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Disciplina de Parasitologia Curso de Medicina
2016
Profa. Dra. Juliana Quero Reimão
Aula 25/02/16: Amebíase
Amebíase
• Generalidades • Infecção contraída geralmente pela ingestão de água, frutas ou
legumes contaminados, caracterizada por diarreia dolorosa com perda de sangue.
• Agente etiológico • Entamoeba histolytica
• Parasita monoxênico • Exige apenas um hospedeiro
• Reservatório • O homem
Amebíase
• Importância • Segunda causa de mortes por parasitoses
• Responsável por 100 mil mortes/ano
• Estima-se que 12% da população mundial seja portadora
• Apenas 10% desses apresentam sintomas
• E os outros 90%?
• Sintomáticos infectados por Entamoeba histolytica
• Assintomáticos infectados por Entamoeba dispar ou E. histolytica
• Não podem ser distinguidas morfologicamente • Complexo E. histolytica/E. dispar
• Cosmopolitas
• Mais frequentes na África e América Latina
• Países desenvolvidos: ligada à imigração de indivíduos vindos de países em desenvolvimento
• Ocorrência anual
• 400 milhões (E. histolytica e E. dispar)
• E. dispar é 10 vezes mais comum
• 40 milhões (E. histolytica)
• Quarta causa mais frequente de morte por protozoários
• Malária > leishmanioses > amebíase (protozoários intestinais)
Aspectos clínicos
• Entamoeba histolytica • Pode atuar como comensal ou provocar a invasão dos tecidos,
originando as formas intestinal e extraintestinal da doença.
• O quadro clínico varia:
• Forma branda • Desconforto abdominal leve ou moderado, fezes com sangue ou muco
• Diarreia aguda e fulminante • Febre e calafrios, fezes com sangue ou muco
• Casos graves • Disseminação pela corrente sanguínea, provocando abcesso no fígado
(com maior frequência), pulmões ou cérebro
• Pode levar a óbito
Parasita
Vida livre
Vida livre eventualmente
patogênicas
Entamoeba histolytica
Acanthamoeba, Naegleria
Entamoeba dispar, Entamoeba coli,
Entamoeba hartmanni, Entamoeba gengivalis,
Endolimax nana, Iodamoeba bütschlii
Vários gêneros e espécies
As amebas
• Protozoários com inúmeros habitats:
única patogênica
Comensais
Classificação taxonômica
• Reino Protozoa
• Filo Sarcomastigophora
• Se movem por meio de flagelos ou pseudópodes
• Superclasse Sarcodina
• Se movem por pseudópodes
• Classe Lobosea
• Protozoários amebóides
• Seus pseudópodes têm a forma de dedo e são denominados lobopódios
• Ordem Amoebida
• Família Entamoebidae
• Gêneros
• Entamoeba, Iodamoeba, Endolimax
(amebas que vivem no intestino humano)
Morfologia
• Formas de vida • Trofozoíto e cisto
• Distinção entre as espécies • Tamanho do trofozoíto e do cisto
• Estrutura e número dos núcleos nos cistos
• Número e forma das inclusões citoplasmáticas
• Vacúolos nos trofozoítos e corpos cromatóides nos cistos
Distinção entre as espécies é difícil
trofozoíto
cisto
Morfologia geral - trofozoítos
Vacúolo alimentar
citoplasma
Nucléolo Núcleo
Mitocôndria*
Pseudópode
Membrana plasmática
Vacúolo contrátil
Quando a ameba se desloca, o endoplasma flui em direção ao pólo anterior, formando o pseudópode (=falso pé).
*E. histolytica não possui mitocôndria!
