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Aminoglycoside的 TDMGentamicin, amikacin加護病房查房日誌

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劑量基本原則起始劑量 : 依據給藥方式，適應症，體重和腎功能劑量調整 : 依據血中濃度，波峰 (療效 )，波谷(毒性 )

輸注時間 : 傳統 (30分鐘 )，一天一次 (1小時 )

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要選用那種體重來計算劑量

Average weight

Underweight

Obese

Total body weight 小於 idea body weight用 TBW算劑量

Total body weight > 1.25倍的 idea body weight用 Dosing weight=IBW +(0.4 x (TBW-IBW)

1-1.25倍的 idea body weight用 IBW算劑量

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腎功能評估•Creatinine clearance estimation▫Cockcroft-Gault formula▫CLcr= ((140 - Age) / (Scr)) * (Weight / 72)▫女性要再乘以 0.8

•前提是血清中肌酐酸必須要穩定•疾病影響▫嚴重肝疾病，營養不良或肌肉缺乏

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監測毒性•腎毒性▫監測血清中肌酐酸 (serum creatinine)▫基礎值，使用後一到三天

•耳毒性▫若病人有類似聽力損傷的症狀或先前曾發生過類似的情況▫應該要進行聽力檢查

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傳統型和延長間隔給藥方法•低劑量，一天多次給藥傳統型•高劑量，一天只給一次延長間隔

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延長間隔給藥•和傳統型給藥相比，效果類似，但有些優點▫腎毒性較低，但從動物研究發現▫容易給藥和監測濃度▫減少給藥和監測濃度的費用

•基於得藥物動力學原理▫Post-antibiotic effect▫Concentration dependent killing

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要選用那種給法呢 ?•延長給藥間隔▫較常用於葛蘭式陰性好氧菌的中重度感染

免疫正常，未懷孕成人和大於 3個月小孩 泌尿道感染 腹腔內感染 呼吸道感染 軟組織感染 菌血症

女性生產後子宮內膜炎 惡性腫瘤伴隨發燒性嗜中性白血球低下

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比較不建議用延長間隔的病人•燙傷•腹水•懷孕女性•肌酐酸清除 <40 ml/min(包括洗腎 )或大於 120

ml/min

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血中濃度監測•監測濃度可以確保療效和避免毒性，但針對使用小於一天的預防感染病人，不須常規監測•監測時間點▫3-5個半衰期，約起始劑量或修改劑量後 2-3個劑量後▫波谷濃度 : 給藥前 30分鐘，波峰濃度 :輸注結束後約 30-45分鐘，肌肉注射後約 60分鐘

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Gentamicin目標濃度臨床情況 波峰 波谷嚴重感染 6-8 mg/L 0.5-1 mg/L

危及生命感染 8-10 mg/L 1-2 mg/L

泌尿道感染 4-6 mg/L

加成效果於葛蘭氏陽性菌 3-5 mg/L

美國胸腔科協會建議 肺炎病人 < 1 mg/L

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劑量或頻率調整• 劑量調整 25%，但頻率不變，則波峰和波谷皆會改變 25%劑量• 頻率改變但劑量不變，波峰和波谷改變的會不成比例頻率• 腎功能改變時，治療 7-10天時需一星期測一次監測頻率

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Gentamicin和 tobramycin的延長給藥•不需要起始劑量•一開始給 5-7 mg/kg•目標濃度▫波峰 : 15-20 mg/L▫波谷 : < 1 mg/L

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Amikacin於成人的給藥•傳統給藥▫波峰 : 20-30 mg/L，波谷 : < 8 mg/L▫高波峰濃度 : > 40 mg/L: 建議用於嚴重，致命性感染，如 :院內感染肺炎▫傳統給藥劑量 :

起始劑量 7.5 mg/kg，維持劑量 15 mg/kg/day，在正常腎功能分成 2-3次給藥 需依腎功能調整劑量

•延長間隔給藥劑量 : 15 mg/kg/dose

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感恩聆聽