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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
AMANDA BICUDO BRUNO NOGUEIRA
ASSOCIAÇÃO ENTRE DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D, DIABETES MELLITUS,
SÍNDROME METABÓLICA E LIPODISTROFIA EM PACIENTES INFECTADOS PELO
HIV EM USO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL POR TEMPO PROLONGADO
NITERÓI - RJ
2018
2
AMANDA BICUDO BRUNO NOGUEIRA
ASSOCIAÇÃO ENTRE DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D, DIABETES MELLITUS,
SÍNDROME METABÓLICA E LIPODISTROFIA EM PACIENTES INFECTADOS PELO
HIV EM USO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL POR TEMPO PROLONGADO
Dissertação submetida ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências Médicas da
Universidade Federal Fluminense como parte
dos requisitos necessários à obtenção do Grau
de Mestre. Área de Concentração: Ciências
Médicas.
Orientadora: Profª Drª Giovanna Aparecida Balarini Lima
Co-orientadora: Profª Drª Débora Vieira Soares
NITERÓI - RJ
2018
3
FICHA CATALOGRÁFICA
Elaborada pela bibliotecária Verônica Novaes Esteves CRB-7/5276
N774
Nogueira, Amanda Bicudo Bruno
Associação entre deficiência de Vitamina D,
Diabetes mellitus, Síndrome Metabólica e
lipodistrofia em pacientes infectados pelo HIV em
uso de terapia antirretroviral por tempo
prolongado. / Amanda Bicudo Bruno Nogueira.-
Niterói, 2018.
81 f.
Orientador: Prof. Dra. Giovanna Aparecida
Balarini Lima.
Coorientador: Prof. Dra. Débora Vieira Soares.
Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) -
Universidade Federal Fluminense, Faculdade de
Medicina, 2018.
1. Deficiência de Vitamina D. 2. HIV.
3. Diabetes Mellitus. 4. Síndrome metabólica
5. Lipodistrofia. I. Título.
CDD 612.399
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AMANDA BICUDO BRUNO NOGUEIRA
ASSOCIAÇÃO ENTRE DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D, DIABETES MELLITUS,
SÍNDROME METABÓLICA E LIPODISTROFIA EM PACIENTES INFECTADOS PELO
HIV EM USO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL POR TEMPO PROLONGADO
Dissertação submetida ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências Médicas da
Universidade Federal Fluminense como parte
dos requisitos necessários à obtenção do Grau
de Mestre. Área de Concentração: Ciências
Médicas
Aprovado em:
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________________
Profᵃ. Drᵃ. Ianick Souto Martins
___________________________________________________________________________
Profᵃ. Drᵃ. Marcia Helena Soares Costa
___________________________________________________________________________
Profᵃ. Drᵃ. Priscila Pollo
NITERÓI - RJ
2018
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DEDICATÓRIA
Aos meus familiares, em especial:
meus filhos, Clara e João;
meu marido, Carlos;
minha mãe, Marcia;
meu pai, Ricardo;
e meus irmãos, Camila, Marco e Rachel;
pelo amor, compreensão, incentivo e exemplo.
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AGRADECIMENTOS
Às minhas orientadoras Prof.ᵃ Giovanna Aparecida Balarini Lima e Prof.ᵃ Débora Vieira
Soares pelo incentivo e conselhos que me forneceram em um momento de muita dedicação e
trabalho árduo no âmbito pessoal e acadêmico da minha vida.
À minha colega de mestrado e amiga Juliana Abreu pelas palavras de encorajamento e pelo
companheirismo nos anos de dedicação ao projeto.
Aos professores, médicos, nutricionistas, enfermeiros e técnicos do serviço de endocrinologia
e DIP; do LANUFF e da UCP que me ajudaram com seus favores e boa vontade para
realização desse projeto, em especial, ao Prof. Rubens Antunes da Cruz, à enfermeira Wilma
Pereira Medeiros, Prof. Sérgio Setúbal e à Prof.ᵃ Solange Artimos de Oliveira pela atenção
especial durante conclusão do curso.
Aos técnicos de laboratório Alexander Timote Ferreira e de enfermagem Maria de Fátima da
Silva Soares pelos serviços prestados na coleta e envio do material ao laboratório do HUAP.
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RESUMO
Introdução: a infecção pelo HIV apresenta alta prevalência mundial e, atualmente, as
doenças cardiovasculares (DCV) representam a segunda maior causa de morte não
relacionada ao HIV na população infectada pelo HIV (HIV+). Neste contexto, estão
envolvidos fatores de risco tradicionais e outros específicos de pacientes infectados pelo HIV,
incluindo redistribuição de gordura corporal, resistência insulínica (RI) e dislipidemia
relacionados ao uso da terapia antirretroviral (TARV). A deficiência de vitamina D (VitD)
parece ser mais um fator de risco, porém é pouco estudada nesta população. Sendo assim, os
objetivos deste estudo são determinar a frequência de diabetes mellitus (DM), lipodistrofia
(LD), síndrome metabólica (SM) e deficiência de VitD numa população de pacientes HIV+
acompanhados em um hospital universitário, assim como avaliar se existe correlação entre
deficiência de VitD, tipo de antirretroviral, perfil metabólico e de distribuição de gordura
corporal. Métodos: pacientes adultos HIV+ em uso de TARV acompanhados
ambulatorialmente no Hospital Universitário Antônio Pedro no período de maio de 2014 a
agosto de 2015. Foi realizada avaliação antropométrica, laboratorial e da composição corporal
através da absorciometria por dupla emissão de raios X (DXA). Níveis séricos < 20 ng/ml
foram considerados deficiência de VitD. Os critérios de SM utilizados foram os do
Internacional Diabetes Federation (IDF) e National Cholesterol Education Program (NCEP)
Adult Treatment Panel III (ATP III). Resultados: 189 pacientes foram incluídos, sendo 106
do sexo masculino (56%), com média da idade de 45,3 ± 9,8 anos. Oito porcento dos
pacientes deste estudo tem DM, 70% apresenta lipodistrofia, 32,8% apresenta SM pelo
critério da IDF e 20,6% pelo critério da NCEP-ATPIII. Deficiência de VitD está presente em
39% dos pacientes. Os pacientes com lipodistrofia apresentaram maior frequência de SM por
ambos os critérios da IDF e NCEP-ATPIII, porém não houve diferença com relação ao
diagnóstico de DM ou deficiência de VitD. A deficiência de VitD foi mais frequente nos
homens, usuários de efavirenz, ritonavir, atazanavir, zidovudina e tenofovir. Conclusões: os
pacientes deste estudo apresentam alta frequência de síndrome metabólica, lipodistrofia e
deficiência de VitD. No entanto, não foi encontrada relação entre a deficiência de VitD, DM,
lipodistrofia e SM.
Palavras chave: deficiência de Vitamina D, HIV, diabetes mellitus, síndrome metabólica,
lipodistrofia.
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ABSTRACT
Introduction: HIV infection has a high global prevalence, and currently cardiovascular
disease (CVD) is the second most important non-HIV-related cause of death. In this context,
traditional and other specific risk factors of HIV-infected individuals (HIV+), including body
fat redistribution, insulin resistance (IR) and dyslipidemia related to the use of antiretroviral
therapy (ART) are involved. Vitamin D deficiency (VitD) appears anothera risk factor,
however is poorly studied in this population. Thus, the objectives of this study are to
determine the frequency of diabetes mellitus (DM), lipodystrophy (LD), metabolic syndrome
(MS) and vitamin D deficiency in a population of HIV+ patients followed at a university
hospital, as well as to assess whether there is a correlation between vitamin D deficiency, type
of antiretroviral, metabolic profile and body fat distribution. Methods: HIV+ adult patients on
ART using an outpatient clinic at University Hospital Antônio Pedro. An anthropometric,
laboratory and body composition assessment was performed by X-ray absorptiometry (DXA).
Serum levels < 20 ng/ml were considered vitamin D deficiency. The SM criteria used were
those of the Internacional Diabetes Federation (IDF) and National Cholesterol Education
Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATPIII). Results: 189 patients were included,
106 males (56%), mean age 45.3 ± 9.8 years. Eight percent of the patients in this study had
DM, 70% had lipodystrophy, 32.8% had SM by the IDF criteria and 20.6% according to the
NCEP-ATPIII criterion. Vitamin D deficiency is present in 39% of patients. Patients with
lipodystrophy had a higher frequency of MS by both IDF and NCEP-ATPIII criteria, but there
was no difference regarding the diagnosis of DM or vitamin D deficiency. Vitamin D
deficiency was more frequent in men, users of efavirenz, ritonavir, atazanavir, zidovudine and
tenofovir. Conclusions: The patients in this study present high frequency of metabolic
syndrome, lipodystrophy and vitamin D deficiency. However, no relationship was found
between VitD deficiency, DM, lipodystrophy and SM.
Keywords: Vitamin D deficiency, HIV, diabetes mellitus, metabolic syndrome,
lipodystrophy.
9
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
FIGURA 1 - Fluxograma dos pacientes da pesquisa 29
TABELA 1 - Diagnóstico de lipodistrofia adotado pelo estudo 31
TABELA 2 - Características gerais da população HIV+ atendida nos ambulatórios
de DIP entre maio de 2014 e agosto de 2015 38
TABELA 3 - Frequência de distúrbios metabólicos na população HIV+ atendida nos
ambulatórios de DIP entre maio de 2014 e agosto de 2015 39
TABELA 4 – Características clínicas, laboratoriais e composição corporal em pacientes
com e sem deficiência de vitamina D 39
TABELA 5 - Características clínicas, laboratoriais e composição corporal
em pacientes com e sem lipodistrofia 41
TABELA 6 – Características clínicas, laboratoriais e composição corporal
em pacientes com lipodistrofia dividido por sexo 42
10
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS – síndrome da imunodeficiência adquirida, do inglês, acquired immunodeficiency
syndrome
ADA – associação de diabetes americana, do inglês, American Diabetes Association
CA – circunferência abdominal
CC – circunferência cervical
CD4 – grupamento de diferenciação 4, do inglês, cluster of differentation 4
DCV - doenças cardiovasculares
DIP – doenças infecto parasitárias
DM - diabetes mellitus
DNA – ácido desoxirribonucléico, do inglês, deoxyribonucleic acid
DNAm – DNA mitocondrial
DXA – absorciometria por dupla emissão de raios X, do inglês, dual-energy X-ray
absorptiometry
GLTU4 - transportador de glicose tipo 4, do inglês, glucose transporter type 4
GJA - glicemia de jejum alterada
LA - lipoatrofia
LD – lipodistrofia
LDL – lipoproteína de baixa densidade, do inglês, low density lipoproteins
LH – lipohipertrofia
HAS – hipertensão arterial sistêmica
HbA1c - hemoglobina glicada
HDL – lipoproteína de alta densidade, do inglês, high density lipoprotein
HIV – vírus da imunodeficiência humana, do inglês, human immunodeficiency virus
HIV- - indivíduo não infectado pelo HIV
HIV+- indivíduo infectado pelo HIV
HOMA – avaliação do modelo de homeostase, do inglês, homeostatic model assessment
IDF – Federação Internacional de Diabetes, do inglês, International Diabetes Federation
IMC – índice de massa corporal
IInt – inibidores de integrase
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ITRN - inibidores da transcriptase reversa análogo de nucleotídeos
ITRNN - inibidores da transcriptase reversa não análogo de nucleotídeos
IP - inibidores de protease
LIPO- - indivíduos sem diagnóstico de lipodistrofia
LIPO+ - pacientes com diagnóstico de lipodistrofia
NCEP ATPIII - do inglês National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment
Panel III (ATP III).
