Dr. Anış Arıboğan Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Ameliyathanede ve Özel Durumlarda Kardiyak Arrest "Travma Olgularında Kardiyak Arrest"

Ekim-2014/ Ankara Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Ulusal Kongresi

"Özel durumlar ve Ameliyathanede Kardiyak Arrest" Paneli

Travma olgularında a) Kardiyak arrest nedenleri b) Başlangıç değerlendirme c) Tedavi algoritması d) Acil cerrahi endikasyonları

Öğrenim Hedefleri

Tanım

Eski Yunanca “ traûma ;τραῦµα ;yara”

Yeni Latince "tıpta bir darbe sonucu oluşan bedensel veya ruhsal yara“

Günümüzde “Enerji transferi ile oluşan anatomik ve fizyolojik yaralanma “

< 40 yaş ölüm nedenleri arasında ilk sıradadır

Nitelik /Etiyoloji

1.Künt yaralanma (kırık, çıkık, doku ezilmesi)

2.Delici Yaralar(Bıçaklanma, kurşunlanma)

3. Diğerleri; Elektrik çarpması,termal/ kimyasal/radyasyon yanıkları

Fizyopatoloji

1. Yoğunluğu/ anatomik lokalizasyonu

2.Lokal ve sistemik organizma yanıtı

3. Oluşan komplikasyon ve sekeller

TRAVMA

▪ Travmaya bağlı kardiyak arrest; diğer nedenlerle oluşan kalp durmalarından çok daha ölümcül seyreder

▪ J.P. Nolan, J. Soar, D.A. Zideman, et al.European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010 – Section 1. Executive summary Resuscitation, 81 (2010), pp. 1219–1276

▪ J. Soar, G.D. Perkins, G. Abbas, et al.European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocutionResuscitation, 81 (2010),

pp. 1400–1433

TRAVMA

Non-travmatik Kardiyak Arrest %8-11

Tüm ritimler için

%8-11

Ventriküler fibrilasyon için

%21-22

Travmatik Kardiyak Arrest %0-17

Künt travma

%3.1

Penetre yaralanma

%3.3

KARDİYAK ARREST SONRASI SAĞ KALIM ORANI (%)

▪ J. Soar, G.D. Perkins, G. Abbas, et al.European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocutionResuscitation, 81 (2010) pp. 1400–1433

TRAVMATİK

KARDİYAK

ARRESTTE

SAĞ KALIM ŞANSI

SON YILLARDA

ÖNEMLİ DERECEDE

ARTMIŞTIR

%2.6 vs %5.6 (%0-17)

“TAM NÖROLOJİK İYİLEŞME” AÇISINDAN ÖNEMLİ BİR FARK ORTAYA KONAMAMIŞTIR

Shimazu S, Shatney CH. Outcomes of trauma patients with no vital signs on hospital admissions.

J Trauma. 1983; 23: 213–216.TNİ %1.5

J. Soar, G.D. Perkins, G. Abbas, et al.European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte

abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution

Resuscitation, 81 (2010), pp. 1400–1433

TNİ %1.6

▪ Özellikle son 5 yılda travmatik kardiyak arrestte “sağ kalım” oranları ve “tam nörolojik iyileşme“

şansının önemli derecede arttığı bildiren çalışmalarda dikkat çekmektedir ▪ Bu sonuçlar algoritmalar/etik kararlar/organizasyonların yeniden

değerlendirilmesi açısından önemli saptamalar olabilir

ÖLÜM/ KURTARILMAYACAK DURUMDA OLANLAR

AYAKTAN TEDAVİ GEREKENLER

HASTANEDE YATARAK TEDAVİSİ

GEREKENLER

İLERİ YAŞAM DESTEĞİ GEREKEN

HASTALAR

TRAVMA

TRAVMA YERİ

TRANSFER ACİL SERVİS AMELİYATHANE

TRAVMA

İLERİ TRAVMA YAŞAM DESTEĞİ UYGULAMASI

▪ 1976; Nebraska/ ABD

Dr Randy Styner; Ortopedi uzmanı

Ailesi ile geçirdiği uçak kazası sonrası yaşadığı kargaşa

sonucu “travma yönetimi” için bilimsel yapılanma programlarına öncülük

yapıyor

▪ 1978; Auburn/ Nebraska

“Nebraska Üniversitesi Tıp Fakültesi” ilk pilot travma

yönetimi kursu düzenleniyor ▪ 1980;

