alzheimer y aluminio

REVISIÓN DE LOS ESTUDIOS SOBRE EXPOSICIÓN AL ALUMINIO YENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Loreto Suay Llopis y Ferran Ballester Díez

Escola Valenciana d’Estudis per a la Salut (EVES). Unidad de Epidemiología y Estadística. Consellería de Sani-dad. Generalitat Valenciana

RESUMEN

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de los estu-dios epidemiológicos que han evaluado el papel del aluminiocomo factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad deAlzheimer. Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base dedatos MedLine combinando los términos del Thesaurus «Alu-minum» y «Alzheimer’s disease». En la mayor parte de los es-tudios revisados se ha examinado la exposición al metal a tra-vés del agua de bebida. Los estudios que sugieren que existeuna asociación entre el aluminio y la enfermedad presentanriesgos relativos de alrededor de 2 para poblaciones con expo-siciones a concentraciones de Al en el agua mayores de 0,1mg/l. Las exposiciones al metal a través de otras vías (alimenta-ción, medicamentos y exposición laboral) han sido poco estu-diadas. Estos estudios epidemiológicos presentan limitacionesmetodológicas y sus resultados no son consistentes por lo quelos resultados disponibles hasta el momento no permiten esta-blecer, de manera clara, que exista una asociación entre la ex-posición al metal y la etiología de la enfermedad de Alzheimer.No obstante, tampoco es posible descartar un papel tóxico delaluminio sobre la salud, por lo que su exposición debería sercontrolada y reducida en lo posible.

Palabras clave: Enfermedad de Alzheimer. Aluminio.Agua de consumo

ABSTRACT

Review of the Studies on Exposure toAluminum and Alzheimer’s Disease

A review has been made of the epidemiological studies pu-blished evaluating the role of aluminum as a risk factor for de-veloping Alzheimer’s disease. A search for published studieswas conducted in the Medline database by combining the terms«Aluminum» and «Alzheimer’s disease». In most of the studiesreviewed, exposure to aluminum in drinking water was exami-ned. These studies suggest that a relationship exists betweenaluminum (Al) and Alzheimer’s disease involving relativerisks of around 2 for populations exposed to Al concentrationsin drinking water higher than 0.1 mg/l. Types of exposure tothis metal by other means (food, medications and occupationalexposure) have received little attention. These epidemiologicalstudies entail certain methodological limitations, and their re-sults are not consistent, so the results available to date thereforenot making it possible to clearly determine that any relationshipexists between exposure to aluminum and the etiology ofAlzheimer’s disease. Nevertheless, the toxic effect of alumi-num on human health cannot be ruled out either, and thus expo-sure to aluminum should be monitored and limited as far aspossible.

Keywords: Alzheimer’s disease. Aluminum. Drinking water.

Rev Esp Salud Pública 2002; 76: 645-658 N.º 6 - Noviembre-Diciembre 2002

COLABORACIÓN ESPECIAL

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Alzheimer se caracterizaclínicamente por pérdida de la memoria re-ciente y de las facultades intelectuales, presen-

cia de ansiedad y depresión. No existe trata-miento curativo de esta enfermedad, que vaempeorando hasta que conduce en una fase fi-nal a la muerte.

La enfermedad de Alzheimer es probable-mente el resultado de un proceso de enveje-cimiento multifactorial en el que están im-plicados componentes genéticos y ambien-tales y donde, en un porcentaje importantede los casos, se piensa que las característicasgenéticas de los individuos modulan distin-

Correspondencia:Ferrán Ballester Díez.Escola Valenciana d’Estudis per a la Salut (EVES)C/ Juan de Garay 2146017 Valencia. Tel 963869361, Fax: 963869370Correo electrónico: [email protected]

tas exposiciones ambientales. Entre los fac-tores de riesgo ambientales que se han rela-cionado con el desarrollo de la enfermedadde Alzheimer se encuentra la exposición aaluminio. Hace más de 25 años se describióla toxicidad del aluminio (Al) sobre el siste-ma nervioso en ratas. Tras las primeras evi-dencias en animales de experimentación,una serie de estudios han valorado el posiblepapel del aluminio en relación con la enfer-medad de Alzheimer, sin que exista un con-senso claro en la comunidad científica1-2.