OMS – Organização Mundial de Saúde
PA – pressão arterial
PAS - pressão arterial sistólica
PAD - pressão arterial diastólica
PPARy – receptores ativados por proliferador de peroxissoma gama, do inglês, peroxisome
proliferator-activated receptor gamma
PTH - paratormônio, do inglês, parathyroid hormone
RCEst – relação cintura-estatura
RCV – risco cardiovascular
RI - resistência insulínica
RM – ressonância magnética
SM - síndrome metabólica
SREBP-1 - inibidor da proteína 1C ligadora do elemento regulatório de esterol, do inglês,
sterol regulatory element-binding protein-1
TC – tomografia computadorizada
TARV – terapia antiretroviral
VitD - vitamina D
% gordura perna – porcentagem de gordura de pernas
% gordura T – porcentagem de gordura total
% gordura tronco – porcentagem de gordura de tronco
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SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS 9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 10
1- INTRODUÇÃO 14
2- REVISÃO DE LITERATURA 17
2.1- LIPODISTROFIA ASSOCIADA AO HIV 17
2.2- SÍNDROME METABÓLICA E HIV 20
2.3- DIABETES MELLITUS E HIV 21
2.4- DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D E HIV 22
2.4.1- Deficiência de vitamina D e síndrome metabólica no HIV 24
2.4.2- Deficiência de vitamina D e diabetes mellitus no HIV 25
2.4.3- Deficiência de vitamina D e lipodistrofia no HIV 26
3- OBJETIVOS 27
3.1- GERAL 27
3.2- ESPECÍFICOS 27
4- PACIENTE E MÉTODOS 28
4.1- DESENHO DO ESTUDO 28
4.2- ASPECTOS ÉTICOS 28
4.3- POPULAÇÃO E TAMANHO DA AMOSTRA 28
4.4- CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO 29
4.5- COLETA DE DADOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS E DENSITOMÉTRICOS 30
4.6- DEFINIÇÕES DAS VARIÁVEIS ESTUDADAS 31
4.7- ANÁLISE ESTATÍSTICA 34
5- RESULTADOS 35
6- DISCUSSÃO 44
6.1 – DIABETES MELLITUS 44
6.2 – SÍNDROME METABÓLICA 45
6.3 – COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS COM E SEM LIPODISTROFIA 47
13
6.4 – DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D E SUA RELAÇÃO COM DIABETES
MELLITUS, SÍNDROME METABÓLICA, ADIPOSIDADE E
LIPODISTROFIA 48
6.5 – LIMITAÇÕES DO ESTUDO 51
7-CONCLUSÕES 52
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 53
9- ANEXOS 71
9.1 - CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA 71
9.2 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 76
9.3 - FICHA DE COLETA DE DADOS DOS PACIENTES 78
14
1. INTRODUÇÃO
De acordo com a UNAIDS/WHO (United Nations Program on HIV-AIDS/World
Health Organization), em 2015, eram 36,7 milhões de pessoas infectadas com o vírus da
imunodeficiência humana, do inglês human immunodeficiency virus, HIV-1 e HIV-2 (HIV+)
no mundo. No Brasil, são 830 mil indivíduos HIV+ com 44 mil novos casos e 15 mil mortes
relacionada à AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida, do inglês, acquired
immunodeficiency syndrome) no ano de 2015. Segundo o Ministério da Saúde, nos últimos
dez anos a taxa de detecção de AIDS em homens apresentou aumento de 10,8%, enquanto que
nas mulheres houve uma queda de 18,9%, refletindo na razão de sexos que passou a ser de 19
casos de AIDS em homens para 10 casos de mulheres em 2014. E ainda há uma crescente
incidência de AIDS na juventude brasileira (15 a 24 anos), apesar do aumento da sobrevida
(Ministério da Saúde, 2015).
Mesmo com a alta prevalência da doença, observa-se uma redução progressiva da
mortalidade e mudança no seu perfil; inicialmente com a profilaxia e tratamento de doenças
oportunistas e, a partir de 1996, com o desenvolvimento da terapia antirretroviral (TARV). As
doenças cardiovasculares (DCV) atualmente representam a segunda maior causa de morte não
relacionada ao HIV e estão envolvidas com fatores de risco tradicionais e outros específicos
de pacientes HIV+, incluindo redistribuição de gordura corporal, resistência insulínica (RI) e
dislipidemia relacionados aos antirretrovirais. Os distúrbios endócrino-metabólicos são
frequentes nos pacientes HIV+ e podem ser decorrentes de infecções oportunistas, efeitos
diretos do vírus, influenciados pelo estado inflamatório da doença ou pelos efeitos adversos
da TARV (Brown, 2011).
O diabetes mellitus (DM) no indivíduo HIV+ está principalmente associado a
defeitos de secreção de insulina relacionados à inflamação e estresse metabólico, entre outros
15
colaboradores, incluindo fatores genéticos (American Diabetes Association, 2017). O risco de
DM em homens HIV+ expostos a TARV é quatro vezes maior em comparação com homens
não infectados pelo HIV (HIV-) (Brown et al., 2005). A exposição a drogas da classe ITRN
(inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleotídeos) e dos IP (inibidores de protease)
foram associados ao desenvolvimento de DM (Lee et al., 2004; Lee et al., 2006; De Wit et al.,
2008; Control and City, 2012), a maior prevalência de dislipidemia e síndrome metabólica
(SM), por causarem alterações direta ou indiretamente na RI, dislipidemia e lipodistrofia (LD)
(Jeri et al., 2005).
A lipoatrofia (LA), perda de gordura periférica, é um dos achados clínicos da LD e
está associada a alterações metabólicas. A LA e as complicações metabólicas da TARV
podem compartilhar associações comuns ligadas a alterações do tecido adiposo e inflamação
sistêmica (Sievers et al., 2009).
Como na população geral, outra condição preocupante e cada vez mais prevalente é a
deficiência de vitamina D (VitD) (vitamina D < 20 ng/ml) nos pacientes HIV+. Devido a
complexas interações da resposta do hospedeiro, inflamação e infecção crônica e
consequências metabólicas da TARV, pacientes HIV+ tem fatores preditores únicos para
deficiência de VitD (Van Den Bout-Van Den Beukel et al., 2008; Lerma et al., 2012; Poudel-
Tandukar et al., 2013). A deficiência de VitD está associada a progressão da doença e
aumento da mortalidade por todas as causas e AIDS (Vescini et al., 2011; Viard et al., 2011).
Estudos recentes realizados em pacientes HIV+ sugerem que a deficiência de VitD
está associada ao aumento da insulina plasmática (Hammond et al., 2012), a RI e diminuição
da massa das células beta (Moreno-Pérez et al., 2013), aumento da incidência de DM (Mattila
et al., 2007; Pittas et al., 2010) e associação positiva com LD decorrente do uso de certos
antirretrovirais (Van Den Bout-Van Den Beukel et al., 2008; Mueller et al., 2010; Hammond
et al., 2012).
16
Até o momento, não existe estudo brasileiro sobre a relação da VitD com RI, DM, SM
e LD em pacientes HIV+.
17
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 LIPODISTROFIA ASSOCIADA AO HIV
A lipodistrofia associada ao HIV pode se apresentar com acúmulo de gordura
central na região abdominal, mamas e sobre a coluna dorso-cervical, conhecido como
lipohipertrofia (LH); ou perda de gordura periférica da face, membros e nádegas, conhecido
como lipoatrofia; ou com ambas as manifestações (Carr et al., 1998; Miller et al., 1998;
Viraben R, 1998). A prevalência da LD na população HIV+ é muito variável devido à
dificuldade na definição da síndrome com inúmeras manifestações clínicas e pela consequente
falta de critérios diagnósticos objetivos validados pela literatura (Carr, 2003). Em estudo
brasileiro, a prevalência de LD foi de 55%, utilizando apenas critérios subjetivos
autoreportados e confirmado no exame médico (Diehl et al., 2008).
Os fatores de risco mais frequentemente associados à LD incluem idade avançada,
uso atual e tempo de exposição à TARV, incluindo uso de IP e ITRN (Carr, 2003). Os IP
inibem a lipogênese através da expressão alterada da proteína SREBP-1 (inibidor da proteína
1C ligadora do elemento regulatório de esterol, do inglês, sterol regulatory element-binding
protein-1) e do receptor PPARy (receptores ativados por proliferador de peroxissoma gama,
do inglês, peroxisome proliferator-activated receptor gamma), ambos envolvidos na
diferenciação dos adipócitos (Zhang et al., 1999; Caron et al., 2001; Bastard et al., 2002; Carr,
2003). O indinavir, representante da classe dos IP, altera a maturação da proteína SREBP-1
com consequente diminuição da expressão do PPARy intranuclear no tecido adiposo, aumenta
gordura visceral, induz RI e hiperlipidemia (Caron et al., 2001). Já a classe dos ITRN pode
induzir disfunção mitocondrial e depleção do DNA mitocondrial (DNAm) (Caron et al., 2001;
Shikuma et al., 2001; Carr, 2003). Estudos clínicos do início da era TARV já indicavam a
18
estavudina e a zidovudina, ambos ITRN, como fatores de risco predominantes para a LA
progressiva do paciente HIV+ (Saint-Marc et al., 2000; John et al., 2001; De Socio et al.,
2008; Sievers et al., 2009; Hammond et al., 2010) Especialmente a estavudina provoca
maiores efeitos lipoatróficos em comparação a zidovudina, visto que atua diretamente no
DNAm, incorporando-se e inativando o alongamento de sua cadeia (Saint-Marc et al., 1999;
Joly et al., 2002; Sievers et al., 2009).
A LD tem sido reconhecida como o principal efeito adverso das combinações de
TARV em longo prazo (Thiébaut et al., 2000). É associada fortemente a alterações
metabólicas desfavoráveis, como aumento dos triglicerídeos e lactato, diminuição do HDL-
colesterol, aumento no índice HOMA (avaliação do modelo de homeostase, do inglês,
homeostatic model assessment), além de esteatose ou esteatohepatite (Chan et al., 2011). Já
foi demonstrado que a LD é fator de risco independente para aumento do risco cardiovascular
(RCV) (De Socio et al., 2008; Hadigan et al., 2018) e aumento da incidência de DM (De Wit
et al., 2008; Hadigan et al., 2018), sugerindo que LD e obesidade podem compartilhar
consequências metabólicas desfavoráveis semelhantes apesar de apresentarem fenótipos
diferentes (Chan et al., 2010).
Diferentes metodologias têm sido usadas para diagnosticar a LD. A maioria dos
estudos define esta síndrome somente com base nas mudanças da composição corporal
avaliadas pela presença dos sintomas relatados subjetivamente pelo paciente, pela presença
dos sinais observados pelo investigador durante o exame clínico, ou por uma combinação de
ambos (Baril et al., 2005). Uma vez que é necessária a perda de aproximadamente 30% do
tecido adiposo para a LA ser clinicamente aparente, uma parte dos pacientes HIV+ pode
apresentar alterações inflamatórias desfavoráveis e não ter ainda suspeição diagnóstica (Nolan
et al., 2003; Podzamczer et al., 2009), daí a importância do uso de métodos objetivos na
avaliação diagnóstica. O primeiro autor a propor um diagnóstico baseado em índices objetivos
19
apresentou um modelo que envolveu dez parâmetros com dados demográficos, clínicos,
metabólicos e de composição corporal com uma sensibilidade e especificidade variável
conforme o escore encontrado para cada paciente. Apesar de vários métodos objetivos, como
antropometria, tomografia computadorizada (TC) e densitometria, avaliarem a redistribuição
da gordura corporal, eles não fornecem diretamente o diagnóstico de LD pela falta de
validação dos parâmetros (Carr et al., 2003).
Os métodos de imagem de referência utilizados em pesquisa para avaliação da
gordura corporal são TC e ressonância magnética (RM) (Seidell et al., 1990; Schoen et al.,
1998). A densitometria por dupla emissão de raios-X (DXA, do inglês dual-energy X-ray
absorptiometry) possui inúmeras vantagens: fornece avaliação da gordura corporal total e
avaliação óssea no mesmo tempo de exame, com baixa radiação e boa reprodutilidade
(Bonnet et al., 2005; Cavalcanti et al., 2005), além de determinar valores padrão para
distribuição de gordura, permitindo assim diagnóstico mais precoce de LD e com boa acurácia
(Bonnet et al., 2005; Freitas et al., 2010; Beraldo et al., 2014). O diagnóstico de LA utiliza
dados objetivos fornecidos pela avaliação densitométrica. É definido pela fórmula: (%
gordura pernas / IMC) < 0,65, que foi o mais baixo decil medido por uma grande coorte de
paciente HIV+ sem TARV (Bonnet et al., 2005). Apesar da DXA não ser o padrão ouro,
quando associada à antropometria, detecta cerca de 80% da variação de gordura abdominal
medida por TC (Svendsen et al., 1993), podendo ser uma alternativa mais acessível e de mais
baixo custo na prática clínica. (Svendsen et al., 1993; ABESO, 2016). Pelos motivos
apresentados, o uso da DXA tornou mais fácil e precoce a detecção das alterações na
redistribuição de gordura, prevenindo assim os efeitos deletérios das alterações metabólicas
associadas à LD (Carr et al., 2003; Baril et al., 2005).
20
2.2 SÍNDROME METABÓLICA E HIV
A SM afeta a população geral em proporções epidêmicas e está intimamente
associada à RI e aumento do RCV (Kolaczynski JW, 1998; Isomaa et al., 2001). É
caracterizada por uma constelação de fatores de risco metabólicos em um indivíduo e tem
como fatores causais sobrepeso/obesidade, inatividade física e fatores genéticos (National
Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, 2002).
De acordo com revisão sistemática brasileira, a prevalência de SM em população
adulta brasileira variou de 14,9% (Pimenta et al., 2011) a 65,3% (Rocha et al., 2011), O
componente mais frequente encontrado foi o HDL-colesterol baixo, o menos frequente foi a
hipertrigliceridemia e com a maior variação entre os estudos, foi a obesidade abdominal,
mostrando que as diferenças demográficas, étnicas e nutricionais são de grande relevância na
avaliação epidemiológica da SM no Brasil (De Carvalho Vidigal et al., 2013).
