Amenaza de parto pre-

termino

Cristian eduardo vasquez nieto

Cristian Alexander Cifuentes Vargas

Dayana Alexandra Martínez Rubio

Universidad Autónoma de Bucaramanga

Amenaza de parto pretermino Trabajo de parto pretermino

1 o mas contracciones en 10 min Contracciones regulares

de 30 seg o mas de duración. CON modificaciones cervicales.

Durante 30 min. Antes de las 37 sem de gestación

SIN modificaciones cervicales Borramiento > 50 %

Entre las 22 y 36 semanas de

gestación y 6 dias.

Dilatación > 4 cm

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO (APP)

PARTO PRETERMINO EN FASE INICIAL (PPI)

PARTO PRETERMINO EN CURSO (PPC)

Actividad uterina irregular

Dilatación < 3cm, (considerar paridad) borramiento < de 50%

Actividad uterinaregular y persistente

No evidencia clínica de cambios cervicales

Cambios cervicales durante el periodo de observación de la amenaza de PP

Dilatación > 4 cmBorramiento >80 %

Definición

Es el cuadro caracterizado por la presencia de

contracciones uterinas con frecuencia e intensidad

superiores a los patrones normales para cada

edad gestacional, NO ocasionan modificaciones

cervicales. Se considera anomalía de la duración

del embarazo cuando el parto se produce fuera

del límite considerado fisiológico para la duración

de la gestación (37 a 41 semanas completas).

ASPECTOS

EPIDEMIOLOGICOS constituye un problema de salud publica mundial.

es una condición difícilmente prevenible.

el 10% de los nacimientos son pre términos y se asocian el

80% a la mortalidad neonatal

Aumento de la morbimortalidad 40 veces en recién nacidos

prematuros.

Resultados neonatales:

Alteración del neurodesarrollo.

Disminución pulmonar.

Alteraciones visuales

FISIOPATOLOGIA

endocrino- hormonal: síntesis de mediadores

químicos, prematura activación del eje hipotálamo

hipófisis materno fetal.

isquemia- infección: anormal desarrollo vascular

útero placentario.

mecánico: sobre distención uterina.

Factores de riego

Las principales causas de acortamiento de la duración del

embarazo, se encuentran fuertemente asociadas

con los factores como:

• bajo nivel socioeconómico y educacional

• factores ambientales

• factores étnicos

Existen variables asociadas, algunas preexistentes, y

otras de instalación reciente:

Preexistentes Instaladas en este embarazo

Clase social baja Embarazo múltiple

Analfabetismo o escolaridad

insuficiente.

HTA

Madre soltera Proteinuria

Edad menor de 18 y mayor de 35

años

Acortamiento del cérvix

Largas jornadas laborales Cervicovaginitis

Estrés psíquico Infección urinaria otras infecciones

Nulíparas o gram multíparas Hemorragias de la 2° mitad del

embrazo

Talla menor de 1,50 m Hidramnios

Peso anterior menor de 45 kilos Corioamnionitis

Partos anteriores de pretermino o

PEG

Tabaquismo iatrogenias

Anomalías uterinas Contracciones uterinas

aumentadas

Manifestaciones

dolores abdominales difusos (continuos o esporádicos)

dolores en región suprapúbicos (constantes o no)

dolores en región sacrolumbar

contracciones uterinas en 10 min. (dolorosas o no)

sensación de presión fetal

perdida de líquido por vagina (claro o sanguíneo)

aumento del flujo vaginal (mucoso, espeso o acuoso)

Diagnostico El diagnóstico se basa en 3 pilares fundamentales:

a) Identificar a las pacientes con riesgo de padecer amenaza de parto

pretérmino.

b) Detección precoz de la sintomatología.

c) Diagnóstico clínico

La identificación de la paciente se relaciona directamente con los

factores de riesgo descriptos en la etiología; con respecto al

diagnóstico clínico, lo podemos dividir en dos:

Diagnostico El diagnóstico precoz se basa en 3 factores a saber:

Edad gestacional entre 22 y 36 semanas completas

Característica de la

contracción uterina

dolorosas, detectables por palpación abdominal, y

cuya frecuencia exceden las normales para la edad

del embarazo.