El objetivo principal de este trabajo es re-visar los estudios epidemiológicos que eva-lúan la hipótesis del aluminio como factorimplicado en el desarrollo de la enfermedadde Alzheimer. Al mismo tiempo se valoranlas fuentes de exposición al metal y se pre-senta una síntesis de los factores que hansido relacionados con la etiología de la en-fermedad de Alzheimer.

LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Se trata de una neurodegeneración que sevisualiza a nivel microscópico como placasseniles, depósitos extracelulares de un pép-tido amiloide rodeado de terminacionesnerviosas degeneradas y alteraciones neu-rofibrilares intracelulares debidas a unaforma fosforilada de la proteína citoesque-lética tau. El diagnóstico de esta patologíase considera probable cuando se han ex-cluido otras causas alternativas de demen-cia, pero sólo la autopsia permite estable-cer un diagnóstico definitivo de enferme-dad de Alzheimer3.

Entre los distintos factores que se hanasociado al desarrollo de la enfermedad deAlzheimer destacan las características gené-ticas. Se han descrito tres mutaciones gené-ticas en los genes de las presenilinas 1 y 2(cromosomas 14 y 1 respectivamente) y dela proteína precursora ß-amiloide (cromoso-ma 21) que serían causa suficiente para eldesarrollo de la forma presenil familiar conalta penetrancia y que representa el 10% de

los casos. Además se ha observado que exis-te un gen de susceptibilidad, el de la Apoli-poproteína E (APOE), localizado en elcromosoma 19, cuyo alelo APOEe4 se co-rrelaciona con la enfermedad de Alzheimeresporádica presenil y senil. Se ha observadoque la frecuencia de este alelo es mayor enlos casos que presentan la enfermedad (40%de los casos) que en el resto de la población(15% en caucasianos) y que existe un efectode mayor penetrancia por la presencia delalelo en homocigosis2,3.

La edad y la historia familiar de demenciaen primer grado de parentesco aparecencomo los factores implicados más importan-tes en la etiología de la enfermedad4-6. Losantecedentes de casos de historia familiar desíndrome de Down y de enfermedad de Par-kinson también se asocian con la enferme-dad, aunque en menor grado4,5. Algunos estu-dios indican que una edad temprana4 o unaedad avanzada5 de la madre en el momentode la concepción podrían estar implicadas enel desarrollo de la enfermedad de la personaconcebida. Sin embargo, otros estudios nohan confirmado dicha asociación6,7.

Otro factor de riesgo que ha sido relaciona-do con la enfermedad de Alzheimer, comocon otros desórdenes neurológicos, es la his-toria de pérdidas de conciencia asociada atraumatismos craneoencefálicos4,5,7. Tambiénlas historias clínicas de dolores de cabeza yde migrañas presentan un mayor riesgo parael desarrollo de esta enfermedad7, aunque enotros estudios5 no se ha encontrado esta aso-ciación. Otras condiciones médicas, como elhipotiroidismo, la arterioesclerosis, la os-teoartritis o la depresión también se han rela-cionado con la enfermedad de Alzheimer4-6.

Se ha descrito una asociación inversa conel hábito tabáquico5 aunque en bastantes es-tudios esta asociación no es significativa4,6,7.Dicha asociación podría estar relacionadacon la supervivencia y la inclusión de casosprevalentes en los estudios5. También se harelacionado el uso de antiinflamatorios y es-trógenos con una disminución del riesgo de

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padecer la enfermedad2, sin embargo en unestudio reciente7 no se ha encontrado aso-ciación con antiinflamatorios no esteroides.

Entre los potenciales factores de riesgoambientales para el desarrollo de la enferme-dad el aluminio es, posiblemente, el más es-tudiado. También se ha examinado la rela-ción de la enfermedad de Alzheimer con elcontenido de calcio(Ca)8, sílice(Si), flúor(F)y el pH del agua de bebida8 y con la exposi-ción ocupacional a plaguicidas, colas y sol-ventes4.