O risco de desenvolver SM no paciente HIV+ parece estar relacionado à infecção
pelo vírus, às drogas específicas e também à mudança na composição corporal desses
pacientes (Jeri et al., 2005; Jacobson et al., 2006; Samaras et al., 2007; Adeyemi et al., 2008;
Worm et al., 2010). A RI desempenha um papel chave na patogênese da SM (Kolaczynski
JW, 1998; Isomaa et al., 2001), e é muito frequente entre os pacientes HIV+ em uso de TARV
(Leow MK, Addy CL, 2003). Dentre os fatores associados a SM na população HIV+ estão:
idade avançada; IMC elevado; razão adiponectina/leptina reduzida; HOMA e glicemia de
jejum elevados (Estrada et al., 2006); carga viral aumentada (Jacobson et al., 2006); uso de
drogas específicas da classe dos IP (ritonavir/lopinavir) (Jeri et al., 2005; Jacobson et al.,
2006); e estavudina (Jeri et al., 2005). A ligação da SM às classes IP (Carr et al., 1998) e
ITRN (Madge et al., 1999; Carr et al., 2000) é esperada pela associação dessas drogas a
mudanças na composição corporal desses pacientes, que podem apresentar tanto LA quanto
obesidade central (Saint-Marc et al., 1999).
21
Segundo dados de uma grande coorte italiana HIV+, a prevalência de SM foi de
45,4%, duas vezes maior que na população geral e maior que na população HIV- acima dos
60 anos (Ford et al., 2002), mostrando o alto RCV dessa população. Os critérios diagnósticos
utilizados no paciente HIV+ são os mesmos da população HIV-, porém com perfil diagnóstico
diferente do que na população adulta HIV-. O diagnóstico de SM no paciente HIV+ ocorre
principalmente pelos componentes da hipertrigliceridemia e HDL-colesterol baixo e
frequentemente, a circunferência abdominal (CA) não atinge os valores diagnósticos
definidos, muito embora esses pacientes apresentem relevantes distúrbios da distribuição de
gordura corporal (Bruno et al., 2002; Diehl et al., 2008).
2.3 DIABETES MELLITUS E HIV
O DM resulta frequentemente em deficiência na secreção de insulina no contexto
de RI e é fator de risco independente para DCV. Há frequentemente uma fase assintomática,
quando testes simples para detectar a doença pré-clínica estão disponíveis, permitindo iniciar
intervenções que impedem a progressão para estágios clínicos mais avançados. Pré-diabetes
está associado à obesidade (especialmente obesidade central), dislipidemia com triglicerídeos
aumentados e/ou HDL-colesterol baixo e hipertensão arterial sistêmica (HAS) (American
Diabetes Association, 2017). Segundo VIGITEL, a prevalência de DM no Brasil é de 8%
(7,3% entre homens e 8,7% entre mulheres), ocorre mais frequentemente com o avanço da
idade, acometendo um quarto da população a partir de 65 anos (Ministério da Saúde, 2014).
A RI em pacientes HIV+ em uso de TARV tem fisiopatologia multifatorial. Além
dos fatores comuns como obesidade, influências genéticas e inatividade física, a TARV e a
LD estão envolvidas (De Wit et al., 2008). A exposição a drogas da classe ITRN, como
estavudina, didanosina e zidovudina, foram fortemente associadas ao desenvolvimento de DM
22
por mecanismo indireto, através de LD e RI (De Wit et al., 2008), assim como drogas da
classe dos IP, como lopinavir e indinavir, também foram associados ao desenvolvimento de
DM em pacientes HIV-, sugerindo efeito direto dessas drogas no metabolismo glicídico (Lee
et al., 2004; Lee et al., 2006; Control and City, 2012). Os IP têm sido associados à LD e
ocorrência de RI através da inibição da adipogênese em células de pré-adipócitos interferindo
com a proteína da fase inicial SREBP-1 (Caron et al., 2001) e também com a proteína
transportadora de glicose GLUT4 (transportador de glicose tipo 4, do inglês, glucose
transporter type 4) (Murata et al., 2000). A terapia com os ITRN, principalmente estavudina e
zidovudina, também podem acelerar o desenvolvimento de DM através da inibição da DNA
polimerase mitocondrial levando a disfunção mitocondrial e RI, independente da presença de
LD (Caron et al., 2001; Shikuma et al., 2001; De Wit et al., 2008).
A prevalência de DM em uma coorte de 411 homens HIV+ foi de 14% em uso de
TARV (vs 5% de homens HIV- da mesma coorte), evidenciando um aumento de quase 4
vezes no risco em pacientes em uso de TARV (Brown et al., 2005). Em 2017, a ADA
(American Diabetes Association) reafirmou o maior risco de DM com uso de IP e ITRN,
enfatizando a RI e apoptose das células β pancreáticas pela exposição aos IP e a desfavorável
redistribuição de gordura corporal após exposição aos ITRN. Desde então, é recomendado o
rastreio com glicemia de jejum antes do início de TARV e 3 meses após seu início e em cada
mudança de esquema terapêutico (American Diabetes Association, 2017). Além disso, não
recomenda o uso da HbA1c (hemoglobina glicada) para diagnóstico em indivíduos HIV+
devido a valores subestimados nesses pacientes (Kim et al., 2009).
2.4 DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D E HIV
Já é bem estudado o papel central da VitD no metabolismo do cálcio, fósforo e
osso (Holick, 2007). O papel da VitD como imunomodulador vem sendo estudado em
23
diversas doenças infecciosas. Em uma análise retrospectiva do “Third National Health and
Nutrition examination Survery” (NHANES III) mostrou-se que baixos níveis de VitD se
correlacionaram com risco aumentado para infecção do trato respiratório superior (Ginde et
al., 2009). Evidências sugerem que diferenças na habilidade de produção de VitD endógena
podem contribuir para susceptibilidade à infecções bacterianas (Liu, 2006). Do mesmo modo,
estudos encontraram baixos níveis de VitD em pacientes portadores de tuberculose pulmonar
em comparação com grupo controle (Wejse et al., 2007; Nielsen et al., 2010; Friis et al.,
2013).
De acordo com uma revisão de estudos internacionais, a prevalência de
deficiência de VitD varia de 10% a 73,5% dos indivíduos HIV+ em uso de TARV. Essa
grande variabilidade deve-se a diferenças geográficas e demográficas de cada país e a falta de
padronização na metodologia laboratorial e valores de corte para o diagnóstico (Oyedele and
Adeyemi, 2012). No Brasil, considerando valor de corte < 30 ng/ml, a prevalência encontrada
de deficiência de VitD foi de 42-90,6%, envolvendo estudos em diferentes regiões do país
(Lips et al., 2006; Kuchuk et al., 2009; Peters et al., 2009; Russo et al., 2009; Unger et al.,
2010; Santos et al., 2012).
O papel do HIV e da TARV no metabolismo da VitD é complexo e multifatorial. Os
indivíduos HIV+ estão expostos a fatores de risco tradicionais como baixa exposição solar,
idade avançada, pele negra, obesidade, doenças granulomatosas e uso de anticonvulsivantes
(Oyedele and Adeyemi, 2012) e a fatores específicos, como carga viral, contagem de células
CD4 e estágio da doença (Bang et al., 2010). O próprio HIV pode interferir na alfa-
hidroxilação renal da 25(OH) vitamina D em sua forma ativa 1,25(OH)2D3 (Mueller et al.,
2010). Além disso, algumas classes da TARV, como os IP e ITRNN (inibidor da transcriptase
reversa não análogo de nucleotídeos), interferem no metabolismo da VitD (Cozzolino et al.,
2003; Carolien et al., 2008; Brown TT, 2010; Dao et al., 2011; Fox et al., 2011; Allavena et
24
al., 2012; Lerma et al., 2012). Estudo in vitro demonstrou que o ritonavir (IP), um potente
inibidor do citocromo P450, bloqueia a ação da 1-α-hidroxilase, que é responsável pela
conversão de 25 (OH) vitamina D em 1,25 (OH)2 vitamina D no rim (Cozzolino et al., 2003).
Em estudo longitudinal prospectivo, a introdução da TARV contendo efavirenz (ITRNN) foi
associada à diminuição significativa dos níveis de 25 (OH) vitamina D em comparação ao
grupo sem efavirenz (Brown TT, 2010). O mecanismo fisiopatológico sugerido é a indução da
expressão do gene CYP24 que catabolisa 25 (OH) vitamina D em sua forma inativa, causando
hipovitaminose D (Gyllensten et al., 2006).
A deficiência de VitD representa um novo, independente e desfavorável marcador
prognóstico na infecção pelo HIV (Viard et al., 2011). Por isso, em 2011, a Endocrine Society
sugeriu em sua diretriz a dosagem de VitD em pacientes sob risco de deficiência de VitD,
incluindo pacientes HIV+ em TARV, porém não especifica classe do antirretroviral sob maior
risco (Holick et al., 2011).
2.4.1 Deficiência de vitamina D e síndrome metabólica no HIV
Existem poucos dados na literatura sobre a relação de VitD e diagnóstico de SM
no paciente HIV+, porém já existem estudos na população HIV- com associação inversa
significativa entre níveis de 25(OH) vitamina D e prevalência de SM (Lind L et al., 1995;
Chiu et al., 2004; Ford ES et al., 2005). Apesar de vários estudos em pacientes HIV+ terem
avaliado a relação entre os achados da SM e o status da VitD, inseridos no contexto de
RI/risco de DM (Szep et al., 2011; Hammond et al., 2012; Adeyemi et al., 2013; Moreno-
Pérez et al., 2013) e mudança da composição corporal (Alvarez and Ashraf, 2010; Hammond
et al., 2012), não foi possível afirmar se existe uma relação de causalidade.
25
2.4.2 Deficiência de vitamina D e diabetes mellitus no HIV
Inúmeros estudos na população HIV- têm encontrado associação significativa
entre baixos níveis de VitD e DM (Scragg et al., 1995; Scragg et al., 2004) e que a deficiência
de VitD está associada ao aumento do risco de DM (Ford et al., 2005; Pittas et al., 2010).
Dados da coorte do Nurses’ Health Study com mais de 80 mil mulheres brancas americanas
mostrou associação significativa da suplementação oral de VitD (com ou sem cálcio) e menor
risco de desenvolver DM em 20 anos de acompanhamento.
Na população HIV+, dados indicam associação de baixos níveis de VitD e aumento
da insulina plasmática (Hammond et al., 2012), RI, diminuição da massa das células beta
(Adeyemi et al., 2013; Moreno-Pérez et al., 2013) e DM (Szep et al., 2011).
Um estudo com coorte HIV+ avaliou a relação de RI e níveis de VitD, mostrando
que existe associação entre hipovitaminose D e RI, independente da presença de LD, valor de
IMC, estágio da doença, presença de gordura visceral ou lipídeos intrahepáticos. Esse
resultado mostra que a associação encontrada foi livre da influência da adiposidade
abdominal, que é um forte determinante de sensibilidade à insulina e risco para RI. Além
disso, afirma que é imperativo o uso de medidas funcionais validadas de RI e função das
células beta, bem como o uso de medidas diretas de adiposidade e lipídios intra-hepáticos, a
fim de diferenciar entre associações independentes e moduladas por obesidade/obesidade
central (Moreno-Pérez et al., 2013). Outros autores também concluíram que a hipovitaminose
D está associada a RI de forma independente e sugerem que a suplementação de VitD pode
minimizar a disparidade de risco de DM entre diferentes etnias (afroamericanos vs.
americanos caucasianos) (Maestro et al., 2000).
26
2.4.3 Deficiência de vitamina D e lipodistrofia no HIV
Está bem estabelecida a associação entre deficiência de VitD e obesidade em
pacientes HIV- (Parikh et al., 2004; Ford et al., 2005; Mitchell et al., 2010). Estudo mostra
baixos níveis de VitD em obesos não diabéticos, claramente associados a gravidade da
obesidade (Mitchell et al., 2010). Porém há uma carência de estudos sobre obesidade ou
distúrbios na composição da gordura corporal e status da VitD no paciente HIV+ (Hammond
et al., 2012; Lerma et al., 2012; Gangcuangco and Chow, 2013).
Poucos estudos abordaram a associação de níveis de VitD e LD, além disso,
apresentaram resultados controversos. Um estudo não encontrou associação entre deficiência
de VitD e LA (Hammond et al., 2012), enquanto outros autores sugerem que a LA é fator
protetor para deficiência de VitD. O mecanismo fisiopatológico sugerido é que a LA evitaria
o acúmulo do hormônio no tecido gorduroso periférico, aumentando seus níveis circulantes
(Lerma et al., 2012).