“American College of Surgeons” ilk ATLS kursunu ve kitapçığı organize ediyor

▪ 2002; İlk Avrupa İtalya Resusitasyon

Konseyi daveti ile ilk uluslararası

“European Trauma Course” (ETC) toplantısı Bologna/ İtalya

▪ • 2006;

İlk ETC programı Valletta/ Malta

2002; İtalya

2006: Malta

TRAVMA YÖNETİMİ

ACİL YAŞAMI TEHDİT EDEN DURUMLARIN

TESPİTİ

A Hava yolu açıklığının sağlanması B Solunumun sağlanması

C Dolaşımın sağlanması ve kanama kontrolü D Nörolojik durumun değerlendirilmesi

E Hastanın fiziki olarak tam bir gözden geçirilmesi Fizik muayenesi

RESÜSİTASYON TEMEL VE İLERİ YAŞAM DESTEĞİ

UYGULAMALAR

Elektrokardiyografi Nazogastrik Sonda İdrar Sondası Ventilasyon

parametreleri Arteriyel Kan Gazı

Puls Oksimetre Kan Basıncı

Radyolojik Değerlendirme: Direkt grafiler

Bilgisayarlı Tomografi Ultrasonografi (FAST )

Anjiografi ve Girişimsel Radyoloji

AĞRI TEDAVİSİ Psikolojik Yöntemler Fiziksel Yöntemler Farmakolojik Yöntemler

BİRİNCİL BAKI

+

TRAVMATİK KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON

BİLİNÇ =CEVAPSIZ +

SOLUNUM=APNEİK +

KALP ATIMI=NABIZSIZ

ASİSTOLİ

Kardiyak debi oluşturmayan kardiyak ritim

VF VT NEA

TRAVMATİK KARDİYAK ARREST

SOLUNUM DOLAŞIM

HAVAYOLU OBSTRÜKSİYONU TANSİYON PNÖMOTORAKS

MASİF HEMOTORAKS

KALP TAMPONATI HEMORAJİK ŞOK

• “Travma İleri Yaşam Desteği” protokolleri Travmatik kardiyak arrest yönetimi için

uluslar arası uzlaşıcı tedavi önerilerini temel alan “ TEMEL ve İLERİ YAŞAM DESTEĞİ” algoritmalarını kullanmaktadır

TRAVMA

▪ J. Soar, G.D. Perkins, G. Abbas, et al.European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte abnormalities, poisoning,

drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocutionResuscitation, 81 (2010), pp. 1400–1433

A: HAVAYOLU AÇIKLIĞI SAĞLANMASI

SERVİKAL VERTEBRALAR KORUNACAK!!!

BOYUN KORUNARAK

DEĞERLENDİRİLİR

BAŞ BASİTCE DESTEKLENİR

BOYUN

“MILS=MANUEL IN LINE STABILISATION”

TUTULUR

UYGUN BOYUNLUK İLE HASTA TRANSFER

EDİLİR

A: HAVAYOLU AÇIKLIĞI SAĞLANMASI

MAKSİLLOFASİAL YARALANMA

BOYUN

YARALANMASI

LARİNKS

YARALANMASI

Vertebral arter kesisi ve larinks kırığı

Trakea ve özefagus kesisiTrakea kesisi

Larinks ekimoz Larink ödem ve hematom Larinks-trakea komplet kesi

Havayolu Trakeostomi

Havayolu Endotrakeal entübasyon

Havayolu Endotrakeal entübasyon

Ses kısıklığı Ciltaltı amfizemi

Palpasyonla kırık varlığı

Hematom Trakea Rüptürü

Özefagus Rüptürü Büyük damar yaralanması

ZOR HAVAYOLU!