Estado del cuello

uterino

Posición (intermedio o posterior) Borramiento (entre

50 y 80% ) Dilatación (hasta 2 cm., más ó igual a 4

cm. ya se considera trabajo de parto); Apoyo de la

presentación; Estado de las membranas. La longitud

cervical mediante ecografía transvaginal es

necesaria. Una longitud cervical menor de 3 cm.,

tiene un valor predictivo positivo (30 a 50%).

Puede realizarse

especuloscopía

para descartar bolsa rota (mediante la maniobra de

Tarnier), y visualización del cuello.

Exámenes de apoyo

diagnostico Exámenes de

laboratorio clínico

Ultrasonido y

vigilancia antenatal

amniocentesis

En los exámenes de

laboratorio clínico

deben incluirse cuadro

hemático, serología,

hemoclasificacion,

glicemia test de O’

Sullivan, PCR,

firbonectina, parcial de

orina, urocultivo y

frotis de flujo vaginal.

Ultrasonido y

vigilancia antenatal

orientada a determinar

EG, presentación

fetal, biometria, detalle

anatómico, perfil

biofísico, ILA,

localización

placentaria,

cervicometria.

Amniocentesis y/o

cordocentesis para

determinar infección

ocular o fetal,

cromosopatias, y

determinacion de la

madurez pulmonar.

Criterios diagnósticos de parto

pre-termino Criterio Observacion

Edad gestacional Entre 22 y 36 6/7 semanas

Feto clinicamente pequeño Hasta que se determine la edad

gestacional

Contraccion uterinas 3 en 30 min u 8 en 60 min y que

persistan x + de una hora

Cambios cervicales por

examen clinico

Borramiento > de 50% dilatacion cervical

>de 1 cm en primigestantes y en

multigestantes con embarazos menores

de 32 semanas

Canal cervical por examen

clinico

Cambios cervicales por ultrasonido

Tratamiento Las pacientes seleccionadas para un tratamiento tocolítico son

aquellas que no presentan un cuadro infeccioso materno o fetal, no

se encuentran en franco trabajo de parto ni existe madurez pulmonar

fetal comprobada.

Uteroinibicion

• Sulfato de magnesio : dosis 4-6 gr en 20 min y continuar a 1gr en

goteo.

• Bloqueador de los canales de calcio: dosis carga de 30 mg y

continuar en 10-20 gr

• Inhibidores de la sintasa de las prostaglandinas: dosis 4-6 gr en

20 y continuar 1 hr por gotero.

Efectos adversos del

Tratamiento Las acciones colaterales que pueden producir son:

taquicardia, vasodilatación, hipotensión arterial, lipólisis,

glucogenólisis, náuseas, vómitos, escalofríos.

El factor de riesgo más frecuente es la enfermedad

cardíaca materna, que por el efecto cronotrópico puede

derivar en una insuficiencia cardíaca.

La más importante complicación es el edema agudo de

pulmón. Generalmente, en pacientes con tratamientos

endovenosos, por excesiva expansión del volúmen

plasmático. Mayor riesgo fetal: taquicardia.

Trabajo de parto pre-termino Actividad uterina regular (2 contracciones en 10 min) evidente

acompañado de modificaciones cervicales que incluyen un

borramiento menor del 80% con dilatación mayor de 2 cms que

ocurre después de la semana 22 y antes de haber completado la

semana 37 de gestación.

Ocurre porque se reúnen una serie de factores

desencadenantes el 30% no se tiene la causa, en 20 o 30% de

los casos es por infección intrauterina y la corioamnionitis.

Epidemiologia

los partos prematuros representan cerca de 75% de la

mortalidad neonatal y cerca de la mitad de la morbilidad

neurológica a largo plazo (en América Latina y el Caribe cada

año nacen cerca de 12 millones de niños: 400,000 mueren

antes de cumplir cinco años, 270,000 en el primer año de vida,

180,000 durante el primer mes de vida y 135,000 por

prematuridad).