27
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO PRINCIPAL:
• Determinar a frequência de diabetes mellitus, lipodistrofia, síndrome metabólica e
deficiência de vitamina D nos pacientes HIV+ acompanhados nos ambulatórios de
DIP do HUAP;
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
• Comparar os pacientes com e sem lipodistrofia e sua relação com deficiência de
vitamina D, diabetes mellitus e síndrome metabólica
• Analisar a potencial associação entre deficiência de vitamina D com tipo de terapia
antirretroviral, carga viral, sexo, idade, IMC e parâmetros de distribuição de gordura.
28
4. PACIENTES E MÉTODOS
4.1. DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de estudo observacional e de corte transversal realizado de maio de 2014 a
agosto de 2015.
4.2. ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo faz parte do projeto “Disfunções endócrinas em pacientes infectados com
o vírus HIV” que foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina/Hospital Universitário Antônio Pedro - CEP CMM/HUAP n° parecer 523311
(Anexo item 9.1).
4.3. POPULAÇÃO E TAMANHO DA AMOSTRA
A amostra foi coletada por conveniência. Dos aproximadamente 300 pacientes
atendidos no ambulatório de Doenças Infecto Parasitárias (DIP), 259 pacientes foram
entrevistados antes da coleta de exame de sangue de rotina realizada semanalmente pelo
serviço e 212 pacientes foram incluídos no estudo (Figura 1).
29
FIGURA 1. Fluxograma dos pacientes do estudo
4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
• Critérios de inclusão:
- Pacientes entre 18 e 70 anos;
- Comprovação sorológica da infecção pelo HIV;
- Uso de TARV e sem alteração nas últimas 6 semanas;
- Assinar termo de livre consentimento esclarecido (TCLE)
Todos os pacientes foram informados de sua seleção para ingressar no estudo,
receberam explicações detalhadas dos procedimentos aos quais foram submetidos e só
ingressaram no estudo após assinarem termo TCLE (Anexo – item 9.2).
• Critérios de exclusão:
300 pacientes atendidos nos
ambulatórios de DIP/HUAP
259 pacientes entrevistados
24 pacientes excluídos na entrevista
212 pacientes incluídos no
estudo
189 pacientes analisados
23 pacientes excluídos após
análise laboratorial
23 pacientes se recusaram
30
- Pacientes que já fizeram uso de anabolizantes, reposição hormonal, agonistas do
GnRH e agentes psicotrópicos;
- Gestantes;
- Paciente que tenham o diagnóstico prévio de doenças endocrinológicas, tais como:
hiperprolactinemia, osteoporose, doenças adrenais, gonadais, tireoidianas ou hipofisárias
conhecidas antes da detecção da infecção pelo HIV
- Portadores de insuficiência hepática (definida como Child calculado C)
- Portadores de insuficiência renal (Taxa de Filtração Glomerular inferior a
60ml/min/1,73m² de acordo com CKD-EPI
- Peso acima de 120 Kg (peso máximo permitido para equipamento de densitometria
óssea modelo iDXA GE Health Care)
4.5 COLETA DE DADOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS E DENSITOMÉTRICOS
Na anamnese e exame físico foram avaliadas a presença de sinais e sintomas
compatíveis com disfunções endócrinas em estudo. Foi realizado exame físico completo
computando de circunferência cervical (CC), medindo a circunferência da linha média do
pescoço entre a coluna cervical e o pescoço anterior com fita métrica não elástica
(Aswathappa et al., 2013), IMC (Peso/Altura²) e circunferência abdominal, medindo na altura
do ponto médio entre a última costela torácica e a crista ilíaca, de acordo com a OMS (WHO,
2000); e a relação cintura-estatura (RCEst), calculada pela divisão da CA pela altura (ambos
os valores em centímetros), com o ponto de corte de 0,5 (a cintura deve ser menor que metade
da altura) (ABESO, 2016). O aumento da gordura abdominal (lipohipertrofia) foi identificado
quando CA > 90 cm em homens e > 80 cm em mulheres e RCEst ≥ 0,5. Os pacientes foram
classificados pelo IMC em baixo peso (IMC < 18,5 Kg/m²), eutrófico (IMC entre 18,5 e 24,9
Kg/m²), sobrepeso (IMC entre 25 e 29,9 Kg/m²) e obesidade (IMC ≥ a 30 Kg/m²).
31
A composição corporal foi avaliada através de equipamento de densitometria óssea
modelo Lunar iDXA–General Electric Healthcare, Madison, WI (software Encore 2010—
version 13.40), gentilmente cedido para pesquisa pela Faculdade de Nutrição Emilia de Jesus
Ferreiro e pelo Laboratório de Avaliação Nutricional e Funcional da Universidade Federal
Fluminense (LANUFF), situado no prédio da faculdade de Nutrição do Campos do
Valonguinho da Universidade Federal Fluminense. Foram analisados: massa magra, gordura
regional corporal (gordura de braços, pernas, tronco, ginecoide e androide), porcentagem de
gordura total (% gordura T), porcentagem de gordura do tronco (% gordura tronco) e
porcentagem de gordura de pernas (% gordura pernas). A % gordura pernas foi usada para
quantificar o tecido gorduroso periférico.
4.6 DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS ESTUDADAS
O diagnóstico de LD foi definido pela presença de LH (aumento da gordura
abdominal) e/ou LA (perda da gordura periférica), como descrito na Tabela 1. A LA foi
definida pela fórmula: (% gordura pernas / IMC < 0,65, que foi o mais baixo decil medido por
uma grande coorte de pacientes HIV+ sem TARV (Bonnet et al., 2005).
TABELA 1. Diagnóstico de lipodistrofia adotado pelo estudo.
1. Presença de lipohipertrofia CA > 90 cm em homens
CA > 80 cm em mulheres
e
RCEst ≥ 0,5
e/ou
2. Presença de lipoatrofia Coeficiente de perna < 0,5
CA: cintura abdominal; RCEst: relação cintura-estatura.
32
O diagnóstico de SM foi realizado conforme os critérios da IDF (Federação
Internacional de Diabetes, do inglês International Diabetes Federation) e da NCEP ATPIII
(Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol Painel de Tratamento Adulto III, do
inglês National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III). Os critérios da
IDF incluem obesidade central (de acordo com valores de obesidade central definidos para
cada etnia, neste estudo, foram utilizados CA ˃ 90 cm para homens e CA ˃ 80 cm para
mulheres) e mais dois dos seguintes critérios: triglicerídeos ≥ 150 mg/dl ou estar em uso de
hipolipemiante; HDL-colesterol < 40 mg/dl para homens e < 50 mg/dl para mulheres ou estar
em uso de hipolipemiantes; pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 130 mmHg ou pressão arterial
diastólica (PAD) ≥ 85 mmHg ou estar em uso de antihipertenssivos; glicemia de jejum ≥
100mg/dl ou diagnóstico prévio de DM tipo 2 (Alberti et al., 2006). Os critérios diagnósticos
pela NCEP ATPIII incluíram 3 dos seguintes 5 critérios: CA ≥ 102 cm em homens e ≥ 88 cm
em mulheres; triglicerídeos ≥ 150 mg/dl ou estar em uso de hipolipemiante; HDL-colesterol <
40 mg/dl em homens e < 50 mg/dl em mulheres ou estar em uso de hipolipemiante; PAS ≥
130 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg ou estar em uso de antihipertenssivos; glicemia de jejum ≥
100 mg/dl ou estar em uso de hipoglicemiante (National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, 2002)
Os critérios diagnósticos de DM e glicemia de jejum alterada (GJA) seguiram as
recomendações de 2017 da ADA (ADA, 2017). Os pacientes receberam diagnóstico de DM
quando no momento da entrevista relataram diagnóstico prévio de DM, usavam medicações
hipoglicemiantes e/ou apresentaram glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl. O diagnóstico de GJA foi
realizado quando a glicemia de jejum se encontrava entre 100 e 125mg/dl. O diagnóstico de
hipertensão arterial sistêmica (HAS) seguiu as recomendações da 7ᵃ Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão Arterial, seguindo a técnica de aferição adequada com paciente sentado por pelo
33
menos 5 minutos em ambiente calmo, com dorso recostado em cadeira, braço na altura do
coração (nível do ponto médio do esterno ou quarto espaço intercostal), cotovelo ligeiramente
fletido, palma apoiada e virada para cima. O diagnóstico de HAS foi definido com PA ≥
140/90 mmHg (SBC, 2016).
Foram realizadas dosagens séricas da glicemia de jejum, perfil lipídico, contagem de
CD4 e carga viral pela rotina laboratorial do serviço de DIP sem custo adicional para o
hospital. A maioria das amostras foi coletada entre março e novembro de 2014. As dosagens
de 25(OH)vitamina D foram realizadas com o kit comercial LIAISON® 25 OH Vitamin D
TOTAL, que utiliza tecnologia de imunoensaio quimioluminescente. O resultado calculado
automaticamente foi apresentado em ng/mL, o intervalo do ensaio é de 4,0 a 150 ng/mL e os
valores de referência utilizados para a interpretação dos resultados segundo diretriz da
Endocrine Society foram (Holick et al., 2011):
• Deficiência: 25 hidroxivitamina D ≤ 20 ng/ml
• Insuficiência: 25 hidroxivitamina D entre 21-29,9 ng/ml
• Suficiência: 25 hidroxivitamina D ≥ 30 ng/ml
O espaço de manipulação das amostras, os equipamentos de proteção individual
(EPIs), a centrífuga e o freezer -80°C foram cedidos gentilmente pela Unidade de Pesquisa
Clínica (UPC) do HUAP, situada no quarto andar do prédio da emergência do HUAP.
As amostras sanguíneas coletadas foram desprezadas após o estudo, de forma a
atender às disposições da Resolução 441/2011 do Conselho Nacional de Saúde.
34
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística foi realizada utilizando o software R versão 3.3.2. A maioria das
variáveis numéricas apresentou distribuição normal. Os dados foram descritos em média e
desvio padrão (DP) para variáveis numéricas e comparados pelo teste t de Student. As
variáveis categóricas foram descritas como frequências e proporções e comparadas pelo teste
do qui-quadrado ou exato de Fisher. Para avaliar a correlação entre variáveis foi utilizado o
coeficiente de correlação de Spearman. Um p valor menor que 0,05 foi considerado
estatisticamente significativo.
35
5. RESULTADOS
No período de maio de 2014 a agosto de 2015 foram entrevistados 259 pacientes
HIV+ atendidos no ambulatório de DIP do HUAP. Dos entrevistados, 47 pacientes não foram
incluídos na pesquisa: 23 pacientes se recusaram a participar da pesquisa; sete pacientes ainda
não usavam TARV e uma paciente não confirmou sorologia anti-HIV positiva
posteriormente; quatro pacientes tinham mais de 70 anos de idade e dois eram menores de 18
anos; quatro pacientes relataram uso prévio ou atual de anabolizantes; dois pacientes
relataram uso de anticonvulsivantes; um paciente relatou uso crônico de corticóide oral; um
paciente fazia tratamento quimioterápico; um paciente apresentava diagnóstico prévio de
insuficiência hepática por vírus da hepatite C (Child C) e um paciente com insuficiência renal
crônica (Clearance de Creatinina menor que 30 ml/min/1,73m²).
Dos 212 pacientes incluídos inicialmente, 23 pacientes foram posteriormente
excluídos do estudo: 18 pacientes se recusaram a realizar exames, um paciente faleceu por
complicações do HIV, duas pacientes engravidaram; um paciente teve diagnóstico de
hipocortisolismo e um paciente teve diagnóstico de hipotireoidismo clínico.
Foram considerados para análise 189 pacientes, sendo 106 do sexo masculino (56%),
com média da idade de 45,3 ± 9,8 anos (Tabela 2).
O tempo médio de TARV foi de 11,2 anos (± 5,8 anos). Com relação à classe dos
antirretrovirais, 61% utilizavam ITRNN e 50,2% usavam IP. As drogas mais frequentemente
usadas foram lamivudina em 97% dos pacientes e zidovudina em 68,1% dos pacientes.
Setenta e oito porcento dos pacientes apresentavam carga viral indetectável e a média das
células T CD4 foi de 625 células (± 300 células). A distribuição étnica foi de 39% brancos,
26,7% pardos e 34,2% negros, sem diferença estatística entre as etnias. De acordo com o
IMC, 97 pacientes (51,3%) eram eutróficos. No entanto, após avaliação da composição
corporal por DXA (somente 162 pacientes realizaram o exame), e avaliação da CA e RCEst,
36
foram diagnosticados 113 pacientes (70%) com LD, 21 pacientes (13%) com LA e 103
pacientes (64%) com LH. Todos os pacientes lipoatróficos eram homens.
Setenta e três pacientes (39%) apresentaram deficiência de VitD, enquanto 86
pacientes (46%) apresentaram insuficiência de VitD, totalizando 159 pacientes (85%) com
não suficiência de VitD. O diagnóstico de DM foi realizado em 15 pacientes (8%) e de GJA
em 12 pacientes (6,3%). Houve maior percentual de diagnóstico de SM pelo critério da IDF
do que pelo critério da NCEP ATPIII. Os componentes da SM mais encontrados foram CA
aumentada pelo critério da IDF (65,1%), HDL colesterol baixo (48,4%) e hipertrigliceridemia
(41,5%), seguidos de CA aumentada pelo critério da NCEP ATPIII (31,7%), HAS (25%) e
hiperglicemia (16,4%).