A: HAVAYOLU AÇIKLIĞI SAĞLANMASI

A: HAVAYOLU AÇIKLIĞI SAĞLANMASIİLERİ YAŞAM DESTEĞİ

ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON

Havayolu Korunması

Ventilasyon/ Oksijenasyon gereksinimi

Bilinç kaybı Apne: Nöromuskülerparalizi

Koma

Ciddi Maksillofasiyal yaralanma

Toraks travmaları: Tansiyon pnomötoraks

Yelken göğüs Hemotoraks

Pulmoner kontüzyon

Aspirasyon riski: Kanama Kusma

Ciddi kapalı kafa travması (GKS<8) Ani bilinç kaybı

Obstrüksiyon riski: Boyunda hematom

Laringeal yırtık Trakeal yırtık

Masif kan kaybı ve volum resüsitasyonu

gereksinimi

İLERİ YAŞAM DESTEĞİ A:GÜVENLİ HAVAYOLU AÇIKLIĞI SAĞLANMASI

ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON

KRİKOTİROİDOTOMİ

Perkütan krikotiroidotomi

Cerrahi krikotiroidotomi

Havayolu Korunması

Ventilasyon/ Oksijenasyon gereksinimi

Bilinç kaybı Apne: Nöromuskülerparalizi

Koma

Ciddi Maksillofasiyal yaralanma

Toraks travmaları: Tansiyon pnomötoraks

Yelken göğüs Hemotoraks

Pulmoner kontüzyon

Aspirasyon riski: Kanama Kusma

Ciddi kapalı kafa travması (GKS<8) Ani bilinç kaybı

Obstrüksiyon riski: Boyunda hematom

Laringeal yırtık Trakeal yırtık

Masif kan kaybı ve volum resüsitasyonu

gereksinimi

İLERİ YAŞAM DESTEĞİ A:GÜVENLİ HAVAYOLU AÇIKLIĞI SAĞLANMASI

Zaman baskısı Hemodinamik instabilite

Havayolu anatomisindaki değişiklikler Maksillofasial ve beyin travmaları gibi sıradışı yaralanmalar

Hastanın kooperasyonunda güçlük/yokluk Aspirasyon riski

Servikal vertebrayı koruma ihtiyacı Pozisyon güçlükleri

Klinik öncelikler in müdahalesi Travma ekibinin dinamiği

TRAVMA HASTASINDA HAVAYOLU YÖNETİMİNİ GÜÇLEŞTİREN TEMEL KOŞULLAR

Zaman baskısı/Hızlı olma gereksinimiHemodinamik instabilite

Havayolu anatomisindeki değişikliklerMaksillofasial ve beyin travmaları gibi yaralanmalar

Hastanın kooperasyonunda güçlük/yoklukAspirasyon riski

Servikal vertebrayı koruma ihtiyacıPozisyon güçlükleri

Klinik öncelikler in arasındaki mücadeleTravma ekibinin dinamiği

TRAVMA HASTASINDA HAVAYOLU YÖNETİMİ İÇİN GENEL ÖNERİLER

▪ Entübasyonda; uyandırmak / işlemden vazgeçmek gibi bir alternatif yoktur

▪ ▪ Cerrahi havayolu sağlanması ilk seçim

olabilir (Maksillo fasial yaralanma ..)

▪ “Krikoid Kası” şart değildir!

▪ Krikoid Bası ihmal edilebilir: Entübasyon görüntüsünü bozuyor

Larinks ventilasyonunu engelliyorsa

▪ Entübasyonda beklenmedik durumlar:

-Zor havayolu indüksiyon öncesi farkedilmez -Zor havayolu ile birlikte hemorajik şok gibi

öncelikli bir durum vardır - Hasta uyanık entübasyonu red edebilir - (Çocuk hasta, özürlü hasta, kafa travması,.)

▪ Ntübasyon öncesi:“Balon –Maske Ventilasyonu <20 cmHg;

-Gastrik distansiyonu önlemek -Akciğer patolojisini sınırlamak

▪ İdeal BMV değerlerine entübasyon sonra

geçilmelidir

▪ Entübasyon başarısız olursa “BMV” geçilebilir

“BMV” uygunsa; yeni entübasyon yöntemi ile uğraşılmaz

“BMV “ uygun değilse; subglottik havayolu uygulanabilir!

▪ “MILS” servikal koruma için önemlidir ▪ Laringoskopi veya ventilasyona engel olursa

MILS’den vazgeçmek gerekir

▪ HİPOKSİ KESİNLİKLE TERCİH EDİLEMEZ

▪ Videolaringoskopi uygulanabilir Çene ve ağız açıklılığı sınırlı +ağız içi sekresyonla dolduğu koşullarda uygulanması sınırlıdır

Zaman kaybın izin verilmemelidir

• Servikal vertebra stabil tutulmalıdır • Ventilasyon süresince toraks hareketi izlenmelidir • Ağızdan –ağıza solunumda bariyer uygundur • Gastrik distansiyon önlenmelidir!

Ventilasyon sırasında toraks hareketlerini izle!