Morfologia: E. histolytica/E. dispar
• Trofozoíto • 20 a 40 m
• Pleomórfico, ativo, alongado
• Pseudódodes
• Endoplasma (mais fluido)
• Ectoplasma (mais viscoso)
• Pode conter eritrócitos, bactérias ou outros detritos no citoplasma
• Núcleo
• Único
• Esférico
• Nítido nas formas coradas
• Pouco nítido nas formas vivas
• Aspecto de roda de carroça
• Cromatina uniforme
• Cariossomo central (aglomerado de cromatina)
Ferreira, 1ª Ed., 2012
Morfologia: E. histolytica/E. dispar
• Cistos • 8 a 20 m
• Esféricos
• Parede rígida
• Corpo cromatóide em formato de charuto (agregado de ribossomos)
• Vacúolos de glicogênio (glicose polimerizada = reserva de energia)
• Ausência de mitocôndria
• 1 a 4 núcleos (aspecto de roda de carroça)
No cisto, o núcleo divide-se 4 vezes, tornando-se tetranucleado.
Vacúolo de glicogênio: A glicose é polimerizada para forma glicogênio. É uma reserva de energia. Não possuem mitocôndrias, por isso a obtenção de energia depende da quebra do glicogênio.
Cisto maduro (tetranucleado)
Biologia
• Habitat • Trofozoítos vivem na luz do intestino grosso
• São menores e produzem cistos
• Podem, ocasionalmente, penetrar na mucosa • Provocando ulcerações intestinais ou em outras regiões
• Locomoção • Pseudópodes
• Reprodução • Divisão binária simples (trofozoítos)
• Alimentação • Fagocitose, pinocitose e transporte de membrana (trofozoítos)
http://www.microscopy-uk.org.uk/
E. histolytica possui sete variedades com diferente grau de patogenicidade (causam diferentes quadros clínicos) Na luz do intestino, seu tamanho é menor que na fase invasiva. Só a forma menor produz cistos
fagocitose
Movimento amebóide
• Pseudópodes • Fases do citoplasma Gel (externo) e Sol (interno) + reorganização do
citoesqueleto
• Contração via actina e miosina (puxam ou empurram o citoplasma)
microfilamentos
Ciclo de vida
1. Ingestão de cistos (água ou alimentos)
2. Ocorre o desencistamento no intestino delgado. A ameba move-se no interior da parede cística até que apareça nela uma perfuração.
3. Depois que a ameba tetranucleada abandonou o cisto, ela divide-se, dando origem a oito pequenas amebas
4. Estas se alimentam de bactérias na luz intestinal e geram trofozoítos.
5. Multiplicam-se indefinidamente na luz do intestino grosso
6. Podem atravessar a parede do intestino grosso. Produzem formas trofozoítas maiores. Fagocitam hemácias e outras células. Não produz cistos.
7. Caem na corrente sanguínea
8. Invadem outros órgãos, como o fígado e os pulmões
9. Se encistam para serem eliminados nas fezes
Foto: Trofozoíta fagocitando hemácia
http://commons.wikimedia.org/
1. Ingestão de cistos maduros
2. Desencistamento no intestino delgado
3. Divide-se, dando origem a 8 amebas que darão origem a 8 trofozoítos
4. Alimentam-se de bactérias
5. Multiplicam-se na luz intestinal
6. Se encistam
7. Divisões nucleares (mono a tetranucleado)
8. Cistos são eliminados nas fezes (eventualmente trofozoítos)
Forma comensal
Ciclo de vida
1. Produzem formas trofozoítas maiores
2. Atravessam a parede do intestino
3. Fagocitam hemácias e outras células
4. Não produzem cistos
5. Caem na corrente sanguínea
6. Invadem outros órgãos
Forma invasiva
Causam doença apenas quando invadem o intestino
Ciclo patogênico
• Forma invasiva • Trofozoítas maiores, hematófagos e muito ativos
• Invadem a submucosa intestinal
• Multiplicam-se ativamente no interior das úlceras
• Via circulação porta, atingem outros órgãos
• Fígado, pulmão, rim, cérebro ou pele
• Amebíase extra-intestinal
Manifestações clínicas
• Disenteria amebiana • Dor abdominal • Náuseas e vômitos • Febre • Evacuações frequentes (> 8/dia) • Distensão abdominal • Fezes líquidas (muco e sangue)
• Desidratação
• Após 4 ou 5 dias: • Atenuação dos sintomas • Fase crônica
• Colite amebiana crônica • Dor abdominal • Evacuações frequentes • Fezes diarreicas ou não • Fadiga e perda de peso
Rey, 4ª Ed., 2011.
