD.Secara neurokimia kelainan pada otakmekanisme terjadinya disfungsi sinaps pada Alzheimer

KLASIFIKASITerdapat 2 tipe AD, yaitu:AD familialAD sporadikBerdasarkan onset kejadian gejala penyakit, AD diklasifikasikan menjadi:AD awitan dini (30-65 tahun)AD awitan lambat (diatas 65 tahun)

GAMBARAN KLINIS

Onset penyakit AD adalah insidious, dan manifestasinya semakin memburuk seiring pertambahan tahun. Awalnya akan terjadi kelemahan memori yang sifatnya masih mild kemudan akan terjadi kehilangan fungsi kognitif yang parah Inisial gejala pada AD adalah adanya ketidakmampuan untuk mengingat informasi yang baru terjadi. Seiring dengan progresifitas penyakit, terjadi gangguan padda beberapa area kognitif, seperti area bahasa, berfikir abstrak, dan fungsi kognitif atau pengambilan keputusan dengan berbagai derajat keparahan. Penyakit ini juga membuat seseorang menjadi sulit untuk bekerja atau kesulitan dalam sosial atau ketidakmampuan dalam melakukan kebutuhan sehari-hari. Pada dapat pula didapatkan adanya perubahan emosional. Pada beberapa pasien diteukan delusi atau gangguan psikotik, namun merupakan kasus yang jarang. Adanya psikosis yang mengawali demensia merupakan panduan untuk mengarah ke diagnosis lain, yaitu demensia dengan Lewy bodies Manifestasi klinis penyakit Alzhetmer terdiri atas manifestasi gangguan kognitif dan gangguan psikiatrik serta perilaku.Gangguan kognitif awal yang terjadi adalah gangguan memori jangka pendek atau memori kerja. Gangguan ini akan diikuti dengan kesulitan berbahasa, disorientasi visuospasial dan waktu, serta inatensi. Penderita mengalami ketergantungan dalam melakukan aktivitas sehari-harinya seiring perjalanan penyakit, akan muncul gangguan psikiatrik dan perilaku seperti depresi , kecemasan, halusinasi, waham, dan perilaku agitasAdapun perjalanan penyakit dari AD adalah

Korsakoff amnesic state Pada tahap ini, pasien lupa beberapa memori yang baru terjadi, gangguan pada kemampuan integritas dan kognitif, serta kemudianpasien dapat lupa dengan mediate memory. Cara pemeriksaan pada tahap ini adalah dengan tes rentetan huruf. Pada beberapa kasus, pasien dapat melupakan short dan long term memory. Tahap ini juga ditandai dengan ketidakmampuan recall memory.DysnomiaPada tahap ini, pasien melupakan kata-kata, beberapa nama dan biasanya pasien baru akan dibawa ke neurologist saat dalam tahap ini. Semakin lama pasien akan melupakan kata kerja dan kesulitan dalam berkomunikasi. Sindrom pada tahap ini dinamakan dengan primary progressive aphasia karena pasien juga dapat mengalami gangguan pada kemampuan membaca, menulis dan menggabungkan antara intelegensi dan perilaku. Pada pemeriksaan EEG masih dalam batas normal atau sedikit mengarah ke derajat kerusakan di frontotemporal. Namun pada MRI dapat ditemukan adanya atrofi fokal pada area bahasa.Visuospasial disorientationPada tahap ini kemungkinan telah terjadi atrofi pada region parieto-oksipital, serig juga disebut posterior cortical dementia. Pasien ditandai dengan prosopagnosia (ketidakmampuan mengenali wajah), tidak dapat mengingat jalan, dan lain-lain.Paranoia dan gangguan perubahan kepribadianPada kasus AD sering terjadi psikosis, paranoid, depresi dan iritabilitas. PENEGAKAN DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil dari beberapa penelitian, NINCDS dan ADRDA menganjurkan beberapa criteria diagnosis dari AD, yaitu:Demensia yang dibuktikan dengan hasil pemeriksaan klinis, Mini-Mental Scale, Blessed Dementia Scale, atau pemeriksaan status mental lain.Usia pasien (>40 tahun)Deficit dari 2 atau 3 area kognitif yang bersifat progresif, seperti bahasa, persepsi, dan skiil motorik.Tidak ada gangguan kesadaran.Kelainan otak lain sudah disingkirkan.

Pasien dengan gejala demensia sebaiknya melakukann serangkaian pemeriksaan penunjang, seperti deteksi gangguan gizi, endokrin, dan infeksi. Pemeriksaan yang sering dianjurkan adalah darah lengkap, pemeriksaan untuk sifilis, kadar elektrolit serum, vitamin B 12, serta uji fungsi tiroid. Selain itu dapat pula dilakukan CT scan untuk menilai apakah terdapat tumor atau abses otak maupun hematom subdural Adapun pemeriksaan diagnostic yang dapat dilakukan adalah