Etiología Es multi factorial

Pre-eclampsia

Condiciones no obstétricas (apendicitis y colecistitis)

Los traumatismos, la drogadicción

La incompetencia cervical

La miomatosis

Organismos asociados: ureaplasma, urelyticum, micoplasma, hominis.

Infecciones extrauterinas: IVU

Malformaciones congénitas de útero y cuello.

Factores de riesgo

Factor materno Factores fetales Factores ovulares

Bajo nivel socio-economico Embarazo múltiple Polihidramnios

<17 y >35 años, analfabeta Malformación

congénita

Oligoamnios

Peso menor de 40 kg RCIU Corioamnionitis

Infección urinaria Perdida fetal Placenta previa

Fumadora, promiscua Abrupsio de placenta

Antecedentes de PP y

abortos

Hemangiomas

Anomalías útero-cervicales

Fisiopatología de

corioamnionitisSe sugiere que el factor modulador de crecimiento es

alterado por la presencia de bacterias en la decidua,

lo que permite que el factor de necrosis tumoral alfa y

las interleukinas se expresen al activarse el

macrófago desencadenando el mecanismo de

rechazo al romperse el equilibrio inmuno modulador.

Este mecanismo va acompañado por liberación de

prostaglandinas las cuales a su vez van a madurar el

cuello uterino al estimular la actividad de la

colagenasa.

Predictores de trabajo de parto

pre-termino Cervicometria: menor de 25 mm

Fibronectina fetal: es una proteína que «pega» el

saco fetal al revestimiento uterino, su aparición es

hasta la semana 22.

Antecedentes de PP

Cervicometria

La cervicometría entre las semanas 20-24

de gestación se ha empleado como

predictor de parto pretérmino en mujeres

asintomáticas y de alto riesgo,

determinando así cuales son las que están

en mayor riesgo de desarrollar esta

patología en el embarazo actual. La

longitud cervical es un mejor predictor del

trabajo de parto pretérmino que la historia

obstétrica previa; con una medida < 15mm,

hay un riesgo de aproximadamente 50%

de parto pretérmino antes de la semana

32(3, 6).

Actividad uterina

demostrada 2/10 y

cambios

cervicales

No actividad

uterina

demostrada y

cambios

cervicales

Actividad uterina

demostrada 2/10 y

cambios

cervicales

Trabajo de parto

pretermino< 25

mm

> 25

mm

cervicometri

aManejo

ambulatorio

reposo control

Manejo hospitalario reposo,

mf, ringer 1000 cc ch, p de

o, ffv, glicemia, pcr,

ecografía, VDRL, monitoreo

fetal, maduración pulmonar.

Contraindicación para uteroinhibicionCorioamnionitis, malformacion fetal incompatible

con la vida, oligoamnio severo, compromiso

sistémico materno severo .

DesembarazarNo identificacion de la

causa, ni

contraindicaciones para

úteroinhibir

Diagnostico y

manejo de la

causa

1, nifedipina 10 mg vo c/6 hr

O si hay alergia

2. Terbutalina 5 a 30 microgramos/min iv por 48hr o indometacina 50

mg VO y luego 25 mg c/6 hr en <28 sem

No respuesta al

tratamiento

Respuesta al

tratamiento

Amniocentesis o

control t. de

parto

Tratamiento según fase clínica

del parto pre-termino Amenaza de parto prematuro:

- Hospitalizacion

- Observacion

- Betamimeticos terbutalina 0,25 mg subcutanea

- Hidratacion

- Vigilar cambios cervicales

Parto pretermino en fase inicial

- Hospitalizacion

- Hidratacion

- Uteroinhibicion

- Evaluar respuesta a la uteroinhibicion

- Iniciar con utero inhibidores de primera linea

- Vigilar cambios cervicales

Tratamiento según fase clínica

del parto pre-termino Parto pretermino en curso

- Hospitalización

- Hidratación

- Preparación para la atención del parto pretermino

Uteroinhibicion y maduración pulmonar

- Contraindicaciones de la uteroinhibicion

- EG <22 sem y >36 sem

- Dilatación >4 cms y/o borramiento >80%

- Sufrimiento fetal

- Hemorragia

Tocoliticos y maduración pulmonar para el trabajo de parto pretermino

Agente

tocolitico

Dosis y

ADMON

contraindicacion

es

Efectos

secundarios

maternos

Efectos

secundarios

fetales.