Na comparação entre os sexos (Tabela 3), os homens apresentaram maior peso,
idade, CC e maiores níveis de triglicerídeos. As mulheres apresentaram maior RCEst, maiores
índices de adiposidade periférica e central avaliados pela DXA (gordura em braços, pernas e
tronco; gordura ginecoide; % gordura tronco e gordura T, maior coeficiente de perna) e
maiores níveis de HDL-colesterol. Quanto ao status de VitD, houve maior frequência de
deficiência de VitD nos homens (43% vs 34%, p= 0,03) entretanto não houve diferença
significativa na avaliação dos níveis de 25 (OH) vitamina D entre os sexos. Todas as
diferenças descritas foram significativas.
A frequência de deficiência de VitD (Tabela 4) foi maior entre os usuários de
ITRNN e, isoladamente, ao efavirenz e zidovudina; enquanto foi menor entre os usuários de
IP e, isoladamente, ritonavir, atazanavir e tenofovir. Os pacientes com deficiência de VitD
apresentaram maior RCEst e maiores níveis de colesterol total, colesterol não HDL, LDL
colesterol. Não houve diferença entre os grupos com relação a etnia ou idade. Não houve
diferença na frequência de deficiência de VitD com relação ao DM, GJA, SM pelo IDF ou
NCEP ATPIII, LD, LH ou LA. Quanto à composição corporal, não houve diferença na
37
frequência de deficiência de VitD com relação aos parâmetros avaliados pela DXA, entretanto
os pacientes com insuficiência de VitD apresentaram maior % gordura T, % gordura tronco,
IMC, CA e RCEst.
Os termos LIPO+ e LIPO- foram adotados para o grupo de lipodistróficos e não
lipodistróficos, respectivamente (Tabela 5 e 6). As mulheres apresentaram mais
frequentemente LD do que os homens (80,0% vs 62,2%, p=0,016). Todas as mulheres LIPO+
apresentaram LH e nenhuma apresentou LA. No grupo LIPO+ (n=132), a maioria apresentou
excesso de peso, sendo 22 obesos (todos os pacientes obesos eram lipodistróficos) e 62 com
sobrepeso (94% dos pacientes com sobrepeso eram lipodistróficos); e, aproximadamente,
50% eram eutróficos. O grupo LIPO+ apresentou maior freqüência de SM por ambos os
critérios (IDF e NCEP ATP III), maior freqüência de CA e RCESt aumentada, maior peso
(73,3Kg vs 62,3, p=0,00009), maior IMC (26,6 vs 21,4, p=0,00002), maior CA (94,7 vs 80,1
cm, p=0,00002), maior RCEst (0,57 vs 0,47, p=0,00002), maior CC (36,9 vs 35,2 cm,
p=0,0009), maior CD4 (653 vs 557 cópias, p=0,04), maior glicemia de jejum (90,6 vs 86,4
mg/dl, p=0,03), maior colesterol total (196,2 vs 183,9 mg/dl, p=0,03), maiores níveis de
triglicerídeos (200,6 vs 130,0 mg/dl, p=0,001), menor HDL colesterol (45,3 vs 51,2 mg/dl,
p=0,04), maior LDL colesterol (116,1 vs 106,7 mg/dl, p=0,03) e maior colesterol não HDL
(149,8 vs 132,7 mg/dl, p=0,002). Quanto a composição corporal por DXA, o grupo LIPO+
apresentou maior % gordura T (33,1 vs 23,0 %, p=0,00003), maior % gordura tronco (39,1 vs
25,9 %, p=0,00009), maior % gordura perna (28,7 vs 23,6 %, p=0,002), maior gordura de
braços (2,7 vs 1,7Kg, p=0,0001), maior gordura de perna (7,3 vs 5,3Kg, p=0,003), maior
gordura de tronco (14,5 vs 8,6 Kg, p=0,00002), maior gordura androide (2,4 vs 1,3,
p=0,00003) e ginecoide (3,8 vs 2,6 Kg, p=0,0003). Não houve diferença entre os grupos
LIPO+ e LIPO- em relação a níveis de 25 (OH) vitamina D ou frequência de deficiência de
VitD.
38
O perfil da população estudada está detalhado nas Tabelas 2, 3, 4, 5 e 6.
TABELA 2. Características gerais da população HIV+ atendida nos ambulatórios de DIP
entre maio de 2014 e agosto de 2015
Dados apresentados como média ± DP ou percentual. IMC: índice de massa corporal; CA:
circunferência abdominal; CC: circunferência cervical; RCEst: relação cintura-estatura; HDL:
Hight Density Lipoprotein; LDL: Low Density Lipoprotein. * p < 0,05
VARIÁVEIS TOTAL HOMENS MULHERES p
N 189 106 83
IDADE (ANOS) 45,3 ±9,8 46,5 ± 9,9 43,7 ± 9,5 0,04*
TEMPO DE TARV (ANOS) 11,2 ±5,8 11,2 ± 6,0 10,5 ± 5,8 0,1
DADOS ANTROPOMÉTRICOS
PESO (Kg) 70,0 ±13,1 73,2 ± 12,1 65,9 ± 13,2 <0,01*
IMC (Kg/m²) 25,1 ±4,8 24,5 ± 3,5 25,7 ± 5,0 0,07
CA (cm) 90,4 ±10,1 90,3 ± 10,1 90,6 ± 11,8 0,86
CC (cm) 36,4 ±2,6 38,2 ± 2,6 34,1 ± 2,7 <0,01*
RCEst 0,54 ±0,06 0,52 ± 0,06 0,57 ± 0,08 <0,01*
ESTADO NUTRICIONAL
BAIXO PESO 2% 0% 5% 0,07
EUTRÓFICO 51% 56% 44% 0,13
SOBREPESO 36% 36% 35% 1,00
OBESIDADE 11% 8% 16% 0,19
COMPOSIÇÃO CORPORAL
MASSA DE GORDURA
BRAÇOS (Kg) 2,4 ±1,56 2,1 ± 1,8 2,8 ± 1,1 <0,01*
PERNAS (Kg) 6,7 ±4,4 5,8 ± 4,9 8,0 ± 3,1 <0,01*
TRONCO (Kg) 12,7 ±7,0 11,9 ± 7,8 13,8 ± 5,4 0,06
ANDROIDE (Kg) 2,1 ±1,2 2,0 ± 1,3 2,3 ± 1,0 0,09
GINECOIDE (Kg) 3,4 ±2,1 2,7 ± 2,1 4,3 ± 1,5 <0,01*
TRONCO (%) 35,1 ±12,7 29,7 ± 10,3 42,5 ± 12,0 <0,01*
PERNAS (%) 27,2 ±11,1 19,8 ± 6,3 37,1 ± 7,8 <0,01*
GORDURA TOTAL (%) 30,0 ±10,1 23,7 ± 7,0 38,3 ± 7,2 <0,01*
MASSA MAGRA (Kg) 46,2 ±9,3 51,9 ± 7,7 38,6 ± 4,7 <0,01*
COEFICIENTE DE PERNA
(% GORDURA PERNA/IMC)
1,10 ±0,40 0,89 ± 0,32 1,40 ± 0,31 <0,01*
DADOS LABORATORIAIS
GLICOSE (mg/dl) 89,2 ±15,4 89,6 ± 16,0 88,8 ± 14,6 0,72
COLESTEROL TOTAL (mg/dl) 193 ±40,1 191,0 ± 40,8 194,6 ± 39,4 0,24
HDL COLESTEROL (mg/dl) 47 ±15,4 43,8 ± 14,5 51,3 ± 15,5 <0,01*
LDL COLESTEROL (mg/dl) 113 ±31,4 111,9 ± 31,0 114,4 ± 32,1 0,54
COLESTEROL NÃO-HDL (mg/dl) 145 ±41 147,1 ± 41,0 141,5 ± 41,1 0,35
TRIGLICERÍDEOS (mg/dl) 179 ±203,5 208,7 ±258,5 141,1 ± 80,5 0,01*
25 (OH) VITAMINA D (ng/ml) 22,5 ±8,8 23,1 ± 9,8 21,8 ± 7,3 0,31
39
TABELA 3. Frequência de distúrbios metabólicos na população HIV+ atendida nos
ambulatórios de DIP entre maio de 2014 e agosto de 2015
GJA: glicemia de jejum alterada; SM: síndrome metabólica; NCEP ATPIII: National
Cholesterol Education Programme Adult Treatment Panel III ; IDF: Internacional Diabetes
Federation. * p < 0,05.
TABELA 4. Características clínicas, laboratoriais e composição corporal em pacientes com e
sem deficiência de vitamina D.
DISTÚRBIO METABÓLICO TOTAL HOMENS MULHERES p
N 189 106 83
DIABETES MELLITUS
GJA
8,0%
6,3%
5,7%
4,7%
10,8%
8,4%
0,30
0,46
SM NCEP ATPIII
SM IDF
20,6%
32,8%
14,2%
29,5%
29,0%
35,8%
0,02*
0,45
LIPODISTROFIA
LIPOATROFIA
LIPOHIPERTROFIA
70,0%
13,0%
64,0%
62,2%
22,8%
53,0%
80,0%
0%
81,4%
0,01*
<0,01*
<0,01*
STATUS DE VITAMINA D
NÃO SUFICIÊNCIA DE VITAMINA D
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D
INSUFICIÊNCIA DE VITAMINA D
85,0%
39,0%
46,0%
81,0%
43,0%
38,0%
90,2%
34,1%
56,1%
0,11
0,10
0,03*
CARACTERÍSTICAS COM DEFICIÊNCIA
DE VITAMINA D
SEM DEFICIÊNCIA
DE VITAMINA D
p
N 73 114
SEXO (%)
HOMENS
MULHERES
42,9
34,1
57,1
65,9
0,03*
IDADE (ANOS) 44,5 ± 9,6 45,6 ± 9,9 0,44
DURACAO DA TARV (ANOS) 10,9 ± 5,2 11,3 ± 6,2 0,45
ETNIA (%)
BRANCA
PARDA
NEGRA
39,4
29,6
31,0
38,6
25,5
36,8
0,77
TIPO DE TARV (%)
IP 33,4 60,7 <0,01*
I INTEGRASE 1,4 6,5 <0,01*
ITRN 100 98,1 0,27
ITRNN 76,4 50,9 <0,01*
EFAVIRENZ 59,4 36,1 <0,01*
ZIDOVUDINA 80,7 60,5 0,03*
ESTAVUDINA 1,8 0 0,50
LAMIVUDINA 98,2 96,1 0,69
40
Continuação da Tabela 4.
Dados apresentados como mediana ± DP ou percentual. TARV: terapia antirretroviral;
RITONAVIR 26,8 54,5 <0,01*
LOPINAVIR 12,5 14,2 0,90
ATAZANAVIR 21,7 28,6 0,03*
TENOFOVIR 10,7 40,2 0,03*
ESTADO NUTRICIONAL (%)
BAIXO PESO 2,7 97,3 0,68
EUTRÓFICOS 46,6 53,4 0,14
SOBREPESO 34,2 65,8 0,62
OBESIDADE 19,0 81,0 0,17
DADOS ANTROPOMÉTRICOS
PESO (Kg) 71,5 ± 14,5 69,0 ± 12,1 0,37
IMC (Kg/M²) 25,6 ± 4,6 28,3 ± 4,0 0,09
CA (CM) 91,3 ± 11,5 89,9 ± 10,5 0,19
CC (CM) 37,0 ± 3,4 36,0 ± 3,3 0,14
RCEST 0,54 ± 0,07 0,54 ± 0,07 0,07
CA AUMENTADA (%) 66,7 63,7 0,12
RCEST AUMENTADA (%) 80,6 75,9 0,04*
COMPOSIÇÃO CORPORAL
MASSA DE GORDURA
BRAÇOS (Kg) 2,4 ± 1,6 2,4 ± 1,6 0,30
PERNAS (Kg) 6,5 ± 4,0 6,9 ± 4,6 0,22
TRONCO (Kg) 12,7 ± 7,0 12,8 ± 6,9 0,23
GINECOIDE (Kg) 3,3 ± 1,9 3,47 ± 2,1 0,14
ANDROIDE (Kg) 2,1 ± 1,2 2,0 ± 1,2 0,23
TRONCO (%) 34,9 ± 12,4 35,3 ± 13,0 0,04*
PERNA (%) 26,5 ± 10,0 27,6 ± 11,9 0,10
TOTAL (%) 29,7 ± 9,8 30,2 ± 10,5 0,03*
MASSA MAGRA (Kg) 47,0 ± 9,4 45,8 ± 9,2 0,37
COEFICIENTE DE PERNA
(% GORDURA PERNA/IMC)
1,05 ± 0,4 1,14 ± 0,43 0,39
LIPOHIPERTROFIA (%) 66,7 62,8 0,09
LIPOATROFIA (%) 10,9 14,4 0,72
LIPODISTROFIA (%) 69,8 70,2 0,08
DISTÚRBIOS METABÓLICOS
GJA (%) 9,6 4,4 0,35
DM (%) 9,6 7,0 0,60
SM NCEP ATPIII (%) 21,9 20,2 0,65
SM IDF (%) 37,0 28,8 0,43
DADOS LABORATORIAIS
GLICEMIA JEJUM (mg/dl) 90,4 ± 12,0 88,5 ± 17,3 0,38
COLESTEROL TOTAL (mg/dl) 201,7 ± 43,7 185,6 ± 35,6 <0,01*
TRIGLICERIDEOS (mg/dl) 202,0 ± 275,7 163,3 ± 136,0 0,37
HDL COLESTEROL (mg/dl) 47,7 ± 14,8 46,8 ± 15,9 0,40
LDL COLESTEROL (mg/dl) 121,3 ± 30,9 107,1 ± 29,9 <0,01*
COLESTEROL NÃO-HDL (mg/dl) 154,0 ± 43,3 137,6 ± 37,3 0,02*
25 (OH) VITD (ng/ml) 14,5 ± 3,9 27,6 ± 7,0 <0,01*
41
IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal; CC: circunferência cervical;
RCEst: relação cintura-estatura; HDL: Hight Density Lipoprotein; LDL: Low Density
Lipoprotein. * p < 0,05.