Antibodi : Kadarnya cukup tinggi (abnormal).JDL, RPR, elektrolit, pemeriksaan tiroid : Dapat menentukan dan/atau menghilangkan disfungsi yang dapat diobati/kambuh kembali, seperti proses penyakit metabolic, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, neurosifilis.B12 : Dapat menentukan secara nyata adanya kekurangan nutrisi.Tes deksametason depresan (DST) : Untuk menangani depresi.EKG : Mungkin tampak normal, perlu untuk menemukan adanya insufisiensi jantung.EEG : Mungkin normal atau memperlihatkan beberapa perlambatan gelombang (membantu dalam menciptakan kelainan otak yang masih dapat diatasi).Sinar x tengkorak : biasanya normal.Tes penglihatan/pendengaran : Untuk menemukan adanya penurunan (kehilangan) yang mungkin disebabkan oleh/kontribusi pada disorientasi, alam perasaan yang melayang, perubahan persepsi sensori (salah satu gangguan koknitif).Scan otak, seperti PET, BEAM, MRI : Dapat memperlihatkan daerah otak yang mengalami penurunan metabolism yang merupakan karakteristik dari DAT.Scan CT : Dapat memperlihatkan adanya ventrikel otak yang melebar, adanya atrofi kortikal.CSS : Munculnya protein abnormal dari sel otak sekitar 90% merupakan indikasi adanya DAT.Penyakit Alzheimer yang dihubungkan dengan protein (ADAP) : Pemeriksaan postmortem terlihat positif lebih dari 80% dari pasien DAT.

TATALAKSANA

KOMPLIKASIPneumonia aspirasi dan masalah lainnya. Kesulitan menelan makanan dan cairan menyebabkan penderita alzheimer menghirup (menghisap) apa yang mereka makan atau minum ke dalam saluran pernapasan dan paru, yang dapat menyebabkan pneumonia. Pengidap alzheimer mudah gamang sehingga bisa sering terjatuh. Akibat jatuh bisa terjadi luka di kepala, seperti pendarahan otak. Operasi untuk memeperbaiki luka akibat jatuh juga berisiko. Sebagai contoh, berbaring dalam waktu lama untuk pemulihan luka akibat terjatuh meningkatkan risiko pembekuan darah di paru-paru (pulmonary embolism), yang dapat menimbulkan kematian.Inkontinensia adalah gejala umum dari tengah dan penyakit tahap akhir Alzheimer. Pada saat seseorang menderita kerugian total dari fungsi kandung kemih, kateter urin kadang-kadang digunakan. Kateter dapat memperkenalkan bakteri ke dalam tubuh menyebabkan infeksi saluran kemih (ISK). Pasien dengan penyakit Alzheimer juga tidak bisa ke toilet sendiri sebagai sering atau dengan penggunaan yang tepat dari kebersihan, yang menghasilkan pembentukan ISK. Dekubitus terjadi karena adanya penurunan aliran darah kedaerah yang mengalami penekanan dan menyebabkan kerusakan pada daerah tersebut. Hal ini dapat terjadi jika penekanan terjadi dalam waktu yang lama tanpa pergeseran berat badan (misalnya setelah operasi/cedera).

PROGNOSIS

Progresivitas dari penyakit sangat bervariasi. Harapan hidup dari awitan gejala hingga kematian berkisar dari 3-20 tahun, dengan rata-rata 8 tahun. Walaupun demensia dapat timbul pada awal decade ke empat puluh, namun AD primer dapat menyerang seseorang yang berusia lebih dari 65 tahun. Perkiraan terbaru adalah dari 10 orang, 1 orang akan menderita AD. Rentan usia penderita AD adalah 65-85 tahun PENUTUP

Alzheimer disease (AD) merupakan bentuk demensia yang tersering. AD merupakan penyakit degeneratif dan progresif pada otak yang menyebabkan defect spesifik pada neuron. Pada kasus AD terjadi degenerasi neuron dalam jumlah besar yang disebabkan oleh gangguan pada sinaps, metabolisme dan perbaikan sel saraf yang sebenarnya hal tersebut tidak terjadi dalam proses normal. Pada beberapa kasus, AD juga dapat mengenai korteks serebri khususnya area yang mengatur bahasa dan pemikiran (area Broca, Wernick dan Prefrontal), sehingga menyebabkan seseorang kehilangan kemampuan berbahasa, membuat keputusan dan timbul perubahan perilaku. Kerusakan ini terjadi secara progresif, akibatnya ppasien dengan AD akan merasakan emosi yang meledak-ledak, gangguan perilaku, gangguan tidur, inkontinensia, kehilangan fungsi komunikasi, dan kehilangan kemandirian. Progresifitas penyakit sangat cepat. Adapun pengobatan pada kasus ini bersifat simtomatik.

DAFTAR PUSTAKAHotchkiss, Richard, Andreas S, Jonathan EM, et al., 2009. Cell Death: Mechanisms of Disease. The New England Journal of Medicine. Vol 361;1570-1583Landgrave-Gomez, Jorge, Octavio MG & Rosalinda GG., 2015. Epigenetic Mechanism in Neurological and Neurodegenerative Disease. Frontiers in Cellular Neuroscience. Vol 27 (2);1-11Machfoed, MH, M. Hamdan, Abdullah M, et al. ed, 2011. Buku Ajar Ilmu Penyakit Saraf. Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair: Surabaya. Mayeux, Richard., 2010. Early Alzheimers Disease. The New England of Journal Medicine. Vol 362;2194-2201Price & Willson., 2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC: Jakarta. Pp 1139-1144Ropper, AH & Robert HB, ed., 2005. Adams & Victor Principles of Neurology. McGraw-Hill. Pp 910Rowland & Pedley, Ed., 2010. Merrits Neurology 10th Edition. Lippincott Williams & Wilkin..Querfurth, HW & Frank, ML., 2010. Mechanisms of Disease Alzheimers Disease. The New Englang Journal of medicine. Vol 362 (4); 392-335