EXPOSICIÓN AL ALUMINIO

El aluminio es un metal ubicuo en el me-dio y el más abundante en la corteza terres-tre, apareciendo siempre combinado conotros elementos. Es liberado al medio porprocesos naturales, procesos de erosión delsuelo y erupciones volcánicas, y por accio-nes antropogénicas9,10. La fuente más im-portante de obtención del metal es la bauxi-ta, que contiene un 55% de óxido de alumi-nio. Las actividades industriales, como lafundición, son el origen principal de los ver-tidos al ambiente, sin embargo, el uso dealuminio también está extendido en la in-dustria alimentaria y en el tratamiento delagua de bebida9.

1. Exposición por los alimentos

La mayor parte de la ingesta de este ele-mento proviene de la alimentación a travésde diferentes fuentes: por el contenido natu-ral del metal en los alimentos, por el conte-nido del elemento en el agua para cocinar ybeber y por el uso de alimentos elaboradosque contienen aluminio como sustanciasconservantes y colorantes. La cantidad inge-rida depende en gran medida del alimento,del tipo de procesado y envasado y del áreageográfica en la que han crecido los vegeta-les. La preparación y almacenaje de alimen-tos en envases de aluminio puede aumentar

su contenido especialmente si se trata de ali-mentos ácidos, salados o alcalinos10.

El consumo de té puede ser una vía de ex-posición al aluminio ya que las hojas del tétienen altos contenidos del metal. La infu-sión presenta entre 10 y 100 veces más con-tenido del elemento que las hojas de la plan-ta, pero la presencia de taninos y otras sus-tancias orgánicas hace que se disminuyanotablemente la forma de aluminio capaz deser absorbida por el intestino del hombre6,8.

Algunos autores consideran que la ingestade aluminio vía agua de consumo sólo esuna pequeña parte del metal incorporadopor la alimentación, por lo que se debería te-ner en cuenta la ingesta de aluminio por lavía de los alimentos9,11. Otros autores, comoMartyn et al12 y Forster et al6, consideranque, aún siendo la alimentación fuente deingesta importante del metal, es en el aguadonde presenta una forma más biodisponi-ble para ser absorbida por el intestino, y quela mayor parte del aluminio ingerido proce-dente de otras fuentes no se absorbe.

2. Exposición a través del agua deconsumo

El agua de consumo es tratada, en su pro-ceso de purificación, con sulfato de alumi-nio como coagulante que ayuda a eliminarel color y la turbidez producida por las partí-culas suspendidas en ella. Al final del proce-so quedan bajos niveles del metal en elagua, entre 0,014 y 2,7 mg/l. El agua queprincipalmente es tratada por este procesoes la procedente de aguas superficiales, yaque presenta mayores cantidades de partícu-las en suspensión.

La biodisponibilidad del metal en el aguade bebida depende, entre otras cosas, del pHy de las relaciones y equilibrios químicosentre los distintos solutos, como silicatos,citratos, calcio y flúor10. Cuando el pH seencuentra en el rango entre 6 y 8, las espe-cies químicas del aluminio son altamentereactivas. La OMS estima que el aluminio

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REVISIÓN DE LOS ESTUDIOS SOBRE EXPOSICIÓN AL ALUMINIO Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

contenido en el agua de consumo puedecontribuir a aumentar la ingesta en 4,0 mgAl/ día.

3. Exposición a través del aire

La cantidad de aluminio presente en elaire es muy pequeña, desde 0,5 ng/m3 en laAntártida, pasando por 0,005 mg/m3 enáreas rurales hasta 0,01 mg/m3 en áreas alta-mente industrializadas9,10, aunque en lugarespuntuales, debido a la actividad de plantasde procesado de Al, esta concentración pue-de ser mayor13. Por otro lado, el aluminiodel aire se asocia a partículas grandes ensuspensión, que no penetran fácilmente enel árbol bronquial. Por los dos motivos ante-riores, la exposición por inhalación no es lavía más importante a la que la población ge-neral está expuesta, aunque podría serlo enalgunas ocupaciones altamente expuestas.