TABELA 5: Características clínicas, laboratoriais e composição corporal em pacientes com e
sem lipodistrofia.
CARACTERÍSTICAS LIPO+ LIPO- p
N 132 57
IDADE (ANOS) 45,8±9,
9
43,9±9,6 0,21
DURAÇÃO DA TARV (ANOS) 11,4±5,
8
10,8±6,0 0,49
ETNIA (%)
BRANCA
PARDA
NEGRA
39,7
28,2
32,1
37,5
23,2
39,3
0,6
BRANCA
PARDA
NEGRA
39,7 37,5
PARDA 28,2 23,2
NEGRA 32,1 39,3
TIPO DE TARV (%)
IP 52,8 44,4 0,40
I INTEGRASE 4,2 55,6 1
ITRN 1,8 0 0,88
ITRNN 60,0 63,6 0,75
EFAVIRENZ 39,6 42,6 0,83
ZIDOVUDINA 1,0 65,0 0,75
ESTAVUDINA 1,0 0 0,83
LAMIVUDINA 97,0 97,5 0,76
RITONAVIR 47,4 35,0 1
LOPINAVIR 14,7 10,0 1
ATAZANAVIR 22,1 20,0 0,25
TENOFOVIR 32,8 35,8 0,64
ESTADO NUTRICIONAL (%)
BAIXO PESO 0 7,0 0,01*
EUTRÓFICOS 36,6 86,0 ˂0,01*
SOBREPESO 47,0 7,0 ˂0,01*
OBESIDADE 16,7 0 ˂0,01* DADOS ANTROPOMÉTRICOS
PESO (KG) 73,3±1
2,8
62,3±10,6 ˂0,01*
IMC (KG/M²) 26,0±3,
9
21,4±2,5 ˂0,01*
CA (CM) 94,7±9,
4
80,1±6,1 ˂0,01*
CC (CM) 36,9±3,
4
35,3±2,9 ˂0,01*
RCEST 0,57±0,
06
0,47±0,03 ˂0,01*
CA AUMENTADA (%) 91,6 1,8 ˂0,01*
RCEST AUMENTADA (%) 96,1 92,3 ˂0,01*
COMPOSIÇÃO CORPORAL
MASSA DE GORDURA
BRAÇOS (KG) 2,7±1,5 1,7±1,5 ˂0,01*
PERNAS (KG) 7,3±4,5 5,3±3,8 ˂0,01*
42
Continuação da Tabela 5.
TRONCO (KG) 14,5±6,
5
8,6±6,1 ˂0,01*
GINECOIDE (KG) 3,7±2,0 2,8±1,8 ˂0,01*
ANDROIDE (KG) 2,4±1,1 1,3±1,0 ˂0,01*
TRONCO (%) 39,1±1
1,6
25,9±10,1 ˂0,01*
PERNA (%) 28,7±1
1,6
23,6±8,8 ˂0,01*
TOTAL (%) 33,0±9,
8
23,0±6.8 ˂0,01*
MASSA MAGRA (KG) 47,0±9,
9
44,4±7,5 ˂0,01*
COEFICIENTE DE PERNA 1,10±0,
40
1,13±0,43 0,58
LIPOHIPERTROFIA (%) 91,0 0 ˂0,01*
LIPOATROFIA (%) 18,6 0 ˂0,01*
DISTÚRBIOS METABÓLICOS
GJA (%) 6,8 5,2 0,93
DM (%) 9,8 3,5 0,23
SM NCEP ATPIII (%) 28,0 3,5 ˂0,01*
SM IDF (%) 44,6 3,6 ˂0,01*
DADOS LABORATORIAIS
GLICEMIA JEJUM (MG/DL) 88,0 ±
17,0
86 ± 9,4 0,03*
COLESTEROL TOTAL (MG/DL) 189,0 ±
42,0
177 ± 34,1 0,03*
TRIGLICERIDEOS (MG/DL) 146 ±
237,2
116 ± 64,4 ˂0,01*
HDL COLESTEROL (MG/DL) 43 ±
12,9
46 ± 19,5 0,04*
LDL COLESTEROL (MG/DL) 111,5 ±
33,6
103 ± 25,0 0,03*
COLESTEROL NÃO-HDL (MG/DL) 142,5 ±
44,2
129 ± 29,3 0,02*
25 (OH) VITD (NG/ML) 21,7 ±
7,8
23,5 ±
10,5
0,20
Abv: Dados apresentados como média ± DP ou percentual. TARV: terapia antirretroviral;
IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal; CC: circunferência cervical;
RCEst: relação cintura-estatura; HDL: Hight Density Lipoprotein; LDL: Low Density
Lipoprotein. * p < 0,05.
TABELA 6: Características clínicas, laboratoriais e composição corporal em pacientes com e
sem lipodistrofia dividido por sexo.
CARACTERÍSTICAS LIPO+
HOMEM MULHER P
N 66 66
IDADE (ANOS) 47,9 ± 9,6 43,8 ± 9,7 0,01*
DURAÇÃO DA TARV (ANOS) 12,6 ± 6,0 10,3 ± 5,8 0,02*
ETNIA (%)
BRANCA
PARDA
NEGRA
44,0
28,0
28,0
35,0
29,0
36,0
0,45
BRANCA 44,0 35,0
PARDA 28,0 29,0
NEGRA 28,0 36,0
TIPO DE TARV (%)
IP 47,6 58,0 0,33
I INTEGRASE 8,0 1,5 0,20
ITRN 3,0 0 0,47
ITRNN 66,7 53,1 0,17
43
Continuação da Tabela 6.
EFAVIRENZ 56,5 35,0 0,02*
ZIDOVUDINA 65,2 73,5 0,51
ESTAVUDINA 0 2,0 1
LAMIVUDINA 98,0 96,0 1
RITONAVIR 46,7 48,0 1
LOPINAVIR 11,2 18,0 0,51
ATAZANAVIR 17,8 26,0 0,47
TENOFOVIR 29,0 36,5 0,48
ESTADO NUTRICIONAL (%)
BAIXO PESO 0 0 -
EUTRÓFICOS 35,0 38,0 0,85
SOBREPESO 52,0 42,0 0,38
OBESIDADE 13,6 20,0 0,48 DADOS ANTROPOMÉTRICOS
PESO (KG) 77,9 ± 11,4 68,8 ± 12,4 ˂0,01*
IMC (KG/M²) 26,1 ± 3,2 27,1 ± 4,5 0,15
CA (CM) 95,3 ± 9,1 94,1 ± 9,8 0,47
CC (CM) 39,1± 2,1 34,7 ± 2,5 ˂0,01*
RCEST 0,55 ± 0,06 0,59 ± 0,06 ˂0,01*
CA AUMENTADA (%) 83,0 100,0 ˂0,01*
RCEST AUMENTADA (%) 92,3 100,0 0,06*
COMPOSIÇÃO CORPORAL
MASSA DE GORDURA
BRAÇOS (KG) 2,3 ± 1,8 2,8 ± 1,0 0,02*
PERNAS (KG) 6,4 ± 5,2 8,0 ± 3,3 0,01*
TRONCO (KG) 14,0 ± 7,9 14,50 ± 4,7 0,36
GINECOIDE (KG) 3,1 ± 2,3 4,4 ± 1,5 ˂0,01*
ANDROIDE (KG) 2,3 ± 1,3 2,4 ± 0,9 0,63
TRONCO (%) 33,3 ± 9,8 45,6 ± 10,1 ˂0,01*
PERNA (%) 20,2 ± 7,0 38,0 ± 8,3 ˂0,01*
TOTAL (%) 25,9 ± 7,3 40,1 ± 6,0 ˂0,01*
MASSA MAGRA (KG) 54,3 ± 7,7 39,2 ± 4,6 ˂0,01*
COEFICIENTE DE PERNA 0,84 ± 0,3 1,42 ± 0,3 ˂0,01*
LIPOHIPERTROFIA (%) 82,0 100,0 ˂0,01*
LIPOATROFIA (%) 36,2 0 ˂0,01*
DISTÚRBIOS METABÓLICOS
GJA (%) 6,0 7,5 1
DM (%) 1,0 1,0 1
SM NCEP ATPIII (%) 22,7 33,4 0,86
SM IDF (%) 46,0 65,4 0,24
DADOS LABORATORIAIS
GLICEMIA JEJUM (MG/DL) 92,4 ± 18,6 88,7 ± 17,0 0,2 COLESTEROL TOTAL (MG/DL) 196,3 ± 45,2 196,0 ± 38,9 0,99
TRIGLICERIDEOS (MG/DL) 250,5 ± 317,0 150,0 ± 84,2 0,02* HDL COLESTEROL (MG/DL) 41,6 ± 11,8 49,0 ± 13,0 ˂0,01*
LDL COLESTEROL (MG/DL) 115,3 ± 34,1 116,8 ± 33,5 0,79
COLESTEROL NÃO-HDL (MG/DL) 154,7 ± 45,4 144,9 ± 42,8 0,20
25 (OH) VITD (NG/ML) 22,2 ± 8,7 21,6 ± 7,0 0,67
44
Abv: Dados apresentados como média ± DP ou percentual. TARV: terapia antirretroviral;
IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal; CC: circunferência cervical;
RCEst: relação cintura-estatura; HDL: Hight Density Lipoprotein; LDL: Low Density
Lipoprotein. * p < 0,05
6. DISCUSSÃO
Esse estudo demonstra um perfil de risco metabólico e deficiência de VitD nos
pacientes HIV+ atendidos no ambulatório do HUAP, apesar de não ter sido encontrada
relação entre a deficiência de VitD, DM e SM.
6.1 DIABETES MELLITUS
Oito porcento dos pacientes deste estudo tem DM, o que é uma frequência menor
do que a encontrada em um estudo de coorte brasileira que incluiu 15105 servidores públicos
(19,7%) (Schmidt et al., 2014) e em uma coorte brasileira de 4871 pacientes HIV+ (10,2%)
(Moreira et al., 2016). Apesar da preocupação com o seguimento desses pacientes, Moreira et
al utilizou HbA1c na avaliação, entretanto o uso da HbA1c como ferramenta diagnóstica no
HIV+ não é recomendado visto que a HbA1c subestima a glicose no HIV+ em
aproximadamente em 30 mg/dl (Slama et al., 2014). A frequência de GJA (6,3%) encontrada
no nosso estudo também foi menor quando comparado com os 52,6% encontrados na coorte
brasileira (Schmidt et al., 2014).
Existem inúmeros fatores associados ao aumento do risco de DM e GJA no paciente
HIV+, sendo os principais: obesidade/sobrepeso (Miguez-Burbano et al., 2013; Duro et al.,
2015), presença de SM (Paula et al., 2013), co-infecção pelo vírus hepatite C (El-Zayadi and
Anis, 2012; Duro et al., 2015), classes de drogas contendo IP (Justman et al., 2003; Brown et
al., 2005; Lo et al., 2009; Adeyemi et al., 2013) e ITRN (Brown et al., 2005; De Wit et al.,
45
2008). O ritonavir foi a droga isolada que apresentou associação com aumento do risco de
DM ou GJA com RR 1,70 (IC 95%: 1,08-2,68), mostrando a necessidade de rastreio de DM
nessa população específica (Brown et al., 2005). No nosso estudo, foram encontradas altas
frequências de excesso de peso, obesidade central, SM e LD. Além disso, 44% dos pacientes
faziam uso de ritonavir, com metade da nossa população em uso de alguma droga da classe IP
e 68% em uso de zidovudina. Apesar de encontrarmos uma população de alto risco para o
surgimento de DM, foi encontrada uma baixa ocorrência de DM. Isso pode ser explicado pela
avaliação transversal deste estudo e pela não realização do teste oral de tolerância a glicose
(TOTG).