Havayolu bariyerleri Respirasyon maskesi

B: HASTANIN SOLUTULMASI

Balon-maske ventilasyonu sıklıkla uygulanır Ventilasyon balonu tüm havayollarına kullanılabilir

Transport ventilatör

uygulanır

▪ Pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır! Ventilasyon düşük kardiyak debiyi minimal etkilemelidir Ventilasyonun kapnograf ile monitorize edilmesi önerilir

Normokarbi şartlarında kardiyak debi arttırılmalıdır

▪ Servikal vertebra dikkatle korunmalıdır !(“MILS”)

▪ Solunum seslerinin varlığı ve eşitliği önemlidir!

İLERİ YAŞAM DESTEĞİ B: HASTANIN SOLUTULMASI

1.Gözlem olarak; Göğüs duvarları

spontan solunum sırasında kalkıyor mu?

• Göğüs duvarları

spontan solunuma eşit katılıyor mu?

2.Dinlemekle; • • Her iki akciğerde

solunum sesleri duyuluyor mu?

• Solunum sesleri her iki akciğerde eşit mi?

3.Pulsoksimetre ile; • • Oksijen satürasyonu

uygun mu? • -”End-tidal CO

PaCOdeğerlendirilmelidir!

Yelken göğüs

Tansiyon pnömotoraksAçık pnömotoraks Hemotoraks

Yelken göğüs/ Sağ toraks kot kırıkları

Yelken göğüs/ Sağ toraks kot kırıkları

Parmak pulsoksimetre Pulsoksimetre cihazı Kapnometre/Kapnograf

İLERİ YAŞAM DESTEĞİ B: HASTANIN SOLUTULMASI

▪ Havayolunu açınız ▪ Yaşam belirtilerini

kontrol ediniz

▪ CPR 30:2 Defibrilatör / monitör bağlanıncaya kadar

▪ Göğüs kafesinin ortasına

5-6 cm çöktürünüz 100-120 atım/dak

C: DOLAŞIM-GÖĞÜS KOMPRESYONU-

Kanama kontrolü için bası uygulayınız

“Otomatik Eksternal Defibrilatör” varsa uygulayınız

C: DOLAŞIM-GÖĞÜS KOMPRESYONU-

• DAMAR YOLLARI – İNTRAVENÖZ ERİŞİM

İntraosseoz erişim

• EN KOLAY PERİFERİK DAMARYOLUNU YOLUNU SEÇİNİZ

• SANTRAL VENÖZ KATETERDE ÖNCELİK FEMORAL VENLERDİR

• TRAKEAL YOL ARTIK ÖNERİLMEMEKTEDİR

• SANTRAL VEN KATETER İLE KARŞILAŞTIRILDIĞINDA

• İNTRAOSSEOZ ERİŞİM YETERLİ PLAZMA KONSANTRASYONU

SAĞLAR

Periferik ve santral venöz yollar

TRAVMATİK KARDİYAK ARREST

(NEA) Nabızsız Elektriksel

Aktivite

Asistoli

Bradiasistoli

(Nabızsız VT ) Ventriküler Taşikardi

(VF) Ventriküler Fibrilasyon

TRAVMATİK KARDİYAK ARRESTSOLUNUM DOLAŞIM

HAVAYOLU OBSTÜRİKSİYONU TANSİYON PNÖMOTORAKS

MASİF HEMOTORAKS

KALP TAMPONATI HEMORAJİK ŞOK

İLERİ YAŞAM DESTEĞİ

TRAVMATİK KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON

BİLİNÇ =CEVAPSIZ +

SOLUNUM=APNEİK +

KALP ATIMI=NABIZSIZ

ASİSTOLİ

Kardiyak debi oluşturmayan kardiyak ritim

VF VT NEA

TRAVMATİK KARDİYAK ARREST

SOLUNUM DOLAŞIM

HAVAYOLU OBSTRÜKSİYONU TANSİYON PNÖMOTORAKS

MASİF HEMOTORAKS

KALP TAMPONATI HEMORAJİK ŞOK

ŞOK

TanımHücresel hipoksiye sebep olan uygunsuz /yetersiz doku oksijen

sunumu ile karakterize klinik tablodur

Klinik Bulgu

Kalp atım hızı;Taşikardi Kan Basıncı: Hipotansiyon Solunum Sayısı; Takipne

Periferik siyanoz İdrar akışı; azalma

Serebral fonksiyonlar; Konfüzyon

Metabolik Bozulma PH; Azalma Laktat: Artış

Baz açığı:Artış

Hemorajik Şok

Hipovolemik Şok

KanamaKanama ile karakterizedir

Travma hastalarında en sık ortaya çıkan şok tablosudur

Kardiyak Debi Azalir

Dehidratasyon Yanık İleus Diare