4. Exposición a través demedicamentos y cosméticos

El consumo de productos farmacéuticos,antiácidos y analgésicos con aluminio, puedesuponer un aumento en la incorporación demetal en 2 ó 3 órdenes de magnitud de la in-gesta por alimentación. La dosis semanal re-comendada por la FAO para una personaadulta de 60 kilogramos de peso es de 420mg9. Por otro lado, los pacientes sometidos adiálisis pueden estar expuestos a unos nivelesmoderadamente aumentados del metal. Estaorganización internacional recomienda quelos niveles máximos de Al en el fluido dedialización sea inferior a 15�g Al/ l10.

Se han descrito encefalopatías por diálisisque confirman la neurotoxicidad del metal.Sin embargo, las alteraciones neurodegene-rativas observadas en estos casos presentandiferencias a nivel molecular con las quetienen lugar en la enfermedad de Alzhei-mer14.

Por último, los compuestos de aluminioson utilizados en la industria cosmética,

principalmente en la fabricación de desodo-rantes y antitranspirantes, aunque los estu-dios llevados a cabo indican que laabsorción dérmica del metal sería mínima10.

5. Exposición laboral

Los trabajadores de la industria del alumi-nio (los trabajos de producción, fabricación ysoldadura de aluminio) pueden estar expues-tos a concentraciones importantes al mismo.Se ha sugerido que este grupo de trabajado-res, los cuales presentan niveles de Al en sue-ro y en orina ligeramente incrementados, po-drían presentar una respuesta fisiológica sis-témica de absorción y eliminación del Al.

6. Estimación de la exposición total

Los datos de distintos estudios en diferen-tes países afirman que la ingesta diaria delmetal varía grandemente dependiendo de ladieta, el uso de medicaciones con sales de Al,la fuente de agua de consumo y la exposicióna distintos ambientes, como el laboral. Asípues, la exposición diaria de un adulto de 60kg puede oscilar entre 2,5 y 13 mg Al/día porexposición aérea, por la ingesta de alimentosy de agua. En general la estimación hechapor la OMS supone, en los países en los quese ha estudiado, una exposición menor a 15mg/día (0,03-11,5 mg/día)9, llegando a variasveces más en personas que toman medica-mentos con aluminio o altamente expuestas através de los alimentos o el ambiente. La ab-sorción diaria puede suponer un 3% del alu-minio total ingerido del agua y menor si lafuente de exposición son los alimentos.

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

Para la presente revisión se utilizó la basede datos bibliográfica MedLine, empleandolos términos del Thesauro «Aluminum» y«Alzheimer disease». La búsqueda se reali-zó a finales del año 2001 y proporcionó unasalida de 432 referencias bibliográficas. El



tipo de publicaciones de las referencias ob-tenidas de la búsqueda se resume en la ta-bla 1. Aproximadamente la mitad de las pu-blicaciones son trabajos originales que hantratado la hipótesis del aluminio desde dis-tintos puntos de vista y algo más de la cuartaparte corresponden a trabajos de revisión. Elvolumen de publicaciones de tipo comenta-rio, carta y editoriales denota el debate queeste tema suscita.

El 92,8% (401) de las referencias estabanescritas en lengua inglesa. El japonés fue lalengua no inglesa con mayor porcentaje dereferencias, el 2,1% (9), seguida del alemány el francés, con 5 referencias cada una. Nose encontró ninguna referencia escrita en es-pañol.

A partir de la información incluida en lasreferencias se seleccionaron los artículosoriginales que evaluaban la exposición alaluminio como factor de riesgo para el desa-rrollo de la enfermedad de Alzheimer. Seexcluyeron aquellos que trataban el tema delaluminio como neurotóxico a nivel molecu-lar o celular, tanto los de estudios realizadosen humanos, como en animales. Según estoscriterios se identificaron 39 artículos de losque finalmente se recuperaron 19. El factorlimitante a la hora de la recuperación de losartículos originales fue el acceso a la revista.Por otro lado, se recuperaron otros dos ar-tículos recientes publicados con posteriori-dad a la realización de la búsqueda y ochoreferencias citadas en estos artículos (dosartículos y seis cartas con resultados).

