KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATANRUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAPPA OUDANGJl. Letjen Pol Mappaoudang No. 63 Makassar - 90223 PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNomor : VER/20 /XII/2010/RUMKIT

Pada hari senin tanggal tiga belas desember dua ribu sepuluh, pukul tiga Waktu Indonesia Tengah. Saya dokter Abadi Aman Sp.OG dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Mappa Oudang Makassar bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara Mappa Oudang Makassar, atas permintaan Kepala Kepolisian Kota Manggala nomor: VER/552/XII/2010/Sekta tanggal tiga belas Desember dua ribu sepuluh tentang permintaan hasil Visum et Repertum, maka dengan ini telah memeriksa seorang perempuan yang menurut surat tersebut : ------------------------------Nama : Amelia Tandi Payuk -----------------------------------------------------------------------------Umur : 13 Tahun -------------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : Perempuan------------------------------------------------------------------------------------------Agama : Kristen Protestan---------------------------------------------------------------------------------Warga Negara : Indonesia-------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Pelajar-----------------------------------------------------------------------------------------------Alamat : Jl. Swadaya Mas No. 10 Kel. Batua Kota Makassar------------------------------------Diantar Oleh Petugas :Nama:Labusu Pangkat :AIPTUNRP:60070329......................................HASIL PEMERIKSAAN ----------------------------------------------------------------------------------------------1. KEADAAN UMUM : -----------------------------------------------------------------------------------------------

a. Kesadaran: Sadar................................................................................................................b. Denyut nadi: delapan puluh delapan kali per menit ..........................................................c. Pernapasan: dua puluh kali permenit..................................................................................d. Tekanan darah: Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa.........................e. Suhu badan: Tiga puluh enam koma lima derajat celcius...................................................f. Pakaian: Kemeja bercorak warna coklat dan celana jeans berwarna biru..........................g. Tinggi badan:seratus empat puluh delapan sentimeter……………………………………..h. Berat badanempat puluh lima kilogram...............................................................................i. Ciri khusus: Tidak ada ciri khusus ………………………………………..……………………

2. FAKTA DARI KELAINAN FISIK --------------------------------------------------------------------------------a. Bagian luar tubuh: --------------------------------------------------------------------------------------------

1) Kepala: Tidak ditemukan kelainan…………………………………………………………2) Leher : Tidak ada kelainan …………………...……………………………………………3) Bahu: Tidak ada kelainan…………………………………………………………………..

4) Dada: Tidak ada kelainan ………………………………………………………………….5) Punggung: Tidak ada kelainan …………………………………………..………………..6) Perut: Tidak ada kelainan ……………………………………….…………………………7) Bokong: Tidak ada kelainan ……………………………………………………………….8) Dubur: Tidak ada kelainan …………………………………………………………………9) Anggota gerak : Tidak ditemukan kelainan...................................................................

b. Bagian tubuh tertentu: -----------------------------------------------------------------------------------------10) Mata: Tidak ada kelainan …………………………………………………………………..11) Hidung: Tidak ada kelainan ………………………………………………………………..12) Telinga: Tidak ada kelainan ………………………………………………………………..13) Mulut: Tidak ada kelainan ………………………………………………………………….14) Gigi geligi: Tidak ada kelainan ……………………………………………………………..

VisumEtRepertumNomor : VER/20 /XII/2010/RUMKIT

Halaman 1 dari 2

15) Alat Kelamin (pemeriksaan dalam): Tampak selaput dara tidak utuh. Tampak robekan lama pada selaput dara pada arah jam Sembilan, sepuluh, dua dan lima yang dimana robekan pada selaput dara itu sudah sampai dasar. Tidak tampak tanda-tanda kekerasan………………………………………………………………………

3. FAKTA DARI TULANG-TULANG: -----------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak: Tidak ada kelainan ……………………………………………...………...b. Tulang belakang: Tidak ada kelainan …………………………………………………………c. Tulang dada: Tidak ada kelainan ………………………………………………………………d. Tulang panggul: Tidak ada kelainan …………………………………………………………..e. Tulang anggota gerak: Tidak ada kelainan ………………….………………………………..

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG: --------------------------------------------------------------------------------a. Konsul Obgyn : sesuai pemeriksaan dalam di atas…………………………………………..b. Konsul Psikiatri : Tidak dilakukan ………………………………………………………………

KESIMPULAN -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dari hasil pemeriksaan dalam ditemukan tampak selaput dara tidak utuh,Tampak robekan lama pada selaput dara pada arah jam Sembilan, sepuluh, dua dan lima yang dimana robekan itu telah sampai ke dasar. Tidak tampak tanda-tanda kekerasan………………………………………PENUTUP ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian visum et Repertum ini saya buat dengan penguraian yang sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah saat menerima jabatan sebagai dokter dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHP). -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Makassar, 14 Desember 2010

DOKTER PEMERIKSA

Dr. Abadi Aman Sp.OG

VisumEtRepertumNomor : VER/20 /XII/2010/RUMKIT

Halaman 1 dari 2