Taşikardi Hipotansiyon

Periferik siyanoz Sıvı tedavisine yanıt

Kardiyak Debi Azalır

Non-Hemorajik Şok

Kardiyojenik Şok Miyokardial disfonksiyon

Künt göğüs travması Hava embolisi

Miyokard infaktüs

Taşikardi-Aritmi Hipotansiyon

EKG değişiklikleri EKOkardiyografik

Kardiyak Debi Azalır

Obstüriktif Şok

Kardiyak tamponat Penetre göğüs yaralanmaları Künt göğüs travması

Taşikardi Kap seslerinde derinleşme

Boyun venlerinde dolgunluk Hipotansiyon

Sıvı tedavisine yanıtsızlık

Kardiyak Debi

Azalır

Tansiyon Pnömotoraks Penetre göğüs yaralanmaları Künt göğüs travması

Akut solunum güçlüğü Cilt altı amfizemi

Solunum sesleri yokKardiyak Debi

Azalır

Masif Pulmoner Emboli

Pulmoner arterin obstruksiyonu ve Sağ kalp yetmezliği İmmobilizasyon Cerrahi/Kanser

Derin ven trombozu

Akut solunum güçlüğü Taşikardi Takipne

Hipotansiyon

Kardiyak Debi Azalır

Distribütif Şok

Nörojenik Şok Sempatik sistem denervasyonu

Ciddi kafa travmaı Spinal kord yaralanmaları

Taşikardi Hipotansiyon

Periferik vazokonstrüksiyon yok Sıvı tedavisine yanıtsız

Kardiyak Debi Azalır

Septik ŞokEnfeksiyon

Genelde geç dönemde Penetra karın yaralanmalarında

erken dönemde

Ateş Hipotansiyon Ciltte sıcaklık

Kardiyak Debi Azalır Artar

Normal

Anaflaktik Şok Akut allerjik reaksiyon / Tip I duyarlılık)

Anjionörotik ödem Akut solunum yetmezliği

Ani kardiyak arrest Kardiyak Debi

Normal Azalır

Akciğer veya göğüs duvarı yaralanması sonucu plevra boşluğuna tek yönlü hava birikmesi ile oluşur

Sıklıkla; Künt göğüs Travması

Yelken göğüs Mekanik ventilasyon uygulaması

Semptomlar; Solunum sıkıntısı

Takipne Taşikardi

Hipotansiyon Juguler venöz dolgunluk

Siyanoz

İnsidans; ▪ Hava ambulansı major travma hastalarında %5.4

(%64 olgu mekanik ventilasyon ile) ▪ Hastane öncesi %0.7-30 iğne dekompresyonu ▪ Postmortem Yoğun bakım tanısı yok %1.1-3.8 ▪ Tanı konulmamış ventilatör hastalarında mortalite %91

Radyolojik tanı: Direkt Akciğer Grafisi Bilgisayarlı Tomografi

Ultrasonografi

İleri Tansiyon Pnömotoraks Bulguları Yüzde oran

Subkutanöz amfizem 100Taşikardi 95

Solunum seslerinde azalma 87Hiperrezonans 85Sistolic BP<90 81

Siyanosis 75Düşük pa02 70

Trakeal deviasyon 60

TANSİYON PNÖMOTORAKS

▪ Leigh- Smith S, Haris T: Tension Pneumothorax-time for are-think? Emerg Med J 2005;22:8-16

▪ Cameron PA, Flett K, Kaan E, et al. Helicopter retrieval of primary trauma patient by a paramedic helicopter service. Aust N Z J Surg1993;63:790–7

▪ Eckstein M , Suyehara D. Needle thoracostomy in the prehospital setting Prehosp Emerg Care1998;2:132–5.

TANSİYON PNÖMOTORAKS

TANSİYON PNÖMOTORAKS

TANSİYON PNÖMOTORAKS

MEDİASTİNAL ŞİFT

İNSPİRYUM EKSPİRYUM

TANSİYON PNÖMOTORAKS

MEDİASTİNAL ŞİFT

MEDİASTİNAL ŞİFT

MEDİASTİNAL ŞİFTGİZLİ PNÖMOTORAKS

TANSİYON PNÖMOTORAKS

Direkt Akciğer Grafisi

Bilgisayarlı Akciğer Tomografisi

TANSİYON PNÖMOTORAKS

TEDAVİİĞNE TORAKOSTOMİ 12-14 çaplı ven kanülü

Girişim Yeri: 2.İnterkostal aralık / ortaklavikuler hat İŞLEM: Kanül ile hava boşaltılır