EXPOSICIÓN AL ALUMINIO YENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Las primeras evidencias que apuntan a laexistencia de una asociación entre el alumi-nio y la enfermedad de Alzheimer procedende 196515,16, tratándose de estudios experi-mentales en los cuales se provocaba unaprogresiva encefalopatía al inyectar sales dealuminio en el cerebro o en el líquido cere-broespinal de conejos1,17. Estos cambios sondistintos morfológica y bioquímicamente alos que tienen lugar en individuos con enfer-medad de Alzheimer9.

En la tabla 2 se resumen las principalescaracterísticas y resultados de los estudiosque examinan la posible asociación entre laexposición al aluminio y el desarrollo de laenfermedad de Alzheimer. En total se mues-tran 16 trabajos epidemiológicos publicadosdesde 1989 hasta la fecha de la búsqueda, fi-nales de 2001. El resto de trabajos recupera-dos tratan el tema de la hipótesis del alumi-nio desde otros puntos de vista. Dos artícu-los tratan la exposición al aluminio ycuantifican concentraciones de este metal endistintos alimentos, agua y medicamen-tos18,19. En el artículo de Perl19 se estimó laconcentración de aluminio a nivel celular encerebros de pacientes con Alzheimer. En elestudio de Río de Janeiro20 se indica la nece-sidad de medidas de protección de la saludpública en la calidad de las aguas en paísespoco desarrollados donde existen condicio-nes de saneamiento y de calidad de aguasprecarias que podrían ocasionar enfermeda-des de vinculación hídrica. El artículo recu-perado más recientemente, que no formaparte de la búsqueda bibliográfica inicial,trata la exposición al metal por una planta dealuminio13.

En el primer estudio (Martyn et al 21) secompararon las tasas de enfermedad deAlzheimer y otros tipos de demencias en 88distritos de Inglaterra y Gales. Los resulta-dos de este estudio indicaban que el riesgode enfermedad de Alzheimer era 1,5 vecesmayor en los distritos en los cuales la con-



Tabla 1

Resumen del tipo de publicaciones obtenidas en labúsqueda bibliográfica

Tipos de publicaciones Número dereferencias Porcentaje

Artículo original 220 50,9%Artículo de revisión 120 27,7%Comentario-Carta 75 17,4%Editorial 10 2,3%Ensayo clínico 7 1,6%



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Después de este análisis de comparacióngeográfica se han empleado distintos tipos deestudios, básicamente de tipo individual. Eldiseño más utilizado ha sido el de casos ycontroles, en bastantes ocasiones con empa-rejamiento para controlar variables influyen-tes en el desarrollo de la enfermedad deAlzheimer, como la edad. Por otro lado, dosestudios longitudinales sobre la demencia enpersonas mayores (uno en Francia30 y otro enCanadá7) han investigado esta asociación.

En la mayoría de estudios el diagnóstico deAlzheimer se ha basado en la clínica de los pa-cientes. Para ello se han utilizado diferentescriterios de clasificación y diagnóstico de lasituación de salud neurológica. En una prime-ra aproximación se suele utilizar una pruebapara el examen del estado cognitivo mental,como por ejemplo el Mini-Mental State Exa-mination32, que permite detectar a las personascon daño cognitivo. Para el diagnóstico clíni-co de enfermedad de Alzheimer se han utiliza-do los criterios DSM-III para la demencia de-generativa primaria33 y, en los estudios másrecientes, los criterios del Instituto Nacionalde Trastornos Neurológicos y Degenerativosde los Estados Unidos (NINCDS/ADRDA)34.En los estudios de Martyn et al12,21 el diagnós-tico se basa en los resultados de tomografías.Únicamente en el estudio de McLahlan26 seobtiene la confirmación histopatológica a tra-vés de un examen histopatológico postmorten,aunque este estudio presenta, por otro lado, li-mitaciones en cuanto al control de posiblesvariables confusoras, como la edad.

Estudios que evalúan el efecto de laexposición al aluminio a través del aguade bebida

El mayor número de estudios se ha cen-trado en la exposición al aluminio a través

del agua de bebida6,8,12,21,24-26,30,31. Todos es-tos trabajos han considerado esta exposicióna partir de los datos de las redes de distribu-ción, en el momento del diagnóstico de laenfermedad o valorando la exposición a lar-go plazo en los 10 o 25 años anteriores aldiagnóstico. Como se observa en la tabla 2algunos de los resultados sugieren una aso-ciación, con un riesgo relativo de alrededorde 2 para las poblaciones con agua de bebi-da que presenta una concentración de alumi-nio superior a 0,1 mg/l6,8,21,26,30,31. Tres traba-jos, sin embargo, no han encontrado dichaasociación12,24,25.