6.2 SINDROME METABÓLICA
Estimativa da prevalência de SM na população HIV+ é complexa devido a
heterogeneidade populacional de cada estudo e diferenças nas metodologias utilizadas por
cada pesquisador devido a presença de mais de um critério diagnóstico para a síndrome (Jeri
et al., 2005). Na definição de SM pela IDF, a obesidade central é um critério obrigatório
enquanto que na definição da NCEP ATPIII a CA está ao lado dos outros critérios, não sendo
obrigatória para o diagnóstico. Isto é potencialmente relevante para estabelecer a prevalência
da SM em pacientes HIV+, uma vez que a redistribuição de gordura que caracteriza este
grupo influencia esta estimativa dependendo da definição utilizada (Worm and Lundgren,
2011). Nosso estudo encontrou maior frequência de SM (IDF) (32,8%) em comparação com
SM (NCEP ATPIII) (20,6%). Apesar da escassez de dados epidemiológicos de SM no Brasil,
uma revisão sistemática encontrou prevalência semelhante quando utilizado critério da IDF
(32-43,2%) e frequência maior que o nosso estudo quando utilizado critério da NCEP ATPIII
(25,4-35,9%) em populações HIV- (De Carvalho Vidigal et al., 2013). Quando comparado a
população HIV+ mundial, de acordo com estudo de revisão, a frequência de SM (IDF) variou
46
de 7-22,1% e de SM (NCEP ATPIII) variou de 8,5-45,5% (Worm and Lundgren, 2011). Na
população HIV+ brasileira, a frequência encontrada de SM (NCEP ATPIII) variou de 13-
30,4% (Diehl et al., 2008; Silva et al., 2009; Conrado et al., 2011; Lauda et al., 2011;
Alencastro et al., 2012; Pontes Signorini et al., 2012) e de SM (IDF), variou de 22,1-46,9%
(Conrado et al., 2011; Alencastro et al., 2012; Akl et al., 2017).
Mesmo sendo a obesidade central obrigatória, o que restringe o diagnóstico, o
critério de SM (IDF) diagnosticou maior número de pacientes do que o critério de SM (NCEP
ATPIII) no nosso estudo. Isso é interessante numa população particular onde a redistribuição
de gordura corporal é marcante e a frequência de obesidade foi de apenas 11%, menor que na
população geral brasileira de 18% (Ministério da Saúde, 2014). Isso sugere que a população
estudada apresenta maior acúmulo de gordura central, com alta frequência de LH (64%) e CA
aumentada (IDF) (65,1%). Por outro lado, o ponto de corte mais rígido de CA para ambos os
sexos do critério IDF (80 cm para mulher e 90 cm para homem) pode ter contribuído para
maior frequência em comparação aos valores do critério NCEP APTIII (102 cm para homem
e 88 cm para mulher).
Os componentes mais frequentes da SM encontrados na população HIV+ são
hipertrigliceridemia e HDL-colesterol baixo, independente dos critérios diagnósticos
utilizados (Bruno et al., 2002; Gazzaruso et al., 2002; Jeri et al., 2005; Estrada et al., 2006;
Jacobson et al., 2006; Samaras et al., 2007), o que difere da população HIV- onde o critério
prevalente é a obesidade central (Hu et al., 2004; Athyros et al., 2007). Nesse aspecto, nosso
estudo se aproximou do perfil da população HIV- com a CA aumentada sendo o componente
mais frequente (65,1%), seguido do HDL-colesterol baixo (48,4%) e hipertrigliceridemia
(41,5%).
47
6.3 COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS COM E SEM LIPODISTROFIA
A frequência de LD neste estudo foi de 70%, que é maior quando comparado com
outros estudos em pacientes HIV+ (17%- 55%) (Martinez et al., 2001; Diehl et al., 2008). Isto
se deve, provavelmente, ao uso de critérios subjetivos pelos outros estudos, o que tende a
subestimar sua prevalência. Dado interessante e em concordância com outros estudos na
população HIV+ (Diehl et al., 2008; Alencastro et al., 2012) foi a maior frequência de LH em
mulheres, quando comparado com os homens (81% vs 51%, p= 0,00001).
Pacientes com LD podem ter disfunção tecidual e complicações metabólicas
equivalentes às da SM (Freitas et al., 2011; Han et al., 2011). Poucos estudos avaliaram a
prevalência de SM em pacientes com LD decorrente do HIV. A prevalência encontrada na
literatura varia de 14% (pelo critério IDF) a 18% (pelo critério NCEP ATPIII) (Jeri et al.,
2005; Estrada et al., 2006; Samaras et al., 2007). Em nosso estudo, a frequência de SM foi
significativamente maior no grupo LIPO+, tanto pelo critério da NCEP ATPIII (28% vs 3,5%,
p < 0,00001) quanto pelo critério da IDF (44,6% vs 3,6%, p = 0,0003).
Os pacientes LIPO+ desse estudo apresentaram perfil metabólico altamente
desfavorável, como já apresentado por outros autores (Carr et al., 1997, 2000; Heath et al.,
2001), com maiores índices de adiposidade antropométricos (peso, IMC, CA, CC e RCEst) e
por DXA (% gordura T e tronco, gordura de tronco, perna, ginecoide e androide), menor
massa magra, maiores níveis de glicemia de jejum, triglicerídeos, colesterol total, LDL
colesterol, colesterol não HDL e menores níveis de HDL colesterol. Apesar disso, não houve
diferença na frequência de GJA ou DM entre os grupos LIPO+ e LIPO-.
Carr et al encontrou associação de LD com hipertrigliceridemia e RI, porém afirma
que a ocorrência de DM secundário é raro em paciente HIV+ sob uso de IP (Carr et al., 1997).
O mecanismo sugerido é o prejuízo na sinalização insulínica decorrente do aumento dos
48
níveis séricos de ácidos graxos livres liberados pela perda da gordura periférica, causando RI
e LD (Schmitz-peiffer et al., 1997). Como o DM tipo 2 geralmente resulta de RI associada a
secreção de insulina prejudicada (American Diabetes Association, 2017), isso pode explicar
por que a LD foi frequente, mas a hiperglicemia levando ao DM foi relativamente rara neste e
no nosso estudo. A RI não foi avaliada na nossa população, sendo um limitante do nosso
estudo.
A frequência de sobrepeso no grupo LIPO+ foi maior em comparação ao grupo
LIPO- (63% vs 7%, p = 0,00003), com uma predominância completa de obesidade (16,7% vs
0%, p = 0,02). Os grupos LIPO- (homens e mulheres LIPO+) eram em sua maioria eutróficos
e não foram encontrados obesos. Isso demonstra que a obesidade na população HIV+
estudada se concentrou no grupo LIPO+ e foi associada a perfil metabólico desfavorável.
6.4 DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D E SUA RELAÇÃO COM DIABETES MELLITUS,
SÍNDROME METABÓLICA, ADIPOSIDADE E LIPODISTROFIA.
A frequência de deficiência de VitD foi de 39%, totalizando 85% da população
HIV+ estudada não suficiente de VitD. Altas prevalências de deficiência de VitD tem sido
encontradas na população HIV+ mundial como compilados por uma revisão de estudos
internacionais (Oyedele and Adeyemi, 2012). O estudo com maior prevalência, encontrou
73,5% da população com deficiência de VitD e 91% de não suficiência de VitD na Inglaterra,
onde é sabidamente um país com baixa incidência solar e a população do estudo apresentou
predomínio da raça negra (61%), ambos fatores de risco importantes para hipovitaminose D
(Oyedele and Adeyemi, 2012). Estudo brasileiro de Pernambuco, realizado em 214 mulheres
HIV+ apresentou prevalência de mulheres não suficientes de VitD (< 30 ng/ml) de 40,65%
(Conrado et al., 2011), bem mais baixa que a nossa frequência de 85%. Isso pode ser
49
explicado por vários motivos. Primeiro, nossos pacientes apresentaram maior tempo de
TARV (11,2 anos ± 5,8 vs 5,0 anos ± 3,1); segundo, maior idade (idade média 45,2 ± 9,8 anos
vs 40,4 ± 9,3 anos); e terceiro, pior perfil metabólico com maior IMC (25,1 ± 4,3 vs 23,8 ±
4,0), CA (90,4 cm ± 10,1 vs 85,3 cm ±9,6), além de maior frequência de DM (8% vs 4,6%) e
SM pelo critério da IDF (38,3% vs 32,8%). Nossa população apresenta fatores associados a
hipovitaminose D em maior grau que outras populações HIV+.
Metade da nossa população (50,2%) estava em uso de IP, sendo o ritonavir presente
em 43,7%; e 61% estavam um uso de ITRNN, sendo o efavirenz presente em 47,3%, drogas
estas associadas a risco elevado de hipovitaminose D (Cozzolino et al., 2003; Van Den Bout-
Van Den Beukel et al., 2008; Brown TT, 2010; Dao et al., 2011; Lerma et al., 2012), o que
pode ter contribuído para maior frequência de hipovitaminose D.
Está bem estabelecida a associação entre deficiência de VitD e obesidade em
pacientes HIV- (Parikh et al., 2004; Ford et al., 2005; Mitchell et al., 2010). Estudo mostra
baixos níveis de VitD em obesos não diabéticos, claramente associados a gravidade da
obesidade. Houve correlação negativa de VitD com IMC, % de gordura corporal e CA. Após
perda de 10% do peso corporal dos participantes desse estudo houve aumento dos níveis de
VitD e melhora da RI. A VitD foi mais associada a melhora dos parâmetros de RI do que
quando comparada a parâmetros da obesidade, sugerindo que o mecanismo de ligação entre
VitD e obesidade não são diretos. O mecanismo plausível sugerido é o sequestro da VitD nas
células adiposas devido a sua lipossolubilidade (Mitchell et al., 2010). Outros estudos também
já demostraram essa associação (Parikh et al., 2004; Snijder et al., 2005).
Comparando os grupos de pacientes com e sem deficiência de VitD, não houve
diferença na frequência de DM e nos níveis de glicemia de jejum. Isto pode ter sido
influenciado pela baixa frequência encontrada de DM e pela falta da avaliação da tolerância à
50
glicose por outros métodos diagnósticos, principalmente o TOTG, e de índices de avaliação
da RI. Moreno-Perez et al avaliaram medidas de RI em pacientes HIV+ e encontraram
correlação negativa significativa entre insuficiência de VitD (< 30ng/dl) e idade, inatividade
física, uso de TARV e RI. A análise por RM da gordura visceral mostrou ser o fator mais
presente no subgrupo insuficiência de VitD. O autor sugere a necessidade de análise de
gordura visceral quando o objetivo principal do estudo for a relação de VitD e homeostase da
insulina em homens HIV+ (Moreno-Pérez et al., 2013). Outro estudo, realizado em 107
pacientes HIV+ com LA também mostrou correlação negativa entre VitD e medidas de RI
(glicemia de jejum e insulina plasmáticas) (Hammond et al., 2012).
A adiposidade corporal é um dos determinantes do status da VitD e influencia a
secreção e sensibilidade insulínica (Alvarez et al., 2010). Apesar de não termos encontrado
associação entre deficiência de VitD e DM, GJA, SM, LD ou LA, foi visto que os pacientes
com deficiência de VitD apresentavam maior RCEst, que é um parâmetro antropométrico de
adiposidade, em comparação com os pacientes sem deficiência de VitD, Além disso, quando
avaliada a insuficiência de VitD, houve associação com índices de adiposidade total e central
pela DXA (% gordura T e % gordura tronco). Por fim, pacientes não suficientes de VitD (<
30 ng/ml) apresentaram maior IMC, CA e RCEst, em concordância com dados da literatura
em que a adiposidade total corporal (McKinney et al., 2008), obesidade central (Moreno-
Pérez et al., 2013) e o IMC (Dao et al., 2011) foram associados à VitD em pacientes HIV+.
Apesar de estudos em pacientes HIV- demostrarem correlação negativa de VitD
com medidas de obesidade (IMC, CA e massa gordurosa) (Ford et al., 2005; Konradsen et al.,
2008; Cheng et al., 2010), ainda não há estudos que comprovem a associação de deficiência
de VitD com a LA (Hammond et al., 2012).