Grupos mais vulneráveis: Crianças, gestantes, idosos e
imunossuprimidos
Diarreia x Disenteria Disenteria é uma inflamação do intestino causando diarreia com
sangue.
Manifestações clínicas
• Forma fulminante • Forma grave (complicação)
• Cólon repleto de úlceras
• Perfuração da parede intestinal
• Febre e dor abdominal
• Fezes diarreicas com sangue e muco
• Fatal quando não tratada
• Maior incidência de ulcerações
• Locais onde o trânsito fecal é mais lento
Rey, 4ª Ed., 2011.
Região cecal
Região retossigmoidiana
Evolução da infecção Formas encontradas nas
fezes
Ferreira, 1ª Ed., 2012.
Forma infectante (resistência)
Não infectante
10% sintomáticos
90% assintomáticos
Patogenia
• Processo de invasão • Perda do equilíbrio parasita-hospedeiro
• Depende:
• Susceptibilidade do hospedeiro
• Microbiota intestinal
• Isolado de E. histolytica
• Patogenicidade • Observada em 10% dos infectados
• > malnutridos
• > imunodeprimidos
A patogenicidade é observada em cerca de 10% das pessoas infectadas. Ela é maior com uma dieta rica em ferro e em pacientes imunodeprimidos.
Ferreira, 1ª Ed., 2012. Rey, 4ª Ed., 2011.
comensal
patogênico
Hospedeiro Parasita
Invasão
Patogenia
A. Adesão das amebas e bloqueio do sistema complemento • Adesinas (lectinas de adesão)
• Cisteíno proteases (degradam as mucinas que revestem o intestino)
B. Morte das células do epitélio intestinal
• Amoebapore (exerce atividade lítica)
C. Invasão do epitélio
• Cisteíno-proteases (degradam a matriz extracelular)
Rey, 4ª Ed., 2011.
1) Adesão das amebas e bloqueio do sistema complemento
• Adesinas (lectinas de adesão)
• Cisteíno proteases • Degradam as mucinas que compõe o revestimento mucoso
2) Morte das células do epitélio intestinal
• Amoebapore: • Inativação e morte das bactérias ingeridas
• Exercem atividade lítica nas células do hospedeiro
• Desencadeiam apoptose das células do hospedeiro • Fagocitam as células apoptóticas
• A morte celular estimula a produção de mediadores de inflamação • Agravo da lesão epitelial
3) Invasão através do epitélio
• Nas áreas de erosão, as amebas lisam células e degradam componentes da matriz extracelular (cisteíno-proteases)
Entamoeba histolytica
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(03)12830-9
Patogenia
mucosa
submucosa
Camada muscular
Subserosa
Thibeaux et al. PLoS Path, 2013. DOI: 10.1371/journal.ppat.1003824
Este processo é agravado em imunocomprometidos = obito Mulheres portadoras podem desenvolver quadro severo durante a gravidez. Fatores nutricionais e a microbiota tb interferem. O período de incubação varia de dias as meses e depende da quantidade de material infectante ingerido e condições do hospedeiro.
Patogenia
• Trofozoítos de E. histolytica em biópsias
Cólon Perianal Perianal
• Úlceras observadas na colonoscopia
Manifestações clínicas
• Úlcera primária • Destruição do muco
• Invasão da mucosa via criptas
Manifestações clínicas
• Úlceras profundas • Na submucosa, as amebas podem progredir em todas as direções
• Ulceração típica “botão de camisa”
• Pode haver invasão bacteriana secundária, agravando a lesão.