Se ha descrito una modificación del efec-to del aluminio según el pH del agua, conuna desaparición de la asociación a pH de7,3 o mayores8. Por otro lado, se ha encon-trado que existe una relación inversa entre elcontenido de calcio y silicatos en el agua29,30

y el riesgo a padecer daño cognitivo8. Se haplanteado una posible interacción entre elaluminio y el silicio del agua de bebida y surelación con la enfermedad de Alzheimer,ya que distintos estudios encontraron unarelación inversa entre la concentración deestos dos elementos y la enfermedad6,12,30.También se ha descrito una fuerte asocia-ción entre el flúor del agua y la ausencia dedaño cognitivo. Los resultados de un estu-dio de Forbes et al35 sugerían que las perso-nas que viven en lugares donde la concen-tración de Al es alta y la de flúor baja tienenun riesgo 3 veces mayor a padecer dañocognitivo en comparación que personas queviven donde la concentración de Al es baja yla de flúor es alta.

Los estudios de Birchall36 apoyaban laidea de que la formación de hidroxialumino-silicatos podía bloquear la unión del alumi-nio a los receptores del epitelio intestinal yque ésta era la causa de la asociación geo-gráfica entre la enfermedad de Alzheimer yel Al. Además este efecto de disminución dela absorción se veía potenciado con el au-mento de pH36. Edwardson et al37 compro-baron experimentalmente que el aluminioen presencia de silicatos es incorporado al



torrente circulatorio en menor medida, asícomo que en presencia de citrato el alumi-nio aparece en formas químicas más biodis-ponibles.

Gauthier et al31 consideraron las distintasformas solubles en las que aparece el metalen el agua, y encontraron una asociaciónsignificativa entre la enfermedad de Alzhei-mer y el aluminio en forma monomérica or-gánica del agua. Estos datos son coherentescon los estudios que afirman que la absor-ción de aluminio acomplejado con ácidosorgánicos de bajo peso molecular, principal-mente citrato, es mayor.

Entre los estudios que abordan la exposi-ción al agua destaca el estudio Paquid8,30. Setrata de un estudio longitudinal en el que seincluyen a 3.777 personas de más de 65años de 75 municipios del sudeste de Fran-cia. En una primera fase8 se llevó a cabo unavaloración transversal entre el daño cogniti-vo y distintos componentes del agua, sin en-contrar una asociación clara con las concen-traciones de aluminio. Posteriormente30, sesiguió en un estudio transversal durante 8años a los 2.698 individuos en los que se ha-bía descartado daño cognitivo. Se identifi-caron 253 casos incidentes de demencia(182 de enfermedad de Alzheimer) utilizan-do un protocolo de diagnóstico clínico endos fases y se relacionó su incidencia con laexposición al aluminio en el agua de bebida.Los resultados mostraron una asociacióncon demencia (RR 1,99, IC 95%: 1,20-3,28)así como con enfermedad de Alzheimer (RR2,14, IC 95%: 1,21-3,80) para los sujetosexpuestos a una concentración de aluminiomayor de 0,1mg/l. No se encontró, sin em-bargo, una relación dosis-respuesta.

A pesar de que se conoce que la fuenteprincipal de aluminio son los alimentos,esta exposición ha sido menos estudiada.En un estudio de casos y controles11, los re-sultados sugerían que el aluminio ingeridoen la alimentación se asociaba al riesgo dedesarrollar este trastorno neurodegenerati-vo. Sin embargo, una limitación importante

de este estudio es el poco poder estadísticodel mismo, debido al escaso número departicipantes y las comparaciones múlti-ples que rechaza. Además de los artículosoriginales presentados en la tabla 1 se recu-peraron seis cartas con resultados sobre laasociación del aluminio en el agua de bebi-da y la enfermedad de estudio. Cuatro deestas cartas realizadas por distintos autoresa partir de los datos de un estudio longitu-dinal llevado a cabo en Ontario (Canadá)mostraron resultados que apoyaban la hi-pótesis inicial de Martyn et al. 35,38-40. Asi-mismo dos de estas cartas evaluaron la re-lación entre el flúor y la enfermedad deAlzheimer 35,39 y entre el pH y la enferme-dad39. Birchall ha presentado en su cartadatos acerca de cómo la biodisponibildaddel Al en el agua varía en función del pH ydel contenido en sílice de la misma2.