Considerando o perfil lipídico, no nosso estudo, os pacientes com deficiência de
VitD apresentaram maiores níveis de colesterol total e LDL colesterol e menores níveis de
51
colesterol não HDL, porém sem diferença significativa nos níveis de HDL colesterol ou
triglicerídeos (componentes da SM). E não houve diferença nas frequências de SM por ambos
os critérios entre os grupos com e sem deficiência de VitD. Ainda não está clara a associação
entre dislipidemia (um dos achados de SM) e VitD na população HIV+. Essa relação foi
estudada no Women’s Interagency HIV Study que não encontrou associação entre níveis de
VitD e colesterol, porém mostrou correlação positiva entre VitD e triglicerídeos. Os autores
sugerem que o regime de TARV desse grupo de pacientes seja o principal fator associado a
hipertrigliceridemia (Schwartz et al., 2014). Em outro estudo, após suplementação de 4.000UI
de VitD diariamente por 12 semanas em pacientes HIV+ com deficiência de VitD foi
mostrado melhora do perfil lipídico, com diminuição significativa do colesterol total e
colesterol não HDL (Longenecker et al., 2012). No estudo prospectivo Modena HIV
Metabolic Clinic Cohort mostrou níveis de VitD significativamente mais baixos no grupo de
pacientes com diagnóstico de SM em comparação ao grupo sem SM. Entretanto, essa
associação não se manteve significativa após ajuste para idade, sexo, IMC e suplementação de
VitD (Szep et al., 2011). Já Conrado et al em estudo com pacientes HIV+ brasileiros
encontrou associação significativa entre níveis de VitD e colesterol total, assim como
associação entre deficiência de VitD (usando ponte de corte 25(OH) vitamina D < 30ng/ml) e
colesterol total e LDL colesterol, porém não encontrou associação entre deficiência de VitD e
SM por ambos os critérios (IDF e NCEP ATPIII) (Conrado et al., 2011). Não foram
encontrados estudos mostrando diferença significativa na presença de SM entre os grupos
com e sem deficiência de VitD.
6.5 LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Esse estudo apresentou várias limitações. Em primeiro lugar, não foi realizado o
TOTG para definição de diagnóstico de DM, o que pode justificar a baixa frequência de DM
52
encontrada. Em segundo lugar, não foi realizada a dosagem de insulina, o que impediu a
avaliação de RI. Em terceiro lugar, não foi feita a avaliação de lipodistrofia pelo método
subjetivo, com questionários auto-reportados pelos pacientes e examinadores. Por fim, o
desenho transversal do estudo não permite afirmar relação de causa e efeito entre a deficiência
de VitD e as variáveis estudadas.
7. CONCLUSÕES
• Oito porcento dos pacientes deste estudo tem DM, 70% apresenta lipodistrofia,
32,8% apresenta SM pelo critério da IDF e 20,6% pelo critério da NCEP
ATPIII. Deficiência de VitD está presente em 39% dos pacientes.
• Os pacientes com lipodistrofia apresentaram maior frequência de SM por
ambos os critérios da IDF e NCEP ATPIII, porém não houve diferença com
relação ao diagnóstico de DM ou deficiência de VitD.
• A deficiência de VitD foi mais frequente nos homens, usuários da classe dos
ITRNN e, isoladamente, ao efavirenz (ITRNN), ritonavir (IP), atazanavir
(IP), zidovudina (ITRN) e tenofovir (ITRN). Não houve diferença
significativa com relação à carga viral, idade, IMC, CA, RCEst, CC, %
gordura T, % gordura perna ou coeficiente de perna.
53
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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7.
71
9. ANEXOS
9.1 CARTA DE APROVAÇÃO DA PESQUISA NO COMITÊ DE ÉTICA
72
73
74
75
76
9.2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: Disfunções Endócrinas em Pacientes Infectados com o Vírus HIV.
Pesquisadores Responsáveis: Dra. Débora Vieira Soares
Instituição a que pertence o Pesquisador Responsável: Hospital Universitário Antônio Pedro
Telefones para contato: (21) 2629-9208 - (21) 9735-2517
Nome do voluntário:
__________________________________________________________________
Idade: ___ anos R.G.: ____________________
Responsável legal (quando for o caso): ______________________________R.G.:
_________________
O(A) Sr.(ª) está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa “Disfunções
Endócrinas em Pacientes
Infectados com o Vírus HIV”, de responsabilidade da pesquisadora Dra. Débora Vieira
Soares.
- Esta pesquisa tem como objetivo avaliar possíveis alterações endócrinas que
podem estar presentes em consequência da infecção pelo vírus HIV. Informações de
pesquisas atuais mostram que algumas doenças endócrinas são mais comuns nesse
grupo de pacientes, seja pela própria doença, seja como consequência do tratamento
necessário, quando indicado. Entre essas alterações temos disfunções da Tireoide
(glândula localizada no pescoço), das Gônadas (testículos / ovários), das Adrenais
(glândulas que estão logo acima dos rins), da massa óssea (osteoporose, por exemplo),
das gorduras no sangue (colesterol e triglicerídeos) e na composição corporal
(alteração na distribuição de gordura no corpo), e alterações da glicose. O período de
seguimento para essas avaliações será de 2 anos.
- Todas as informações médicas serão obtidas diretamente com o paciente, em
entrevista clínica, sempre que possível no mesmo dia da consulta já agendada no
serviço de Doenças Infecto-Parasitárias (em que já faz seguimento), ou por meio do
prontuário médico do paciente. As entrevistas clínicas serão feitas de forma reservada,
não havendo presença de outras pessoas que não estejam diretamente envolvidas com
a pesquisa em questão. As entrevistas não serão gravadas ou filmadas.
- Com o objetivo de detectar as alterações mencionadas acima serão necessários
exames laboratoriais (já colhidos rotineiramente para o controle do tratamento do
HIV), e, no caso específico da pesquisa de osteoporose e composição corporal, será
necessário realizar densitometria apenas 1 (uma) vez por ano (ao início, 1 ano após
esta primeira e 2 anos após esta primeira).
- Caso alguma alteração endocrinológica seja detectada durante o seguimento, o
tratamento adequado será prescrito, de acordo com as diretrizes atuais. Isto,
certamente, será um benefício individual potencial. Não serão testadas novas
medicações em nenhum momento do estudo.
- Outro benefício potencial, desta vez para a coletividade de pacientes infectados
pelo HIV, é o conhecimento gerado com esta pesquisa sobre o número total de casos
de uma determinada alteração endócrina, sendo possível futuramente, solicitar exames
em pacientes mesmo assintomáticos para detecção e tratamento precoce de uma
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determinada doença (por exemplo, osteoporose antes de haver grande perda óssea,
com fratura por fragilidade).
- O consentimento para participação nesta pesquisa é livre, voluntário e esclarecido,
e não haverá qualquer prejuízo ao tratamento e seguimento do HIV pelo serviço de
DIP caso opte por não participar desta pesquisa. Ainda, a qualquer momento, caso
deseje não mais fazer parte da pesquisa, sua decisão será respeitada, igualmente sem
qualquer prejuízo ao tratamento e seguimento do HIV pelo serviço de DIP.
- Caso tenha alguma dúvida quanto aos procedimentos, riscos, benefícios ou outra
questão, sinta-se à vontade para resolvê-las antes de assinar este Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Isto poderá ser feito diretamente com o
entrevistador, ou por meio de e-mail [email protected],
[email protected] ou ainda pelos telefones (21) 2629-9208 ou (21) 9735-
2517, a qualquer tempo.
- Reforçamos que todas as informações obtidas são confidenciais, e somente a
equipe de saúde envolvida com a pesquisa terá acesso a estas informações, sendo seu
uso exclusivo para os objetivos da pesquisa.
- Você não terá custos ou ganhos financeiros por participar desta pesquisa.
Eu, __________________________________________, RG nº _____________________
declaro ter sido informado e concordo em participar, como voluntário, do projeto de pesquisa
acima descrito.
Ou Eu, __________________________________________, RG nº
_______________________, responsável legal por
____________________________________, RG nº _____________________ declaro ter
sido informado e concordo com a sua participação, como voluntário, no projeto de pesquisa
acima descrito.
Niterói, _____ de ____________ de _______
_______________________________________________________
Nome e assinatura do paciente ou seu responsável legal
_______________________________________________________
Nome e assinatura do responsável por obter o consentimento
________________________________________ ________________________________
Testemunha Testemunha
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9.3 FICHA DE COLETA DE DADOS DOS PACIENTES
1ª Consulta Data: ___/___/_____ Hora: ___:___h n atribuído______
A - Identificação
Nome ______________________________________________________
Prontuário_________
Data de Nascimento ___/___/______ - Idade ____ anos
Raça (auto-declarada): □ Branca □ Preta □ Parda □ Outra ___________
Vinculação ao HUAP pela □ Infecto / □ Clínica Médica
Telefones de contato (____)________-________ / (____)________-________
Endereço _________________________________________________ CEP ________-_____
□ Termo de consentimento assinado em ___/___/______
B - Critérios de Inclusão
□ Idade (18-70 anos)
□ ELISA em ___/___/______
□ Western-Blot em ___/___/_____
□ Última alteração do esquema terapêutico há mais de 8 semanas.
□ IMC 19-35 kg/m2.
C - Critérios de exclusão (se marcado, não pode ser incluído)
□ Uso de anabolizante previamente
□ Reposição hormonal
□ Uso de agonistas do GnRH
□ Uso de agentes psicotrópicos.
□ Diagnóstico prévio de qualquer doença descrita abaixo:
□ Hiperprolactinemia,
□ Hipotireoidismo
□ Osteoporose □ Fratura? (□Antes do diagnóstico? □ Após o diagnóstico)
□ Doença Adrenal
□ Doença Gonadal
□ Doença Hipofisária
□ IRC moderada a grave (TFG < 60 mL/min) – Cockcroft-Gault
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□ Insuficiência hepática grave – Child-Pugh C__
D - Outras Informações Relevantes
a) HIV diagnosticado em ___/___/______
□ Uso de TARV iniciada em ___/___/_______
□ Última alteração do esquema terapêutico em ___/___/______
□ nadir CD4+ em ___/___/_____ - _____/mm3.
□ Grupo de transmissão → □ Uso de drogas EV □ Outro________________
b) Medicações em uso atualmente (marcar x)
______________________ + ______________________ +
______________________
□ IProtease □ IProtease □ IProtease
□ ITRN □ ITRN □ ITRN
□ ITRNN □ ITRNN □ ITRNN
□ IEntrada □ IEntrada □ IEntrada
□ IIntegrase □ IIntegrase □ IIntegrase
□ Outros medicações quaisquer em uso concomitante (especificar):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
c) Cumulativamente, já fez uso das seguintes medicações
□ IProtease
□ Amprenavir □ Atazanavir □ Darunavir □ Fosamprenavir
□ Indinavir □ Ritonavir □ Nelfinavir □ Saquinavir
□ Tipranavir □ Lopinavir / Ritonavir
□ Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosídeos
□ Abacavir □ Didanosina □ Emtricitabina
□ Estavudina □ Zidovudina □ Lamivudina
□ Inibidores da Transriptase Reversa Não-nucleosídeos
□ Delavirdina □ Efavirenz □ Etravirina □ Nevirapina
□ Outras medicações
□ Inibidores de Entrada
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□ Enfuvirtide □ Maraviroc
□ Inibidor da Integrase
□ Raltegravir
E – Dados Clínicos
a) Sinais e sintomas de disfunção endócrina
A) Gônadas
Se mulher: □ Hipo/Amenorréia □ Diminuição Libido
□ Redução de Força □ Outro _______________________
Se homem: □ Sarcopenia □ Redução da força
□ Diminuição Libido □ Disfunção Erétil
□ Outro ___________________________________________
B) Tireóide
□ Hipotireoidismo – Especificar sintomas:
______________________________
_______________________________________________________________
□ Hipertireodismo – Especificar sintomas:
______________________________
_______________________________________________________________
□ Sinais de Orbitopatia de Graves? □ Sim – CAS _____ □ Não
C) Adrenal
□ Dor abdominal □ Hipotensão □ Avidez por sal
□ Astenia / mal-estar □ Fraqueza proximal □ Hiperpigmentação
□ Anorexia □ Perda de peso □ Náuseas e vômitos
□ Hipoglicemia □ Hiponatremia □ Hipercalemia
□ Outros _______________________________________________________
b) Ingesta de cálcio aproximada - ____ mg/dia.
c) Etilismo □ Nega etilismo
□ Etilismo atual - □ > 30 g/dia / □ < 30 g/dia, por ____ anos.
□ Ex-etilista - □ > 30g/dia / □ < 30 g/dia, por ____ anos, parou há ____ anos.
d) Tabagismo □ Nega tabagismo
□ Tabagista atual - ____ maços-ano.
□ Ex-tabagista - ____ maços-ano, parou há ____ anos.
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e) Atividade Física □ Sedentarismo
□ Atividade física > 150 minutos/semana.
□ Atividade física < 150 minutos/semana.
Exame Físico:
PA ____x____ mmHg C. Abdominal ____ cm C.Cervical
____ cm
Peso _____ kg Altura_____m IMC ____kg/m2
□ História de Queda? □ Sim □ Não