• Mais frequente no ceco e na região retossigmodiana
Úlcera “botão de camisa”
Manifestações clínicas
• Úlceras no cólon de um paciente com amebíase
• Úlceras com cerca de 1 mm de diâmetro (A)
• Corte transversal de uma úlcera em forma de “botão de camisa (B) A
B
Manifestações clínicas
• As úlceras variam muito em tamanho e forma
• Podem-se estender a grandes proporções do intestino grosso
• Comprometimento de toda a parede intestinal perfuração
Peritonite fecal sepse morte
Manifestações clínicas
• Ocasionalmente, os trofozoítos podem induzir uma resposta
inflamatória formação de uma massa granulomatosa Ameboma • É uma complicação rara
Ameboma de ceco
Manifestações clínicas • As amebas podem penetrar nos vasos sanguíneos
• Através da circulação porta, atingem primeiramente o fígado
• Abscesso hepático (ou necrose coliquativa)
• Principal órgão com acometimento extraintestinal
• 1/3 dos casos fatais
• Sintomas: dor, febre e hepatomegalia
• ~8% rompem para a cavidade abdominal
• Podem romper nos espaços pleural ou pericárdico
• Raro, porém fatal
Parei na pag. 172 Rey. Restante da apresentação amebíase: livro M. Urbano
Rey, 4ª Ed., 2011.
Manifestações clínicas
• Abcesso* hepático
*Acúmulo de pus em consequência da inflamação
Manifestações clínicas
• Podem também atingir a pele e a região perianal
doi:10.4269/ajtmh.2012.12-0278
Manifestações clínicas
• Amebíase pleuro-pulmonar • Sintomas
• Febre, dor torácica,
• Tosse, expectoração escura
• Isolamento de E. histolytica do escarro
• Abscesso cerebral amebiano • Fatal
• Precedido por quadros intestinais, hepáticos ou pulmonares
Período de incubação
• Variável • De 7 dias até anos
• Difícil de ser determinado
• Mais comum: entre 2 a 4 semanas
• Transmissibilidade • 90% dos infectados podem eliminar cistos durante 1 ano
• Eliminam cerca de 1,5 x 107 cistos por dia
• Os cistos permanecem viáveis por cerca de 20 dias no ambiente
• Carga infectante: teoricamente 1 cisto (improvável)
Transmissão
• Forma mais comum • Ingestão de cistos maduros
• Alimentos ou água contaminada por fezes
• Formas mais raras • Transmissão sexual (contato oral-anal)
• Fontes de infecção • Água sem tratamento
• Verduras e frutas cruas
• Veiculação por insetos • Patas de baratas e moscas
• Manipuladores de alimentos
• Falta de higiene
Diagnóstico
• Formas intestinais • Encontro de cistos ou trofozoítos
• Fezes
• Aspirados ou raspados obtidos através da endoscopia
• Retossigmoidoscopia
• Amebíase extraintestinal • Sorologia (ELISA, RIFI, hemaglutinação indireta)
• Usados quando os exames de fezes são negativos
• Raio X, cintilografia, ultrassonografia e tomografia computadorizada
• Mostram a localização, número e evolução do abscesso em 95% dos casos
• Aspirado, punção ou biópsia • Procedimento de alto risco dependendo do órgão
• Não se recomenda a punção hepática
Diagnóstico
Ultrassonografia
Tomografia computadorizada
Abscessos hepáticos
Diagnóstico laboratorial
• Exame parasitológico de fezes • Exame a fresco ou métodos de concentração
• Holffmann (sedimentação)
• Faust (centrífugo-flutuação)
• Coletar amostras de fezes em dias alternados durante uma semana
• A eliminação dos cistos é intermitente e irregular
• Identificação morfológica • Fezes diarreicas: trofozoítos
• Fezes formadas: cistos
Amebíase intestinal
Diagnóstico laboratorial
• Distinção entre E. histolytica e E. dispar • Não é possível a distinção morfológica
• Resultado: positivo para E. histolytica/E. dispar
• Como diferenciá-las? • Métodos moleculares (PCR - fezes)
• Métodos imunológicos (ELISA)
• Laboratórios de referência
• Pouco disseminado em laboratórios de rotina
• Distinção E. histolytica e outras amebas comensais • Feita pela medida do cisto ou trofozoíto e morfologia do núcleo
• É importante fazer a distinção entre elas, para que se possa fazer um diagnóstico correto de amebíase
Diagnóstico laboratorial
Rey, 4ª Ed., 2011.