Beta-

mimeticos

Terbutalina 5-

10mcg/min

contracción

esporádicas sin

cambios

cervicales iniciar

descenso de la

dosis.

Arritmia cardiaca,

diabetes insulino-

dependiente,

embarazo gemelar.

Arritmia cardiaca,

edema pulmonar.

Taquicardia fetal,

hiperglicemia,

hipertrofia

miocardia y

septal, isquemia.

Sulfato de

magnesio

(1ª linea)

10 amp en 500 cc

de DAD al 5% en

SSN pasar bolo

de 4-6 g por min.

Miastenia grabis.

Uso concomitante

de bloqueadores

de canales de Ca

Bochorno, letargia,

cefalea, debilidad

muscular, diplopía,

edema pulmonar,

insuficiencia

cardiaca

Letargia,

hipotonia

depresión

respiratoria

Bloquead

ores de

los

canales

de Ca

30 mg dosis

inicial,

continuando con

10-20 mg cada 4-

6 h no usar x

mas de 48 h

Enfermedad

cardiaca

hipotensión uso

con precaución en

enfermedad renal.

Bochorno, dolor de

cabeza mareo

nauseas

hipotensión

transitoria.

No hay datos

aun.

Antiprosta Indometacina 50- Daño significativo Nauseas Constricción del

Tratamiento

Hidratación: hipovolemia influye en el aumento de contracciones uterinas.

Inducir la madurez pulmonar fetal a partir de la semana 26 de gestación hasta la semana 34, administrar 12 mg. De betametasona I.M y repetir a las 24 hrs.

Iniciar útero inhibición en caso de que no exista contraindicación.

Los medicamentos útero inhibitorios son:

nifedipina oral iniciar 10 mg vía oral cada 6 horas, con una dosis máxima de 120 mg/dia (vigilar TA y FC)

Indometacina: es inicia con un supositorio intra rectal o 50 mg vía oral y se continua 25 mg vo cada 6 h.

Tarbutalina: preparar 5 ampollas en 500 cc de lactato de renger e iniciar goteo a 30 cc/h e ir incrementando 10 cc/h nunca exceder 90 cc/h.

Tratamiento

Sulfato de magnesio

Mecanismo de acción

Aún no se conoce con exactitud. Se ha visto que concentraciones

elevadas de magnesio afectan la liberación de acetilcolina en la unión

neuromuscular y disminuyen la sensibilidad a esta en la placa motora

terminal. Además, se ha sugerido una competición antagonista con el

calcio, disminuyendo las concentraciones intracelulares del calcio

necesarias para la interacción actina-miosina.

Bloqueadores de los canales de calcio

Mecanismo de acción

Inhiben el ingreso del ion a través de la membrana de la célula

muscular y diminuyen la resistencia vascular uterina. El calcio

intracelular disminuido también causa decremento de la actividad

miometrial. No se recomienda su uso concomitante con sulfato de

magnesio.

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERÍA.

INTERVENCION ACTIVIDADES

Riesgo de infección

materno fetal, relacionada

con la pérdida de la

integridad de las

membranas

ovulares; manifestado por

salida de líquidos

transvaginal.

Lograr que la paciente

durante la estancia

hospitalaria no presente

signos de infección.

Aplicar protocolos de acogida al

usuario.

− Tomar signos vitales de acuerdo a

prescripción médica y condición de la

paciente.

− Mantener en reposo absoluto en

decúbito lateral izquierdo.

− Canalizar vena periférica.

− Cumplir antibióticos según orden

medica.

− No realizar tactos vaginales

innecesarios.

− Colocar apósito estéril en vulva.

− Realizar biometría cada 12 horas y

informar los resultados.

− Vigilar frecuencia cardiaca fetal y

actividad uterina.

− Realizar monitoreo fetal.

− Vigilar características del líquido

amniótico.