Los estudios que incluyen el té comofuente de exposición no han encontrado aso-ciación, argumentándose que el aluminiocontenido en las infusiones de té podría noser biodisponible6,7,11.

Con respecto al consumo de medicacióncon contenido de Al, aunque no se trate dedatos concluyentes, los estudios indican quela ingesta de grandes cantidades de antiáci-dos con contenido de aluminio no incremen-ta el riesgo de padecer Alzheimer4,6,7. Sóloen un estudio de los revisados se encontróuna asociación entre la enfermedad y el usode los antiácidos pero esta relación desapa-rece cuando se tiene en cuenta el contenidode aluminio de estos antiácidos22.

En un estudio llevado a cabo entre minerosdel norte de Ontario23, donde se había aplica-do entre 1944 y 1979 un programa de profila-xis de silicosis con aluminio, se encontrarondiferencias significativas en las respuestas alos tests de funciones cognitivas, con mayorproporción de daño entre los mineros ex-puestos a dicha profilaxis. En este estudio yen otro previo, Echoverria et al41 plantearonla hipótesis del aluminio a través de la expo-sición ocupacional. Sin embargo, estudios



llevados a cabo posteriormente no han podi-do comprobar dicha relación28. Los estudioslaborales que asocian la enfermedad a algúntipo de exposición se refieren a fertilizantes,pesticidas y solventes4,28.

Hay estudios que apuntan a que la asocia-ción puede deberse no a una mayor exposi-ción al metal si no a una mayor absorcióngastrointestinal del Al a partir de los 75 añosde edad o a cambios de permeabilidad de labarrera hematoencefálica11,26,29 o al decai-miento de la función renal.

COMENTARIOS

Los estudios epidemiológicos revisadosno permiten establecer conclusiones defini-tivas respecto a la implicación del aluminioen el desarrollo de la enfermedad de Alzhei-mer. A pesar de que en un número impor-tante de estudios se ha encontrado asocia-ción entre la exposición y daño mental, laspruebas existentes no permiten establecertaxativamente la relación causal con la en-fermedad de Alzheimer.

Hay distintas consideraciones metodoló-gicas en los estudios en los que se han inda-gado riesgos asociados a la enfermedad deAlzheimer. Una de ellas es la dificultad deldiagnóstico, de la que no es posible tener undiagnóstico seguro hasta después de la de-función. Por ello en muchos estudios epide-miológicos se incluyen todos los casos dedemencia o daño cognitivo en lugar de diag-nóstico de enfermedad de Alzheimer8,29.Este criterio, sin embargo, hace que el diag-nóstico a tratar sea menos específico.

El escaso número de individuos incluidosen el estudio, con el consiguiente bajo poderestadístico que resulta de ello, es otra limita-ción de estos estudios. Además en algunosse ha pretendido hacer un número importan-te de comparaciones, según tipo de exposi-ción o grupo de edad de los sujetos. Todoello ha conducido a resultados inestables o aamplios intervalos de confianza que no per-miten extraer conclusiones con fundamento.

Otra limitación importante de estos traba-jos es la dificultad de poder valorar la expo-sición individual al metal. Algunos estudioshan evaluado sólo la concentración de alu-minio en el agua de consumo en el momentode la aparición de los primeros síntomas dela enfermedad, sin realizar una valoraciónadecuada del período de latencia entre la ex-posición y el efecto8,21. Éstos no han dis-puesto de registros a lo largo del tiempo dela calidad de las aguas de modo que podríaser una fuente de sesgos asumir la concen-tración actual de los elementos como la con-centración indicadora de la exposición a lolargo del tiempo. Además normalmente seutiliza como variable indicadora de la expo-sición la concentración total de aluminio delagua, siendo una medida poco adecuadaporque incluye formas en disolución que noson biodisponibles31.