Morfologia nuclear
E. histolytica/E. dispar Núcleo maior Cromatina periférica regular Contém até 4 núcleos
E. hartmanni Núcleo menor Cromatina periférica irregular Contém até 4 núcleos
E. coli Cariossoma excêntrico e fragmentado Contém até 8 núcleos
Trofozoíto de E. histolytica/E. dispar com um pseudópode
Cisto de E. histolytica/E. dispar com dois corpos cromatóides
Cisto de E. histolytica/E. dispar com um corpo cromatóide
Trofozoíto de E. histolytica/E. dispar com uma hemácia ingerida
Trofozoíto de E. histolytica/E. dispar com seis hemácias ingeridas
Cisto de E. histolytica/E. dispar com dois núcleos e um corpo cromatóide
Epidemiologia
• 650 milhões de infectados com E. histolytica/E. dispar
• 50 milhões de casos/ano 100 mil mortes/ano
• Região tropical e subtropical (até 40%)
• EUA e Canadá: abaixo de 1%
> 5% < 5%
Precárias
condições de higiene, educação
sanitária e alimentação
Incidência
Epidemiologia
• Brasil
• A patogenicidade varia de acordo com a região
• Diferença quanto à prevalência e virulência do parasito (?)
• Região Amazônica: prevalência de 19%
• Formas disentéricas e hepáticas são comuns
• Demais regiões: prevalência de 10%
• Formas disentéricas e hepáticas são raras
Tratamento
• Depende da forma clínica
• Formas intestinais • Dicloracetamidas
• São pouco absorvidos
• Ação no lúmen intestinal
• Efeito colateral: flatulências • Teclosan (apenas para formas leves ou assintomáticas)
• Etofamida
• Furamida
• Clefamida
• Nenhum medicamento destrói os cistos
• Controle de cura • Pesquisa de cistos e trofozoítos nas fezes 1 vez/semana x 1 mês
Dicloracetaminas: são pouco absorvidos pela mucosa intestinal, razão pela qual têm sua ação limitada á cavidade intestinal. Por isso são pouco tóxicos. Único efeito colateral: flatulências.
Teclosan
Tratamento
• Formas extra-intestinais • Atuam tanto na luz intestinal como nos tecidos
• Nitroimidazóis
• Tinidazol
• Metronidazol
• Bem tolerado
• Medicamento mais utilizado
• Via oral ou injetável (casos mais graves)
• 500 a 800 mg, 3 vezes/dia x 10 dias
• Abscesso hepático
• Além da medicação específica, pode se fazer necessária a aspiração do abscesso
Metronidazol: usado tb para amebíase, tricomíase e bactérias anaeróbicas Tinidazol: antiprotozoário (atividade contra Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica e Giardia
Metronidazol
Tinidazol
Prevenção e controle
• Gerais • Impedir a contaminação fecal da água e
alimentos através de:
• Saneamento básico
• Educação em saúde
• Tratamento dos casos e portadores assintomáticos (manipuladores de alimentos)
• Específicos • Lavar as mãos
• Higienizar os alimentos
• Imersão em hipoclorito de sódio 2,5% por 30’
• Congelamento ou aquecimento
• Evitar contato fecal-oral
Dúvidas?
1. Qual é o agente etiológico e a forma de vida do parasito envolvida na ocorrência da amebíase extraintestinal?
2. Explique como ocorre a amebíase extraintestinal.
3. Sobre o diagnóstico de abscessos hepáticos: a) Descreva os exames que podem ser realizados; b) Você recomendaria a punção hepática no caso clínico em estudo? Justifique.
4. Qual é a relação entre o contato prévio do paciente com cães e a ocorrência da amebíase? Justifique.
5. Quais são as prováveis formas de contaminação da água consumida pelo paciente? E qual forma do parasito foi responsável pela transmissão da infecção (forma infectante)?