Tansiyon pnömotoraks basit pnömotoraka çevrilir

TÜP TORAKOSTOMİ Toraks tüpü 5.interkostal aralık-ön aksiller hat

ortak noktası Kapalı sualtı drenajı

Trakeobronşial yaralanma veya toraks duvar defekti Cerrahi ileriye yönelik

Etiyoloji; %70 Künt travma

%30 Penetran yaralanmalar ile oluşur Sıklıkla interkostal arter yaralanması ile gelişir

Künt travma ve kot kırıkları ile damar yaralanması olabilir Parankim hasarı

Büyük damar yaralanmaları Torakal vertebra kırıkları

Semptomlar; Solunum sıkıntısı

Takipne Taşikardi

Hipotansiyon Siyanoz

İntraplevral kan volümü; 10-20 ml/kg hipovolemi bulguları

750 ml/70 kg için hemodinamik belirtiler 1500 ml taşikardi-hipotansiyon

2000 ml hemorajik şok >kan volumu kollaps/dispne/takipne/siyanoz

İnsidans; ▪ Kot kırığı yok %6.7

1-2 kot kırığı %24.9 >2 kot kırığı %81.4

▪ Mortalite; Yaş/travma Şekli/ travma derecesi/kanama etyolojisi/ yoğun bakım gereksinimi

Radyolojik tanı: Direkt Akciğer Grafisi Bilgisayarlı Tomografi(

Ultrasonografi (Sıvının varlığına hassastır/Sıvını niteliği ve anatomisi yanıltabilir)

HEMOTORAKS

▪ Liman S, Kuzucu A , Tastepe AL ve ark: Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothoras Surg 2003 Mar; 23(3): 374-8

▪ TanBK, Pothiawala S, Ong ME. Emergency thoracotomy: a review of its role in severe chest trauma.Minerva Chir. 2013 Jun; 68(3):241-50.

Akciğer ,göğüs , diyafragma, büyük damarlar , mediasten kaynaklı

kanama sonucu plevra boşluğuna kan birikmesi ile oluşur

HEMOTORAKS

HEMOTORAKS

TEDAVİ

TÜP TORAKOSTOMİ Toraks tüpü –Kapalı sualtı drenajı

5.interkostal aralık-ön aksiller hat ortak noktası

Toraks tüpü -Kapalı sualtı drenajı bağlanır

CERRAHİ ENDİAKSYONLAR (TORAKOTOMİ) ▪ İlk tüp drenajı > 1500 ml (<20 ml/lg)

▪ İlk 2-4 saat 200 ml /saat (>2 ml/kg/saat) drenaj

▪ İlk 6-8 saat 100 ml/ saat (>1ml/kg/saat)drenaj

▪ İlk 24 saat > 1500 ml/ gün

▪ Organize pıhtılı hemotoraks

▪ Şok tablosun tedaviye rağmen düzelme yok

VİDEOYARDIMLI TORAKOSKOPİK CERRAHİ

Önemli : KAN TANSFÜZYONU

HEMORAJİK ŞOK TEDAVİSİ

HEMOTORAKS

yukarı

arka

+ Toraks tüpü

Perikardial boşlukta kan toplanmasıdır Kalbin en sık gelişen penetran

yaralanmasıdırEtiyoloji;

Penetran toraks yaralanmaları (3.-4.-5 .interkosta l aralıklar

Künt travma (Kalp-perikard-aorta damar yaralanması

Hipotansiyon Dispne Siyanoz

Kardiyojenik Şok

KARDİYAK TAMPONAD

Beck’s Triadı Hipotansiyon

Juguler Venöz dolgunluk Kalp Seslerinin derinden gelmesi

Pulsus Paradoks

İnspiyumda sistolik arter basınc farkı >10 mmHg

Kussmaul Belirtisi

İnspiryumda juguler venöz basıncın yükselmesi

KARDİYAK TAMPONAD

EKG Düşük voltaj

Pulsus Paradoks

İnspiyumda sistolik arter basınc farkı > 10 mmHg

Elektriksel alternans

Direkt Göğüs grafisi : ÇADIR KALP

KARDİYAK TAMPONAD

Transtorasik Ultrasonografi Ekokardiyografi

%5-10 Yanlış Negatif sonuç

Focus Assesment Sonografi in Trauma (FAST)

Deneyimli koşullarda %90 güvenirlik

Bilgisayarlı Tomografi Transözefageal Ekokardiyografi

(TEE)