En general tampoco tienen en cuenta lasvariaciones interindividuales de ingesta y demetabolismo de absorción del metal vía gas-trointestinal y, en los estudios casos-control,la dependencia de la memoria de los partici-pantes es una gran limitación al intentar es-tablecer la exposición.

El diseño del estudio debe contemplar to-das las posibles variables confusoras de laetiología de la enfermedad en los afectados,como la edad, el nivel de educación o la in-teligencia, la exposición laboral a otros tóxi-cos y las características genéticas o antece-dentes familiares de los individuos. Éstasúltimas son variables que en muy pocos ca-sos han sido controladas.

Desde el punto de vista del mecanismo fi-siopatológico, la principal discrepancia en-tre investigadores acerca del aluminio comofactor implicado en la etiología de la enfer-medad hace referencia a la cuestión de la de-posición del metal en el cerebro de pacien-tes como resultado o como un evento prima-rio en la patología22. Un número importantede las referencias obtenidas en la búsquedabibliográfica se centraron en estudios decortes histológicos de pacientes o en estu-



dios in vitro sobre la acción del aluminio anivel molecular y celular, y sobre la compo-sición química de las alteraciones celularescaracterísticas de la enfermedad. Sus resul-tados indican que el contenido de aluminioen las placas seniles y en las redes neurofi-brilares es mayor que el detectado en tejidossanos18,22,24,27.

Los estudios toxicológicos in vitro y enanimales, los casos de demencias por diáli-sis, los posibles casos de daños cognitivosen individuos expuestos laboralmente alaluminio y los estudios epidemiológicos deexposición al Al de agua de consumo pro-porcionan pruebas suficientes que indican laneurotoxicidad de este metal y resulta cohe-rente pensar en la posible implicación delaluminio en la etiología de enfermedadesneurológicas.

Aunque el aluminio es un metal ubicuo enel ambiente, el aumento de la lluvia ácida enlos últimos tiempos ha sido demasiado rápi-do para que las especies nos adaptemos aeste cambio medioambiental. Evolutiva-mente no estamos adaptados a las grandesconcentraciones de Al y a las formas quími-cas en las que este metal actualmente se dis-tribuye en el ambiente. Puesto que el tiempoen el cual estas concentraciones se han vistoincrementadas ha sido muy breve no dispo-nemos de mecanismos enzimáticos capacesde no verse afectados por la presencia deeste metal en nuestro organismo.

Por todo lo anterior, algunos trabajos20,26,42

sugieren que con las posibles evidenciasacerca de la plausibilidad de la hipótesis delaluminio junto a la rápida transformación encuanto a las condiciones de exposición, setrata de un tema de relevancia desde la pers-pectiva de la salud pública. Esto sería másimportante en los grupos de mayor riesgopara el desarrollo de estas enfermedades, laspersonas de edad avanzada, recomendando laadopción del principio de precaución.

La Directiva europea establece un valorlímite para el aluminio en al agua de bebida

de 200 �g/l43. Este valor está por encima delvalor de sospecha de efecto. En España, se-gún el informe nacional de la calidad de lasaguas, para el período comprendido entre1993-199543, más del 98% de las determina-ciones del metal en las aguas han sido con-formes con la normativa vigente. Sin em-bargo, sólo un tercio de las zonas de abaste-cimiento remitieron información respecto alcontrol del aluminio en ese trienio. En elmismo informe se puntualiza la importanciade su control para evitar su incremento en elagua por encima de los valores permitidos.

Desde esta perspectiva y con la ausenciade pruebas seguras acerca del papel etioló-gico del aluminio en la enfermedad deAlzheimer, lo más recomendable sería me-jorar los sistemas de información para elcontrol de la calidad del agua de bebida conel fin de reducir la cantidad total de alumi-nio, y de otras sustancias potencialmente tó-xicas a las que la población se puede ver ex-puesta, además de establecer un sistema devigilancia de su presencia en otros medioscomo los alimentos, los medicamentos o elambiente atmosférico.

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