KARDİYAK TAMPONAD

Acil perikardiyo sentez Substernal yaklaşım Parasternal yaklaşım

Kör yöntem Tanısal ve hayat kurtarıcı girişimdir

Kesin tedavi değildir

Cerrahi Torakotomi ile perikardiyotomi

Subksifoid Perikardial Pencere

KARDİYAK TAMPONAD

Acil perikardiyosentez Substernal Parasternal Kör yöntem

Tanısal ve hayat kurtarıcı girişimdir Kesin tedavi değildir

Cerrahi Torakotomi ile perikardiyotomi

Subksifoid Perikardial Pencere

KARDİYAK TAMPONAD

Perikardial Pencere Torakotomi ile perikardiyotomi

Perikardial Pencere Torakotomi ile perikardiyotomi

ANTEROLATERAL TORAKOTOMİ

KAPAKLI TORAKOTOMİ

Perikardiyal kanın boşaltılması İntratorasik hemoraji kontrolü

Açık kardiyak masaj Desenden aortanın klemplenmesi /kalp ve beyin perfüzyonunun arttırılması

Resüsitatif torakotomi Endikasyonun tartışmalı olduğu

durumlar

1. Künt travma; apneik, NEA Kardiyak masaj uygulanan ve KPR süresi >5 dakika

2.Penetran yaralanma; KPR süresi >15 dakika

RESÜSİTATİF TORAKOTOMİ

Lockey DJ, Lyon RM, Davies GE Development of a simple algorithm to guide the effective management of traumatic cardiac arrest. Resuscitation. 2013 Jun;84(6):738-42

RESÜSİTATİF TORAKOTOMİ

Hastanın kanama miktarı ve hemorajik şokun derecesinin belirlenmesi tedavi planını yardımcı olur

BAŞLANGIÇ *SIVI RESÜSİTASYONUNA ALINAN YANITLARHIZLI CEVAP GEÇİCİ CEVAP MİNİMAL VEYA CEVAP

YOKVİTAL BULGULAR normale döner geçici iyilik hali oluşur

kan basıncı normale döner ve düşer

kalp hızı yüksekTİR

anormal kalır

TEMEL ALINAN KAN KAYBI

minimal (%10-20)

orta –ileri (%20-40)

ciddi (>%40)

DAHA FAZLA KRİSTALOİD İHTİYACI

düşük yüksek yüksek

KAN İHTİYACI düşük orta-yüksek acilenKAN HAZIRLANMASI grup ve “crossmatch” grup spesifik acil kan teminiAMELİYAT İHTİYACI mümkün ihtimal yüksek ihtimal

CERRAHIN MEVCUDİYETİ

evet evet evet

*: 2000 MLİZOTONİK/ ERİŞKİN İÇİN 20 ML/KG LAKTALI RİNGER ÇOCUK İÇİN

??

????

??

Yeni tedavi stratejileri???

Alam HB, Velmahos GC. New trends in resuscitation. Curr Probl Surg. 2011 Aug;48(8):531-64

ÖLÜMCÜL TRİAD

METABOLİK ASİDOZ

HİPOTERMİ

KOAGÜLOPATİ

HASAR KONTROLLÜ RESÜSİTASYON

KONTROLLÜ HİPOTANSİYON

HEMOSTATİK RESÜSİTASYON

HASAR KONTROLLÜ CERRAHİ

TRAVMATİK HEMORAJİK ŞOK

AKUT TRAVMATİK KOAGÜLOPATİ

Doku yaralanması ve artan kanama ile gelişen bir patolojidir

Asidoz+hipotermi+resüsitatif hemodilüsyon+kanama ile koagülasyon proteinlerinin tüketimi sonucunda ortaya çıkar

Masif transfüzyon gereksiniminin en önemli uyarıcısıdır

Akut Respiratuar Distres Akut Böbrek Yetmezliği

Çoklu Organ Yetmezliği indükler

Travmadan hemen sonra ortaya çıkan tipik bir koagülopatidir %24-56 oranında travma hastasını etkiler

Koagülasyon testleri PT/INR daha duyarlıdır

AKUT TRAVMATİK KOAGÜLOPATİ

ÖNLEYEBİLMEK İÇİN YENİ BAŞLIKLAR:

TRANSFÜZYON SIRASINDA eritrosit süspansiyonu: taze donmuş plazma : trombosit

süspansiyonu oranları

MASİF TRANSFÜZYON PROTOKOLLERİ

YENİ KOAGÜLASYON TESTLERİ

YENİ KOAGÜLASYON FAKTÖR KONSANTRELERİ

FARMAKOLOJİK KOAGÜLASYONA ETKİLİ İLAÇLAR

HİPERTONİK SOLÜSYON KULLANIMI

GİRİŞİMSEL RADYOLOJİNİN ROLÜ

AKUT TRAVMATİK KOAGÜLOPATİ

24saat içerisinde tüm vücut kan volümünu kaybetmek

3 saatte vücut kan volümünün % 50 sini kaybetmek

150 ml/saat kan kaybına devam etmek

1.5 ml/kg/dak kan kaybına 20 dakika boyunca devam etmek

Dekompresyon ve dolaşım yetmezliği nedeniyle volüm replasmanı ve girişimsel radyolojiye rağmen ani kan kaybı

MASİF KAN KAYBI

Curry NS, Hunt BJ, Stanworth SJ strategies for traumatic coagulopathyBlood Rev. 2012

Sep;26(5):223-32

Riski ve ark

Masif transfüzyon tanımı;Resüsitasyon için >10 Unite ES kullanımı hali Protokolü aktive eden;herhangi biri TDP:ES=1:1.5 6 ünite eritrosit süspansiyonu:4 ünite TDP :1 Ünite aferez trombosit

Cotton ve ark Cerrah hastanın >10 Unite kan gereksinimi olabileceğini söyler Protokolü aktive eden;cerrah TDP:ES 1:1.25 ile başlıyor 1:1.5 yükseliyor Başlangıçta 10 Unite ES, + 4 Unite TDP , 2Ünite tek donor trombosit süspansiyonu Takiben 6 Ünite ES,+4Ünite TDP, 2Unite tek donor trombosit

Dente ve ark 24 saatte >10 Unite Eritrosit süspansiyonu gereksininmi Protokolü aktive eden anestezi, cerrah, yoğun bakım hekimi TDP:TDP 1:1 6 Unite ES ,6 UniteTDP1 ü aferez trombosit süspansiyonu /Bir döngü olacak

Cherkas D Traumatic hemorrhagic shock: advances in fluid managementEmerg Med Pract. 2011 Nov;13(11):1-19

Masif transfüzyon protokolleri

Yeni koagülasyon testler

Viskoelastik testler

Tromboelastogram

Tromboelastimetri-ROTEM

Koagülasyon faktör ekstreleri Fibrinojen konsantre

Protrombin kompleks konsantreleri

Hemostatik ilaçlar Traneksamid asid

Rekombinant faktör VIı

Vazopressin

Akut travmatik koagülopati

1. Künt travma/Hastane dışı personel tarafından birincil bakısı yapılmış

Apneik ve nabızsız

Acil servise geldiğinde EKG nabızsız elektriksel aktivite gösteriyor

Resüsitasyon sonlandırılır

2. Penetran travma/ acil servis personeli tarafından bulunuyor

Apneik nabızsız ise

Diğer vital bulguları; pupil refleksi, spontan hareketler veya organize EKG

ritmi araştırılır en ufak belirti saptanırsa en yakın acil servise nakledilir

Bulgu yoksa resüsitasyon sonlandırılır

3.Künt veya penetran yaralanma; dekapitasyon veya hemikorporektomi

varsa resüsitasyon uygulanmaz

3.Ölüm katılığı ve dekomposisyon başlamışsa resüsitasyon başlatılmaz

4.Kardiyak arrest nedeni travmaya benzemiyorsa diğer sonlandırma

protokolleri kullanılır

5..........ancak

Hastane öncesi resüsitasyonu uygulamama veya sonlandırma kriterleri ;

Son Sözler

Travmatik kardiyak arrestte ileri yaşam desteği uygularken; 1. Kardiyak arrest kararı için vakit kaybedilmemelidir 2. Kardiyopulmoner resüsitasyona yanıtsızlık kardiyak nedenler dışında

mevcut patoloji açısından tekrar ve dikkatle değerlendirilmelidir 3. Yapılan her müdahale hastanın uzun dönem hayatta kalma şansı

düşünülerek o anda hayatta kılmak için uygulanmalıdır 4. Hayatta kalma şansını arttırmak tam nörolojik derlenme ile birlikte

yürütülmeli ve yönlendirilmelidir 5. İleri yaşam desteğine başlamak ve sonlandırmakta özellikle genç ve

çocuklarda daha fazla şans vermek doğru olacaktır